PAR L'INSTRUMENT TRANCHANT

lente, rintrument tranchaat, récraaetnent linéaire, la ligature extemporanée, le cautère actuel et la galvano-caustie.

La ligature lente est depuis longtemps laissée de côté, en raison, de la lenteur de son action, des douleurs qu'elle détermine, des dangers de résorption putride qu'elle entraîne.

Instrument tranchantm — On peut A la rigueur amputer la verge avec de forts ciseaux, mais en général on se sert du bistouri. Des préceptes différents ont ét^ indiqués au sujet de la longueur qu'il faut dans cette opération laisser aux téguments. Dans le cas où Ton agit sur le corps du pénis (et c'est de cette amputation que Je m'oc- . cupe en ce moment) Boyer conseillait de diviser la peau un peu en arrière du point où on veut couper les corps caverneux, à cause de la rétractilité de ces derniers qu'il considérait comme devant gêner pour la ligature des vaisseaux et la recherche de l'urètre. Ces craintes sont illusoires, et le chirurgien doit couper la peau de la verge et. les corps caverneux au même niveau, en fixant lui-môme les téguments du côté du gland et les faisant fixer par un aide, du cOté du pubis.

La crainte de ne pouvoir retrouver l'urètre après l'amputation a suggéré à Barthélémy (de Saumur) l'idée d'introduire préalablement dans la vessie une sonde en gomme que l'on enfonce Jusqu'à ce qu'elle vienne arcbouter contre la paroi postérieure du réservoir urinaire et qu'elle se replie un peu sur elle-même. £lle est retenue dans cette position par la compression exercée avec les doigts sur la partie du pénis que l'on veut amputer, et sectionnée en même temps que la verge. La portion de la sonde demeurée dans la partie postérieure du canal vient alors, en vertu de son élasticité, faire saillie à la surface de la plaie. C'est là une précaution presque toujours inutile; il est facile de retrouver sur le moignon l'orifice de l'urètre, surtout quand on a eu soin de recommander au malade de garder ses urines avant l'opération , afin qu'il puisse uriner au moment où on cherche le canal.

Pour échapper au danger de voir le méat nouvellement créé à l'extrémité du moignon se rétrécir à la suite du travail cicatriciel, la réunion de la muqueuse de l'urètre avec la peau de la verge à l'aide de quelques points de suture entrecoupée est une excellente précaution. Ces deux membranes tégumentaires sont assez mobiles

70i AMPUTATION DE LA VBHGE.

lUT les parties sous-]acenIes pour qu'on paiise les amener aa cod-

tact sang autre préambule.

lUcord, après l'amputation du pénis, excise un lambeau catad «n forme de triangle & base antérieure an niveau de l'orifice dt l'urètre dont il Tend la paroi intérieure en ce point et coud cbafar lèvre de la section de la muqueuse avec le c6lé correspondaot dt la plaie.

On n'a guère à se préoccuper des moyens propres à prëreoir l'bémorrhagie, la ligature des artères de la verge ne présentant pu n général de grandes difRcultés. On pourrait néanmoîni y obvier avec facilité en plaçant, comme le fait li:smarci[, un lien élastique ciicnlairesurlabasedela verge.

En résumé, pour amputer le pénis, pendant qu'un aide fiie Ii racine de cet organe près du pubis, le chirurgien ea saisit avec h

Fig. 3ST. — AirpulilioD de li 'ergc. Proc«il« de Delpecli et de Bouiuoa.

main gauche la partie antérieure enveloppée d'une compresse el avec un bistouri coupe transver<aIemeot.

La suture cutanéo-muqueuse faite, on place une sonde à demeure et on la maintient en QxanI les liens sur la partie pertislanie du pénis.

CAUTERISATION. 705

L'amputation de la verge faite au niveau de la racine présente certaines dirficultés que l'on ne rencontre pas dans l'amputation pratiquée aune certaine distance du pubis, et à ce niveau il peut être difficile d'introduire la sonde et de lier les vaisseaux. En outre l'urine peut couler sur les bourses et môme déterminer des infiltrations. Le meilleur moyen de parer à ces inconvénients, moyen qui a été employé pour la première fois par Delpech et depuis renouvelé par Bouîsson, consiste à séparer le scrotum en deux parties sur la ligne médiane, en même temps qu'on ampute la verge (fig. 357). On peut de celte façon attaquer facilement la.partie la plus reculée du pénis. Les deux lèvres antérieures et postérieures de chaque moitié du scrotum sont réunies l'une à l'autre à l'aide de la suture entrecoupée, et l'opéré se trouve avoir deux bourses isolées; la miction est ainsi rendue plus facile.

On fixe la sonde à l'aide d'une mèche de coton prenant un point d'appui sur un bandage de corps appliqué sur l'abdomen du malade.

Écrasement linéaire, — Chassaignac procède de la façon suivante : il place dans l'urèthre une sonde de gomme élastique et fait attirer vers le pubis par un aide la peau de la partie saine de la verge. Avec une longue aiguille en fer de lance il embroche transversalement l'urèthre et la sonde. Il serre solidement la verge au moyen d'une forte ligature immédiatement au devant de l'aiguille et divise à ce niveau, avec l'écraseur, la verge et la sonde.

JÀgature extemporanée, — Maisonneuve ampute la verge avec un constricteur, sans placer desonde, ni faire de ligature préalable. Cautérisation. — Cautère actuel. — Bonnet faisait l'amputation du pénis avec le cautère actuel, et sa méthode est restée en honneur dans la chirurgie lyonnaise. Voici le manuel de cette opération : les parties voisines étant protégées par des compresses mouillées et la partie antérieure de la verge étant tirée en avant par un aide k l'aide d'une pince de Museux, Bonnet divisait lentement lu verge de haut en bas avec un volumineux cautère cultellaire remplacé au besoin par un ou plusieurs autres.

Galvano-cnustie. *- [/amputation de la verge par la galvano-caustie peut être faite à l'aide du galvano-cautère cultelloire ou mieux de l'anse coupante qui est bien préférable. Comme lorsqu'on em- Odbrubil, Méd. opératoire. ^^

706 URÊTHRE.

ploie le cautère actuel, il faut procéder lentement, si Ton rtui éviter les hémorrhagies.

Parmi les différentes méthodes que Je viens de signaler^ qodle est la meilleure? L'écrasement linéaire, la ligature extemponaée, et surtout le cautère actuel et la galrano-caustie offrent des garanties non-soulement contre lliémorrhagie, qui est rarement us danger, mais contre la phlébite et llnfection purnlente qui en constituent un si redoutable.

En revanche, ces modes opératoires exposent au rétrécisseoieir du méat nouveau par suite du développement du tissu cicalride' & ce niveau. Il est facile d'obvier à cet inconrénient en fendant k méat à la partie inférieure et cousant la muqueuse à la peau, comme le faisait Bicord, avant d'adopter le procédé que J'ai signale plus haut. Ainsi, pour les amputations du corps de la Terge, le moyen qui me parait préférable, c'est l'emploi du cautère actuel ou celui moins effrayant de l'anse coupante du galrano-caDlère. Mati lorsqu'on doit amputer la verge au niveau de sa racine, la bciliti plus grande que donne le bistouri me parait devoir le faire cooserver ; on séparera les bourses sur la ligne médiane, comme l'ont fût Delpech et après lui Bouîsson.

§ 3. Urèikre. — Étendu de la vessie à l'extrémité antérieure de la verge, l'urèthre est successivement en rapport avec la prostate, avec des libres musculaires et avec les corps caverneux. Cette dernière partie est doublée d'un tissu spongieux. De là la division de l'urèthre en trois parties, antérieure ou spongieuse, Btofmine ou musculaire ou membraneuse, et postérieure ou prostatique.

La partie antérieure est logée dans une sorte de gouttière que les corps caverneux forment à la partie inférieure par leur réunion, et à ce niveau l'urèthre est doublé, comme Je viens de le dire, par une couche de tissu érectile qui se termine par deux reoflements, l'un en avant et en haut, le gland, l'autre en amère en bas, le bnlbe.

La padie moyenne est entourée de fibres musculaires appartenant au muscle de Wilson; elle passe à travers l'aponévrose périnétle moyenne.

Quant à la portion postérieure de l'urèthre, elle est contenue dans l'intérieur de la prostate qu'elle traverse obliquement de la baie au sommet, de haut en bas et d'arrière en avant, en laissant au-

URÉTHRE. 707

dessous d'elle une portion de tissn glandulaire quatre ou cinq fois plus épaisse que celle qui se trouve au-dessus.

La longueur de l'urèthre, à l'état de flaccidité, varie de quatorze à seize cénlimëtres, mais en exerçant des tractions sur la verge on arrive à lui donner une longueur de vingt-denx et même de vingtquatre centimètres.

Le calibre varie dans les différents pmnts de la longaeur du canal. Les quatre points les pins étroits correspondent au méat» au milieu de la portion spongieuse, en arrière du bulbe ou au collet du bulbe et au col de la vessie. La fosse naviculaire, qui se trouve derrière le méat, le cul-de-sac du bulbe et la région prostatique sont les pointâtes plus larges.

Chez l'adulte (et c'est à lui que se rapporte toute ma description) la partie la plus étroite du canal se distend sous l'influence du passage de l'urine, de façon à acquérir un diamètre d'environ quatre millimètres, mais, en vertu de l'extensibilité du canal, on peut, au moyen d'une dilatation graduée, arriver à faire passer dansl'urèthre des instruments ayant jusqu'à huit millimètres de diamètre. Il serait très-imprudent de chercher à dépasser cette limite maximum.

Le canal de l'urèthre, lorsque la verge pend au-devant des bourses, décrit deux inflexions. La première ou postérieure a sa concavité dirigée en haut, la seconde ou antérieure à sa concavité dirigée en bas. Cette dernière peut être négligée en médecine opératoire, car on la fait disparaître en relevant la verge de façon qu'elle forme avec l'axe du corps un angle de cinquante à soixante degrés.

Reste donc la courbure postérieure ou sous-symphysienne Or, d'après les recherches les plus autorisées, celles de Sappey, J'orifice vésical de l'urèthre correspond à un plan horizontal ( le sujet étant supposé debout) qui couperait lasymphyse pubienne à l'union de son tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. D'autre part, l'urèthre descend à dix-huit ou vingt millimètres au-dessous du bord inférieur de lasymphyse, puis remonte de un centimètre.

En somme, la partie la plus inférieure de la courbure de l'urèthre descend à trois ou quatre centimètres au-dessous du col de la vessie et remonte de un centimètre ; l'élasticité des tissus fait que le canal se prête au cathétérisme rectiligne.

L'urèthre est formé de trois couches superposées; l'externe varie

708 URETHRE.

pour chacune des trois parties du canal. Pour la portion prostatique, elle est constituée par la prostate, par du tissu musculaire an niveau de la portion membraneuse, et enfin par du tissu spongiecx pour la portion spongieuse. Les deux tuniques moyenne et inlero' sont communes à toutes les parties de Turèthre; la moyenne r?: constituée par des faisceaux de fibres lisses et enfin la couche irterne est formée par une membrane muqueuse. Cette muqueoy mince et peu résistante présente à sa partie supérieure des repi.^ valvuluires qui recouvrent des cavités en cul-de-sac ou lacunes é^ de Morgagni.Alp. Guérin a décrit une valvule qui, d'après lui, exista constamment à la partie supérieure du canal à deux centimètres en arrière du méat. Dans la portion prostatique, on trouve sur la paroi inférieure Tutricule prostatique, les orifices des conduits éjaculateurs et des conduits excréteurs de la prostate.

RÉTRÉCISSE VENT ET IM PERFORATION DU MÉAT nRINAIRE. — Le méat uH-

naire est quelquefois, soit congénitalement, soit consécutivement k quelque maladie et notamment à un chancre, asseï étroit pour gêner la miction ou pour empêcher l'introduction des instrumeots que l'on veut faire pénétrer dans la vessie.

On pourrait en pareil cas avoir recours à la dilatation progressive du méat que Ton cherche à obtenir à l'aide de sondes à demeure: mais ce procédé est laissé de côté, car il est insuffisant, et serait en outre fort long, ce qui ne peut convenir, par exemple, chez le noaveau-né où il faut assurer le libre cours des urines.

Aussi vaut-il infiniment mieux employer le débridement, pratiqué à la partie inférieure sur la ligne médiane dans le point oà le corps spongieux est interrompu. Pour opérer ce débridement, Civiale avait imaginé un petit lilhotomc droit à une seule lame. Il introduisait dans le méat l'instrument fermé, le dos du le%ier appliqué sur la partie supérieure de l'urèthre ; puis il ouvrait la lame en ayantsoin de la maintenir bien exactement sur la bgne médiane.

