ARTÈRE SOUS-CUVIÈRE EN DEDANS DES SGALËNES

divisera à petits coups et avec la plus grande précaution, de peur de léser le nerf.

Le procédé que Je \ien8 d'exposer est en somme celui de Dupuytren, qui se trouve reproduit de diverses façons par les différents auteurs qui l'ont rapporté.

MarceQia Duval a proposé une incision curviligne dont la portiçn supérieure correspond à l'intervalle des deux faisceaux du sternecléîdo^nastoîdien, et la portion inférieure, au faisceau claviculaire du muscle qui est ensuite seclionùé.

Ligature de la sous^laviére en dedans des scalènes. — Je rappellerai ici que les rapports de la première portion des sous-clavières diffèrent à certains égards d'un côté à l'autre. Celle de droite répond en avant à la partie interne de la clavicule, à l'articulation sterneclaviculaire, au peaucier, à la portion externe du sterno-cléidomastoïdien, aux muscles sterno-hyoidien et sterno-tbyroïdien, aux aer& pneumogastrique et diaphragmatique de ce côté. Le récurrent embrasse ce vaisseau dans une courbe à concavité supérieure. On trouve encore, en avant de l'artère^ le confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière droites.

Cette première portion de la sous-clavière droite répond en dehors a la plèvre médiastine qui la sépare du poumon.

A gauche, les rapports présentent quelques différences; ainsi l'artère de ce côté affecte des relations plus étendues avec la plèvre et le poumon. La veine sous-clavière la croise perpendiculairement , tandis que les nerfs phrénique et pneumo gastrique lui sont |^a}«> lèles. L'artère n'est pas en contact avec le récurrent et se tiw^ plus rapprochée de la colonne vertébrale que de la clavicule.

Procédé de Valent ine Mott (côté droit). ^ Mott fit une première incision longitudinale de deux pouces (anglais) sur la partie inférieure de l'intervalle des deux faisceaux du sterno-cléido-mastoïdien, et, de l'extrémité inférieure de cette incision, il en fit partir une seconde longeant la clavicule.

11 obtint ainsi un lambeau triangulaire qu'il disséqua, et sectionna le faisceau claviculaire du sternocléido -mastoïdien. Ce muscle relevé vers le cou, il arriva sur l'aponévrose profonde qu'il coupa en la soulevant avec de» pinces. 11 put ainsi trouver l'artère. Procédé de Liston, — Ce chirurgien, ayant aussi à lier la portion

initiale de la sous-claviëre droite, fil une incision commençant près de l'articulation sterno-claviculaire et remontant dans la direction du sterno-cléido-mactoîdien, puis une autre incision partant de l'extrémité inférieure de la première et se dirigeant en dehors, n coupa ensuite le faisceau sternal du sterno-cléido-mastoldien, sépara l'interstice des muscles sterno-hyoïdiens et arriva sur la trachée. Divisant le sterno*hfoîdien et une partie du sterno-thyroïdien droit, il découvrit la carotide primitive, le tronc brachiocéphalique et, en dernier lieu, la sous-clavière.

Je trouve dans l'ouvrage de Joseph Bell (A manual of the opereUiof^a "f surgert/y Edinburgh, 1860) le procédé suivant :

{Cété droit.) Incision transversale s'é tendant au-dessus du sternum et de la clavicule droite depuis le bord interne du sterno-mastoî dien gauche jusqu'au bord externe du sterno-mastoîdien droit. On coupe la peau, le peaucier et on découvre le sterno-mastoïdien. Seconde incision de deux, trois ou quatre pouces (anglais) tombant à angle sur la première et longeant le bord interne du sterno-mastoïdien droit ; on divise avec précaution le faisceau sternal de ce muscle et une partie ou la totalité du faisceau claviculaire, suivant que les circonstances le réclament. On coupe aussi le sternehyoïdien et le sterno-lhyroïdien, on porte en dedans ou en dehors, suivant les cas, la veine jugulaire interne et on voit alors la carotide primitive et la sous-clavière droites ; on écarte en dedans les nerfs pneumogastrique et récurrent. Les filets cardiaques du grand sympathique que l'on peut rencontrer sont ramenés en dehors. La veine sous-clavière est cachée derrière la clavicule et n'apparaît guère en général pendant l'opération .' On passe l'aiguille A ligature de bas en haut, de peur de blesser la plèvre.

Le procédé de Bell est le moins dirficile à mettre en pratique et c'est celui qui donne le plus de commodité pour la manœuvre.

Je ferai observer que le voisinage très-rapproché de collatérale» importantes et, pour la sous-clavière droite, celui de la carotide primitive, rendent la ligature de la sous-clavière, soit en dedans, soit dans l'intervalle des scalènes, une opération périlleuse, en dehors des autres dangera de l'opération.

