DIS HERMES

k ressort mélallique, qui se dÎTUeat en bandages TraoçaiB el bandages anglais.

Dans le bandage français (flg. 324), le ressort est constitué par Tin ruban ou arc mélallique qui va de la hernie à quelques travers if doigt au delà de la colonne vertébrale, en contournant la banclw du cOtâ malade. Il est continu avec le cadre métallique de la pelote ou écusson et tordu à la fois suivant ses faces cl suiranl se»

FLg. m. — BHdige

bords, de sorte que l'ëcusson est situe plus bas que l'autre extrémilé de l'appareil, laquelle se termine par une lanière en cuir qui rail suite à la garniture et va d'autre part s'allaclier k un boulon û\é sur la face externe de la pelote. Un sous-cuisse, qui vient égalemenl s'agrafer sur la pelote, sert à maintenir l'appareil.

Pour tes hernies doubles, le bandage irançais se compose de deux bandages unis en arrière par une piùcc qui repose sur le sacrum et en avant par une lanière de cuir qui va d'une pelote X l'autre (flg. 333), Cet appareil est pourvu d'un double sous-cuissr.

Dans le bandage anglais (fig. 326), le ressort est formé par ua an-

métallique elliptique courbé suivant ses faces, mais non suivant tes bords; il va de la bernie au sacrum en passant sur le cAlé Mio. A

chaque extrémité du ressort s'adaple une pelote qui lui est unie au moyen d'un pivot et qui peut s'incliner dans tous les sens. La pelote postérieure, qui appuie sur le sacrum, est large et arrondie.

Pour les hernies inguinales, quelle que soit la variété du bandage, la pelote est elliptique, triangulaire ou en bec de corbin, suivant les indications. Dans les cas de hernie oblique, la pelote doit presser non-seulement sur Tanneau inguinal externe, mais encore sur toute l'étendue du canal, et la pelote elliptique conviendra ici. Pour une hernie directe on emploiera une pelote triangulaire. Enfin la pelote à bec de corbin sera utilisée pour les hernies scrolales difQciles à maintenir.

Chez les personnes très-sensibles qui ne peuvent supporter la pression d'un ressort métallique, on peut recourir aux appareils du docteur Bourjeaurd, qui sont constitués par une ceinture élastique embrassant tout l'abdomen et formée de bandes de caoutchouc cousues les unes avec les autres. Sous cette ceinture et au niveau de la hernie est placée une pelote creuse en caoutchouc recouverte de peau de chamois. La pelote est remplie d'air et communique avec un tube et un réservoir a air également en caoutchouc. Ce réservoir est fixé à l'appareil de Taçon à correspondre à la fesse du malade, de sorte que, lorsque ce dernier s'assied, la compression qu'il exerce sur le réservoir détermine l'arrivée d'une quantité d'air plus considérable dans la cavité de la pelote.

En France, ce bandage est surtout réservé pour les enfants. C'est aussi pour les enfants que Galante a imaginé un appareil qu'il désigne sous le nom de bandage herniaire de Van Praag (de Leyde) (fig. 327), et ''»»• "^- - Bandage de van qui se compose d'une plaque métallique embrassant la partie antérieure du bassin, avec une écbancrure inférieure au niveau de la ligne médiane et un prolongement de chaque côté. Cet appareil est enveloppé de caoutchouc vulcanijié et pourvu de pelotes à air en caoutchouc. Il est fixé par une ceinture

également en caoulchauc, qui embraïse les parliea latértdes ei pos-

térieui'e du Ironc.

Dans les cas où il est aécessaîre d'exercer une Irèa-rorte pression, on se sert du bandage rigide de Dupré (Bg. 338), dans lequel ua: tige en fer à direction générale transversale, placâe à 1& partie antérieure du bassin, supporle la pelote ou les pelotes et est Bxée pu une ceinture en cuir embrassant la partie postérieure au tronc t\ dont les deux moitiés se réunissent l'une d l'autre au moyen d'une boucle. Les deux exlrémilés de la tige rigide sont verticales ou obliques.

Dans le cas de hernie double, la tige rigide prése

Fig. as. — BiDdigo double de DgpN.

bures, une médiane i concavité inFéricure et deux lalâralei à coa- Oavjte supérieure (flg. 3211}.

