FOIE

§ i . Abcès du foie* — L'ouverture des abcès du foie nécessite des précautions spéciales; bien qu'en général lorsqu'on en vient à cette opération, il existe des adhérences entre le péritoine pariétal et le péritoine hépatique, il est bon, pour plus de sûreté, d'employer les moyens propres à faire naître ces adhérences au cas où elles n'existeraient pas.

On doit aussi, avant d'aller plus loin, vérifier le diagnostic en faisant dans la tumeur une ponction capillaire.

Cela fait, on peut employer un des trois procédés employés en pareille circonstance et qui sont ceux de Graves, de Bégin, de Rëcamier.

Graves divisait avec le bistouri toutes les couches qui forment la paroi abdominale^ et s'arrêtait à trois ou quatre millimètres de la collection purulente ; il remplissait la plaie de charpie. Le pus se téisait ensuite Jour spontanément sous l'influence du moindre effort.

Bégin sectionnait successivement avec le bistouri tous les tissus Jusqu'au péritoine. Arrivé sur cette membrane, il la soulevait avec des pinces, y pratiquait une ouverture en dédolant et la diviuit sur une sonde cannelée introduite par cette ouverture. I^ plaie étsit pansée à plat, et au bout de trois Jouxs pendant lesquels les adhérences avaient eu le temps de se développer, le chirurgien plongeait le bistouri dans l'abcès.

Pour déterminer des adhérences , Récamier employait la cauté* risation. 11 se servait de potasse caustique qu'il plaçait au centre de la tumeur, en quantité suffisante pour obtenir une eschare ayant environ trois centimètres carrés de surface. Tous les deux Jours, il faisait une nouvelle application de potasse, Jusqu'à ce que l'actioa

KYSTES DU FOIE. 68i

du caustique s'étant fkit sentir jusque sur le péritoine ait déterminé la mortification et la chute d'une partie de la membrane do kyste. Récamier avait soin de maintenir autant que possible la caTité de l'abcès pleine d'un liquide émollient ou un peu excitant.

Le procédé de Récamier est certainement celui qui offre le plus de garanties. On peut, au lieu de potasse, employer d'abord la pftte de Yienoe et puis la pète de Ganquoin qui n'attaque pas la peau recouverte de son épiderme. Une fois les adhérences produites, on peut attaquer le kyste avec un trocart, sans attendre qu'il se mortifie sous l'influence des caustiques. L'ouverture faite, il est, bon de la maintenir à l'aide d'une mèche, d'un drain, d'une sonde de gomme, pour qu'elle ne se referme pas trop tôt, et d'y pousser des injections d'eau tiède alcoolisée, iodée, phéniquée,etc.

Dieulafoy s'est servi de l'aspirateur pour vider les abcès du foie.

§ 2. Kystes by^atl^oiea. — On peut ouvrir les kystes du foie en suivant les mômes procédés que pour l'ouverture des abcès de cet organe.

Boinët a eu recours à la ponction suivie d'une injection iodée, avec la précaution de maintenir le trocart en place pendant un laps de temps sufBsant pour la formation des adhérences.

La ponction simple avec un petit trocart, répétée plusieurs fois, a été préconisée par Murchison et par Jobert qui laissait la canule à demeure pendant vingt-quatre heures. Dans ces derniers temps, Dieulafoy a publié un certain nombre de faits de guérisons de kystes du foie obtenues à l'aide de ponctions réitérées faites avec son appareil armé d'abord de l'aiguille n*> i, puis des aiguilles u^ 2 et n® 3; au besoin il laisse à demeure un petit trocart qui lui sert à faire des lavages et des injections.

Mais en somme, le procédé qui me parait offrir le plus de chances de succès est celui de Récamier, qu'on peut modifier comme je l'ai indiqué ci-dessus. C'est celui qu'adopte le professeur Richet, qui fait au kyste une large ouverture afin d'ouvrir une issue facile aux grosses poches hydatiques.

Voici comment procède ce chirurgien : après avoir vérifié le diagnostic à l'aide d'une ponction capillaire, il applique de la pftte de Vienne au niveau de la tumeur sur une surface asses étendue, puis il attaque avec la pftte de Ganquoin la paroi abdominale couche

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lion de la tonique vaginale au nitrate d'argent, riojectioQ d'alcool sans évacuation préalable du liquide.

Incision» — L'incision doit être largement faite et suivie d'an pansement à plat et môme de l'introduction de charpie dans la tunique vaginale dont on doit provoquer la suppuration.

Excision, — Dans la méthode de l'excision, on retranche tout le feuillet pariétal de la tunique vaginale. On peut commencer par disséquer cette membrane sans l'inciser et ne l'ouvrir que lorsqu'on l'a isolée des tissus ambiants, ainsi que le faisaient Boyer et Dupaytren. Douglas et Malgaigne commençaient par l'inciser et la disséquaient ensuite ; le premier retranchait un lambeau de peau eo forme d'ellipse.

Walsch excisait seulement une petite portion de la tunique vaginale et réunissait ensuite par la suture les bords de la plaie.

La cautérisation consiste à faire sur la tumeur une appllcatioD de caustique et à la renouveler au besoin jusqu'à ce qu'on ait pénétré dans la cavité.

On a eu recours à des tentes de charpie, à des canules laissées à demeure dans la cavité vaginale, à des sétons, & des tubes à drainage passés à travers, ces derniers permettant de faire des ii^ections.

Ponction. — ^La ponction simple n'a généralement aucune efficacité. Dieulafoy cite cependant des succès oblenua à l'aide de ponctions réitérées faites avec son aspirateur.

Ponction et injection (6g. 351).— Le chirurgien, après s'être assuré une dernière fois de la position du testicule, embrasse avec la maia gauche la racine du scrotum du côté malade, de façon à tendre les enveloppes de la tumeur; de la main droite il y enfonce un trocart de moyen calibre, à épaulement peu saillant, dont il a eu soin de ne laisser saillir entre le pouce et l'index que la portion qu'il veut plonger dans la tumeur et dont la longueur varie avec la quantité du liquide contenu. Il dirige le trocart perpendiculairement à la surface de la partie dans laquelle il va pénétrer.

En général, en raison de la position occupée par le testicule, on ponctionne à la partie anténeure de la tumeur, vers le milieu de sa hauteur et un peu en dehors ; mais si le lesticulet au lieu de se trouver à la partie postérieure et no peu iottrieuro