VÉGÉTATIONS DE L'ANUS

Ma]gai|;ne, après avoir fendu TaDus en avant^ divisait crucialemenl le fond du cul de>sac, excisait les angles postérieurs, avivait du côté de Tanus les angles antérieurs et les cousait à la peau.

Dans le cas où le rectum s'ouvre dans le vagin sur un point trèsélevé, on pourra être forcé de pratiquer deux opérations distinctes, r une pour ouvrir ToriGce anal^ l'autre pour boucher l'ouverture recto-vaginale. Mais si l'ouverture n'est pas très-élevée, mieux vaudra suivre le procédé de Giraldèsou celui de Nélaton.Giraldès incise le périnée et, après avoir isolé l'ampoule rectale, il l'ouvre et la réunit à la peau par la suture; ensuite il divise, avec les ciseaux, l'angle antérieur jusqu'à l'entrée du vagin, et^ après avoir avivé les bords de l'ouverture muqueuse, il réunit la plaie par la suture. Il se sert de fils métalliques. Le procédé de Nélaton consiste à pratiquer une incision cruciale au périnée sans intéressser la cloison recto -vaginale ni la fourchette. Par cette incision on ya à la recherche du rectum; avec un bistouri ou mieux avec des ciseaux courbes on sépare le rectum du vagin au niveau de l'orifice anormal. On n'a plus ensuite qu'à Tattirer de haut en bai, à l'ouvrir et à fixer la muqueuse rectale à la peau comme dans le procédé de

prOCtoplastie que j'ai dé- pî^. 341. spéculum anal à tis de Ricord.

crit ci-dessus. On n'a pas

ainsi à se préoccuper de fermer la fistule recto «vaginale.

On peut traiter d'une façon analogue les cas où chez le petit garçon l'intestin s'ouvre au niveau des bourses ou à la partie inférieure de la verge. Si l'abouchement a lieu sur un point plus élevé de l'urètre ou dans la vessie, il faut procéder comme dans les cas d'imperforalion véritable du rectum.

§ 2. Téf étatioB» vénériennefl de Panas. — Lorsqu'elles sont peu volumineuses, on les attaque avec l'acide chromique, le nitrate acide de mercure, etc. ; si elles sont plus grosses, on les traite par la cautérisation au fer rouge, à la pâte de Canquoin, par l'excision, l'écrasement linéaire ou la ligature extemporanée, procédés bien pré-

férables à la ligature permanente qui détermine de ?ives doulenis.

Après Tablation de ces tumeurs par Texcision ou récrasement, fl est bon de cautériser profondément le derme sur lequel elles étaient implantées.

§ 3. FlMQTe à PaHiii. —Le traitement chirurgical de la fissure k l'anus comprend la dilatation forcée, l'incision, l'excision, Técrasèment linéaire.

Le malade doit être couché sur le côté et chloroformé. Il est nécessaire, comme toutes les fois qu'on pratique une opération sur le rectum, de yider préalablement cet intestin en faisant donner au malade un lavement qu'il doit avoir rendu avant qu'on l'opère.

La dilatation forcée se fait de la manière suivante : le chirurgien introduit successivement dans le rectum ses deux pouces ou bien ses deux index préalablement enduits de cérat. Il tourne ces doigts de façon qu'ils se regardent par leur face dorsale et les introduit un peu au delà du sphincter externe, puis les écarte transversalement jusqu'à ce qu'ils rencontrent les tubérosités acii> tiques ; il les écarte ensuite pareillement dans le sens antéro-postérieur. Cette dilatation me parait se faire plus commodément avec les index qu'avec les pouces.

Incision. — Boyer pratiquait sur la fissure une incision s'étendant Jusqu'à la peau et divisant complètement le sphincter. Il se senrail pour cela d'un bistouri boutonné conduit sur l'indicateur gauche. Lorsque la fissure était située en avant ou en arrière, il ne la comprenait pas dans l'incision; une mèche était laissée k demeure après l'opération.

Blandin a eu recours à l'incision sous-cutanée; à travers une piqûre faite à la peau il introduisait un ténotome qu'il portait jusque sous la muqueuse rectale, le guidant sur un doigt introduit dans le rectum. Puis le tranchant de l'instrument était dirigé en dehors, et l'opérateur sectionnait le sphincter.

