CHUTE

Pour les fistules borgnes internes, si le cul-de-sac arrive près des téguments, on complétera la fistule en perçant la peau au niveau de ce cul-de-sac, et Ton aura alors une fistule complète que l'on traitera comme telle. Quand au contraire le fond de ce trajet est à une assez grande distance au-dessus de l'anus, on incisera le trajet de façon à le faire se confondre avec la cavité rectale. § 5. Chute do reetam. -^ C'est uniquement de la procidence de la muqueuse rectale et nullement de l'invagination du rectum que Je yais m'occuper ici.

La première chose à faire, c'est de réduire la tumeur en la recouvrant d'un linge fin enduit de cérat et exerçant des pressions de façon à faire rentrer la première la partie centrale. Au besoin, on recourrait à la compression avec quelques doloires de bande pour faciliter la réduction.

La réduction obtenue, on peut la maintenir dans l'intervalle des selles à l'aide d'appareils portant une petite pelote ou un corps convexe quelconque destiné à presser sur l'anus. Voilà pour le traitement palliatif. Quant au traitement radical, il comprend d'abord une série de moyens tels que les suppositoires astringents, les vésicatoires saupoudrés de strychnine, l'application de l'électricité, moyens qui ne rentrent pas dans la médecine opératoire^ et puis les procédés chirurgicaux, ligature, incisions, excision plus ou moins étendue de la tumeur, excision des plis rayonnes de l'anus, excision d'une portion du sphincter anal suivie de la suture, écrasement linéaire et enfin cautérisation.

La ligature d'une portion ou de la totalité de la tumeur divisée en deux ou en quatre parties par les fils constricteurs est abandonnée aujourd'hui, en raison des douleurs et de l'inflammation auxquelles elle donne lieu.

On a eu recours à de profondes incisions longitudinales pratiquées sur la tumeur dans le but de faire développer des adhérences entre les deux tuniques internes de l'intestin et la musculeuse. Les hémorrhagies auquelles expose ce procédé l'ont fait laisser de

cMé.

L'excision partielle ou totale de la tumeur peut être faite à l'aide des pinces et des ciseaux courbes ; on peut aussi, pour l'exciser^ la saisir tout simplement avec les doigts de la main gauche.

Ricord passe deux anses de fil à travers la base de la tumeur pour la maintenir à l'extérieur et, à Taide d'un bistouri conveie, il l'excise en totalité.

Plus encore que les incisions, l'excision expose à des hémorrlugies qu'il peut être difficile d'arrêter.

Dupuytren a généralisé une méthode déjà employée par Hej et qui consiste à saisir successivement. avec une pince et à exciser avec des ciseaux courbes sur les côtés de l'anus, en avant et en arrière, un certain nombre des plis rayonnes de la peau qui convergent vers cet orifice.

Robert faisait partir des extrémités du diamètre transverse de l'anus deux incisions allant se réunir en avant du coccyx et formant ainsi un V à pointe dirigée en arrière. Il sectionnait et excisait au niveau de ce V la peau, le tissu adipeux sous-cutané et le sphincter, puis rapprochait les bords latéraux de la perte de substance à l'aide de trois points de suture entortillée.

Chassaignac^ après avoir pédiculisé la tumeur, la sectionne à l'aide de l'écraseur linéaire appliqué au niveau du fil qui forme le pédicule. 11 recommande de ne pas donner plus d'un coup de cliquet par quinze secondes, pour éviter toute hémorrhagie.

La ligature extemporanéc de Maisonneuve est aussi parfaitement applicable à ces cas-là.

La cautérisation au fer rouge a été pratiquée de différentes façons. Certains chirurgiens tracent sur la muqueuse renversée des raies de feu à l'aide d'un cautère cultellaire. Guersant appliquait un cautère de dentiste en avant, en arrière et de chaque côté et l'enfonçait de façon qu'il arrivât Jusque sur le sphincter.

Bégin employait trois d^utères, un en roseau qu'il introduisait dans l'ouverture située au centre de la tumeur, un cautère à plaque qu'il promenait sur les bords, et enfin un cautère olivaire destiné à être enfoncé dans le sillon qui sépare la tumeur de la peau.

On a eu aussi recours à la cautérisation faite avec des acides minéraux.

La cautérisation^ l'excision des plis rayonnes, l'excision partielle de la tumeur, son ablation avec l'écraseur linéaire ou la ligature extemporanée sont des procédés qui suffisent en général ches l'enfant, et parmi eux la cautérisation me parait le meilleur.

Chez l'adulte, quand on a affaire à une chute de la muqueuse difficile à guérir, on emploiera le procédé de Robert.

