ARTÈRE SOUS CLAVIÈRE EN DEHOUS DES SCALËNES. C

Au moment où ces artères sortent do la cavité thoracique, elles t'engagent dans Tintervalle des scalènes où elles reposent sur la première côte, puis vont sous la clavicule se continuer à plein canal avec TaxilLiire. La veine sous-clavière, qui des deux côtés se jette dans le tronc veineux brachio céplialique, est située plus en avant. Au niveau de la première côte, elle est séparée de l'artère par le muscle scali^nc antérieur. Les branches originelles du plexus brachial sont comprises aussi entre les deux scalènes, mais situées audessus de l'artère. Le tubercule de la première côte, auquel va s'insérer lescalène antérieur, constitue un point de repère précieux ; l'artère est immédiatement derrière lui.

Dans le triangle sus-claviculaire, la sous-clavière est rccouA erte par la peau, le peaucier, les deux premiers feuillets de l'aponévrose cervicale et par du tissu cellulaire dans lequel rampent des rameaux veineux ainsi que les artères cervicale transverse et scapulairc supérieure, et dans lequel sont logés des ganglions lymphatiques. Elle est comprise dans un triangle formé par lemus<!le omoplathyoïdien, la clavicule et le scalène antérieur ; la veine est en avant, les nerfs sont au-dessus et en dehors.

Ufjaiurede lasotu-claviére en dehors des scalènes. Procédé d'Eodgson '.fig. 37,3). — Le patient couché sur le dos, et Tépaule du côté malade portée aussi bas que possible, on incise la peau immédiatement audessus d^laclavicule et parallèlement à cet os, depuis le bord externe du sterno-cléido-mastoîdien Jusqu'au boid antérieur du trapèze. On coupe ensuite avec précaution les ûbres du peaucier pour ne pas blesser la jugulaire externe que Ton isole et que l'on porte vers l'épaule. On divise alors le tissu cellulaire qui se trouve dans la partie moyenne de la plaie, opération que l'on peut faire avec le doigt ou la sonde cannelée, jusqu'à ce que l'on atteigne le bord externe du scalène antérieur. Ce muscle trouvé, on cherche son point d'insertion à la première côte et l'on arrive ainsi sur l'artère.

Le procédé de Lisfranc ne diflère guère du précédent qu'en ce que ce chirurgien commençait l'incision à trois centimètres en dehors de l'extrémité siernale de la clavicule, ce qui conduit quelquefois sur la portion externe du sterno-cléido-mastoïdien qu'il sectionnait alors dans toute l'étendue de l'incision cutanée, section utile ches les sujets vigoureux, mais superflue chez les personnes

maigres. Quant à la Jugulaire externe, il la portait en dehors ou en dedans selon, qu'elle était plus rapprochée du côté externe ou de l'interne.

Green et Fergusson ont fait, au-dessus de la clavicule, une incision courbe à concavité supérieure, longue de trois ou quatre pouces (anglais) et ayant son extrémité interne plus élevée que l'externe.

Roux a proposé une incision tombant perpendiculairement sur la clavicule, Skey, une incision courbe connexe en dehors, commençant à trois pouces (anglais) au-dessAs de la clavicule et s'arrétant à rattache sur cet os du sterno-cléido mastoïdien, incision qui limite un lambeau dont la base correspond au bord externe du muscle.

Marjolin a préconisé une incision en T renversé, Physick, une incision en V. Voici enQn le procédé de Ramsden : il faisait une incision de deux pouces et demi (anglais) longeant transversalement le bord supérieur de la clavicule commençant près de l'épaule et se terminant à un demi-pouce environ du bord externe du sternecléido-mastoïdieu ; il divisait ensuite de dedans en dehors la lèvre supérieure de la plaie dans l'étendue de deux pouces en suivant le bord externe de ce muscle.

Le procédé d'Hodgson et celui de Lisfranc^ dont j*ai signalé la très grande similitude, sont les meilleurs.

Comme on est, dans cette opération, exposé à confondra une des racines du plexus brachial avec l'artère, il y a des précautions à prendre à ce sujet. Ainsi, il faut te rappeler que l'artère est immédiatement appliquée sur la première côte. En outre, en la comprimant sur cet os, on peut sentir ses battements. En dernier lieu, quand on est sûr de l'avoir trouvée, il est bon de laisser l'index gauche appliqué sur la portion interne du vaisseau pendant qu'on l'isole et qu'on le charge avec l'aiguille de Coopcr ou celle de Hcschamps ou bien une sonde cannelée recourbée.

lÂyature de la sous-claviére dans Vintervàlle des soalènes. — Pour lier la sous-clavière dans l'intervalle des scalènes, on peut suivre un procédé analogue à celui d'Hodgson ou à celui de Lis&'anc pour la ligature en dehors de ces muscles. On coupera le faisceau externe du sterno-cléido-mastoïdien, s'il gène ; quant au scalène antérieur sur la face antérieure duquel est appliqué le nerf phrénique, on lo