Il est plus simple de pratiquer cette petite opération à l'aide d'un ténotome mousse, introduit dans l'urèthre ou de ciseaux dont une branche est placée dans le canaL Pour s'opposer au recollement des deux lèvres de la plaie, on interpose quelques brins de cliarpie, ou mieux on laisse une sonde à demeure Jusqu'à cicatrisation complète.

ÉPISPADIAS. 709

Il arrive quelquefois que l'urèthre est complètement imperroré. L^occlusion est souvent due, dans ces cas-là, à un accotement peu étendu des parois du canal ou à l'existence d'une sorte de diaphragme membraneux; il est facile en examinant le canal distendu par l'urine de voir jusqu'où s'étend l'obstacle et où il s'arréle.

S'il siège au niveau du roèat, on pratiquera avec un bistouri une incision à ce niveau, et si cela ne sufût pas on procédera comme pour les oblitérations siégeant un peu en arrière du méat. Pour ces dernières on peut essayer de déchirer l'obstacle avec un stylet. Si on n'y réussit pas, on aura recours à un petit trocart que l'on conduit jusqu'à l'oblitération, en ayant soin de ne faire saillir le poinçon hors de la canule que quand on est arrivé sur l'obstacle. On peut se servir en pareil cas du bistouri à lame cachée de Blandin dans lequel la lame est fixe et cachée par une gaine qui peut, à un moment donné, la laisser à découvert.

Mais quand l'oblitération du canal est produite par la transformation sur une étendue plus ou moins grande de l'urèthre en un cordon fibreux, il n'y a d'autre ressource que dans rétablissement d'une fistule en arrière de l'obstacle.

Epispadias (fig. 358). — L'épispadias est caractérisé par l'ouverture de l'urèthre à la partie supérieure de la verge, vice de conformation produit par un défaut de coalescence des deux parties latérales du canal à la partie supérieure.

Dans quelques cas, l'orifice anormal siège sur le gland, sans même que le prépuce présente de signe de division; mais s'il remonte vers la vessie, le prépuce, la peau de la verge, les corps caverneux présentent les traces d'un écartement sur la face dorsale de la verge qui est creusée d'une gouttière dans toute la partie située en avant de l'ouverture de l'urèthre.

Enfin, dans certains cas avec l'épispadias coexiste un écartement des deux côtés de la symphyse pubienne et une exstropliie de la vessie. La thérapeutique de ce vice de conformation ne s'adresse qu'à l'épispadias complet, c'est-À-dire, à celui dans lequel la gouttière urétbrale occupe toute l'étendue de la verge, et encore pou rra-t-elle être négligée, si le sujet peut retenir ses urines. En fait d'opérations destinées à procurer la cure de l'épispadias, je signalerai celles de NélatoD et de Tbiersch. Voyons d'abord celle de Nélaton. Une pre-

710 UBÉTHBE.

miëre Toit ce chirurgien araii recouvert et complété la gonlWre urélhrale avec un lambeau emprurlfi A ta pena de l'abdomn. Incomplètement eatîsrail du résultat de celte opération, dans on second cas il procéda de la Taçon suivante (le sujet était un enbol de onie ans) : immédiatement au-dessus de l'innindibnlum uréfhral et sur la paroi antérieure de l'abdomen, il (ailla tm lambeau cutané de la largeur de la verge et un peu plus long qu'elle. 1^ lambeau Tut disséqué de haut en bas jusqu'au niveau de ta bas« qui répondait au ligament interpubien. Pour fixer le lambeau, Vopirateur pratiqua de chaque cAlé de la verge une indrion longitodinaledontlesdeuxIévresTurenl, par la dissection, écartées de quelques millimétrés. Chaque bord du lambeao Tut fixé k l'aide de trois points de suture entrecoupée i la lèvre interne de la petite plaie longitudinale ainsi produite. Le lambcan abdominal était de la sorte attaché sur la portion dorsale de la verge, sa face cutanée en bas, sa Tace cruentée en tuut.

Pour donner plus d'épaisseur 11 ce lambeau et l'empêcher d'obéir au mouvement de rétraction ven te pubis quidevail être le résultat du travail cicatriciel, Nélalon prit un Fi«. Ml. - ^>^|P|^J^ "**** *• lambeau en pont formé par la peso du scrotum et circonscrit par deni incisions, une supérieure, concave en haut, arrivant par tes eitrémilés jusqu'à la portion dorsale de la verge e( passant en bai dans le sillon qui la sépare du scrotum, l'autre concentrique H inrérienre i In précédente. Ce lambean scrotal étant dïstéqoé et passé au-dessus de la verge fiit appliqué par sa surface saignante lur la surface saignante du lambean abdoodnal qui recouvrait déjà l'urëlhre, et sa grande drconlérence ftit mbe de chaque cOlé en contact avec la lèvre externe de llncition pntîqole

ÉPÏSPADUS. 711

le long de la gouttière urétbrale et fixée par trois points de suture entortillée. Une sonde en gomme fut placée à demeure dans le nouvel urètbre. Quelques cautérisations au fer rouge Turent pratiquées sur la face interne du nouveau canal pour en rétrécir le calibre et aider à la rétention des urines. Le résultat fut satisfaisant.

Dolbeau a légèrement modifié l'opération de Nélaton ; il taille un lambeau abdominal plus long et plus étroit, et le fixe sur la verge à l'aide de la suture de Gély.

Voici l'opération de Tbiersch (de Leipzig). Elle se compose d'ane série de temps pratiqués à différents intervalles. Pour que les urines n'arrivent pas, durant Topération, au contact du nouveau canal qu'il va créer, Tbiersch commence par établir une fistule vésicale au périnée et la laisse ouverte pendant toute la durée du traitement.

La première portion du canal qu'il cherche à restaurer est la partie glandaire. Pour ce faire, il pratique au niveau du gland et de chaque côté de la gouttière uréthrale une incision pénétrant profondément dans les tissus. Ces deux incisions doivent être obliques de haut en bas et de dehors en dedans de façon que, suffisamment prolongées, elles iraient se réunir à la partie inférieure. La surface du gland est avivée en dehors de chaque incision, et les deux lambeaux ainsi obtenus sont relevés, appliqués l'an à l'autre par leur surfisce de crueniation et réunis par deux ou troÎ6 points de suture.

La portion glandaire du canal constituée, le chirurgien s'occupe de reconstituer la partie qui correspond au corps de la verge. A droite et immédiatement en debors de la rigole uréthrale, il incise loogitudinalement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané de la verge. De chaque extrémité de cette incision il fait partir une incision transversale se portant en dehors; il obtient ainsi un lambeau rectangulaire qu'il détache Jusqu'à sa base ; à gauche,il pratique également une incision longitudinale, laquelle doit être à un centimètre en dehors du canal. ▲ chacune de aes extrémités elle est coupée par une incision transversale ae dirigeant en dedans. On dissèque ce lambean en lui donnant la pins grande épaisseur possible, puis on le rabat de façon ^u'il vienne compléter à la partie supérieore la gouttière uréthrale qu'A regarde par sa Usée

épidermique. Au^ niveau de son bord libre on passe deux ou trois fils dont les extrémités sont armées d'aiguilles ; on applique eosuite le lambeau droit par-dessus le lambeau gauche de fia^on qu'ils s'accolent, par leur surface de cruentalion. Avant de fiier le bord du lambeau droit, on le traverse à sa base avec les aiguilles dont sont armées les extrémités des fils passés au niveaa du bord libre du lambeau gauche, et on laisse entre ces piqûres un pont étroit sur lequel on fait le nœud.

Le troisième temps a pour but d'obturer le vide qui sépare les portions pelvienne et glandaire du canal de nouvelle formaCioo entre lesquelles existe un intervalle où la voûte du canal fait défaaC . Pour combler ce vide, sur le prépuce préalablement tendu on pratique une incision transversale qui l'intéresse dans toute son épaisseur, de façon à avoir une ouverture suffisante pour pouvoir ▼ passer le gland. On avive les bords de l'hiatus existant à la partie supérieure du canal, et on engage le gland à travers la fente du prépuce dont la partie inférieure se* trouve alors correspondre k cet , hiatus. On dédouble les deux feuillets dont est formé le prépuce et on fixe l'un à la partie antérîeure et l'autre à la partie postérieure de l'hiatus.

Reste à fermer la partie postérieure de l'épispadias ou infundibulum. Pour cela l'opérateur emprunte deux lambeaux à la peau de l'abdomen placée au-dessus et sur les côtés de l'infuiidibulum. Le lambeau gauche a à peu près la forme d'un triangle isocèle, et sa base occupe la moitié gauche de la circonférence supérieure de l'entonnoir. Il est abaissé de façon que sa suriace cutanée regarde l'entonnoir et que son bord libre soit réuui au bord supérieur préalablement avivé du demi-canal supérieur de nouvelle formation. Le second lambeau est quadrilatère, allongé, et sa base correspond au canal inguinal droit. Abaissé, il vient par sa surface de cruentation s'appliquer sur la surface analogue du lambeau précédent. Des points de suture les maintiennent tous les deux en position. On laisse les plaies de la paroi abdominale se combler par granulation.

En dernier lieu, on supprime la fistule périnéale. Le malade de Thiersch guérit à tel point qu'il urinait à plein Jet et pouvait garder ses urines, sauf pendant l'effort. Mais il est facile d'obvier à cet

HYPOSPADIAS. 713

inconvénient, comme le dit Thiersch, en appliquant autour du bassin une ceinture munie d'une pelote qui presse sur l'infundibulum. Le procédé de Thiersch,bien que long et compliqué, me parait préférable à celui de Nélaton. 11 reforme un véritable méat, ce qu'on n'obtient pas par le procédé de Nélaton.

HYpospADiAs(fig.359,60). — J'emprunterai au mémoire de Bouïs- 6on la définition de cette anomalie : l'hypospadias est une difformité congénitale des organes sexuels de l'homme, consistant dans la brièveté relative du canal de l'urèlhre, la division ou l'absence de sa paroi inférieure, de telle sorte que ce canal s'ouvre à une distance variable de l'extrémité du gland et au-dessous du pénis.

L'orifice anormal peut se trouver au niveau du gland, de la verge ou du scrotum divisé en deux ; de là trois variétés d'hypospadias, balanique, pénien, scrotal. L'épispadias scrotal se divise lui-môme en péno-scrotal et périnéo-scrotal, suivant que c'est à la partie antérieure ou à la partie postérieure du scrotum que se trouve l'orifice. Avec l'hypospadias coïncide en général une disposition curviligne de la verge, qui forme une courbe à concavité inférieure. Cette incurvation est d'autant plus prononcée que l'ortfice uréthral est plus en arrière.

De plus, la verge est quelquefois adhérente au scrotum.

Voyons d'abord le traitement de ces malformations qui accompagnent l'hypospadias.

Dans les cas d'adhérence de la verge au scrotum, adhérence établie par un prolongement cutané des bourses, il suffît de diviser cette membrane de la base au sommet avecdes ciseaux, comme l'ont fait Rippol et Bouîsson. On devra, en faisant cette section, se rapprocher du bord postérieur ou scrofal de la membrane. Il suffira ensuite de tenir la verge relevée jusqu'à la cicatrisation de la plaie ainsi produite.

Quant à la coudure de la verge, on y remédiera en divisant transversalement la partie inférieure de l'enveloppe et de la cloison médiane des corps caverneux, soit avec un ténotome et par la méthode sous-cutanée, soit à ciel ouvert et à l'aide d'une ou de deux incisions transversales qui prendront une figure losangique par le redressement de la verge et dont on devra réunir les lèvres à l'aide de quelques points de suture.

i\i u&Stbre.

Bj/potpadiM botanique. — On n'k guère & l'en préoccuper, m qu'il ne g£ne HOlehlement m les fencUona urioAîrei, ni let tnuliùat géniUlei.

Bfpotpadiai péniai. — Les tenUtivei de créalioo d'un noaid iirèthre faites en forant en quelque sorteU verge eu ■vaut del'ofidce orélral, lenlalives reprises par Oupayiren, doivent Mjootd'hui £Ire obuidoonéei comOH inelBcacei. Aussi est-ce uii opérations autopUstiquei qu'il faot recourir en pareil cas.

Laiutnt de cOté les opéntioos de fflondin, de Dieffeabsch, Je signalerai celles de Bouisson, de Houlel, d'Anger (Théophile) el de DupU;.

