HYDROCÈLE. 9B

de U tumeur, le tronve Bur un autre point, le lieu choisi psr la ponction Aevn Être cbsngé de façon à éviter de bleeier la glande séminifëre avec l'extrémité du trocarl.

Lorsque cet instrument a pénétra à la profondeur A laquelle ua désirait l'enfoncer, on lui imprime de petits mouvements en tout

nf . 151. — Hjdraoèle. Fcmcliuii.

sens pour s'assurer qu'il est bien dans la cavité vaginale. On retire alors le poinçon, on maintient la canule et on laisse s'écouler le liquide, que l'on reçoit dans un bassin placé entre les Jambes du malade.

Le liquide évacué, le chirurgien imprime encore des mouvements A la canule pour s'assurer qu'elle n'a pas quitté la cavité laginale, puis, à l'aide d'une seringue k anneaux, pousse l'injection qu'il a choisie dans la cavité vaginale, en ayant soin de ne pas la distendre outre mesure. Avant de pousser l'injection, on doit l'assurer que la seringue ne contient pas d'air.

On laisse séjourner le liquide dans le sac séreux pendant un lape detemps qui variedeâeuxàcinq minutes, en bouchant l'ouverture

686 HYDROCËLE.

de la canule avec le doigt, à moins que l'on n'ait une cannkà robinet, ce qui est plus commode.

Pendant ce temps on malaxe légèrement la tumeur, afin de bien mettre toutes les parties de la poche en contact avec le liquide. Quand on juge que ce dernier a sufBsamment s^ouraé, on le laisse écouler, et lorsqu'il est complètement évacué, on retire U canule en mettant le doigt dessus, pour éviter qu'il ne s'Infiltre quelques gouttes dans les tuniques du testicule.

Des liquides divers, une solution d'alun, de l'alcool, do ^in chaud , une solution iodée ont été employés en ii^ection contre rhydrocèle.

On ne se sert guère aujourd'hui que de ces deux derniers liquides, et rinjeclion iodée est, en somme, celle qui rallie le plus grand nombre de partisans, sans qu'elle offre en réalité de bien grands avantages sur l'injection de vin chaud.

On a cependant attribué à la teinture d'iode la propriété spéciale de guérir Thydrocèle sans entraîner d'adhérence entre les deux feuillets de la tunique vaginale. On emploie une injection conte* nant la moitié ou les deux tiers d'eau contre la moitié ou un tiers de teinture d'iode, avec une quantité suffisante d'iodure de potassium pour favoriser la dissolution. J'ai l'habitude, quand j'ai laissé écouler la teinture d'iode, de faire dans la tunique vagioale une injection d'eau tiède, qui, sans nuire à l'effet de l'injection médicamenteuse, a l'avantage de diminuer les douleurs asses vives qui suivent son emploi.

En faisant l'opération que je viens de décrire, il y a deux dangers à éviter : la piqûre du testicule et l'infiltration du liquide dans les bourses.

On comprend tous les inconvénients que peuvent avoir de pareils accidents. En dehors de l'orchite que peut produire la piqûre du testicule, elle peut donner lieu à une hématocèle, et quant à l'infiltration du liquide injecté dans les bourses, la gangrène de ces enveloppes peut en être la conséquence. En suivant rigou* reusement les précautions que J'ai iodiquées, on évitera ces dan* gers.

On a cherché à abréger la durée de la cure en diminuant la quantité de l'épanchement qui se produit après l'injectioni et, pour

HYDROGËLE. 687

cela, on a eu recours & la compression de la bourse du côté malade, exécutée à Taide de bandelettes de diachylon.

Defer a préconisé un moyen destiné à remplacer l'injection et qui consiste, le liquide de l'bydropisie une fois évacué, à introduire par la canule. Jusque dans la cavité vaginale, un mandrin muni d'une cuvette chargée de nitrate d'argent. On promène cette cuvette de façon à la mettre en contact avec les divers points de la tunique vaginale. On peut très-bien remplacer le mandrin par une sonde cannelée, dans la cannelure de laquelle on coule du nitrate d'argent fondu.

Monod a mis en usage un mode de traitement de l'hydrocèle qui consiste à injecter dans la cavité vaginale, sans évacuer préalablement le liquide qu'elle contient, et à l'aide d'une seringue de Pravaz, une dizaine de gouttes d'alcool rectifié. Au bout de quelque temps, si la première injection n'a pas suffi, on en fait une seconde, puis une troisième, etc. Ce mode de traitement ne force pas le malade à interrompre ses occupations et ne le condamne pas à garder le lit pendant une quinzaine de jours.

L*incision et l'excision sont efficaces sans doute, mais elles conduisent forcément à la suppuration, chose qu'il faut éviter, lorsque faire se peut. Aussi ces deux procédés me paraissent-ils devoir être réservés pojar les hydrocèles dans lesquelles le feuillet pariétal de la tunique vaginale fortement épaissi ne peut revenir sur lui-môme, ou bien pour les cas qui sont restés rebelles à l'emploi des procédés moins dangereux.