Les peloles sont fixées sur des lames fenôirées, lesquelles font partie de l'appareil. Une vis qui passe à travers la fenêtre va s'engager dans un écrou attaché à Técusson de la pelote que Ton peut ainsi faire pivoter sur son axe antéro-postérieur et arrêter sur tel ou tel point de la fenêtre.

Une lanière de cuir partant de chaque côté du bord Inférieur de la ceinture postérieure va s'attacher ù un bouton que présente la face externe de l'extrémité verticale de la tige et permet de faire basculer les pelotes.

La tige a des dimensions transversales telles que le point d'appui est pris sur les lombes et que les hanches échappent à la compression.

En somme, dans les cas ordinaires et chez l'adulte, le bandage français est préférable; pour les personnes qui exécutent des mouvements étendus des membres inférieurs, chez les cavaliers, par exemple, le bandage anglais vaut mieux, parce qu'il se déplace moins facilement. Dans les cas ordinaires, le bandage anglais a l'inconvénient d'avoir un ressort trop fort; il pourrait^ à la rigueur, être mis en usage pour les hernies qui ont une très-grande tendance à sortir, mais ici le bandage de Dupré est préférable.

Pour les enfants, on pourra recourir aux appareils de Bourjeaurd ou de Galante, mais un bandage à ressort métallique vaut tout autant, sinon mieux. La force du ressort doit naturellement être appropriée à la circonstance.

Pour les très-jeunes enfants chez lesquels la garniture du bandage serait rapidement détériorée par le contact des urines, il est bon d'employer des bandages recouverts d'un enduit analogue à celui qui entre dans la composition des sondes dites en gomme.

Quand le bandage est appliqué, il faut s'assurer qu'il contient bien la hernie pendant l'effort, dans toutes les positions possibles et surtout dans la position accroupie qui est la plus favorable à la protrusion des hernies inguinales et crurales.

Le bandage devra, autant que possible, être appliqué nuit et jour, ou tout au moins, si on le quitte la nuit, faudra-t-il avoir la précaution de le mettre avant de se lever.

Les hernies irréductibles et volumineuses seront soutenues avec un Buspensoir.

Cure radicale. — Je dirai d'abord que la cure radicale peut être obtenue dans l'enfance et dans la jeunesse par l'application continue d'un bandage bien Tait, à la condition que la hernie ne «oit pas trop volumineuse et que les anneaux ne soient pas trop dilatés.

Nombre d'opérations ont été pratiquées pour obtenir cette care radicale, opérations dont pas une, on peut le dire, n'a cours dans la pratique ordinaire de la chirurgie. A l'inconvénient général d'être inefficaces la plupart joignent celui d'être dangereuses.

Ainsi quele fait si judicieusement observer Gosselin,on se demande comment une opération quelconque peut empêcher d'une façon définitive la sortie de la hernie, loi*sque l'opération de la kélotamie, dans laquelle on fend et fait suppurer le sac, ne met pas à l'abri d'une nouvelle hernie.

Je vais cependant signaler ces opérations. Dans les unes on agit sur le sac, dans les autres sur les téguments. Voyons d'abord les premières.

Il en est qu'il ne faut citer que pour mémoire : telles sont la castration pratiquée par des charlatans qui enlevaient à la fois le sac et le testicule, la ligature qui a été exécutée de diverses façons. Certains chirurgiens incisaient la peau et étreignaient le sac dans une ligature qui embrassait aussi le cordon ; faite avec un fil d'or, elle portait le nom de point doré. Puis on a évité de comprendre le cordon dans la ligature, ce qui déterminait l'atrophie du testicule correspondant. On a fait aussi la ligature sur la peau.

Dans la suture royale, on découvrait le sac, on le cousait Iongitudinalement et on retranchait la partie située en dehors de la suture.

Au nombre des procédés anciens et oubliés se rangent encore l'excision, l'incision du sac suivie d'un pansement & plat, la compression immédiate exercée sur le sac mis à nu« les scarifications faites sur la paroi antérieure du sac au voisinage de l'annean inguinal, la réduction du sac après dissection, dissection qui ne peut être pratiquée que dans les hernies récentes.

J'en viens maintenant aux procédés modernes.

Bonnet traversait le sac au niveau de la racine des bourses avec deux ou trois épingles sur lesquelles étaient fixés de chaque cOté des morceaux de liège destinés à comprimer par leur rapproche-

ment les parties Irayevsées par les épingles, qui étaient elles-mômes repliées de façon à maintenir les morceaux de liège.