Bouisson, apr^s atoir nittmi la verge en procédant comme je l'si indiqué ci-dessui, tailla sor le scrotum un lambevi vertical et réel angulaire, long de su ceo- Umëtres et large de deux centimètre! et demi, dont la base placée enavant se trouTaitau-doMOut du méat anormal. Ce lambeau fui disséqué Jusqu'au niveau de sa base. l'our le Axer, le chiruigien pratiqua de duque c6U sar la ftnîHH. face miérieure de la vet^ une

iudsion longitudinale intéreaoDl la peau el le tissu cellulaire sous-cutané et l'étendant de l'ouTerlare de l'orèllire jusqu'au gland. Une sonde en gmune élotfique 4tant placée dans la venie et ramenée sur la bee iartrienra de U verge, le lambeau octotal doublé suivant sa longueur fui appliqué sur la tonde, el sei bords furent Bxét aux iuctaiatts pénirnpw t l'aide de laiulure enloriUlécLe lambeau se mortifia, ce qy'îl était du reste Cadle de prévoir, en raison de sa grande langaewr al de l'étroilesae de sa bn?o.

HYPOSPiDUS. 715

Proeêdé de MmUet. — Moutet a employé un procédé qui rappelle celui de NôUlon pour l'épwptdias. A commença par appliquer lar la face ioKrieure de la vei^e un lambeau emprunt* à la peau des bourse» et ayant la forme d'un quadrilatère allongé. La haie da lambeau se trourail à la partie lupérieurp. Après l'avoir fixé (tans sa nouvelle poiilion, il le recouvrit avec un lambeau en pont emprunté & la peau du pénil, lambeau qu'il circonscrivit par deux incisions demi-circulaires et qu'il SI passer au-dessous de la verge.

Proeidé d'Anger TWopfcite. — Ayant à remédier à un hypospadias péno-scrotal, c'est-à-dire, ouvert immédiaiemenl eu avant du scrotum, et aprts avoir redressé la verge k l'aide des procédés que j'ai indiqués, Anger pratiqua du cOté gauche une première incision longitudinale sur le fourreau de la verge, incision ùtuée à un centimëlre et demi du raphé médian auquel elle élail parallèle ets'élendaot du gland au scrotum.

Sur les extrémités de celle incision longitudinale il fil lomber deux petites incisions Iraosversilet s'é tendant jusqu'à la ligne médiane ; la petite incision postérienre se trouvail sur le scrotum en arrière de l'ouverture urétfarale.

La dissection de ce lambeau et son renversement en dedans per-

, , Fig. 360. — HrpHpuliu. ProtMe

mettaient de reconstituer le canal i-tm^

de l'arêlbre, la surface épîthéliale

du lambeau taisant suite à la surface éfulhéliale de l'urëthre.

Pourdoubler ce lambeau, Anger décolla dn cdté droit la peau de la verge et desbourset.i partir de lalignemédîane, jusqu'à ce que le bord de ce second lambeau pOt venir s'adapter au bord externe et flifl de la plaie produite par la première îndsion, en postant par-dessus le premier lambeau.

Une tonde étant introduite dans la vessie, la premier lambeau ou

lambeau gauche fut retourné sur cette sonde et âxé & l'aide d« «i\ points do suture disposés de la façon suivante : chaque point à-» suture était formé par un fil dont un des chefs traversait le lambeau gauche près de son bord libre porté à droite ; puis les deu\ chefs réunis perçaient le lambeau droit près de sa base et éiftiea: fixés avec un tube de Galli. Quant au lambeau droit ou superficiel, il vint, après avoir recouvert le précédent, s'adapter par s^m bord libre avec la lèvre externe de l'incision initiale et fut fixé dans cette position par quelques points de suture entrecoupei et quelques serres-fines. Une première opération ne donna qu'un résultat incomplet, en raison d'accidents que l'auteur attribue à ce qu'il l'avait pratiquée trop tôt après les incisions libôratrires et à ce qu'il avait laissé la sonde trop longtemps à demeure. Dans une seconde opération destinée à compléter le résultat de la première, il ne laissa la sonde que vingt-quatre heures en place et eut recours au catbétérisme chaque fois que le malade voulait uriner.

Cette fois le résultat fut très-satisfaisant. Le procédé d'Ânger ressemble, comme on le voit, à celui de Tbiersch pour l'épispadias.

Procédé de Duplay. — Ce procédé consiste dans une série d'opérations pratiquées à d'assez longs intervalles.

C'est ainsi qu'après avoir redressé la verge suivant la méthode que nous avons indiquée, on reconstitue d'abord le méat. Dans une seconde opération on refait l'ur^thre en avant de l'ouverture anormale, et enfin dans une troisième et dernière opération, on abouche l'urèthre existant naturellement avec celui que l'on vient de créer et on supprime l'orifice anormal. Dans ce procédé, comme on le voit, on ne doit engager les urines dans le canal de nouvelle formation que lorsqu'il existe déj^l depuis un certain temps.

Premier temps, -— Restauration du méat. — On avive les deux lèvres de l'échancrure correspondant au méat, on les rapproche sur un morceau de sonde et on les réunit par la suture entortillée. Au besoin on suppléerait au défaut de profondeur de Téchancrure par une incision médiane ou par deux petites incisions latérales pratiquées sur la face inférieure du gland.

Deuxième temps. — A l'aide de deux incisions longitudinales latérales faites sur la face inférieure de la verge parallèleroeiil A la ligne médiane et coupées à leurs deux extrémités par deux petites

CATHÉTÉRISME. 717

incisions transversales on 'délimite deux lambeaux quadrilatères allant du gland k un demi-centimètre en avant de l'orifice uréthral. I^es lambeaux disséqués de dehors en dedans présentent des dimensions suffisantes pour que, renversés en dedans et appliqués par leur surface épilliéliale sur une sonde préalablement introduite dansTurèthre, ils viennent se mettre en contact par leur bord libre. Pour doubler ces lambeaux, profitant de la laxité de la peau de la verge chez les hypospades on diss^^que la 1/^vre externe de chaque plaie longitudinale dans une étendue suffisante pour que les lambeaux ainsi formés puissent venir se réunir sur la ligne médiane. Ces différents lambeaux sont amenés dans la position que j'ai indiquée, et leurs bords libres sont maintenus au contact par une suture entrecoupée ou entortillée, en prenant la précaution de fixer le bord antérieur de chaque lambeau quadrilatère, ainsi que celui du lambeau cutané, au bord postérieur du gland que Ton a eu soin d'aviver.

Ce temps nécessite souvent des opérations complémentaires.

Troisième temps, — 11 consistée aboucher l'urèthre naturel et le canal de nouvelle formation. Pour obtenir ce résultat, Duplay a employé l'avivement largement fait du pourtour de rouverture scrotaie et la réunion par deux plans de suture des surfaces avivées, après avoir mis une sonde à demeure dans la vessie.

En somme le procédé de Duplay est le meilleur; il est rationnel, facile et a l'avantage de reconstituer le méat. 11 est indiqué d'attendre pour opérer l'approche de la puberté.

CATHÉTÉRISME. — Exameu de Vurèthre. Sondes^ bougies, endoscope (fig. 361, 62, 63, 64,63).

C'est ici le lieu de dire un mot des sondes, des bougies et de l'endoscope. — Les sondes destinées à l'évacuation des urines sont des tubes cylindriques flexibles ou rigides, droits ou courbes, percés à leurs deux extrémités. L'extrémité vésicale ou bec de la sonde est arrondie et présente latéralement deux ouvertures ou yeux de forme ovalaire. L'extrémité opposée ou pavillon est évasée dans les sondes métalliques.

Les sondes métalliques sont généralement en argent ou en maiilechort, d'une longueur de trois décimètres et d'un calibre d'un demi-centimètre. Celles qui doivent être placées dans les trousses

9C dinsent en deux parties que Ton adapte Tune à l'autre au mo* meot de s'en servir. Gharrière a donné plus de solidité au mode d'union des deux portions de la sonde engrenées l'une dans l'antre au moyen d'une troisième pièce engagée dans la cavité de la sonde et portant à son extrémité inférieure un pas de vis qui va s'eng»* ger dans un autre pas de vis pratiqué sur l'extrémité inférieure de h portion vésicale de l'instrument. Une sonde métallique doit porter un petit anneau de chaque côté du pavillon pour qu'on puisse au besoin y attacher des liens destinés à la fixer dans la vessie.

La forme des sondes a singulièrement varié depuis les sonde:» de Maréchal et de J. L. Petit qui formaient Tune la moitié d'un cercle^ l'autre deux courbures en S, jusqu'à la sonde rectiligne d'Aouissat, variations en rapport avec la direction que les différents chi-

Fig. 8S1. — Sonde de trouiM de Charricrc.

rurgiens attribuaient à Turèthre. Aujourd'hui on se sert généralement de sondes dont la courbure représente le quart d'un cercle de neuf centimètres de diamètre. Dans certains cas déterminés, on emploie des sondes ayant des courbures spéciales que nous signa* lerons à propos des lésions qui en réclament l'usage.

Les sondes flexibles dites en gomme élastique sont formées d'une charpente en fil de soie recouverte d'un enduit composé d'huile siccative à laquelle on associe de la térébenthine ou de la résine copal.

Elles sont droites ou courbes. En général elles sont terminées par une extrémité arrondie, mais il en est dont l'extrémité est conique. D'autres se terminent en olives.

Dans la cavité dont est creusée la sonde on peut introduire uo mandrin, c'est-à-dire, un fil de fer plus ou moins volumineux au-

CATHtTiRISHE. *?(!>

quel OD doDM hm narbure en rapport «Tec celle de l'urèthre. A|a«ft les aood» dite* en gomme élasliqne, Je doU siBoiler les Bond» en caonlchouc Tolcaniié qnl Jouwenl d'une trèt-gnnd» souplesse, sont mieux supportées que les précédentet et ■' tërent beaucoup moini facilement MUS l'adiOD des urineg, deux circonslances Tort impartantes lonqu'on doit laisser lu sonde à demeure. En revanche, lorsque le canal n'est pas libre, leur inlroduclion es> i flcile.

Pour apprécier le calibre variable desBondei et des bougies, on se serL d'une filière, c'est-àdire d'une plaque percée d'une série de trous circulaires. Le numéro de la sonde correspond au numéro de l'oriBce dans lequel elle passe à rrottemenl. La Bliëre la plus usitée est celle de Charrière dont les orifices croissent par tien de milUmètre.

Bougies. — Destinées à l'exploration et BU Iraitement des maladies de l'urèthre, les bougies présentent des dispositions différenles, en rapport avec ces différents buis. Celles dont on se sert le plus générslemeut i aujourd'hui sont en gomme ™.u™, a™.». « =-" —

élastique ou en balein*. Les bougies en cire, en corde à burau sont peu usitées.

Le plus souvent, pour explorer l'uièthre, reconnaître l'existence, 1« tiége, U dkposllioD d'un rélréciaemenl, oo emploie les bougies

dites à boule. Elles sont en gomme élastique et terminées à une de leurs extrémités par un renflement qui se rapproche de la fome conique. Le volume de la boule varie en raison directe de celui à« la bougie.

Ducamp avait préconisé pour l'exploration de Turètbre des bougies emplastiques, c'est-à-dire des bougies en gomme élastique creuses et portant à leur extrémité vésicale un pinceau empila

Fig. 363. — Bougie à boule.

d'un mélange emplastique, destiné à se mouler sur le rétrécissement. Ces instruments que Ducamp avait décorés du nom de soudes à empreinte sont laissés de côté comme infidèles et dangereux.

Les bougies employées pour la dilatation des rétrécissements uréthraux sont en général en gomme élastique ou en baleine. Ces dernières sont mises en usage dans les rétrécissements très-éIroitSy mais elles exposent à déchirer le canal et à faire des fausses routes.

Les bougies en gomme élastique se terminent par une pointe conique, sauf pour les plus petites qui ont le môme volume dans toute leur longueur.

Dans les bougies olivaires, le sommet du cône est surmonté d'un petit renflement olivaire. Pour les rétrécissements qui ne sont pas très-étroits, ces dernières sont préférables.

On fabrique aujourd'hui des bougies en gomme élastique cimi-

Fig. 364. — Bougie de Béniqué.

ques et terminées par une petite bougie en baleine. Les bougies en cire, en corde à boyau sont à peu près abandonnées.

Je dois signaler ici les bougies en étain de Béniqué. Quant aux bougies chargées de substances médicamenteuses, Je n*ai pas à m'en occuper, vu qu'elles ne sont plus employées.

Je ne ferai que mentionner les instruments explorateurs de Bé»

EiNDOSCOPE. ^îi

nique et d'Amunal, pour en venir i l'endouope de D«Rormeaux (Bg. 365).

Ce dernier Enslrumenl permet d'examiner par la vue l'état de l'urétbre el de la vesiie.

La lumière eil produite par une lampe au gazogène placée h la partie inrérieure de l'appareil. Celte lumière est réfléchie el concentrée à l'aide d'un Bjglème de miroirs el de Icutilles et projetée dans un tube destiné à être introduit dans l'urèthre ; ce tube, d'un diamètre de sept i neurmillimëlrcB, est ouvert à tes deux eitrémiléi dont une s'adaple lur l'appareil.

