ANUS ARTIFICIEL
tait de passer un fil dans le mésocOlon pour maintenir appligué contre la paroi abdominale l'intestin que l'on ouvrait. Le fil étail retiré du troisième au cinquième Jour.
Aujourd'hui, on a recours à la suture préalable de l'intestin avant de l'ouvrir, et l'on obtient ainsi d'une façon bien plus certaine le double but qu'on se propose. Nélaton qui, le premier, a eu recours à cette suture dans les cas d'entérotomie, la pratiquait delà façon suivante : il faisait d'abord au niveau de chaque extrémité de l'incision un point de sature comprenant la paroi abdominale et rinteslin et destiné à Gxer ce dernier; puis, à égale distance des deux extrémités de l'incision et des deux lèvres de la plaie, il enfonçait dans l'intestin un aiguille courbe, munie d'un fil, laquelle reperçait l'intestin de dedans en dehors et allait traverser ensuite une des lèvres de la plaie. Il en faisait autant pour la lèvre opposée, en passant l'aiguille par la même piqûre médiane qui avait servi à l'introduire dans l'intestin. On a ainsi deux points de suture. Lorsqu'on en a placé un certain nombre à une distance d'un demicentimètre les uns des autres, on ouvre l'intestin sur la ligne médiane et dans l'intervalle des points de suture.
Il est bon de se servir de fils métalliques fins et de longues alguilles; le temps qui consiste à faire passer l'aiguille à travers la paroi abdominale présente chez les sujets gras une certaine difficulte. Les fils seront laissés en place quatre ou cinq Jours.
On peut parfaitement se dispenser d'enfoncer deux fois de suite l'aiguille dans la môme piqûre médiane ; il suffit que les piqûres soient rapprochées du milieu de l'intestin. La manœuvre de la section de l'intestin entre les fils n'en est que plus facile.
Quelques chirurgiens emploient le procédé de suture suivant : on traverse une lèvre de la plaie abdominale avec une aiguille armée d'uu fil; avec cette môme aiguille, on perce la paroi antérieure de l'intestin de dehors en dedans puis de dedans en dehors, on ressort et on va traverser l'autre lèvre de la plaie.On a soin d'ouvrir l'anse intestinale sans intéresser les points de suture; on divise ensuite la portion de chaque'anse de fil contenue dans le calibre de l'intestin et, en la nouant à l'extrémité de la mômeanse qui a traversé la paroi abdominale du même cûté, on a pour chique lèvre de la plaie autant de points de suture qu'on a passé de fils.
MÉTHODE DE CALLISEN. 657
Quand on opère pour un étranglement interne, on ne va plus à ]a recherche d'une portion déterminée d'intestin ; l'indication qui prîme toutes les autres, c'est de faire l'entérotomie sur une partie du tuhe intestinal située au-dessus de l'étranglement.
On ouvrira la paroi abdominale comme dans le procédé de Littre; seulement, on pourra tout aussi bien choisir le côté droit que le côté gauche. On cherchera à opérer sur le point le plus rapproché de l'étranglement, et l'on se guidera sur la distension par les gaz des anses intestinales placées au-dessus de l'obstacle au cours des matières, distension dont la paroi abdominale traduit fidèlement le relief. Souvent on devra ouvrir l'intestin grêle. On pratiquera la suture préalable de l'intestin suivant un des procédés que J'ai indiqués ; celui de Nélaton modifié me parait le plus commode.
Dans ces circonstances, avant d'en venir à Tentérotomic, il sera bon de ponctionner l'intestin avec un trocart capillaire adapté à un appareil aspirateur. Cette ponction, toujours inoflTensive, peut quelquefois être utile.
Dans les cas d'étranglement interne, l'entérotomie me parait préférable k la gastrotomie.
Proeédé de Callùen. — Ce procédé, dont la paternité est douteuse, consiste à aller ouvrir la partie postérieure du côlon descendant à l'aide d'une section pratiquée dans la région lombaire gauche, sur le bord externe du muscle carré des lombes. L'avantage de cette opération est d'ouvrir l'intestin sans intéresser le péritoine ; en effet, le côlon lombaire, incomplètement enveloppé par le péritoine, est en rapport direct avec le carré des lombes. Le côlon gaucho a été choisi à cause de son rapprochement plus grand du rectum.
Voici le procédé opératoire employé par Àmussat, qui a réhabilité l'opération de Callisen et se l'est, on peut dire, appropriée: le malade étant couché sur le ventre^ légèrement penché à droite, le chirurgien divise transversalement la peau du côté gauche, à égale distance entre la crête iliaque et la dernière fausse côte, par une incision partant du bord externe de la masse commune et s'arrétant au niveau du milieu de la crête de l'os des lies. Il coupe successivement la peau, le tissu cellulaire, les muscles de DomoitL, Héd. opératoire. ^^
la paroi latérale de Tabdomen, et il arrive sur le tissu cellalalre qui recouvre le rein et le côlon. î/opérateur cherche dans ce tusa avec une sonde cannelée, et au besoin il divise le bord externe d^i muscle carré des lombes. Ces recherches doivent être conduites de façon à ne pas blesser le péritoine.
Quand on est arrivé sur l'intestin, on l'incise; il est prudent de le fixer préalablement par la suture aux lèvres de la plaie de U paroi abdominale.
Dans le procédé de Litlre, on ouvre la cavité péritonéale, ce qu'on ne fait pas dans celui d'Âmussat, mais celle ouverture ajoute à l'opération moins de gravité qu'on ne serait porté à le croire. Aussi U facilité plus grande du manuel opératoire de la première méthode, l'avantage qu'elle offre d'avoir un orifice anal situé d'une façon moins incommode et de ne pas exposer au rétrécissement consécutif de l'ouverture, la font-ils généralement préférer. De plus, Topération de Callisen n'est indiquée que lorsque l'obstacle siège audessous du côlon descendant.