Excision. — Jobert excisait la fissure ou plutôt la partie qui supporte la fissure.

Écrasement linéaire. — Chassaignac, à l'aide d'un trocart enfoncé au pourtour de l'anus pour venir saillir dans le rectuiQ à un centimètre et demi ou deux centimètres de cet orifice, conduit la chaîne d'un écraseur qui, ressortant par l'orifice anal, embrasse plus ou

FISTULES A l'anus. 665

moins complètement le sphincter. Le chirurgien divise alors ce muscle avec Técraseur.

Gosselin pratique une opération qui consiste à combiner la dilatation et l'incision; il dilate légèrement avec les index, puis fait sur là fissure une incision comprenant le quart environ de l'épaisseur du sphincter.

L'incision de Boyer a, parait-il, quelquefois donné lieu à de graves hémorrhagies; l'excision de Jobert est d'une efficacité douteuse. En somme, la dilatation forcée est le procédé d'élection, car il Jouit du triple avantage d'être facile à pratiquer, sans danger et efficace.

§ 4. Flslalea à l'anas (fig. 343).— Je rappellerai que les fistules^ à l'anus se divisent en fistules complètes, qui ont un orifice cutané et un orifice muqueux, fistules borgnes externes, qui n'ont qu'un orifice cutané, et fistules borgnes internes, qui ne s'ouvrent que sur la muqueuse rectale.

On peut étudier simultanément la thérapeutique des fistules complètes et des fistules borgnes externes, d'autant mieux que, lorsqu'on est obligé d'en venir à une opération, on complète la fistule borgne externe en perçant avec une sonde cannelée les tissus qui séparent de la cavité rectale le eu J -de-sac du trajet fistuleux.

Voyons donc la série des moyens employés pour les fistules complètes et borgnes externes.

La compression pour laquelle Bermond (de Bordeaux) avait inventé une double canule dont la partie externe était pourvue d'une chemise destinée à recevoir un tamponnement, n'est pas employée.

Les injections iodées peuvent être mises en usage, mais sans grand espoir de. succès, surtout pour les fistules complètes.

La cautérisation n'est plus usitée. La ligature, employée par les anciens, est tombée en désuétude à juste titre ; c'est un procédé lent et douloureux.

Les procédés opératoires aujourd'hui usités sont : l'incision, l'excision, l'écrasement linéaire, la ligature extemporanée.

L'incision se pratique de la façon suivante : le malade étant couché sur le côté où s'ouvre la fistule, le membre inférieur correspondant est mis dans la flexion, l'autre, dans l'extension ; un aide placé en face écarte les fesses.

Le chirurgien introduit par l'orifice externe de la fistule une

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sonde cannelée, susceptible de se plier, qu'il Tait arriver dam U câvilé du rectum; puis il en ramène le boula l'exlérieur et le [ti: ressortir par l'anus, en allant au besoin le chcicLer avec l'indei At la main gauche. L'exlrémilé de la Gonde ramenée à l'exlérieur, le chirurgien n'a plus qu'à diviser les lissus qu'elle soulève, en Taisant glisser le bistouri sur la cannelure, le Iranchaul dirifcé ven h sonde ou bien regardant au contraire le rectum (flg. 3^3).

Fig. 3U. — Fiitulcà rtnu.

On a inventé pour celte opération un instrument appelé iTringotome, qui se compose d'un bistouri courbe el d'un stylet d'argent ajouté à l'exlrémilé de la lame d'une manière fixe ou bien par une articulation. Le slflet engagé dans la fistule el resaurtanl 1 l'extérieur, on n'a qu'à pousser le bisloun.

C'est U une petite complication instrumenlale qui n'« pwde bien grands avantages.

Lortqu'en raison de l'élévation de l'oriUce interne de la flalute il cBlimpossiblederameneràrextérieur l'evlrénuté de la sonde cannelée, on peut recourir au procédé de DesauU qui introduisait dans le rectum un gorgeret en bois terminé par un cul-de-uc dans la

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coQcairité duquel venait se placer le bout de la sonde. Ce gorgeret tenu par un aide^ le chirurgien divise les tissus compris entre l'intestin et la fistule à Taide d'un bistouri qu'il fait glisser de haut en bas sur la cannelure de la sonde. On s'assure que tout a été divisé en retirant en môme temps la sonde et le gorgeret sans les séparer. Lorsqu'il reste un pont de tissu intact, cette manœuvre n'est pas possible.