Quand on introduit le tube, pour qu'il ne bleue pai l'urëtbre,

on garni! «in exirémilé ouverte d'un embout arrondi que l'on relire lorsqu'on est arrivé sur le point que l'on désire examiner. La portion externe de la sonde est pourvue d'une fcnle destinée à laisser passer les instruments que l'on veut parler au niveau du rétrécissement. L'observateur applique son tell & un ajutage borilonlal placé dans l'axe de la sonde.

UaaaMni, Héd. opéraioire, *^

Cet instrument permet également d'explorer la vessie. On place a]oi*8 la sonde droite par une sonde fermée, coudée à «ng^ obtus ; une lame de verre se trouve placée obliquement sur la coovexité du coude et permet aux rayons lumineux d'arriver jasqoe dans la vessie. L'usage de l'endoscope est peu répandu, en raisos de la complication de l'appareil, mais il est cependant appelé i rendre des services dans certains cas.

Cathétêrishe (fig. 366). — Le calhétérisme consiste dans Tîntroduction dans la vessie par le canal de l'urèthre d'une sonde, d*un^ bougie ou d'un cathéter. (On réserve aujourd'hui le nom de cathéter aux sondes métalliques pleines et cannelées dont on se sert dans l'opéraion de la taille.) Le cathétérisme peut être pratiqué dans le but d'évacuer les urines ou dans celui d'explorer la vessie; de là le cathétérisme évacuateur et le calhétérisme explorateur. On emploie un instrument courbe (cathétérisme curviligne), ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, ou un instrument droit (cathétérisme rectiiigne). Que l'on introduise une sonde dans la vessie pour évacuer les urines, ou pour explorer ce réservoir, y rechercher la présence d'un calcul, la manœuvre de l'introduction est la môme. Etudions donc le calhétérisme évacuateur et cunUigne. On en distingue trois variétés suivant la position que Ton donne à la sonde au début de l'opération : 1° le cathétérisme ordinaire ou par-dessus le ventre, la sonde étant placée au début parallèlement à la ligne blanche ; 2<* le cathétérisme par-dessous le venlre (tour de maître) dans lequel on commence par placer la sonde entre Ie$ cuisses du malade; 3<^ le cathétérisme mixte ou par-dessus Taine dans lequel, pour introduire la sonde dans l'urèthre on commence par la placer dans l'aine droite. »

!• Calhétérisme ordinaire avec une sonde métallique (fig. 366). — Le malade est couché sur le dos, la partie supérieure du corps ud peu élevée, les cuisses elles jambes légèrement fléchies. Le chirurgien, placé à gauche, saisit transversalement la verge en arrière du gland avec les premiers doigts de la main gauche, le pouce placé sur la face supérieure, l'index et le médius sur la face inférieure et la relève jusqu'à ce qu'elle forme un angle très-aigu avec la paroi abdominale. Avec les trois premiers doigts de la main droite, il prend, du côté du pavillon, la sonde qui a été préalable-

CATHÉTÉRISHE. 73J

issée pour faciliter ton glistcment . I^ pouce est

le cOlé coDvexe, l'index et le médiui tur le

tenant ta sonde de façon que la dircclioD

"ne avec l'axe de la verge un angle ou-

^ -pinale, enfonce le bec de l'instrii*

^ 'ter dans le canal, mouvement de

^ ioucement la verge au-devan

Fig. 3««. — Calhtl^riiine «raimirc.

^^ la «onde. Quand le bec de la sonde est oirivé au niveau de la 'ùfsetle du bulbe, au-dessous de' la symphïse pubienne, c'est-;'i- <tire quand elle a parcouru environ les trois quarts de la longueur ^^ J'urèlhre, il faut changer la direction de l'inslrumcnt. Pour ce faire, le chirurgien, en mCme temps qu'il conlinue à enfoncer la •ODde(flg. 30»), fait décrire au pavillon un arc de cercle tel qu'il iTive entre les cuisses du malade. Le bec de l'instrument parvient ■l'iui au col de la vessie et pénètre dans le réservoir urinaire.

724 LRÈTHRE.

On doit pratiquer les différents temps de cette manœuîre avec la plus grande douceur et ne Jamais déployer de force.

Je suppose en ce moment le cathétérisme pratiqué sur un urèthiv sain, et je n'ai par conséquent pas à me préoccuper des obstacles que des lésions pathologiques peuvent apporter à cette opération, mais il est quelques diffieultés que le cathétérisme peut rencontrer môme dans un urèthre normal.

11 arrive quelquefois, surtout chez les sujets chez lesquels Texcavation de la fossette naviculaire correspondant au bulbe est trèsprononcée, que le bec de la sonde déprimant outre mesure cette fossette, quand l'abaissement du pavilfon n'a pas été pratiquée à temps, ait une certaine difficulté à pénétrer dans la portion mem* braneuse. Il est alora indiqué de retirer un peu la sonde pour la faire basculer de nouveau. Avec les doigts de la main gauche appliqués sur le périnée, en arrière des bourses, on peut fournir un point d'appui à la sonde et favoriser sa pénétration.

Dans certains cas, une contraction spasmodique de la portion membraneuse ou musculaire de F urèthre empêche la tonde de franchir cette partie du canal.

Il suffit en général de maintenir un instant le bec en rapport avec la partie qui résiste, sans pousser, pour faire disparaître le spasme. Il en sera de môme pour la résistance que la contracliou du sphincter vésical oppose quelquefois à la sonde au moment où elle va franchir le col de la vessie.

Si le mouvement d'abaissement du pavillon est opéré trop tôt, ou s'il n'est pas accompagné de la propulsion de la sonde, le bec de rinslrumcnt est arrêté, et, pour peu que l'on déploie de force, il peut en résulter une fausse route. Il faut de l'attention et une certaine habitude pour combiner le mouvement de propulsion et celui de bascule.

On peut sonder le malade debout, en le faisant appuyer sur un meuble et s'asseyant devant lui, un peu à sa gauche. La manœuvre est la môme que celle que je viens de décrire.

2« Cathétérisme par-dessous le ventre (tour de maître). — >Le malade étant couché comme pour le cathétérisme ordinaire, le chirurgien placé à droite prend la verge avec les trois premiers doigts de la main gauche et la porte en bas et en avant. De la main droite

CATHÉTÉRISME. 725

il lient la sonde dont le bec esl dirigé du côté du pubis, Tintroduit dans le méat et la fait cbeminer Jusqu'au bulbe.

Lorsqu'il est arriyé à ce niveau, il fait décrire au pavillon de l'instrument un mouvement en demi-cercle de bas en haut et de droite à gauche (par rapport au patient), mouvement qui fait que le pavillon, après avoir remonté au-devant de la cuisse et de l'aine gauches, arrive au-devant de la paroi abdominale. Avec ce mouvement de rotation coïncide un mouvement de pénétration qui engage la sonde dans la portion courbe de Turèthre. Lorsque le pavillon est arrivé sur la ligne médiane, au-devant de la paroi abdominale, il n'y a plus qu'à l'abaisser comme on le fait dans le procédé ordinaire. On peut aussi exécuter le tour de mattre en faisant coucher le malade en travers et se plaçsint entre ses Jambes.

Le tour de mat Ire, plus difficile que le procédé ordinaire sur lequel il n'a aucun avantage, est généralement laissé de côté et à Juste titre.

3* Calhélérisme par-dessus l'aine. — Le chirurgien se place à droite et attire la verge de ce côté, de façon qu'elle se dirige obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. La sonde placée dans une direction qui est la continuation de celle de la verge est enfoncée dans le canal jusqu'au niveau du bulbe. Le pavillon de la sonde est alors amené au-devant de la paroi abdominale et puis abaissé. Ce procédé, plus facile que le tour de mattre, peut être employé chez les malades qui ont le ventre très-volumineux, ou bien lorsqu'il est difficile de se placer à gauche du malade.

La sonde introduite dans la vessie, si oiî veut vider cet organe on laisse écouler l'urine dans un bassin placé entre les Jambes du patient. Quant à l'exploration de la vessie & l'aide de la sonde, nous l'éludierons plus tard.

Quel que soit le procédé par lequel on a introduit l'instrument, on le retire en attirant vers la paroi abdominale par un mouvement en arc de cercle le pavUlon maintenu sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au bulbe.

Parvenu à ce niveau, on peut continuer le mouvement commencé ou incliner le pavillon de côté. 11 est inutile de fixer la verge pendant qu'on retire la sonde, mais il est bon d'appliquer le pouce sur le pavillon pour empêcher les quelques gouttes d'urines contenues dans l'instrument de s'écouler et de salir les draps. On en-

726 URÉTHRE.

lève le pouce au moment où on dépose l'instrument dans an basin.

Cathétéfisme avec une sonde métallique droite, — Voici oommcof Amussat recommande de pratiquer ce cathétérisme : le malade àw\ dire assis sur le bord de son lit, les pieds appuyés sur deux chaise», les cuisses fléchies sur le tronc et ce dernier incliné en avant. Le chirurgien, assis devant le malade, prend la verge de la main gaacbr et Tattire en avant, en la mettant dans une direction presque perpendiculaire à Taxe du corps. Avec la main droite il .introduit directement la sonde, en lui faisant suivre la paroi supérieure du canal, en même temps que de la main gauche il attire la verge j lui. L'extrémité de l'instrument arrivée au niveau de la prostate, l'opérateur le retire de quelques lignes, lâche la verge et abaisM le pavillon de la sonde jusqu'à ce qu'elle se trouve à peu près parallèle à l'axe du corps.

Il n'y a plus alors qu'à' imprimer au bec de la sonde un léget mouvement de bas en haut pour le faire pénétrer dans la vessie.

On peut pratiquer le cathétérisme rectiligne sur un mtJadt* placé dans le décubitus ordinaire, en se plaçant à sa droite, pourvu qu'on prenne la précaution de soulever à l'aide de coussins le siège du patient afin de pouvoir imprimer au pavillon de la tonde le degré d'abaissement nécessaire et de n'être pas arrêté dans cette manœuvre par la rencontre du plan du Ht. On peut même exécuter le cathétérisme sur un malade dans la station verticale. Il est boo de déprimer avec la main gauche le ligament suspenseur de la verge, afin de réduire le plus possible les courbures de Turèthre.

Les tiraillements que le cathétérisme rectiligne fait subir au canal et qui ne sont pas sans inconvénient en font réserver l'emploi pour les cas dans lesquels il est formellement indiqué.

Cathétérisme avec les sondes flexibles. — Pour introduire dans la vesûe une sonde flexible, on attire la verge en avant, de façon qu'elle soil à peu près perpendiculaire à l'axe du corps et ou enfonce la sonde préalablement enduite d'un corps gras. Cette manœuvre est si facile, lorsque rien ne s'oppose à la pénétration de la sonde que certains malades la pratiquent eux-mêmes; mais il n'en est plus ainsi lonqu*il y a un obstacle. On se sert alors d'un mandrin, c'est-à-dire, d'une tige en fil de fer ou de laiton terminée par un anneau et que Ton introduit dans la sonde, après avoir donné à celte tige une

CATHÉTÉRISME. 'î'i^

courbure convenable. Le mandrin ne doit être ni trop gros, ni trop mince, afin de pouvoir être retiré facilement lorsque la sonde est arrivée dans la vessie, et de lui donner d'autre part une rigidité suffisante. Il faut bien s'assurer que la longueur du mandrin est telle que lorsque son anneau est appliqué contre l'ouverture de la Bonde, son autre extrémité repose contre le fond de l'instrument, de peur que cette extrémité ne vienne saillir par les yeux de la sonde et blesser l'urèthre. Pour éviter cet accident, on doit avec un des doigts de la main qui tient la sonde, maintenir le mandrin constamment en contact avec le fond de cet instrument. Cette petite manœuvre est assez gênante, et pour obviera cet inconvénient Vuillemin se sert de mandrins à talon conique et pourvu d'une plaque. Le talon conique entre à frottement et empêche la sonde de vaciller; la plaque permet d'autre part de tenir solidement l'instrument et indique la direction du bec de la sonde.

CathététHsme dam le cas de fausse route.^En étudiant la thérapeutique des rétrécissements de l'urèthre, des hypertrophies de la prostate, des valvules du col de la vessie, je signalerai la manière dont on doit dans ces cas- là pratiquer le cathétérisme. Mais je dois dès à présent dire un mot de la façon de procéder dans les cas de fausse route.

On appelle fausse route une perforation du canal de l'urèthre produite de dedans en dehors. G^est presque toujours un cathétérisme malheureux qui est la cause des fausses routes.

I^orsqu'après la création d'une fausse route on est obligé de recourir au cathétérisme, il faut user de certaines précautions, pour ne pas engager la sonde dans la fausse route, ce qui, d'une part, l'empêcherait de pénétrer dans la vessie, et d'autre part augmenterait encore les désordres.