J. Guérin a employé le débridement sous-cutané de l'aponévrose du grand oblique et de Torifice externe du canal inguinal.

Belmas introduisait dans la partie supérieure du sac une petite poche en baudrucbe qu'il laissait à demeure, après l'avoir insufflée.

Au bout de vingt-quatre heures, il faisait sortir Tair contenu dans la poche, qui était destinée à produire une exsudation propre k boucher l'orifice du sac; Belmas favorisait par la compression la formation de ces adhérences. Le sac de baudrucbe devait lui-môme se résorber.

Plus tard Belmas remplaça le sac de baudruche par des filaments de gélatine recouverts d'une lanière de baudrucbe.

Injections iodées dans le sac. — Velpeau y eut recours le premier. Après avoir découvert le sac par une incision et l'avoir ouvert avec la pointe du bistouri^ il y injecta de la teinture d'iode, pendant qu'un aide comprimait le canal inguinal et empêchait le liquide de remonter dans la cavité abdominale. Depuis, des injections irritantes dans les sacs berniaires ont été faites en Allemagne^ en Amérique, tn France, Robert, Maisonneuve, Ricord et Follinles ont également employées. Mais ces derniers chirurgiens ne découvraient pas, ' comme Velpeau, le sac pour faire l'injection. Ils y introduisaient le trocart par une ponction faite aux téguments. ' La difficulté consiste à s'assurer que l'extrémité de la canule est bien dans le sac, faute de quoi on risque de pousser l'injection dans les enveloppes du testicule et d'en déterminer la mortification.

Pour ce faire, Maisonneuve avait recours à la manœuvre suivante : il traversait de part en part la bourse du côté de la bernie avec un long trocart mince, enlevait le poinçon et retirait doucement la canule en étalant sur elle les téguments, jusqu'à ce qu'il sentit que son extrémité se mouvait librement dans une cavité qui était celle du sac. Ricord se servait d'une longue canule traversant la bourse de part en part; cette canule portait à sa portion moyenne un orifice par lequel passait une tige articulée qui, par la liberté de ses mouvements, indiquait que cet orifice était bien dans la cavité du sac. On n'avait qu'à boucber l'extrémité de la canule, et

l'injection passait ainsi dans le sac. Pour déplisser le sac, FcJJin faisait ressortir la hernie.

Mosner a cherché à obtenir l'oblitération de la partie supérieare du sac au moyen du séton. Voici son procédé : il enfonçait aT«c le doigt la peau du scrotum dans le canal inguinal, puis sur It doigt il conduisait une aiguille à dard au fond du cul-de-sac formé par la peau ainsi déprimée et la faisait ressortir au-dessus du pli de raine, en travei*sant la paroi antérieure du canal inguinal. Il laissait alors la peau des bourses revenir à sa place et enlevait l'aiguille, en laissant le fil à demeure pendant une vingtaine de jours, durant lesquels il pratiquait au niveau du canal une compression qu'il continuait ensuite pendant un certain temps.

Wood (de King's Collège) a employé pour la cure radicale des hernies une m($thode qui consiste à rapprocher par une soture sous-cutanée les parois du trajet herniaire. Voici son procédé pour les hernies inguinales volumineuses : le chirurgien réduit la hernie et s'assure, en enfonçant le doigt dans le canal, que tout est bien rentré dans l'abdomen; un aide comprime l'anneau inguinal interne pour empêcher la hernie de se reproduire. L'opérateur pratique alors sur le scrotum, au niveau du fond du sac, une incision assez grande pour laisser passer l'index et 'dissèque les bords de la plaie dans l'étendue de deux centimètres, de façon à isoler la peau du fascia sous-cutané ; puis, portant Tindex dans l'incision, il le dirige en haut et invagine le fascia qui se trouve devant lui. Sur ce doigt engagé dans le canal inguinal jusqu'à ce qu'il arrive sur le bord inférieur du muscle oblique interne, on conduit une grande aiguille courbe, sans fil, qui traverse le tendon du muscle oblique interne, la «portion interne de l'anneau et la peau de l'abdomen. On engage alors un fil métallique dans leehas de l'aiguille et on la retire. L'extrémité inférieure du fil est introduite dans l'aiguille, et celle-ci, engagée de nouveau de bas en haut dans la plaie du scrotum, passe à travers le ligament de Poupart et le pilier externe de l'anneau et vient ressortir par le point qui lui a déjà livré passage. On la réintroduit encore au même endroit, on lui fait traverser l'aponévrose triangulaire qui recouvre le bord externe du muscle droit au niveau de l'épine du pubîi, et on la dirige obliquement de manière à la faire ressortir pour la