L'excision partielle avec suture est un moyen sans valeur.

Je reprocherai aux canules, aux tentes, aux sétons, ou bien de ne pas guérir, faute de déterminer le degré d'inflammation nécessaire pour l'oblitération de ia poche, ou bien de produire une inflamaiation trop intense qui arrive à la suppuration.

Le drainage me parait mériter quelque peu les mêmes reproches, quoiqu'il offre, il est vrai, l'avantage de permettre de pousser des injections dans la cavité vaginale.

Les ponctions réitérées avec un aspirateur ne doivent inspirer qu'une très-médiocre confiance.

Le procédé de llonod doit être laissé de côté, comme ne mettant à l'abri ni des récidives, ni d'une inflammation excessive.

688 HYDROGËLE.

La ponction suivie de l'injection est, sans contredit, le procédé le meilleur ; bien qu'elle ne conduise pas d'une façon certaine à U guérison , elle la produit dans la grande majorité des cas, et trèsrarement, lorsque l'opération est bien faite, elle est suivie d'accident.

On doit préférer l'injection iodée.

La cautérisation de la face interne de la tunique vaginale au nitrate d'argent est un peu plus commode, sans doute, que Tii^ection, mais elle a l'inconvénient, quahd elle est faite par une oiain peu exercée, d'exposer à la suppuration.

Hydrocéle congénitale, — On désigne sous ce nom, non pas toutes les bydrocèles existant au moment de la naissance, mais cette espèce particnlière d'hydrocële dans laquelle on peut faire refluer le liquide de la tunique vaginale dans la cavité péritonéale, grâce à la non-oblitération du canal qui fait communiquer ces deux séreuses pendant la vie intra-utérine, canal de Brugnone oo de Scarpa.

Ces hydropisies ayant une certaine tendance à la guérison spontanée, on ne devra pas se hâter de les traiter, ou bien il faudra commencer par les moyens les plus bénins, tels que des applications de compresses imbibées d'un liquide résolutif, d'une solution de carbonate d'ammoniaque dans du gros vin rouge, etc.

La ponction faite avec un trocart, une lancette ou une épingle, est, en général, inoiîensive, mais aussi peu efficace lorsque la maladie n'a pas de tendance à la cure spontanée.

Viguerie réduisait avec soin le liquide dans la cavité abdominale, puis faisait la compression sur le trajet inguinal à laide d'un bandage herniaire. On pourrait ajouter à cela un suspensoir ou la compression faite sur la bourse à l'aide de bandelettes de diachylon.

Desault le premier poussa une injection de vin chaud dans la tunique vaginale, pendant qu'un aide, à Taide d'une pelote, comprimait le trajet inguinal, afln d'empêcher le liquide de pénétrer Jusque dans la cavité péritonéale; depuis, cette opération a été nombre de fois répétée, et au vin chaud on a substitué l'alcool et la teinture d'iode.

L'injection d'un liquide irritant dansla cavité d'une hydrocéle

HÉMATOCÈLE. 689

congéniale communiquant avec la cavité du péritoine, faite sans autre précaution que de comprimer momentanément le trajet inguinal, me parait ne pas devoir être pratiquée, bien qu'elle ait été nombre de fois.employée sans inconvénient. On ne doir. Je crois, en venir là que lorsque par une compression bien faite à l'aide d'un brayer on a déterminé l'oblitération du canal de Scarpa et qu'on a ainsi fait rentrer i'hydrocële congéniale dans les conditions de l'hydrocèle ordinaire.

Hydracéle enkystée du cordon. — L'incision, le selon, le drainage, l'application d'un point de suture enchevillée, ont été mis en usage contre l'hydrocèle enkystée du cordon; mais le procédé d'élection est encore ici la ponction suivie d'une injection irritante.

L'hydrocèle du testicule, les kystes de l'épididyme seront traités d'une façon identique.

Hèmatocèlb db la TDNiQUB VAGINALE. — L'bématocèle dc la tuniquo vaginale ou épanchement de sang dans la cavité vaginale est accompagnée dans la grande majorité des cas de la production de fausses membranes appliquées sur le feuillet pariétal de cette séreuse. Aussi le traitement doit-il avoir pour but, non-seulement d'évacuer l'épanchement, mais encore d'agir sur ces pseudo-membranes.

On a proposé tour à tour la ponction suivie d'injection, l'incision simple, les incisions multiples, l'excision, le séton, le drainage, la décortication et enfln la castration.

La ponction suivie d'injection iodée ne peut être mise en usage que si les fausses membranes n'ont qu'une très-faible épaisseur.

J'en dirai autant des incisions, soit simples, soit multiples.

L'excision est une opération dangereuse. On la pratiquerait, au besoin, en incisant le scrotum du haut en bas, isolant la tunique vaginale en écartant les lèvres de la plaie et favorisant la séparation & l'aide de quelques coups de bistouri ou avec le manche de l'instrument. La séparation opérée, on fendrait la tunique vaginale et on l'exciserait dans le voisinage de sa réQexion sur le testicule.

