CANCER

cATité de l'aiguille le ressort dont elle est munie et dont Textrémité arrondie est percée d'un trou dans lequel on peut passer des ligatures. Cette extrémité ya ressortir par l'anus, et on place dans soa chas deux solides cordonnets de soie de couleur différente dont on maintient un des bouts à l'extérieur. On retire l'aiguille qui ramène avec elle le ressort, et l'on a ainsi au dehors les quatre chefs des deux cordonnets. On enfonce de nouveau l'aiguille à. une certaine distance de son premier trfljet, et on renouvelle la même manœuvre Jusqu'à ce qu'on a{t fait le four de l'intestin, puis on noue l'un à l'autre les extrémités des fils adjacents qui ont été passés derrière le cancer. On a soin, Je l'ai dit, de choisir ces cordonnets de couleur différente pour éviter toute confusion.

Ces deux cordonnets réunis forment une anse dont les extrépdités sont engagées dans un serre-nœud, et la tumeur se trouve ainsi étranglée.

Cette opération est longue et difficile, et, en outre, la ligature laissée à demeure cause au malade de vives douleurs.

Extirpation avec l'instrument tranchant. — La position donnée à l'opéré n'est pas la même pour tous les chirurgiens.

Lisfranc le faisait coucher sur le côté, Denonvilliers le faisait mettre à quatre pattes. D'autres adoptent la position de la taille périnéale.

Lorsqu'une partie seulement du calibre de l'intestin est malade, l'ablation de la partie dégénérée; peut être faite à l'aide de deux incisions convergeant du côté de la peau. Si la totalité de la circonférence du rectum est prise, il faut recourir à d'autres procédés; je signalerai ceux de Lisfranc, de Velpeau et de Denonvillers.

Lisfranc circonscrivait le rectum par deux incisions semi-lunaires faites sur la peau à trois centimètres de l'anus et arrivant jusqu'au tissu cellulaire; avec le bistouri il disséquait l'intestin pendant qu'il l'attirait en bas avec l'index gauche introduit dans sa cavité.

Quand la lésion ne remontait pas trop haut et ne dépassait pas les tuniques intestinales, il renversait la portion malade à l'extérieur, la fendait et l'excisait avec des ciseaux courbes sur le plat.

Dans les cas où la lésion remontait plus haut et avait dépassé les tuniques intestinales, Lisfranc commençait encore par circonscrire

le reclum entre deux incisions semi-lunaires et par en disséquer U partie inférieure. Puis, arrivé à une certaine hauteur,, il rendait la partie postérieure de l'intestin avec de forts ciseaux droits et dépassait les limites du cancer; il pouvait ainsi mettre à nu tm^ la partie malade et Texciser. Une éponge imbibée d'eau froide i^ pliquée de temps en temps sur les parties saignantes arrêtait Yhtmorrhagie ; au besoin on liait les artères à mesure, ou des aide? appliquaient le doigt dessus.

La dissection de la partie antérieure du rectum est difficile chez l'homme, à cause des adhérences de llntestin avec le bas-lfcid de la vessie et les vésicules séminale». Aussi, arrivé à ce temps de l'opération, le chirurgien doit-il mettre une sonde dans la vesne ; chez la femme on introduit deux doigts dans le vagin.

Yelpeau, dans les cas où le cancer ne remontait pas à plus de trois centimètres, commençait par le fendre en arrière, ramenait à l'extérieur avec les doigts ou des érignes et passait de l'intestin vers la peau une série de fils placés au-dessus et en dehors de la lésion. 11 détachait ensuite circulairement les parties malades, en s'arrôtant à une certaine distance des fils; puis, la tumeur enlevée, il n'avait qu'à serrer et à nouer ces derniers et fermait ainsi la perte de substance.

Si le cancer remontait plus haut, Velpeau commençait par disséquer l'intestin de bas en haut, passait les fils de haut en bu, et, l'excision du cancer terminée, les nouait comme ci-dessus.

Aux incisions semi-lunaires de Lisfranc, DenonvilUers en joutait une postérieure allant jusqu'au coccyx, et au besoin s'étcndant sur le côté de cet os, incision postérieure qui donne une grande facilité pour la dissection. Lisfranc avait, du reste, une fois eu recours à cette incision.*

ÉcrasetTient linéaire. — Chassaignac a appliqué l'écrasement linéaire à l'extirpation du rectum. Il passe d'abord la chaîne de l'écraseur dans le sens antéro-postérieur à l'aide d'un trocart courbe introduit à la partie postérieure de l'anus pour ressortir au-dessus des parties malades et traverser la partie antérieure de l'intestin vers la peau, il place ainsi une chaîne d'écraseur avec laquelle il divise la production cancéreuse en deux moitiés latérales. Puis, au-dessus et en dehors de chacune de ces moitiés,

, CA.NCER. 679

il ^asse iraosvepaalement un.trocart courbe qui vient ressortir par l'orifice anal considérablement agrandi par la première section. Une anse de fil placée au-dessus du trocart sert à pédiculiser la tumeur; quelquefois, pour obtenir ce résultat, il faut passer un second ti*ocart courbe. dans le sens antéro-postérieur.

Lorsque le cancer remonte très-haut, le premier temps, c'est-àdire, le passage du trocart dans le sens antéro-postérieur doit être un peu modifié. Il faut d'abord introduire le trocart en arrière et, lorsqu'il est arrivé au-dessus de l'altération, passer dans la caimje une bougie fine qui sert à conduire un fil et à l'amener dans l'intestin ; on en fait autant pour la partie antérieure, et, en nouant les deux fils l'un à l'autre, on a un lien qui sert k guider la chaîne de l'éeraseur et à la porter au point voulu.

Dans le cas où le cancer n'occupe qu'une portion de l'intestin, il est facile d'enlever la portion malade en la circonscrivant avec une série de chaînés.

lÀg€iture extemporanée. -» Voici comment opère Maîsonneuve.dont

le manuel opératoire est en grande partie calqué sur celui de

Récamier : après avoir précisé les limites du cancer du côté de

l'intestin et du côté de la peau, le chirurgien marque ces dernières

à l'encre et avec un bistouri divise les téguments suivant ce tracé.

Puis, à l'aide de l'aiguille de Récamier enfoncée plusieurs fois au

niveau de la division de la peau et conduite dans le rectum, il passe

une série de fils dont un des chefs ressort par l'anus et l'autre au

niveau de la division des téguments. Quand les fils ont été placés

tout autour de la tumeur, on attache au chef rectal de chacun

d'eux la portion moyenne d'une forte ficelle de chanvre de trente

centimètres de long, et en tirant le fil par son chef cutané on amène

à l'extérieur la portion moyenne de cette ficelle repliée en forme

d'anse, tandis que ses deux extrémités ressortent par l'anus.

On coupe cette anse d'un coup de ciseaux, on noue deux à deux les extrémités rectales de chaque ficelle qui sont les plus rapprochées, et on a de la sorte circonscrit la tumeur par une série d'anses de ficelle, dont les chefs ressortent du côté de la peau. Les chefs de chaque anse ainsi formée sont engagés dans autant de constricteurs que l'on serre fortement, mais sans aller jusqu'à diviser les tissus. On met successivement en mpuyement chacun de ces constric-