troisième fois par la môme ouverture, qui livre alors passage aux deux extrémités du fil métallique et à une anse intermédiaire. On rapproche les parois du canal en tirant sur les fils que Von attache sur une compresse. Pour les hernies congénitales et les petites hernies des enfants, Wood emploie des épingles rectangulaires dont il se sert de la manière suivante : le scrotum étant invaginé (sans faire d'incision) aussi loin que possible dans le canal inguinal, on enfonce à travers la peau de la région inguinale et sur le doigt du chirurgien une épingle à tête recourbée et on fer de lance. On la dirige à travers le canal et on la fait ressortir sur le scrotum, au niveau du fond du sac herniaire. On fait ensuite passer de bas en haut une seconde épingle par le point d'émergence de la première, on lui fait traverser la partie postérieure du pilier externe de l'anneau superficiel et on la fait ressortir ou à l'endroit môme où la première épingle a été enfoncée ou très-près de cet endroit. On réunit les extrémités correspondantes des deux épingles, et on protège la peau au moyen de taffetas (i).

Le cautère actuel, les caustiques potentiels ont été autrefois employés de diverses façons, certains chirurgiens agissant sur les téguments^ d'autres appliquant les caustiques sur le sac mis à nu ou môme incisé.

Voyons maintenant les procédés dans lesquels on agit sur la peau :

Uayor faisait un large pli cutané vertical correspondant au sac herniaire et maintenait ce pli par plusieurs points de suture enchevillée.

L'invagination, c'est-à-dire l'introduction dans le canal inguinal de la peau de la bourse renversée et destinée à former bouchon, a été essayée à l'aide de plusieurs moyens.

Onaeu recours, pour maintenir l'invagination, tantôt à la suture, tantôt à l'application d'un instrument spécial. Quelques chirurgiens ont employé simultanément l'invagination et la cautérisation. Gerdy enfonçait la peau dans le canal inguinal avec l'indicateur gauche, puis, au moyen d'une espèce de sonde à dard pourvue d'un

(1) J'ai emprunté la detcription de ces deai opérationt au manuel de Joseph Bell, et j'atoue que je ne l'ai pas trouvée parfaitement claire.

DuonuEiL, Méd. opératoire. ^^

chas et armée d'un fil double, il traversait le fond de la partie invaginée et la partie antérieure du canal inguinal. On saiùasait et maintenait à Texlérieur un des chefs du fil double; le chirurgien retirait Taiguillc et la faisait ressortir plus en dedans. Les deui chefs dgubles de chaque extrémité du fil étaient alors noués sur oa bout de sonde et fixés de cette façon. Après avoir d'abord détruil avec l'ammoniaque l'épiderme de la peau invaginée, Gerdy avaii renoncé à cette pratique. Il enlevait la suture au bout de trois o: quatre Jours.

Lehman et de Bruns ont apporté à l'opération de Gerdy des modifications peu importantes.

Wurtzer se servait pour l'invagination d'un instrument spécial. Il y avait d'abord un invaginateur cylindrique en bois ou en ivoire traversé par une aiguille courbe que Ton pouvait faire saillir près du sommet de l'invaginateur.

L'invaginateur mis en place et refoulant la peau dans le canal inguinal, on plaçait au-devant de ce canal une plaque compressive qui était fixée sur l'invaginateur au moyen d'une fourchette, d'un écrou et de l'aiguille qui perçait la peau du scrotum, la paroi antérieure du canal inguinal et la peau de la région inguinale.

Les deux portions de l'appareil, serrant suffisamment les parties qu'elles interceptaient, étaient laissées en place quinze ou vingt jours.

L'appareil de Wurtzer a été modifié par Sotteau etRothmund. t:e dernier a cherché, entre autres choses, à lui donner plus de largeur afin qu'il pût être appliqué à lacure de hernies plus volumineuses,

Leroy d'Êdolles a employé pour l'invagination une pmce à branches concaves. Il introduisait une des branches au fond du cul-desac formé par la peau enfoncée dans le canal inguinal et laissait l'autre à l'extérieur. Une vis permettait de rapprocher les mots de la pince de façon à procurer l'adhésion ou la mortification des parties qu'elle étreignait.