L'opération faite, si on s'aperçoit qu'on a laissé subsister à la partie supérieure une partie décollée, on l'incise avec des ciseaux. Mais quand le trajet fistuleux remonte jusque dans le voisinage du péritoine il faut ou s'abstenir et attendre, ou bien recourir à la méthode par pincement de Gerdy, c'est-à-dire, recourir à l'application de l'entérotome dont les deux branches placées, l'une dans le décollement, l'autre dans la cavité rectale, embrassent là partie décollée.

Quand on a reconnu de prime abord que la fistule remonte très-haut, on peut suivre le procédé employé par Richet, procédé qui consiste à opérer la partie inférieure du trajet fistuleux par le procédé ordinaire, et pour la partie supérieure à appliquer de suite l'entérotome. En supposant qu'on arrive Jusqu'au péritoine avec cet instrument, son application déterminerait des adhérences et ne produirait pas d'accidents bien sérieux. Il en serait tout autrement, si l'on se servait des ciseaux.

Dans les cas où il existe des trajets multiples, on incise ces trajets avec le bistouri conduit sur la. sonde cannelée ou bien avec des ciseaux.

Excision, — Cette méthode, qui est fort ancienne, se pratique de deux façons différentes. On peut en effet, et c'est ainsi que l'on agit le plus souvent, opérer la fistule par incision, puis saisir avec une pince à griffes les lèvres de la plaie et en exciser une partie, ou bien exciser toute la fistule. Voici comment le professeur Richet fait l'excision, qui est son procédé de choix : il place dans la fistule une sonde cannelée qu'il fait ressortir par l'anus. Il serre les tissus sur la sonde à l'aide de deux pinces à arrôt faites comme des pinces à pansement; puis, avec un bistouri, il excise les tissus un peu au delà des mors des pinces, de façon à enlever la sonde cannelée avec le trajet fistuleux.

Écrasement hnéaire. — Préconisé par Chassaignac, récrasemeiii est adopté comme méthode exclusive par Verneuil.

Pour introduire la chaîne, on emploie un trocart que Ton passe dans le trajet fistuleux et dans lequel on engage un fil solide qui sert lui-môme à conduire la chaîne de Técraseur, dont un des chefs ^ort par Tanus et Tautre par l'orifice externe de la fistule.

Maisonneuve emploie la ligature extemporanée ; il se sert poar cela de son serre-nœud et d'un fil de fer qu'il passe dans la fistule sur la cannelure d'une sonde.

L'incision, l'écrasement linéaire, la ligature extemporanée soni les trois méthodes auxquelles on doit recourir. Je n'ai pas à exposer ici les avantages attribués aux deux derniers procédés de diérèse ; je les ai signalés une fois pour toutes dans une autre partie de cet ouvrage.

L'excision doit être réservée pour les cas où il y a des décollements, des callosités. Elle expose à tous les inconvénients des pertes de substances un peu étendues.

Du reste, chaque fois que l'on divise le sphincter externe dans une étendue considérable, l'opéré est sujet à avoir pendant un certain temps un peu d'incontinence des matières fécales, quand elles sont liquides, et surtout des gaz.

Si l'orifice rectal de la fistule remonte très-haut, quel que soit le procédé mis en usage pour la partie inférieure, on recourra pour la supérieure à l'application de l'entérotome.

Après l'opération, on emploie généralement une mèche que l'on place dans la plaie afin d'empêcher ses deux lèvres de se recoller du côté de l'intestin, et on continue ce pansement pendant plusieurs jours. C'est là une précaution inutile, môme quand on emploie purement et simplement l'incision, ainsi que Va établi Alquié (de Montpellier). On peut, pour faire un peu de compression et empocher toute tendance à l'hémorrhagie, appliquer une mèche le jour de l'opération; mais il faut l'enlever le lendemain et se contenter de toucher avec le nitrate d'argent une des lèvres de la plaie. On renouvelle de temps en temps cette cautéiisation.

Après l'application de l'écrasement linéaire ou de la ligature pv4— <^^ ^^ p^^^ gg dispenser complètement de mettre