S'il n'y a pas de rétrécissement, on essayera de sonder le malade avec une sonde cylindrique de gros calibre que l'on introduira doucement, en lui faisant suivre autant que possible la paroi uréthrale opposée à celle sur laquelle existe la fausse route. Lorsque l'état de l'urèthre ne permet pas l'introduction d'une grosse sonde, on peut recourir au procédé préconisé par Amussat, qui employait une sonde en argent courbe, de trois millimètres de diamètre et dont le pavillon se dévissait à volonté. Quand il était parvenu à introduire cette sonde dans la vessie, il dévissait le pavil-

728 URÊTHRE.

Ion et vissait à sa place un mandrin de trente à trente-cinq ceotimètres de long. Il retirait alors la sonde en argent et sur le mmdrin faisait glisser une sonde en gomme ouverte à son extrénnlè vésicale et d'un calibre supérieur à celui de la sonde en argent.

Comme on n'a pas toujours sous la main la sonde d'Amussat, cm peut recourir au procédé suivant : on tâche de conduire une bougie fine Jusque dans la vessie et quand on a pu y arriver, on attache as pavillon de la bougie un fil solide et assez long. Sur ce fil on fait glisser une sonde en gomme ouverte aux deux bouta, qui, après avoir glissé sur le fil, glisse sur la bougie, et arrive ainsi dans la vessie; on retire alors la bougie. C'est ce qu'on appelle le cathétérisme conducteur.

Si, malgré les procédés que Je viens d'indiquer, on ne peut parvenir à évacuer les urines au moyen d'une sonde, on est amené à pratiquer l'uréthrotomie externe ou la ponction de la vessie. On préfère généralement cette dernière méthode aujourd'hui surtout que, grâce à l'appareil de Dieulafoy, la ponction de la vessie est de* venue une opération inolTensive. Elle permet d'attendre un temps plus favorable pour pratiquer un cathétérisme efficace.

Rétrécissembnts (fig. 367, 368, 369,^ 370, 371, 372). Plusieurs modes de traitement sont applicables aux rétrécissements de Turèihre : ce sont la dilatation, la cautérisation, la section ou urétgrotomie, l'électrolyse.

Avant d'entreprendre la cure d'un urèthre atteint d'un ou de plusieurs rétrécissements, on doit pratiquer un examen minutieux du canal, de façon à reconnaître d'une façon aussi précise que possible le nombre, le siège, le degré de coarctation et l'étendue des rétrécissements ou du rétrécissement. Le porte-empreinte de Ducamp dont J'ai déjà parlé à propos du cathétérisme est aujourd'hui laissé de côté, et c'est généralement aux bougies à boule que l'on a recours pour pratiquer ces explorations. On les introduit dans i'urè* thre, et lorsqu'on est arrêté par le rétrécissement, on choisit soc* cessivement des numéros décroissants. Jusqu'à ce que Ton ait pu franchir la coarctation.

En enfonçant la bougie Jusqu'au delà du rétrécissement, voyant! quel niveau elle est arrêtée, dans quel point elle devient librei on acquiert les notions que Je signalais tout à Theure.

Dans les rétrécissements très-étroits qui ne peuvent être franchis parles bougies à boule les plus fines^ cet examen indique au moins le siège et Tétroitesse du rétrécissement.

Dilatation, — La dilatation peut être graduelle ou brusque. Etudions d'abord la première.

La dilatation graduelle ou progressive peut être temporaire ou permanente.

Dilatation temporaire, -— On se sert de bougies qui peuvent être en gomme élastique, en baleine ou en étain. Les premières sont de beaucoup les plus usitées; les bougies en baleine sont réservées pour les rétrécissements extrêmement étroits et les bougies métalliques, dîtes de Déniqué, pour ceux qui ont au contraire subi un certain degré de dilatation.

Les bougies en gomme élastique doivent être cylindriques au niveau du corps, coniques par Textrémité, laquelle doit être surmontée, d'un léger renflement olivaire. 11 faut qu'elles soient souples et bien lisses pour ne pas blesser le canal. On commence par inti'oduire une bougie d'un diamètre un peu inférieur à celui du rétrécissement. Pour ce faire, le chirurgien tient la verge perpendiculaire à Taxe du corps et eu fonce doucement la bougie en lui faisant suivre à l'entrée la paroi inférieure de l'urèthre, de peur qu'elle n'aille butter contre la valvule de Guérin. Il pousse la bougie jusqu'à ce qu'elle ait franchi la portion rétrécie de l'urèthre, sans toutefois la faire pénétrer dans la vessie.

J'ai supposé que le rétrécissement était facilement franchissable, mais il n'en est pas toujours ainsi ; il arrive assez souvent que l'on ne peut j introduire l'extrémité de la bougie. 11 faut alors s'armer de patience et insister un temps assez long avant de renoncer à franchir le rétrécissement, ou tout au moins à. y introduire l'extréi^ité de la bougie. On cite des séances de cathétérisme qui n'ont pas duré moins de quatre heures.

On devra, en pareil cas, essayer successivement des bougies de volume décroissant. On pourra aussi employer les bougies à extrémité tortillée en vrille, dont l'usage a été recommandé par B. Bell et par Leroy d'Étiolles. On trouve aujourd'hui ces bougies toutes préparées dans le commerce, mais il est facile, quand on n'en a pas sous la main, de tordre autour d'une épingle, d'une

730 URËTHRE.

allumelte Textréinité de la bougie, ce qui lui donne la forme désirée. Pour qu'elle la conserve, on n'a qu'à la tremper à deu\ ou trois reprises dans du collodion et à la laisser sécher un instant. (^es bougies tortillées sont surtout utiles pour les rétrécissementi dont la lumière est placée latéralement.

Si la première bougie que l'on a introduite paraît serrée par la coarctation, on ne cherche pas à en passer d'autre ; dans le en contraire, on en introduit successivement de volume croissant, jusqu'à ce que l'on soit arrivé à une limite imposée par rétroilesse du rétrécissement.

A chaque nouvelle séance, on doit commencer par passer d'abord la bougie que l'on a introduite la dernière dans la précédente séance. Quant au temps pendant lequel il faut laissera demeure la dernière bougie que l'on a pu passer, les opinions varient singulièrement; certains chirurgiens, entre autres Béniqué et Thompson, prescrivent de la retirer immédiatement, certains disent qu'on doit la laisser quelque temps à demeure, d'autres enfin, tels que Nélaton, établissent que la susceptibilité du malade doit seule servir de guide à cet égard, et qu'il n'y a pas de règle certaine.

En résumé, le chirurgien doit essayer sur chaque malade reflet produit par le retrait immédiat de la bougie et par son séjour pendant quelques minutes, et se décider pour celui de ces deux mode> de traitement qui lui paraîtra donner les résultats les plus avantageux. En tout cas, il ne devra pas laisser la bougie en plac<* pendant plus d'une demi-heure

Dilatation permanente. — Dans ce procédé de dilatation, l'agent dilatant est laissé à demeure. Il semble, au premier abord, qu'il Taille, en pareil cas, pour assurer l'isBue des urines, recourir à des sondes, mais il n'en est rien, et on peut parfaitement se ser>jr d'une bougie^ les urines coulant entre la bougie et le canal, d'autant plus qu'il est de règle de se servir de bougies d'un volume un peu inférieur au calibre du rétrécissement.

La bougie doit rester en place deux ou trois Jours ; au bout de ce temps, elle sera remplacée par une autre plus grosse. H ne Ikul pas introduire la bougie Jusque dans la vessie, afin d'éviter l'irritation du réservoir urinaire. Elle doit s'arrêter au col de la vessie.

La prëMnce de l'iiiilTumenl t demeure dëlennine le plui louvent UD Ëcoulement muco-purulent, auquel on a voulu faire ]ouer UD rOle dani la cure des coarctalions.

Tous les quatre jours euviron, on laisse le malade se reposer pendaut Ireule ou quaraule-huit heures.

Diiïérenis procâdés ont é(é employés pour fixer la sonde. On a mâme inventé un petit appareil eu caoulchouc pour cet usage.

Ed général, on se sert d'un cordon de colon à mèche que Vou fixe, soit direclement aux poils du pubis, soit sur la verge.

naos le premier cas, on aKache le milieu de l'anse sur la sonde, ou l'arréle par un nœud double, el on fixe un chef de chaque cOtè sur un bouquet de poils du pubis. Quand c'est autour du gland que l'on veut attacher les Hem, on amène les deux cheri au niveau de la partie postérieure du 61et, on les arrête par un nœud, puis on les sépare et on les conduit derrière la couronne du gland, chacun d'un cùté, lutque .sur le milieu de la partie inférieure; lA on les arrête encore par un nœud et on revient fixer les chefs à la soude.

Un rabat ensuite le prépuce par-dessus le gland. On peut aussi appliquer le même bandage en arrière du prépuce au lieu de le faiie passer directement sur le gland, et le fixer, comme le Tait Voillemier, à l'aide de quelques circulaires faits avec une bandelette de diacbjlon.

Thompson emploie le procédé Euivaat (fig. 367) : il se sert d'un cordonnet d'uue certaine longueur, dont on fixe le milieu autour de la bougie à l'aide de deux circulaires el d'un nœud double. Les deux chefs de ce cordonnet sont ramenés sur la face

732 URÉTHRE.

dorsale de la verge, en arrière du gland. Là ils sont noués Yun à Vautre, puis se séparent pour gagner la face inférieure et U verge, chacun d'un côté différent; on les noue encore l'un à l'antre, puis on les rapproche et on les fixe tous les deux aux poils, à la parlie inférieure de la racine de la verge. U faut avoir soin de a« pas étrangler le prépuce avec les cordonnets qui le conloumenL

On peut aussi fixer la sonde sur un suspensoir, et c'est peut-^tre le moins incommode de tous ces moyens.

La dilatation permanente donne des résultats plus rapides, mais moins persistants que ceux obtenus par la dilatation temporaire.

Plus que cette dernière, elle expose aux accidents produits par la présence des bougies dans Turèthre.

Quel que soit le procédé de dilatation progressive que l'on en>* ploie, on doit s'arrêter lorsqu'on est arrivé à passer dans le canal des bougies de huit millimètres de diamètre; lorsqu'on emploie la dilatation permanente, il n'est même pas prudent d'aller jusqu'à ce degré par ce procédé. On doit s'arrêter lorsqu'on a atteint cinq ou six millimètres et achever le traitement par la dilatation temporaire.

Cathétérùme forcé, — Je ne citerai que pour le poscrire le cathétérisme forcé qui consiste à traverser le rétrécissement avec une sonde métallique résistante et pointue. C'est là une manœuvre des plus dangereuses.

Dilatation brusque, — Divulsion (fig. 36<^,369). — May or pratiquait ce qu'il appelait la dilatation forcée, en faisant le cathétérisme avec une série de cathéters d'é tain, dont le plus petit avait quatre millimètres de diamètre.

11 posait en principe que, plus le rétrécissement est étroit, plus Je cathéter doit être volumineux. Cette théorie est insoutenable, et son application conduit à de déplorables résultats. Aussi J'en viens aux applications plus rationnelles de la dilatation brusque qui commencent avec les tentatives de Luxmoor et de Perrève.

Je laisserai de côté les procédés de début de cette méthode pour étudier ceux actuellement employés.

Je range la divulsion dans la catégorie de la dilatation brusque, laquelle agit évidemment en déchirant les tissus, quel que soit le

nom dont oa la décore. Le divuheur de HoU (slricturs dilator), qui a la forme d'une sonde à petite courbure, se compose de deux lames en acier, conTexes par leur surface externe et creuses en dedans. Elles sont unies au niveau de leur extrémité vésicale. Le manche de l'instrument est divisé en deux portions. On produit la dilatation en introduisant entre les lames un mandrin qui augmente le volume de l'instrument. Ces mandrins sont au nombre de trois de diamètre différent; le plus petit a deux millimètres deux tiers, et le plus gros quatre millimètres.

Voici la manière de procéder de Holt : le malade est debout, appuyé contre un mur. Le chirurgien, assis devant lui, introduit l'instrument sans mandrin jusqu'à la vessie. Puis, écartant les deux portions du manche, il glisse rapidement le mandrin qu'il a choisi, en le poussant avec la paume de la main. Il imprime ensuite à l'instrument quelques mouvements de latéralité, relire le

Pig. 368. — Divulseur de l'urèthre de Woilleinier.

mandrin et puis le conducteur. Après l'opération, il sonde le malade pour vider la vessie, et ne laisse pas de sonde à demeure.

Le divulseur de Voillemier (flg. 368), est formé d'un conducteur et d'un mandrin ; au besoin on ajoute une bougie conductrice. Le conducteur est composé de deux lames d'acier soudées à leur extrémité vésicale dans l'étendue de quatre centimètres et présente une courbure analogue à celle des sondes.