Langenbeck a proposé un instrument analogue avec cette différence que les branches de sa pince ou klammer sont droites au lieu d'être concaves et compriment dans toute leur étendue les parties qu'elles embrassent.

Watlmann se servait, en manière d'invaginateur, d'un bouchon

de liège qu'il fixait sur ua autre bouchon placé à l'extérieur à l'aide de deux fils traversant la paroi antérieure du canal inguinal.

Valette a combiné l'invagination et la cautérisation. Il s'est arrêté en dernier lieu à un appareil instrumental assez compliqué composé d'une ceinture destinée à fixer l'invaginateur, d'un invaginaleur traversé par une aiguille qui vient percer la peau au sommet de la partie invaginée et qui est elle-même creusée à trois ou quatre centimètres de sa pointe d'une gouttière dans laquelle on place une bandelette de caustique de Canquoin. Le sommet de la portion de peau invaginée et la partie supérieure de la paroi antérieure du canal inguinal sont au bout de douze heures suffisamment atteintes par le caustique qui doit les mortifier, et on fait alors saillir l'aiguille Jusqu'au delà de la portion qui contient le caustique que l'on enlève.

Au besoin Valette recourait en outre à la vésication de l'infundibulum tégumentaire.

Aucun des procédés que je viens de passer en revue ne me parait présenter des garanties suffisantes de succès pour être mis en pratique.

Étranglement. — En fait de moyens rentrant dans le domaine de la médecine opératoire, la thérapeutique de l'étranglement compte le taxis, la ponction de l'intestin, le débridement ou kélotomie.

Le taxis, que j'ai déjà décrit, sera rendu plus efficace à l'aide fie l'anesthésie qui devra être poussée jusqu'à la résolution complète; on pourra le prolonger pendant un quart d'heure, et au besoin, si le chirurgien est fatigué, il se fera remplacer par un aide. Il faut bien se garder de déployer trop de force dans cette manœuvre et de faire ce qu'on a appelé le taxis forcé.

C'est ici le lieu de parler du taxis élastique et du taxis mécanique.

Le taxis élastique a été employé pour la première fois par Maisonneuve. Il applique une bande de toile autour de l'abdomen de façon à former une sorte de ceinture. Sur celte ceinture il fixe une des extrémités d'une longue bande de caoutchouc, qu'il conduit deux ou trois fois d'avant en arrière et d'arrière en avant en passant sur la hernie et remontant chaque fois Jusqu'à la ceinture,

autour de laquelle il fait passer la bande de caoutchouc ; puis il termine en entourant la hernie de circulaires assez fortemeDl serrés et arrête rextrémité de la bande en l'engageant sous une des circulaires précédentes. On laisse les bandes appliquées pendant deux ou trois heures.

Lannelongue a eu recours à ce que j'appellerai le taxis mécanique ; il applique sur la hernie un sac contenant trois kilogramme de grenaille de plomb.

Les taxis mécanique et élastique ont tous les deux rendu des services. Ce dernier ne peut être mis en usage que pour les hernies descendues dans les bourses.

Ponction et aspircUion, — On avait abandonné comme inefficace la ponction avec un petit trocart de l'anse intestinale herniée, faite dans le but d'évacuer les liquides et les gaz contenus dans cette portion d'intestin, lorsque Dieulafoy a rerois cette pratique en honneur, en ajoutant l'aspiration à la ponction.

Il se sert d'une aiguille n^ 1 ou n<^ 2 adaptée à un de ses aspirateurs dans lequel le vide a été préalablement fait.

Il enfonce l'aiguille au niveau de la hernie et, lorsqu'elle a pénétré à un centimètre de profondeur, il ouvre le robinet qui la fait coomiuniquer avec l'appareil, et elle se trouve ainsi armée du vide. On faitcheminer l'aiguille, jusqu'à ce qu'elle ait pénétré dans la cavité de l'intestin, ce dont on est averti par l'arrivée des gai dans l'aspirateur. L'arrivée des liquides ne sufQt pas en effet pour aûnoncer qu'on est dans l'anse intestinale, car il peut y avoir du liquide dans le sac que l'aiguille traverse avant d'atteindre Tintestin.