Le séton n'a que des inconvénients.

Le drainage, qui permet de laver fréquemment la cavité vaginale avec des liquides stimulants, désinfectants, me parait offrir de sérieux avantages. Sous l'iuQuence du travail inflammatoire déve- OoBRDEiL, Méd. opératoire. ^^

690 HËMATOGËLE.

loppé par la présence du drain, les fausses membranes te réduisent peu à peu et finissent par disparaître à peu près complètement Pour introduire le drain, on peut se servir du trocart de Chassaignac, ou le passer tout simplement à. l'aide d'un stylet aiguillé après avoir fait avec un bistouri deux ouvertures sur la tumeur.

Décorticatwn. — La décortication consiste dans Tablation des couches stratifiées qui tapissent la face interne du feuillet pariétal de la tunique vaginale. Voici comment on la pratique : on divise de haut en bas les enveloppes du testicule, couche par couche, sur face antérieure et suivant une ligne verticale ; lorsqu'on a pénétré dans la cavité qui contient le sang, on achève d'ouvrir cette cavité à l'aide du bistouri boutonné. Avec une pince, on saisit les fausses membranes sur une des lèvres de la plaîe et,s'aidant au besoin du doigt ou de la spatule, voire même des ciseaux et du bistouri, ou dé* tache peu à peu les fausses membranes, en les morcelant s'il le faut. 11 est bon que la bourse soit maintenue par la main gauche du chirurgien, si elle est libre, ou parla main d'un aide, quand celles du chirurgien sont toutes deux employées au détachement des fausses membranes.

Si la tumeur est très- volumineuse, on peut, à l'aide de deua incisions formant une ellipse, circonscrire une portion de la bourse et exciser à ce niveau le scrotum et tous les tissus qui le doublent

La décortication est une opération assez longue, quelquefois difficile, et qui n'est pas sans gravité.

Quant à la castration, elle doit être réservée pour les tumeurs d'un grand volume existant chez des sujets avancés en ftge.

En somme, pour une hématocèle dans laquelle les fausses membranes ont une certaine épaisseur, le choix n'est possible qu'entre la décortication et le drainage, et, pour ma part. Je penche ven ce dernier moyen.

Le fongus bénin du testicule, le testicule tuberculeux ne me paraissent pas mériter ici un paragraphe spécial. Qu'on cautérise, qu'on excise le fongus, qu'on réunisse au-dessus de lui les cétéi préalablement avivés de l'ouverture qui lui a livré passage. Je ue crois pas qu'il y ait là d'opération exigeant une description spéciale.

CASTRATION. ($9f

De même pour le testicule tuberculeux, la cautérisation des trajets fistuleux avec des flèches de Canquoin ou avec un cautère actuel pointu, l'excision des tissus malades n'ont pas besoin d'être décrites et quant à la castration, je vais en exposer le manuel opératoire.

Castration (fig. 352). —La castration consiste dans l'ablation d'un ou des deux testicules.

Elle peut être faite à l'aide de l'instrument tranchant, de l'écraseur linéaire du constricteur ou bien par la galvano-caustie.

Voyons d'abord le manuel opératoire de l'amputation du testicule pratiquée avec l'instrument tranchant.

Le chirurgien tendant les tissus avec le pouce et l'index de sa main gauche fait avec un bistouri une incision longitudinale sur la partie antérieure de la tumeur. Cette incision doit remonter à la partie supérieure de l'anneau inguinal externe et descendre jusqu'à la partie la plus déclive de la tumeur. Les petits vaisseaux des bourses sont liés ou tordus à mesure qu'on les divise. Si du pr emier coup on n'est pas arrivé jusqu'au testicule, on achève dans un 8econd*ou dans un troisième temps de diviser les enveloppes de la glande séminale.

Telle est la manière la plus simple de découvrir la tumeur, inais je dois dire un mol des autres procédés employés par quelque s chirurgiens.

C'est ainsi que certains font un pli transversal à la peau, comme OB le fait dans la hernie étranglée pour n'être pas exposé à blesser les parties sous-jacentes. C'est là une pratique qui n'a pas ici de raison d'être. Aumont et Roux ont placé l'incision à la partie postérieure pour que les liquides puissent s'écouler plus facilement. Lafaye excisait un lambeau des téguments qu'il interceptait à l'aide de deux incisions se regardant par leur concavité. Dans les cas où il faut sacrifier une portion de peau malade, on peut imiter avec arantage la conduite de Lafaye. Enfin Jobert découvrait le testicule par une incision demi- circulaire à conrexité inféro-extorne, ce qu'il appelait le procédé en coquille.

Dans les cas où il n'y a pas d'indication spéciale à remplir, le procédé ordinaire sera mis en pratique.

La dissection de la tumeur est, en général, des plus faciles. On peut la rendre plus facile encore en attirant ou faisant attirer