C. Artère mammaire interne (fig. 37, 2). — Longeant le bord du sic r num dont elle est écartée de cinq à six millimètres environ, et placée

TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 73

en arrit^rc des carlilages costaux, en avanl de la plèvre dont la sépare le triangulaire du sternum, la mammaire interne est, en outre, recouverte par le grand pectoral et les muscles intercostaux internes. Elle est accx)mpagnée par deux veines, Tune en dedans^ l'autre en dehors.

On ne peut la lier que dans les cinq premiers espaces intercostaux et encore, dans le cinqui(>me, la ligature est-elle difficile.

Procédé de Goyrcmd, — On fait sur les côtés du sternum une incision oblique en bas et en dedans, foimant avec Taxe du corps un angle de 15''. La portion moyenne de cette incision doit se trouver k sept ou neuf millimètres du bord du sternum et correspondre au milieu de la hauteur de Textrémité sternale de l'espace intercostal.

Ou divise successivement la peau, le grand pectoral, le feuillet aponévrotique qui fait suite & l'intercostal externe, et la portion superficielle de l'intercostal interne dont on déchire la partie profonde avec une sonde cannelée.

Voici un autre procédé (fig. 37, 2) : l'incision oblique en sen s inverse, c'est à-dire, en bas et en dehors, part du bord inférieur du cartilage de la côte supérieure, à son point de Jonction avec le sternum, et tombe sur le milieu du cartilage de la côte inférieure.

Lisfranc faisait une incision transversale, variant de cinq centimètres et demi à près de sept centimètres, suivant l'épaisseur des parois tboraciques, incision qui commençait sur le sternum & un centimètre et demi en dedans du bord de cet os, pour longer ennite le bord supérieur du cartilage costal inférieur de l'espace où on cherche Tarière.

Les deux premières méthodes sont préférables.

0. Tron^. brachio-céphaîique, — Ce tronc artériel se porte obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. Il répond en avant au sternum au-dessus duquel il s'élève en général et dont il est séparé par le tronc veineux brachio-céphalique gauche qui le croise à angle droit, par le thymus ou le tissu cellulaire qui le remplace chez l'adulte, et par la partie inférieure des muscles sterno -hyoïdien et sterno-tbyroîdien.

En arrière, il répond à la trachée sur laquelle il est couché obli-

quement, en dehors à la plèvre qui le sépare du poumon droit.

Procédé de Valeniine MoU, — Le malade est couché sur le dos, la tète renversée en arrière. Le chirurgien pratique deux incisions de huit centimètres environ, l'une longeant le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien droit et l'autre passant transversalement un peu au-dessus de la clavicule ; les deux incisions se réunissent i angle aigu au niveau de la partie interne de l'extrémité inférieure du sterno-cléido-mastoïdien. On a ainsi un lambeau que l'on dissèque et que l'on relève, et on coupe ensuite le faisceau sternal et une partie ou la totalité du faisceau claviculaire de ce muscle, ainsi que la partie inférieure du sterno-hyoïdien et du sterno-thyroïdien.

On écarte les veines thyroïdennes inférieures, on divise avec précaution le feuillet aponévrotique sous-Jacent, et l'on tombe sur la carotide primitive. En la suivant de haut en bas, on arrive sur le tronc brachio-céphalique. Il faut avoir grand soin, en passant l'aiguille à ligature, de ne pas léser la plèvre.

Marccllin Duval a préconisé, pour découvrir le tronc brachiocéphalique, une incision cutanée analogue, sauf quelques modifications, à celle qu'il emploie pour la ligature de la carotide primitive à la partie inférieure du cou ; la partie supérieure de l'iBcision, un peu oblique en bas et en dedans et correspondant à l'intervalle des deux faisceaux du stemo-cléido-mastoïdieo, aurait environ trois centimètres. Au niveau de l'extrémité interne de la clavicule droite, l'incision, devenue curviligne, longerait la fourchette sternale et s'arrêterait à la partie externe de la cMvicule gauche. On diviserait ensuite, sur la sonde cannelée, le faisceau sternal du sterno-cléido-mastoïdien et les muscles sterno-hyoïdien et slerno-thyroïdien droits.

La brièveté du tronc brachio-céphalique (trois centimètres), qui donne naissance à deux artères volumineuses, explique le résultat funeste qui suit d'ordinaire cette opération, laquelle réclame une grande dextérité.

Ë. Artère Hiaqw exieme (fig. 38, i).— Étendue de la symphyse sacv^ittaque à un point situé à sept millimètres, chez l'homme, et à ^iJl^femme^ en dehors du milieu de l'échancrure antérieure to'artère répond en dehors au muscle psoas.La veine