Il est quelquefois assez difficile d'introduire de prime abord le trocart dans l'intestin, mais on n*a alors qu'à faire une nouvelle piqûre, ces piqûres étant inotîensives.

La ponction avec aspiration appliquée à la cure des hernies intes* tinales étranglées est une pratique des plus utiles comme favorisant le taxis, et doit toujours être mise en usage avant d'en venir à la kélolomie.

Je ne parlerai pas de la dilatation des anneaux avec le doigt faite sans incision de la peau, préconisée par Seutin. C'est une manœuvre qui semble impraticable.

Débridement ou kéhfmie (Rg. 330, 331)-— I-e malade est préalableinenl chloroformé. Les instrumeDls néceuaires pour pratiquer celte opéralJonsoDl des pinces à dissection, des ciseaux, uoe sonde cannelée, un bistouri ordinaire elun bistouri boutonné. Le bistouri de Cooper, qui est concave, t>oulonné et mousse, saufdans une petite étendue à une certaine distance du bouton, me parait exposer A léser l'iblettin et devoir, par conséquent, être proscrit.

Quant à k sonde ailée de Mér} et à la spatule cannelée de Vidal (de Cassis), on ne s'en sert généralement pas.

F'ij. 330. — Hcmie inguinilt, li«lo4nDiie, iociiian dci ttipiDcnlt.

Le chirurgien doit successivement inciser tous les linus qui recouvrent l'organe bemié, Jusques et ; comprit le sac berniairc, car la pratique employée par J. L, Petit, et qui consiste à réduire sans ouvrir le sac, est formellement contre-iadiquée dans la hernie inguinale oi l'étranglement est presque toujours produit par le collet du sac.

L'incision doit s'étendre sur toute l'étendue de U hernie et remonter A un centimètre au-dessus de son extrémité supérieure. Tour une hernie peu volumineuse ou descendant directement dans les bourses, on Tera une incision rectiligne suivant l'axe de la tumeur. Mais si la hernie, ajant acquis un certain volume, est en

partie dans les bourses, en partie dans le canal inguinal, l'iociaon, suivant la direction des deux portions de la hernie, derra être curviligne à convexité supéro-interne.

Il faut, dans la division des enveloppes de la hernie, procéder couche par couche et avec les plus grandes précautions. Pour sectionner la peau, on peut former, perpendiculairement à la direction que Ton veut donner à l'incision, un pli dont un aide tient une e\- Irémité, tandis que le chirurgien fixe Tautre, et diviser ce pli, soi: du sommet à la base, soit de la base au sommet avec un bistooc enfoncé au-dessous, le tranchant en haut.

La peau sectionnée, on divise l'une après l'autre toutes les enveloppes de la hernie, du haut en bas de la tumeur.

Pour plus de sûreté, on saisit chaque enveloppe avec des pinces i la partie supérieure ou à la partie inférieure, suivant que cela parait plus commode; avec un bistouri porté à plat on fait en dédolant une petite ou vertu rp, puis par cette ouverture on introduit une sonde cannelée sur toute l'étendue de la tumeur et on divise alors sans danger cette enveloppe sur la sonde.

Je rappellerai ici que, pour la hernie inguinale, comme pour les autres du reste, les enveloppes de la tumeur semblent se multipUer eu raison de l'ancienneté de la hernie.

Il est quelquefois assez difficile de savoir si Ton a ouvert le sac et si l'on est arrivé ou non sur l'intestin; en général, mais non toujours, il y a dans le sac une certaine quantité do liquide qui peut renseigner à ce sujet.

Maisonneuve dit avec raison que tant qu'on n'est pas sûr d'être sur l'intestin, c'est qu'on est pas arrivé Jusqu'à lui.

Le plus souvent. Je l'ai déjà dit, l'étranglement est produit par le collet du sac qui se trouve luinnôme au niveau de l'orifice interne du canal inguinal, et c'est à ce niveau que doit être pratiqué le débridement. Si l'étranglement siégeait à la hauteur de Tanneau externe ou si l'on pouvait amener le collet à Textérieur, il n'y aurait pas plus de danger à débrider d'un côté que de l'autre, mais le plus souvent il n'en est pas ainsi. Éludions donc le débridement

pratiqué à l'anneau interne.