Les lames sont planes en dedans, convexes en dehors, et en s'unissant elles forment un petit cathéter de deux millimètres de diamètre. Elles se terminent à leur extrémité libre par une plaque qui permet de les manier plus facilement. L'extrémité vésicale du conducteur est creusée d'un pas de vis sur lequel, dans les cas où le catbétérisme est difBctle, on fixe une petite bougie terminée

'3* UBÉTHHE.

par un ajutage qui s'adaple au pa. de t«. Vn pem capuchon «!rt à recouvrir l'exlrémfté du conducteur dan> le cas où on nt^ ^,^^^^ Bcrl paide l'aiutage.Lemandrin est lenniné

/^ ^ \ «" cûie à K)n extrémité véBicale et poneoB bouton à l'autre eitrémilé. Il eti creuié sot toute sa longueur au niveau des odléa o^ posés d'une gouttière disposée de foçon i J s'adapler aux lames du conducteur, qui w peuvent s'écliappei-. La manœuTM! de U divulsion congiile à introduire le conducteur jusque dans la vessie, puis à éèarter le* branches et à y adapter le mandrin que Ion CQ ronce brusquement.

[ On relire l'instrument tout d'une pi*ce : si l'on éprouve une certaine dirBcnlté, on enlève le mandrin d'abord et le conducteur ensuite. Voillemier laisse une sonde *-ing1quatre heures à demeure.

Avec les insfrumenis de Holt el de Voillemier, on fail, comme on vient de le voir, la dilatation du méat vers la vesaîe. Horeau- Wolfa imaginé un instrument qu'il désigne sous le nom de divulseur rétrograde {ag.36î<;, fil avec lequel on attaque le rélrécistemenl d'arrière en avant ou de la vessie len !.■ méat. L'instrument de Iforeau-Wolf est formé d'un tube dont l'extrémité véucale est fendue en six portions. Dans ce lube est placé un mandrin qui présente un renflement pyrjforme immédialemenl au-desiut de celle cxirëmité divisée de la canule et se termine par une portion plus efBIée. Au rfiragridt de Morciu-woif. moïeu d'uuc vig do rappel, on engage la portion renllée du mandrin dans la portion Tendue de la canule qui se Irouve ainsi considérablement augmentée de volume. Il y a un modMe droil et un modèle courbe, la divulsion se fait d'arrière en avant, l'instrument étant d'abord

RÉTRÉCISSEMENTS. */3o

introduit, et le chirurgien ramenant à lui le mandrin à l'aide de la vis de rappel. Je ferai remarquer ici, en passant, que le divulseur de Moreau n'est applicable qu'aux rétrécissements peu étroits.

CatUérisatiùn, — Très-usitée i^utrefois, la cautérisation est aujourd'hui à peu près laissée de c'ôté. Employée pour détruire les rétrécissements, elle ne peut que procurer de mauvais résultats, en donnant lieu au développement du tissu cicatriciel qui détermine la formation d'une coarctation nouvelle. Elle ne peut avoir d'utilité qu'en modifiant la muqueuse, en combattant un état spasmodique, ou bien en attaquant une saillie valvulaire ou en forme de bride.

Des différents caustiques mis en usage, le seul dont l'emploi ait survécu est le nitrate d'argent. Au commencement de ce siècle, Whately avait eu recours à la potasse caustique, mais c'est là un agent beaucoup trop dangereux pour qu'on puisse l'employer.

Cautérisation d'avant en arrière. — Depuis Hunter et Everard Home ce mode de cautérisation a nombre de fois été mis en pratique ; les deux chirurgiens anglais se servaient du porte-caustique de Hunter, instrument assez imparfait. Leroy d'Êtiolles en a imaginé un beaucoup mieux conçu, mais celui de Voillemier me parait encore préférable. Il est formé d'une canule et d'un mandrin ; ce dernier est terminé à une de ses extrémités par un renflement assez volumineux destiné à servir d'obturateur et à l'autre extrémité par un renflement plus petit en forme d'olive, présentant des aspérités A sa surface. On armé cette extrémité en la trempant dans du nitrate d'argent fondu. Pour se servir de cet instrument, on place le mandrin dans la canule de façon que sa grosse extrémité forme un obturateur du côté de l'ouverture vésicale, et on l'introduit Jusque sur le rétrécissement ; arrivé là, on retire le mandrin et on le réintroduit par son extrémité armée qu'on laisse vingt ou trente secondes en contact avec le rétrécissement. On enlève ensuite le mandrin et, avant de retirer la canule, avec une petite seringue on pousse une injection d'eau dans le canal.

Cautérisation latérale, — Je signalerai comme instruments destinés à ce mode de cautérisation le porte-caustique de Ducamp et celui de Lallemand. Celui-ci, qui est préférable au premier, ejit formé par une canule en argent et un mandrin. Le mandrin porte-

736 URËTRRE.

caustique est terminé {>ar un renflement en arrière duquel se trouve une cuvette destinée à recevoir le caustique. Si la canuV est droite, le mandrin est formé d'une simple tige en aident. Dans le cas où elle est courbe, il est en partie formé par une chaîne de Yaucanson, ce qui permet de le^ tourner en tous sens, malgré U courbure de la canule. Des divisions métriques sont gravées sur li canule, et le mandrin est muni d'un curseur qui sert à en linsiter la saillie. Quand on veut se servir de ce porte-caustique, on Tintroduit fermé jusque dans le rétrécissement et on fait alors saillir la cuvette.

l/instrument de Lallemand a été modifié par Ségalaa et par Demarquay. Le porte-caustique de Ségalas permet d'agir avec plus de précision. Demarquay a ajouté au porte-caustique de Lallemand une petite sonde à robinet. Cette modification a un double aTan* tage ; elle permet de juger par l'écoulement des urines que l'on est arrivé au col de la vessie et de cautériser très-exactement cette région, et d'autre part de pousser une injection d'eau froide immédiatement après que l'on a cautérisé.

Leroy a inventé un instrument qu'il désigne sous le nom de porte-caustique rétrograde et qui, dans sa pensée, doit servir à cautériser le rétrécissement d'arrière en avant; mais en somme le mode d'action de cet instrument rentre dans la cautérisation latérale.

Eiectrolyie. — Cautérisation chimique, — Celte métbode qui consiste à attaquer les rétrécissements par la cautérisation électro-chimique, doit, malgré quelques tentatives antérieures, être considérée comme appartenant aux docteurs Malles et Tripier; ils emploient une pile possédant une forte tension et une faible intensité, et cautérisent avec le pôle négatif ou alcalin qui, d'après leurs expériences, détermine des eschares qui donnent lieu à une cicatrice souple et dépourvue de propriétés rétractiles. La pile dont ils se servent est formée de dix-buit couples au proto-sulfate de mercure contenus dans une boite pourvue d'un mécanisme qui permet de faire entrer en action un plus ou moins grand nombre de couplef, à volonté. L'électrode négatif est constitué par un mandrin de maillechort contenu dans une sonde de gomme élastique ouverte à $ei deux extrémités. Ce mandrin est terminé par un petit cylindie à

extrémité arrondie qui doit faire saillie eu avant de la sonde et s'engager dans le rétrécissement. Il y a des sondes et des mandrins de plusieurs calibres^ suivant Tétroitesse de la coarctation. I/électrode positif est formé par un disque en charbon recouvert de peau ou d'amadou, que Ton fixe sur la cuisse du patient après l'avoir préalablement mouillée.

Pour se servir de l'appareil, Télectrode positif étant fixé sur la cuisse, on enfonce jusque sur le rétrécissement l'électrode négati ou uréthral séparé de la pile avec laquelle on le met alors en rapport, Ioi*squ'il est arrivé sur le rétrécissement. Si le mandrin peut de prime abord franchir le rétrécissement, on pratique une cautérisation latérale; dans le cas contraire, on pratique une cautérisation antéro-postérieure. Pour cela, on tend la verge sur la sonde, on applique assez fortement le mandrin sur la coarctation, et on l'enfonce graduellement à mesure que l'on sent la résistance s'effacer. Un curseur permet de mesurer de quelle longueur le mandrin fait saillie hors de la sonde; de temps en temps on pousse la sonde. L'application du mandrin ne doit pas durer plus de dix à douze minutes; il produit du reste une assez vive douleur. Si le malade accuse une sensation de cuisson insupportable au niveau du pôle positif, on peut le changer de place.

Quelques Jours après l'application de Télectrolyse, le malade rend une eschare avec les urines. Cette méthode ne nécessite, d'après ses inventeurs, l'adjonction d'aucun autre moyen. Sans la juger ici, je dirai que j'ai vu et j'ai pu par ce procédé franchir en une seule séance des rétrécissements que les bougies les plus fines ne pouvaient dépasser.

Uréthrotomie. — Sous le nom d'uréthrotomie on désigne une opération qui consiste dans la section de la partie coarctée de l'urèlhre. On la divise en uréthrotomie interne dans laquelle on ne sectionne que le rétrécissement de dedans en dehors, et uréthrotomie externe dans laquelle on divise de dehors en dedans la partie inférieure de la portion rétrécie de l'urèthre et les tissus qui la recouvrent.

Uréthrotomie interne (fig. 360, 370, 371). — A son début, l'uréthrotomie consistait en de simples scarifications des rétrécissements, et ne pouvait avoir aucune efficacité; je n'étudierai donc ni les instruments, ni les procédés mis en usage dans celte période de l'urélhro- DoBRUEiL, Méd. opératoire. ^7

toinie.Enl83d,Rcybard démontra Tinanilé de ces incisions superficielles et proposa et mit en pratique une méthode qui coostst^ à diviser complètement la paroi uréthrale, sans toutefois intéresser les téguments, et à prolonger l'incision en avant et en arrière du rétiv> cissement.

L'uréthrolome de Reybard (fig. 370) se compose d'une canule li»due sur toute sa longueur et un peu aplatie. L'extrémité védcal' de la canule est pourvue d'un petit ajutage qui s'adapte au looj'ri d'un pas de vis et auquel on peut substituer une bougie conductrice*. L'auti*e extrémité est terminée par un anneau dans lequel on pass^ le pouce ou l'index pour fixer l'instrument. Deux bandes élastique en acier sont appliquées sur les parties latérales de la canule, et, au moyen d'un treuil, on peut les en écarter dans une partie» de leur étendue, de façon qu'elles tendent Turèthre et faciKtent ainsi la section. Un curseur permet de graduer la longueur de la portion des bandes qu'on veut faire saillir. La lame destinée à sectionner l'urèthre a une longueur de deux centimètres et demi. Elle est fixée par deux tiges métalliques qui par leur réunion forment un mandrin caché dans la canule. Lorsque les deux riroles qui terminent ces deux tiges sont écartées, la lame est cachée ; quand on les rapproche, elle devient saillante. Si, les deux viroles étant rapprochées, on les attire à soi, on fait cheminer la lame dans l'urèthre.

Reybard introduisait son instrument et franchissait l'obstacle. Il fixait alors la verge avec la maio gauche, faisait saillir la lame et l'attirait à lui dans une longueur qu'il avait déterminée d'avance au moyen d'un curseur. Dans ce premier temps de l'opération, il ne divisait que le rétrécissement. Ce résultat obtenu, et la lame étant rentrée dans sa gaine, l'instrument était de nouveau réintroduit et porté au delà de la coarctation. Le chirurgien faisait de nouveau saillir la lame, la ramenait en avant dans l'étendue d'un centimètre et puis la repoussait en arrière, de façon que sa pointe s'enfonçât dans les tissus. 11 écartait alors les bandes dilatatrices et attirail i lui la lame aussi largement ouverte que possible. Il faisait ensuite rentrer la lame dans sa gaine et rapprochait les bandes dilatatrices, pour recommencer encore une fois ce second temps, de façon à compléter l'incision et à lui donner l'étendue nécessaire.

Au début, Revbard plaçait l'indsion laléralement ; d Qni par adopler une incision mÉdiann et iarérieure.

Pours'aMurer que i'urèlhre a^ail bien élé dÎTisé complëlemeDl et jusque sous lapeau.Revbard passait dans le canal une sonde à bec recourbé à angle droit et la promenait dans la plaie. Ensuite, tanifit il laissait une sonde dans l'urèllirc pendant deux ou trois Jours, lanlOl il n'en mettait pas. Pendant plus d'un mois, il dilatait tous les Jours le canal avec un dilatateur analogue à son uréthrotome, moins la lame, c'est-à-dire, réduit àla canule et aux deux bandes latérales.

L'instrument et le procédé de Kerbard sont passibles de plusieurs reproches, entre autres, de celui de faire une série d'incisions. La lame est trop faible pour diviser nettement les tissus; si l'on agissait sans précaution contre un rétrécissement résistant, on serait exposé à ta briser.