ARTICLE III
BECTUM.
Le rectum, qui commence au niveau de la base du sacrum et se dirige d'abord d'arrière en avant, puis d'avant en arrière à partir du sommet du coccyx, occupe la ligne médiane depuis la troisième vertèbre sacrée Jusqu'à l'anus.
Les rapports du rectum varient en avant chez l'homme et chez la femme.
Pour étudier ces rapports chez l'homme, on le divise générale* ment en trois portions, la preipière allant de l'anus au sommet de la prostate, la seconde de la base de la prostate au péritoine, et la troisième comprenant la partie de cet intestin en contact avec le péritoine.
La première portion, qui correspond en bas aux sphincters et en haut au releveur de l'anus, est en rapport sur les côtés avec le tissa cellulo-adipeux de la fosse ischio-rectale, en arrière avec le tissu cellulaire qui la sépare du coccyx. En avant elle répond à Tuiètre, dont elle est séparée en haut seulement par la prostate, taudis que
plus bas, le canal se portant en avant et le rectum se dirigeant en arrière, il en résulte entre ces deux canaux la création d'un intervalle triangulaire à base inférieure.
Cette portion a environ trois centimètres de longueur.
La portion suivante, qui s'étend du bec de la prostate au péritoine, est en contact en arrière et sur les côtés avec du tissu cellulaire; en avant elle est en rapport avec la prostate, les vésicules séminales et le bas-fond de la vessie, dont la sépare l'aponévrose prostato-péritonéale. Sa longueur est de huit centimètres.
La troisième portion est, à sa partie inférieure, tapissée par le péritoine en avant seulement, tandis que plus haut il lui fournit une enveloppe complète.
Sa face antérieure regarde la face postérieure de la vessie; le péritoine en passant d'un de ces organes à l'autre forme là le cul-de-sac recto- vésical, dans lequel on rencontre des anses de Tinteslin grêle.
Chez la femme, on divise le rectum en portion péritonéale et en portion sous-péritonéale.
Cette dernière qui, à quatre centimètres au-dessus de l'anus, rejoint la partie postérieure du vagin à laquelle elle s'adosse par l'intermédiaire d'une couche de tissu cellulaire assurant à ces deux conduits une certaine indépendance, en est séparée à la partie inférieure par un espace qui constitue le périnée et ne dépasse pas deux centimètres, longueur qu'il est souvent loin d'atteindre.
Quant à la portion péritonéale, elle est en rapport en avant axec la partie supérieure de la face postérieure du vagin et celle de l'utérus. Le péritoine forme entre ces organes le cul-de-sac utérorcctal. Les ligaments utéro-sacrés croisent le rectum latéralement.
La portion sous-péritonéale de cet intestin a de dix à onze centimètres chez l'homme et à peu près la même longueur chez la femme.
Chez l'enfant mflle, la séreuse descend jusqu'à la base de la prostate.
Embrassé à sa partie inférieure par le sphincter externe, le rectum est formé, comme le reste de l'intestin, d'une tunique muqueuse, d'une tunique celluleuse, d'une tunique musculaire et enfin d'une tunique séreuse qui n'appartient qu'à sa partie supérieure.
La muqueuse rectale présente des replis irréguliers ; en bas elle offre des replis curvilignes à convexité inférieure formant des es-
pèoes de valvules semi-lunaires analogues à celles que l'on trouve k l'origine des artères aorte et pulmonaire. Les extrémités de ces valvules forment, en se réunissant, les colonnes de l'anus.
Cette muqueuse adhère fortement à la tunique celluleuse qoi a elle-môme des adhérences assez intimes avec la membrane muscalaire, sauf au niveau du quart inférieur où ces deux membranes ne sont unies que par un tissu cellulaire Iftche.
La portion sous-péritonéale de cette dernière portion du tube digestif présente au-dessus des sphincters une dilatation appelét cul-de-sac ovoïde du rectum.
La tunique musculaire est formée de fibres longitudinales constituant une couche complète, contrairement à ce qui se passe pour le reste du gros intestin, et de fibres circulaires présentant dans certains points un épaississement tel qu'elles ont été considérées comme formant de véritables sphincters ; c'est ainsi qu'au niveau de Textrémité inférieure du rectum elles constituent le sphincter interne.
Nélaton a décrit un second sphincter qui se trouverait à huit ou dix centimètres au-dessus de l'anus, mais dont l'existence et la disposition n'ont rien de constant.
Les artères du rectum, artères hémorrhoïdales, viennent de la honteuse interne, de l'hypogastrique et surtout de la mésentérique inférieure.
I^s veines se rendent dans la mésaraîque inférieure; leur dilatation constitue les hémorrhoîdes.
Les lymphatiques se Jettent dans les ganglions situés sur les parties postéro-latérales de la portion sus-prostatique de l'intestio.
Le rectum reçoit des nerfs de la vie végétative et des nerfs de la vie de relation.
5 i. Vicea 4e eonferaietloB ûu reeiâai (fig. 341).— Le rectum peut présenter difl'érents vices de conformation. H peut être rétréci, oblitéré à sa partie inférieure seulement, manquer dans une partie plus ou moins étendue, s'ouvrir au niveau des organes géni* taux, soit chez l'homme, soit chez la femme, s'aboucher dans It vcaiie, etc., etc.
Voyons d'abord les cas d'atrésie recto-anale complète, c'est-à-dire, les caa dans lesquels une portion plus ou moins considérable du seclum fait défaut, sans qu'il s'ouvre nulle part.