Bien que la hernie externe soit la plus commune, ou ne peat presque Jamais savoir d'une façon précise à quelle espèce oa a

alTaJre. Dam aucun cas, on ne doit débrider en bat, car en agissant ai nd, on serait eiposâ Â léser l'arlëre épigaslrique dans la hernie externe et le cordon spermatique dans la hernie interne. Dans le cas de hernie externe, on peut débrider en haut et en dehors, et en dedans dans la hernie interne.

L'espèce de la hernie étant en général à peu près impossible & raconnatlre et les indications que Chopart et DeiauK avaient voulu tirer de la position du cordon par rapport à la hernie ne pouvant donner que des reoseignemenlstri^s-sujetsà caution, il est prudent, dansle doule, de dëbiîder à la partie supérieure. En supposaniqu'on ail affaire A une hernie interne, en ne donnant pas plus de quatre

tif. 331, — Ucrnie loguiailt. kélotonolf, icctioii de l'anaciu itrugniLiteur.

millimùlresà l'incision on ne blessera pas l'arli^re Épigasirique. Pour plus de sûreté, si un seul débridement aussi peu étendu ne BufBl pas, on pourra recourir A des débridemenls multiples et en Taire plusieurs petits de un ou deux miUimètres, comme l'ont conseillé Scarpa et Vidal (de Cassis].

Pour débrider, on porte l'indicateur de la main gauche au niveau de l'étranglement, de façon à protéger l'intestin avec l'ongle, tandis que sur la pulpe on conduit le bistouri l'i plat. 1,'usage de la tonde cannelée pour guider le bistouri expose à perforer l'intestin.

On n'a pas toujours le choix du point sur lequel on va débrider. 11 arrive quelquefois que Ton ne peut introduire le bistouri boa* tonné qu'à un endroit donné de l'étranglement et non sur un autn. Si sur ce point on craint par une incision un peu étendue de s'esposer à quelque danger, on commencera par un petit débridement à ce niveau et ensuite on en pratiquera d'autres dans le voisinage.

Lorsqu'on rencontre de l'épiploon dans la hernie, il est prudent de ne pas le réduire^ lors môme qu'il paraît sain. Certains chirurgiens l'excisent, soit après avoir Tait une ligature en masse, soit eo liant à mesure les vaisseaux divisés. La ligature en masse n'est pas exempte de dangers.

Bonnet, Valette et Desgranges ont détruit par la cautérisation avec la pâte de Canquoin l'épiploon abandonné à l'extérieur. Desgranges cautérise le pédicule de l'épiploon avec un entérotome de Dupuytren chargé de chlorure de zinc. Il vaut tout autant aban* donner l'épiploon sans le cautériser. Quant à l'intestin, on attire à l'extérieur la partie correspondante à l'anneau constricteur, afin de voir dans quel état elle se trouve, et lorsque un examen attentif n'a révélé ni perforation ni point déjà gangrené ou menacé de gangrène, on fait la réduction.

Reste le pansement. Quelques chirurgiens, désireux d'obtenir la réunion immédiate, réunissent les lèvres de la plaie par la suture, mais ces tentatives, lorsqu'elles échouent, ce qui arrive malheureusement trop souvent, ne sont pas sans danger. Aussi estil préférable de s'en tenir à un pansement k plat.

Malgaigne faisait l'incision, non sur le sac et le scrotum, mais au niveau de l'étranglement, en la prolongeant un peu au-dessus et au-dessous, divisait tous les tissus jusqu'au péritoine exclusivement et réduisait, sans ouvrir le sac, si la cause de Tétranglemeot siégeait en dehors du sac. Dans le cas contraire, il sectionnait le collet, soit directement, soit après avoir fait au-dessus ou au-dessous de celui-ci une ponction pour introduire une sonde can* nelée.

Ce procédé me parait passible de graves reproches. Si l'on rédait sans ouvrir le sac, on s'expose à faire rentrer dans l'abdomen qd intestin ou un épiploon en mauvais état; si on divise seulement le

collet du sac, on n'ea laisse pas moins subsister un cul-de-sac formé par les enveloppes de la hernie et dans lequel le pus peut s'accumuler.

L'hémorrhagie, contre laquelle on prend tant de précautions, est un accident tout à fait exceptionnel .