Je ne parlerai pas de l'uréthrolome A deux lames imaginé parHeyhardet à peu près abandonné par lui.

Depuis Reybard la section du rétrécissement a élé, sans contredit, poussée plus loin qu'on ne le faisait avant lui, mats on ne pratique pas, comme il le voulait, une division complète de l'urètbre. On se propose de diviser la virole qui forme la coarclalion, de façon & obtenir une plaie dont les deuM lèvres en s'écarlant laissent un espace qui sera comblé par un tissu de formation nouvelle et accroîtra d'autant le calibra du canal.

On peut classer les urélhrolomes suivant qu'ils agissent d'arrière en avant (de la vessie vers le méat) ou d'avant eu arrière (du méat vers la vessie).

t" TJrétkrotomes agùsant d'arrière en avant, — L'uré- Itirotome de Hefbard, dont Je viens de donner la description, rentre dans celte catégorie. Je signale- p. rai encore les uréthrolomes à deux lames de Robert <>< (le chirurgien) et d'ivanchich.

URËTHRE.

Civiale a aussi imaginé une série é'oréthrotomes destinés à agir d'arrière en avant. Je citerai enfin ceux de Gaoémont, de Beyran et de Malles.

Je n'insiste pas, et Je ne cite que pour mémoire ces différents instruments, qui ne sont pas employés, car on 9*est arrêté aujourd'hui à l'uréthrotomie faite d'avant en arrière.

2<^ Uréthrotomes cigissant d'av€mt en arrière, — Je n'ai pas l'intention de paser en revue tous les uréthrotomes de ce genre qui ont été imaginés, ce qui serait d'autant plus inutile que nombre de ces instruments sont abandonnés.

Je citerai d'abord les uréthrotomes droits de Ricord, de Trélat et de Charrière , qui sont mixtes, c'est-à-dire, qui permettent d'agir d'avant en arrière ou d'arrière en avant, et l'instrument courbe de F. Charrière, qui permet aussi de couper, soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant.

J'en viens maintenant aux uréthrotomes faits uniquement pour couper d'avant en arrière. Je ne ferai que rappeler les uréthrotomes de Dupierris, de Civiale, de Boinet, pour en venir à ceux de Maisonneuve, de Sédillot et de Voillemier.

Après avoir essayé plusieurs modèles, Maisonneuve s'est définitivement arrêté à un instrument composé de trois parties : 4<> un tube courbe cannelé du côté de sa

Pig. 371.

Urétbrotomc

de MtiiODneate.

L« figure 371 représente un modèle «netfn «•• quel MaifonncUTe a reoonoé pour un instrummt eoo^ pant sur la ooDcaTité, comme celui rfpréaeoté fiff. S7l (page Ut).

concavité et long de trente centime 1res, dont le diamètre ne doit pas dépasser trois millimètres; il se termine par un pas de vis à son extrémité vésicale et porte un anneau à l'extrémité opposée; 2* une fine bougie en gomme, à pointe conique, pourvue au bout opposé d'un petit ajutage métallique creusé d'un pas de vis pour s'adaptera la canule; 3<» enfin un mandrin de la même longueur que le tube qu'il doit parcourir et dans la cannelure duquel il se loge ; le mandrin terminé par un bouton à son extrémité libre supporte à l'autre une lame aplatie qui a à peu près la forme d'un triangle isocèle, dont le grand côté se continue avec le mandrin. Les deux autres côtés du triangle sont tranchants, l'angle au sommet est mousse.

11 y a des lames de grandeur difl'érente depuis cinq jusqu'à neuf millimètres. On ne peut guère sans imprudence employer des lames ayant plus de sept millimètres à sept millimètres et demi.

Voici comment on se sert de cet instrument : on introduit la bougie isolée dans l'urèthre jusqu'à la vessie. Sur son extrémité libre on visse la canule que l'on fait cheminer jusqu'à ce que son extrémité ait pénétré dans la vessie. Un aide fixant la canule, le chirurgien tire à lui la verge, engage le mandrin dans la cannelure et continue jusqu'à ce qu'il éprouve de la résistance ; il pousse alors avec un peu plus de force et fait parcourir tout l'urèthre au mandrin. Il retire ensuite le mandrin, enlève l'anneau situé à l'extrémité de la canule sur laquelle il fixe une tige métallique qui lui sert à conduire dans la vessie une sonde ouverte aux deux bouts.

La lame placée sur la concavité de l'instrument a l'avantage d'intéresser l'urèthre sur une partie où le tissu spongieux est moins développé.

Uréthrotome de SédilloU'- C'est une modification de celui de Maisonneuve. Sédillot a rendu plus solide l'ajutage qui réunit la bougie conductrice à l'extrémité de la canule à l'aide d'une cheville qui traverse ces deux parties de l'appareil. En outre, il a ajouté une seconde tige métallique glissant dans la cannelure du cathéter. Cette tige porte à son extrémité vésicale une gaine fendue, disposée de façon à recevoir et à recouvrir la lame tranchante supportée par l'autre tige quand la lame et la gatne sont enfoncées à la même profondeur. La lame de l'uréthrotomc de Sédillot n'est pas émoussée au niveau de l'angle au sommet, comme celle de Maisonneuve.

Sédillot a fait conslruîre des uréthrolomes droits et des uréihrotomes courbes. 11 réserve ces derniers pour les cas où des engorgements péri- et sous-pubiens augmentent la courbure de la verge. Voici comment procède Sédillot : le cathéter cannelé introduit dans l'urèthre, le chirurgien conduit la lame tranchante enfermée dans sa gaine jusqu'au niveau du rétrécissement, dont il a eu mn de préciser le siège. Arrivé là, il arrête la gaine et fait saillir la

lame de deux millimètres, puis avance la gatne de façon qu'elle recouvre la lame, pousse encore la lame de deux millimètres, avance ensuite la gatne, et ainsi de suite Jusqu'à ce que le rétrécissement soit divisé. La lame est retirée recouverte de sa gaine.

Uréthrotome de Voillemier, — C'est encore un instrument construit sur le type de celui de Maisonneuve. Ici la lame tranchante, qui coupe sur toute l'étendue de son bord, comme celle de Sédillot, est cachée par une plaque non tranchante sup* portée par un mandrin métallique ; les deux mandrinss'emboltentrun dans l'autre. L'extrémité libre du tube est creusée d'un pas de vis sur lequel s'adapte un stylet d'acier de trois millimètres de diamètre et de trente centimètres de Ion* gueur; lorsqu'on a pratiqué Vuréthrotomie et retiré les deux mandrins, on visse ce stylet sur le talon du cathéter cannelé, et on a ainsi un conducteur ai^ rivant jusque dans la vessie et sur lequel on fait glisser une sonde en gomme élastique ouverte aux deux bouts.

Pour sectionner les rétrécissements avec son uréthrotome, Yoillemier introduit d'abord la bougie, puis visse le tube cannelé sur l'ajutage de la bougie. Lorsque le tube est engagé dans le rétrécissement, le

Fig. 372. — Uréthrotome de Voilleinier.

chirurgiea attire la ^erge à lui et la fixe sur le tube cannelé. Il introduit dans ce dernier la plaque et la lame de l'uréthrotome accolées l'une à l'autre et les fait cheminer jusqu'à ce qu'elles soient arrêtées par le rétrécissement. Il arrête alors la plaque et pousse la lame. Le rétrécissement divisé, il ramène la lame contre la plaque et enlève les deux mandrins, en laissant le tube cannelé en place.

Il visse ensuite lo stylet à l'extrémité du tube cannelé et fait glisser sur ce conducteur une sonde de gomme élastique ouverte aux deux bouts qu'il fixe à demeure dans la yessie.

L'urétbrotomie d'arrière en avant exige une dilatalion préalable de l'urèthre, et c'est là un inconvénient majeur. L'urétbrotomie d'avant en arrière échappe à ce reproche, puisqu'il suffit que le rétrécissement puisse livrer passage à la bougie conductrice et à Textrémité du cathéter.

L'uréthrotome de Maisonneuve est l'instrument le mieux approprié. On lui a reproché d'entamer l'urèthre sur des points autres que la coarctalion, mais il ne mérite pas ce reproche, lorsqu'il est bien manié, et que la verge demeure toujours bien tendue sur le catîiéter. Aussi les modifications que Sédillot et Voillemier ont fait subir à cet instrument sont-elles à peu près superQues. La lame de ces deux derniers, tranchante dans toute l'étendue de son bord libre, expose plus, malgré la gatne qui la protège, à entamer l'urèthre hors du rétrécissement que celle de Maisonneuve.

11 est bon de prendre quelques précautions avant l'uréthrotomie ; c'est ainsi qu'au moment de l'opération 11 faut vider la vessie en faisant uriner le malade, ou en le sondant si faire se peut.

Gosselin recommande l'usage préalable d'une tisane diurétique, afin de diluer les urines, et l'administration du sulfate de quinine, pour prévenir les accès de fièvre urineuse.

Après l'urétbrotomie, il faut placer dans la vessie et y laisser à demeure pendant vingt-quatre à quarante-huit heures une sonde de moyen calibre. On se sert, pour l'introduire, du système que j'ai indiqué. Cette sonde doit donc avoir une ouverture à son extrémité vésic&le, en plus des deux yeux latéraux.

Avant d'en finir avec la description de l'urétbrotomie interne, je dois signaler l'uréthrotomie endoscopique de Desormeaux que ce

744 URÉTHRE.

chirurgien pratique avec un bistouri boutonné, de deux centimètres de longueur et porté sur un long manche coudé.

L'endoscope étant mis en place et la sonde conduite jusqu'au rétrécissement, on explore ce dernier par la \iie, puis à Taide d'ao stylet coudé introduit dans la sonde. Ensuite, au stylet on substitue le bistouri avec lequel on sectionne la coarctation. - Uréthrotomie externe, — Il est évident que cette méthode nepeal être mise en usage que pour les rétrécissements siégeant en avant ou en arrière des bourses, mais qu'il ne faut pas y songer pour ceui qui siègent sur la portion de l'urèthre correspondant aux bourses.

L'uréthrotomie externe peut être faite sur conducteur (méthode de Syme) ou sans conducteur.

Uréthrotomie externe sur conducteur,— Le malade est couché sur le dos, les cuisses fléchies surle bassin, les jambes fléchies sur les cuisses et maintenues par des aides. La position est, en un mot, la même que pour la taille périnéale. Les bourses sont relevées par un aide. Lo canal a été préalablement exploré, et le chirurgien connaît le siège et la longueur du rétrécissement. Il introduit alors dans l'urèthre un cathéter cannelé de dimensions telles qu'il franchisse le rétrécissement et arrive dans la vessie. Syme a imaginé un modèle de cathéter bien approprié à cet usage ; sa partie droite est pleine et volumineuse, tandis que la partie courbe est mince et cannelée. Cette dernière s'engage seule dans le rétrécissement, et, en explorant le canal par le périnée (car cet instrument ne sert que pour les coarctatiens correspondant au périnée), on sent la portion volumineuse du cathéter enfoncée jusqu'au niveau du rétrécissement. Dans le point où commence ce dernier, on cesse de sentir le cathéter. Lorsqu'on n'a pas à sa disposition l'instrument de Syme, on se sert d'un cathéter cannelé ordinaire et, afin de bien préciser la limite antérieure de la coarctation, on fait glisser sur ce cathéter une sonde à extrémité arrondie. Pour diviser le rétrécissement, Syme recommande la manœuvre suivante ; le chirurgien, placé entre les jambes du malade, fait au niveau de la coarctation et sur la ligne médiane une incision de longueur variable (de vingt-sept à quarante millimètres suivant Syme, de cinq centimètres suivant Thompson). Il répète au besoin '^"'^n, jusqu'à ce qu'avec l'index gauche porté au fond de la ite la cannelure du cathéter. Lorsqu'il est ainsi arrivé

sur l'urèthre, il saisit et fixe le cathéter avec la main gauche, tandis qu'avec la droite il tient un bistouri étroit dont le manche est placé dans la paume de la main, pendant que le dos de la lame est appuyé sur la pulpe de l'index.

La pointe du bistouri, dont le tranchant regarde en haut, est enfoncée dans la cannelure du cathéter, en arrière du rétrécissement, et promenée d'arrière en avant jusqu'à sa limite antérieure. Le rétrécissement sectionné, Syme introduit par le méat dans la vessie une sonde en argent qu'il laisse deux ou trois jours à demeure et qu'il remplace par une sonde en gomme.

Au besoin, il guide la sonde avec un mandrin à courbure concave introduit par la plaie du périnée.

Demarquay a imaginé un conducteur qui sert à la fois à explorer l'urèthre, à guider le bistouri et à introduire la sonde dans la vessie après l'opération.