§ 6« BétréetMemenU da reclnm (tig. 344-50). — Sans entrer

Fig. 844. — Bougies dilatatrices en cire ou en caoutchouc.

dans de plus longues considérations d'anatomie pathoparle pas ici logique, Je rappellerai que les rétrécissements du rectum (je ne de ceux de nature cancéreuse) siègent en général à la partie inférieure de cet intestin, à une distance peu considérable au-dessiis de l'anus.

On les attaque par la dilatation, la cautérisation, la section.

La dilatation peut-élre lente ou brusque .

Pour la dilatation lente on peut se servir de mèches de volume

Fig. 345. ~~ Bougies en étain de Ph. Boyer»

successivement croissant, enduites de cérat et attachées avec un fil dont on laisse pendre les chefs hors de l'anus, pour pouvoir retirer la mèche ; on les introduit avec un porte-mèch e.

On emploie aussi des sondes de gomme élastique, des canules de différents calibres, des bougies en cire, en caoutchouc, en étain et des appareils spéciaux, entre autres ceux de Costallat et de Bermond.

L'instrument de Costallat est formé d'une espèce de sic de toile surmonté d'un stylet boutonné et muni dans le miiiea à*Qoe sonde qui sert à le porter au niveau du rétrécissement. L*a^ pareil une fois en place, on introduit du coton dans le ac

J'ai déjà parlé de Tappareil de Bermond à propos de fistules à !'&• nus ; il se compose de deux canules emboîtées l'une dans l'autre. La canule interne est terminée en cul-de-sac à sa partie supérieure, Texterne est ouverte aux deux bouts et porte en dehors une série de rainures sur lesquelles on fixe une chemise de toile dans laquelle on met de la charpie pour dilater la coarctation. On retire la canule interne pour laisser passer les matières fécales que l'on a soin de délayer par des injections.

On a encore employé des dilatateurs en caoutchouc dans lesquels on insufQe de l'air, lorsqu'ils sont introduits dans le rétrécissement.

De tous ces moyens, les plus commodes sont les mèches et les canules en caoutchouc durci ; mais ce ne sont, en somme, que des agents d'une efficacité douteuse, dont il faut continuer Vasage fort longtemps et qui ne préservent nullement des rechutes du moment qu'où en suspend l'emploi.

Quant à la dilatation brusque, on peut quelquefois la faire en introduisant les doigts dans le rétrécissement et en les écartant.Lorsque ce procédé n'est pas praticable, on peut se servir d'une tenette, comme le fit Astley Cooper, ou bien des dilatateurs spéciaux de Larrey,d'Hu-

Fig. lift. — DilaUteur d'Hnguier.

guier (fig. 346), de Demarquay, de Beylard (fig. 347), de Nélatoo (fig. 348). Ce dernier a une forme courbe. La dilatation brusque est un traitement dangereux qui expose à

RËTRËCISSEHENTS. 673

la déchirure de l'inleitiii et à toulet les coDséquences de cette décLirure.

On a pratiqué la caulériution à l'aide de diffËreoU cauilîquet; on a attribué quelques bons résultats à la cautérisaliou au nitrate d'argent. Elle peut, il est vrai, comballre avec avantage les fongo-

l'ig. 141. — DiUulïiu de KtUIOD.

ùléB qui existent quelquefois au niveau du rétrécissement, mais ion erScacilé ne me parait pas devoir aller beaucoup au delà. L'électiolfse appliquée suivant un mode analogue h celui que Je sigaolerai pour l'urélre parait avoir quelques avantages. La section du rélrécissemenl peut être faite ^e diverses façons; DuaatiiiL, Héd. opératoire. >>

pendant loaglemps, on s'est contenlë de conduire lur le doigt un bistouri boulonna et cbemitâ Juique sur la coarclotion et de U di-

Fig. 3M. — BectDloDK de Tilku.

viser sur un ou plusieurs points. On plaçait ensuite des mèches oc des canules dilatatrices. On a inventé sujourd'bui une série de rectotomes. Je signalerai ceux de Titlaux et d'Alph. Amussal.

Ainsi exécutée, la section du rétrécissement ne peut guère procurer qu'une amélioration temporaire, sauf dans les cosoù l'on a affaire & un rétrécissement valvuleire et où l'excision d'une portion ou |de la totalité de la valvule conviendrait peut-être mieux, exd-

Fi;. 360. — RectoMmc d'Â. Iniiuil.

sion à laquelle s'applique le reclotome de Ricliel. Aussi dans cei derniers temps, Verneuîl et Panas ont-ils érigé en méthode la section du sphincter combinée avec celle du rétrécissement, c'est'4dire la reclotomie.

Vemeuil se sert de l'écraseur linéaire qu'il introduit par les trajets fisluleux exiilaol en général chei les malades atteints de réttécistemenl, el il divite ainsi le rélréclEsemenl et les parties louvjscenles, j compris le sphincter anal.