J'ai supposé Topéralion se faisant aussi régulièrement que pos* Bible, mais il n'en est pas toujours ainsi. L'opération de la hernie étranglée est, en effet, une de celles où l'imprévu a le plus de part.

Il arrive quelquefois qu'en avant de la hernie se trouve un kyste contenant du liquide qui peut faire croire que l'on a pénétré dans le sac.

Certaines hernies du cœcum n'ont qu'un sac incomplet, d'autres n'en ont pas du tout. Quant à l'étranglement, il peut être causé par des agents divers, des brides fibreuses, épiploîques, des déchirures du mésentère, etc. L'opération doit naturellement être modifiée suivant ces diverses circonstances.

Lorsque le chirurgien aura percé l'intestin ou qu'il existera une

section peu étendue produite par l'étranglement, il fera la suture suivant un des procédés que J'ai indiqués, et réduira ensuite.

Si on tombe sur une portion d'intestin gangrené, la conduite à suivre devra varier suivant les cas; quand la partie gangrenée ne correspond point à l'anneau et ne comprend pas toute la circonférence de l'intestin, on peut débrider comme on le fait habituellement. On incise longitudinalement la portion mortifiée, sans l'exciser, et on établit ainsi un anus contre nature. Généralement, il existe au niveau de l'anneau des adhérences péritonéales suffisantes pour que l'intestin ne risque pas de rentrer spontanément. Pour plus de sûreté, on peut passer à travers le mésentère un fil que Ton fixe sur la paroi abdominale avec un emplâtre agglutinatif.

Si la gangrène s'étend sur toute la circonférence, on retranchera la partie mortifiée et on pourra aboucher et coudre l'une à l'autre les deux portions saines de l'anse, en divisant le mésentère, ou bien les fixer chacune isolément au niveau de l'anneau par deux ou trois points de suture entrecoupée faits de préférence avec un fil d'argent et comprenant l'intestin et la paroi abdominale.

Dans le cas où riatestin est gangrené jusqu'au niveau de l'anneau la conduite de l'opérateur est assez difficile.

Il est à craindre, si Ton débride suivant le procédé ordinaire, que l'intestin se perfore pendant cette manœuvre au niveau on asdessus de l'étranglement et laisse écouler dans la cavité périlonéalf les matières qu'il contient, épanchemeot dont on connatt toute U gravité. Comme en pareil cas, lorsque l'intcslin gangrené est incisé, les matières s'écoulent librement en général, sans qu'on débride, bon nombre de chirurgiens considèrent tout débridement ^omme inutile et s'en abstiennent. Scarpa et Velpeau conseillent cependant le débridement fait suivant la méthode ordinaire. C'est pour ces cas que le débridement fait à travers l'intestin a été préconisé par Arnaud, débridement dans lequel on porte le bistouri dans la cavité de l'intestin dont on sectionne les tuniques de dedans en dehors avant d'arriver au collet du sac. Ce mode opératoire ne met pas à l'abri des épanchements dans le péritoine.

En somme, lorsqu'après l'incision de la partie mortifiée, les matières coulent librement, il n'y a pas lieu de songer au débridement, et, dans le cas contraire, on pourra imiter la pratique de Gosselin qui recommande de dilater l'anneau constricteur avec le doigt introduit dans l'intestin jusqu'à ce qu'on ait obtenu l'écoalement des matières.

B. Hernie crurale (flg. 332).— La hernie crurale commune se fait par le canal crural. Le canal crural n'existe pas à l'état sain; se terminant en cul-de-sac à la partie inférieure, il constitue, comme le dit Richet, un infundibulum. Il n'y a, à proprement parler, de canal crural que lorsqu'il s'est formé une hernie qui sort à travers un des orifices du fascia crebriformis, et encore, en pareil cas, il arrive, surtout au bout d'un certain temps, que l'anneau crural et l'orifice du fascia crebriformis sont tellement rapprochés qu'il n'y a pas, à vrai dire, de tri^et intermédiaire entre eux deux.

L'infundibulum commence en haut au niveau de l'anneau crural, orifice triangulaire limité en avant par l'arcade crurale, en dehors par le fascia iliaca, en dedans par la crête pectinéale recourerte par le ligament pubien de Cooper. C'est au niveau de l'angle interne de l'anneau que se trouve le ligament de Gimbernat, lame fibreuse triangulaire répondant en avant à l'arcade crurale, en