VICES DE CONFORMATION

Si des indices que je n'ai pas à apprécier ici et des investigar tions faites par la vessie sur les garçons et le vagin chez les filles permettent de penser que l'ampoule rectale n'est pas située ti«p liaut, on ira à sa recherche par le périnée, de façon à créer an anus situé dans la position normale, ce qui est infiniment préfié* rable. Dans le cas contraire, on aura recours à la méthode de Littre ou à celle d'Amussat.

n est reconnu aujourd'hui que, pour établir un anus périnéal dans de bonnes conditions, il ne faut pas se contenter d'ouvrir Tampoule rectale et d'y introduire une canule en gomme élastique, ce qui expose au rétrécissement et à l'oblitération de l'orifice, mais bien coudre la muqueuse avec la peau, procédé qui a été proposé pour la première fois par Amussat et depuis préconisé par Friedberg qui lui a donné le nom de proctoplastie. Pour que cette opération soit praticable, il ne faut pas, on le comprend sans peine, que l'ampoule rectale soit située trop haut. Si l'on tombait sur un cas de ce genre, lors mCme que Ton aurait commencé l'opération par le périnée, il vaudrait mieux y renoncer pour recourir à une autre méthode.

Quant au procédé qui consiste à aller à la recherche du rectum avec un trocart, il doit être laissé de côté comme dangereux.

Voici comment on procède pour établir un anus artificiel an périnée (fig. 341). On commence par vider la vessie et y placer un cathéter, si l'on a affaire à un garçon, tandis qu'on l'introduit dans le vagin, si c'est une fille. L'enfant est couché sur le dos, les Jambes écartées; le chirurgien fait sur la ligne médiane une incision allant de la racine des bourses ou de la commissure postérieure de la vulve au sommet du coccyx qu^il peut même réséquer, suivant le conseil de Verneuil. Il divise les tissus couche par couche et finit par arriver sur le rectum qu'il reconnaît à sa consistance et à sa forme, en l'explorant a\ec le doigt; l'ampoule rectale se gonfle quand Tenfant fait des efforts.

Lorsqu'on est arrivé sur l'intestin, on le saisit avec une pince érigne, ou mieux on passe ù travers une ou deux anses de fil ; avec le doigt, on le décolle un peu des parties voisines, pendant qu'on l'attire doucement, et on l'amène au voisinage de l'anus. On ouvre alors l'intestin, et à l'aide des fils qui le traversent et que l'on a eu

■oin de ne pas sectionner en l'ouvrant, fils dont on arme les itux cikeh d'aiguilles pour leur Taire traverser les litvres de la plaie pUaéale, on CDut la muqueuse à la peau. On ajoute ensuite un certui nombre de points de suture, et enfin on ferme en avant et m arrière les extrémités de la plaie cutanée par une suture iaoléi'. Martin (jeune) recommandait d'ouvrir d'abord l'intestin au nivetii de rs iliaque et par cette ouverture d'introduire un iDstrumcui

Fig. 141. — Impcrfiintion da riclum, pnKloplulie.

deitiné h faire saillir l'ampoule rectale el, au besoin, à perforer les tissus et à venir apparaître au périnée. C'est là une pratique dangereuse.

Lorsque l'anus est bien conrormé el que le reclum est obstrué par une cloison transversale à une hauteur telle qu'il soit rationnellement possible de rétablir les voies normales, on incisera crucialement cctic cloison et on excisera les lambeaux. Quand elle siège immédiatement au-dessus de l'anus, l'opération sera à& plus simples; on fixera parla suture la partie inférieure de l'inleslin Eur le point où le cul-de-sac a été excisé ; mais si l'obstacle siég<' plus haut, il faudra, pour manoeuvrer plus facilemcnl, inciser le périnée en avant et en arrière de l'anus. La cloison détruite, on abaissera la partie sus-Jacenle de l'inlesiin, et quelques points d« suture la maintiendront en rapport avec l'anus préalablemeDl avivé. Une suture fermera également la fente périnéale en avant et en arrière.