S'il ne trouve pas un trajet tout fait, il le crée avec une sonde cannelée, un trocart, introduits de dehors en dedans, et passe ainsi la cbalne de Técraseur qu'il a soin de faire remonter au-dessus de la coarctation, de façon que cette dernière n'échappe pas à la section. Il incise les décollements sous-cutanés, s'il y en a, et les cautérise avec le fer rouge qu'il applique aussi légèrement sur la plaie produite par l'écraseur. il appelle son procédé la rectotomie linéaire.

Panas fait la rectotomie externe en arrière et sur la ligne médiane, région où il n'y a point de vaisseaux importants. Voici comment il procède : il introduit l'index gauche jusqu'au rétrécissement, et sur ce doigt il conduit un bistouri boutonné avec lequel il divise les parties molles Jusqu'à la coarctation. L'incision comprend le sphincter et la peau de l'anus et devient d'autant plus profonde qu'elle se rapproche des tégumenfs.

On peut alors voir le rétrécissement et le sectionner, pendant que des aides l'abaissent en tirant en bas les lèvres de la plaie.

L'opération terminée, Panas maintient la dilatation avec des canules percées.

Le rectotomie est plus efficace que la dilatation lente et que la dilatation brusque et moins dangereuse que ce dernier procédé. L'opération de Verneuil est un peu plus sûre que celle de Panas. Dans les cas où le rétrécissement n'est attaquable par aucun des procédés que je viens de passer en revue, et s'oppose complètement à l'issue des matières fécales, on peut prolonger l'existence du malade en établissant un anus artificiel.

§ 7. Polype» da rectam. — Leur forme pédiculée rend ces tumeurs justiciables de nombreux procédés. On peut les attaquer par la ligature permanente, la cautérisation appliquée sur le pédicule, pour laquelle on peut se servir des pinces d'Alph. Amussat pour la cautérisation des hémorrhoïdes, par l'excision, l'écrasement linéaire et la ligature extemporanée.

Afin de faire apparaître le polype à l'extérieur, on donne un lavement au malade, et, en général, au moment où il achève de le rendre, la tumeur vient faire saillie & l'anus. On saisit alors le polype avec des pinces pour le maintenir au dehors.

Je reprocherai seulement à la ligature permanente de produire des douleurs de longue durée, et à l'excision d'exposer à l'hémor-

rhagie. Ausù a-t-on combiné la ligature et rexcisioD^ et n'a-t-oo §00- Tent divisé le pédicule de la tumeur qu'après avoir placé une%Bture au niveau du point d'implantation. H. Smith a conseillé, dais les cas de tumeur volumineuse, d'en étreindre le pédicule dtas un clamp à vis, de faire l'excision du polype et de n'enlever le clanç qu'après avoir fortement cautérisé le pédicule avec un fer rouge.

Si l'on ne pouvait amener la tumeur au dehors, on porterait du. l'intestin des ciseaux courbes pour l'exciser, ou mieux la cbaisf d'un écraseur ou le fil de fer d'un serre-nœud pour broyer lepè dicule. En somme le procédé d'élection est la ligature exiemporanée ou l'écrasement linéaire.

§ 8. Caacer da r«et«vi. — Je n'ai pas besoin de dire que U médecine opératoire n'offre de ressources que pour les cancon siégeant à la partie inférieure du rectum, c'est-à*dire au-dessous du péritoine dont la réflexion se fait à onze centimètres de Tanus environ ; dans ce point-là il ne tapisse que la partie antérieure de l'intestin.

Je n'insiste pas sur les moyens palliatifs, tels que la cautérisation, la dilatation^ le broiement avec de grosses pinces pratiqué par Âmussat, l'arrachement avec le doigt introduit dans le rectum et recourbé en crochet, moyen employé parRécamier et qui ne peut avoir d'utilité que contre des productions cancéreuses petites et su> perficielles, ni sur l'excision de végétations saillantes. Ce sont U des procédés sans importance.

Pour attaquer le cancer du rectum avec quelque chance df succès, on peut avoir recours à la ligature lente, à l'instrument tranchant, à l'écrasement linéaire, à la ligature extemporanée, a la galvano-caustie.

Ligature lente. — Voici le procédé de ligature lente employé par Récamier pour les cas où la tumeur fait le tour du rectum et où l'on peut en dépasser avec le doigt la limite supérieure. Le malade étant couché sur le dos et les Jambes fléchies, on enfonce l'indicateur gauche dans le rectum et lorsqu'il est arrivé au-dessus de h tumeur, on fait passer derrière celle-ci une longue aiguille concave et creuse du côté de sa concavité dans laquelle est placé un ressort.

Un gorgeret introduit dans le rectum reçoit la pointe de raiguille. Quand cette pointe a dépassé la tumeur, on fait glisser dans la coa*