Uréthrotomie sans conducteur, — On peut faire Turéthrotomie ex«terne sans conducteur de trois façons différentes : 1<> en attaquant d'emblée le rétrécissement ; 2* en pratiquant une ouverture préalable à l'urèthre en avant du rétrécissement ; 3® en pratiquant une ouverture préalable â l'urèthre en arrière du rétrécissement.

i* L'opération qui consiste à ouvrir d'emblée le rétrécissement,, sans autres notions que celles que peuvent donner les connaissances anatomiqucs sur la situation d'un canal étroit, dévié, tortueux, présente les plus grandes difficultés et doit être laissée de côté.

Z^ Section du rétrécissement après ouverture de Vuréthreà la partie an^ térieure. — On introduit une grosse sonde métallique ou un cathéter jusqu'au niveau du rétrécissement, on ouvre l'urèthre de dehors en dedans sur l'extrémité de la sonde, et on cherche avec un stylet la lumière du rétrécissement; lorsqu'on a pu y introduire le stylet, sur ce stylet on divise le rétrécissement. 11 est bon de passer des fils dans les lèvres de la plaie pour les écarter plus facilement,

Gouley (de New-York) a apporté dans l'appareil instrumental et dans le manuel de cette opération d'intéressantes modifications. Il se sert d'un cathéter cannelé dont la cannelure est recouverte d'un pont au voisinage de son extrémité vésicale. Dans cette cannelure, il glisse une bougie de baleine qui peut cheminer on avant du cathéter et s'engager dans le rétrécissement. Lorsqu'il

a ouvert Turèthre en avant du rétrécissement, Gouley remplace le bistouri par le couteau de Weber (fig. 171), que J'ai décrit à piopoi de la tumeur lacrymale. Il introduit le couteau de Weber dans le rétrécissement et divise ce dernier de dedans en dehors.

3* Section du rétrécissement après ouverture de l'wréthre à la partie postérieure.— Cette méthode ne me parait applicable que lorsqu'il eûste déjà une ouverture toute faite en arrière du rétrécissement (fistule urinaire, ponction de la vessie) et Je ne crois pas que Ton doive suivre le conseil de Vidal (de Cassis) d'aller sans conducteur à la recherche de la portion prostatique de l'urèthre, ni celui de Demarquay qui préconise l'ouverture de la portion membraneuse du canal à Vùde d'une incision courbe pratiquée au devant de l'anus. J« considère comme moins acceptable encore le précepte de Sédillot de pratiquer la taille hypogastrique pour engager une sonde dans le col de la vessie et la conduire d'arrière en avant jusqu'au niveau de la coarctatioo.

Je vais donc examiner le cas le plus fréquent, celui où il existe une fistule en arrière de l'obstacle.

Voici quelle est en pareil cas la pratique de Syme : il commence par dilater la fistule, si elle n'est pas suffisamment large pour livrer passage à un cathéter; puis, par la fistule il conduit jusqu'au voisinage du col vésical un cathéter cannelé analogue à ceux en usage pour l'opération de la taille, à cette diff'érence près que la cannelure est pratiquée sur la concavité de l'instrument et nonsur.la convexité.

Par le méat il engage dans l'urèthre aussi avant que possible le petit cathéter dont il se sert pour l'uréthrotonode sur conducteur et que J'ai décrit en étudiant cette opération. Laissant à un aide la plaque du cathéter, il introduit dans l'anus son index gauche, afin de fournir un point d'appui à cet instrument. Avec sa main droite il enfonce alors le petit cathéter de façon qu'il perfore le rétrécissement et que son extrémité arrive dans la cannelure du cathéter placé en arrière. Il a ainsi ramené le rétrécissement aux conditions d'un rétrécissement franchissable, et il le divise sur conducteur avec un bistouri et d'arrière en avant, comme il le fait en pareil cas.

Il arrive quelquefois qu'après la section du rétrécissement il est difficile d'introduire la sonde du méat dans la vessie. La sonde ressort par la plaie, et on a de la peine à l'engager dans le segment postérieur de Turèthrc.

RETRECISSEMENTS. 747

Syme, je Tai déjà dit, a fait fabriquer un mandrin à courbure concave, sorte de petit gorgeret destiné à faciliter l'introduction de la sonde. Le mandrin est introduit par la plaie dans la veysie le long de la convexité du cathéter; puis ce dernier est retiré, et la sonde introduite par le méat file dans la cannelure du mandrin et pénètre dans la vessie.

Âlquié (de Montpellier) se servait d'un procédé qui ne nécessite pas d'instrument spécial. Il introduisait par la plaie une sonde dans la vessie, et par le méat passait dans l'urèthre une sonde dont l'extrémité venait ressortir par la plaie. 11 réunissait alors le bec de la sonde uréthrale et le pavillon de la sonde vésicale par une troisième sonde qui recevait le bec de la première dans son pavillon, tandis que son bec s'engageait dans le pavillon de la seconde.

Ces sondes étaient solidement attachées l'une à l'autre et formaient par leur réunion une très-longue sonde dont une des extrémités sortait par le méat, tandis que l'autre était dans la vessie. £n attirant à lui d'arrière en avant l'extrémité libre de cette sonde en trois portions, Alquié amenait au méat le pavillon de la sonde dont le bec était dans la vessie. 11 la laissait à demeure et supprimait les deux autres. C'est ce qu'il appelait le procédé des trois sondes.

Gosselin emploie un procédé analogue à celui d' Alquié. Seulement il ne se sert que de deux sondes introduites l'une par la plaie dans la vessie, l'autre par le méat jusqu'à la plaie. Une ficelle qui part de la première et qui traverse le canal de la seconde sert à les relier.

Bœckel introduit par la plaie jusque dans la vessie un petit gorgeret uréthral courbé et terminé par un stylet boutonné; il fait glisser la sonde sur ce gorgeret.

Après Turéthrotomie externe on laisse suppurer les parties sans faire aucune tentative de réunion.

Excision ou résection du rétrécissement, — Cette opération, qui n'a été pratiquée qu'un petit nombre de fois et qui n'est applicable qu'aux rétrécissements tout à fait infranchissables, consiste à mettre à nu la portion coarctée de l'urèthre d l'aide d'une incision médiane antéro-postérieure et à l'exciser. On place ensuite une sonde à demeure.

Je dois maintenant, après avoir exposé les différentes méthodes

748 ' URËTHRE.

de traitement des rétrécissements, les apprécier, les juger. Je commencerai par établir que la chirurgie n'a aujourd'hui en sa posa»sion aucun moyen qui mette à l'abri des récidives, quelles qw soient les prétentions et les affirmations des inventeurs de tel on tel procédé.

D'une façon générale, la méthode d'élection est la dilatation avec les bougies, et ce n'est que lorsqu'elle est impuissante ou impraticable que l'on doit songer à en venir à d'autres moyens. Dans certains cas on ne peut pratiquer la dilatation, parce que l'on a aflaireAdes rétrécissements irritables et que l'introduction de la bougie donne lieu à des accès de fièvre; dans d'autres, le rétrécissement est élastique et ne cède pas à la dilatation. Enfin, quand il y a des accidents, de la cystite, une infiltration d'urine, et A fortiori^ quand le rétrécissement est infranchissable, il ne faut pas songer à la dilatadoD.

La divulsion expose moins que l'uréthrotomie aux hémorrbagies, mais elle ne met pas complètement à Tabri des accidents que Von peut reprocher à l'uréthrotomie et, en outre, elle ne permet pas d'agir d'une façon aussi précise.

L'uréthrotomie interne a produit de graves accidents, hémorrhagies, abcès, infiltrations urineuses, infection purulente, et s'est terminée quelquefois d^une façon funeste. Mais aujourd'hui que l'appareil instrumental et le manuel opératoire sont perfectionnés, que les conditions dans lesquelles on doit la pratiquer et les soins préalables et ultérieurs sont bien tracés, elle est devenue une opération infiniment moins grave. Elle me parait préférable k la divulsion. Il est du reste beaucoup plus facile de sectionner un rétrécissement étroit que de le divulser.

L'uréthrotomie externe est une opération grave. Faite sans conducteur, elle s'applique aux cas de rétrécissement infranchissable. Faite sur conducteur, c'est-à-dire, pour des rétrécissements que l'on pourrait diviser par l'uréthrotomie interne, elle ne me parait devoir être mise en usage que lorsqu'il existe des accidents d'infiltration urineuse.

L'excision doit être réservée pour les malades atteints de coarctations infranchissables telles qu'on ne peut espérer par l'uréthrotomie externe découvrir la lumière du canal.

Enfin l'électrolyse est, je le pense, appelée à rendre d'utiles ser-

FISTULES URÉTHRALES. 749

vices, sans mettre plus que les autres modes de traitement à Pabri des récidives. Elle doit être employée pour les rétrécissements d'origine inflammatoire, mais non pour les rétrécissements cicatriciels.

Je ne crois pas, Je le répète encore en terminant, qu'il y ait d'opération capable de prévenir d'une façon certaine les récidives, et après l'uréthrotomie, il est prudent de reprendre la dilatation par les bougies quand la cicatrice de l'incision est complètement formée, ce que l'on reconnaît à la cessation de l'écoulement muco-purulent qui survient après l'opération. Lorsqu'on se sera ainsi assuré que le canal a acquis une amplitude suffisante, on écartera les séances de cathétérisme, mais le malade ne devra Jamais cesser de se passer de temps à autre une bougie dans l'urèthre.

Je ne décrirai pas l'opération de la boutonnière uréthrale; ce n'est autre cbose que l'uréthrotomie avec ou sans conducteur.

Fistules urétbbales (fig. 375). — J'étudierai ici la thérapeutique des fistules uréthrales ayanf deux orifices dont l'un s'ouvre dans l'urèthre et l'autre dans le rectum ou sur la peau.

Suivant le lieu où siège l'orifice externe de la fistule, on les divise en uréthro-rectales , uréthro-périnéales , uréthro-scrotales, uréthro-péniennes.

Quelle que soit l'espèce de la fistule, il est deux indications communes à toutes les espèces: c'est de dilater l'urèthre sll est rétréci, et d'empêcher l'urine de venir au contact de la plaie. Relativement à la dilatation du rétrécissement. Je n'ai qu'à renvoyer à la thérapeutique de ces lésions.

Quant aux précautions à prendre pour empêcher le contact de l'urine, on a le choix entre la sonde à demeure à laquelle on reproche d'exposer à des accidents du côté de la vessie et de ne remplir qu'imparfaitement l'indication en laissant passer l'urine entre la sonde et le canal, et le cathétérisme répété chaque fois que le malade éprouve le besoin d'uriner et dont on comprend sans peine les inconvénients.

Panas a modifié l'effet produit par la sonde & demeure en ajoutant au pavillon un tube en caoutchouc plongé par son autre extrémité dans un vase contenant de l'eau.

Ainsi disposé, ce petit appareil agit comme un véritable siphon.

Il suffit de Tamorcer, et l'urine est aspirée au fur et à mesure qntlle arrive dans la vessie. Ce procédé, appliqué avec précaution, me parait préférable au cathétérisme répété.

Voyons niaintenant les moyens curatifs propres à chaque espèct de fistule.

Fistules uréthra-rectales. — Les sutures faites par le rectum aprt> avivement de la fistule peuvent être employées dans les cas où cette dernière a de grandes dimensions.

La cautérisation répétée du trajet fistuleuz avec le cautère actuel ou môme avec le cautère électrique ou un stylet trempé dans du nitrate d'argent fondu est un moyen utile.

Astley Gooper a eu recours au procédé suivant : après avoir placé une sonde dans Turèthre, il introduisit le doigt dans le rectum et fit une incision sur le côté gauche du raphé périnéal, Jusqa*à ce qu'il sentit la sonde. II enfonça alors un bistouri à deux tranchants dans le périnée, entre la prostate et le rectum, et divisa la fistule qui faisait communiquer l'urèthre'et l'intestin; une mèche de charpie fut placée dans la plaie. Cette opération eut pour résultat de transformer la fistule rectale en une fistule périnéale qui ne tarda pas à se cicatriser.

Procédé de Desault. — Ce procédé consiste à inciser le sphincter externe de l'anus et le rectum jusqu'au niveau de l'orifice fistuleu\. Les matières intestinales s'écoulant alors librement n'ont plus de tendance à pénétrer dans le trajet de la fistule.

Cocteau a imaginé le procédé suivant qu'il n'a, je crois, Jamais eu l'occasion de mettre en pratique : on aviverait l'orifice rectal de la fistule, on viderait la vessie toutes les quatre heures, et on placerait dans le rectum une canule analogue à celle dont Bermond a préconisé Tu^/ige pour les fistules à l'anus, canule ouverte aux deu\ bouts, munie à son extrémité externe d'anneaux qui permettent de la maintenir en place et pourvue d'une chemise dans laquelle on introduit de la charpie.

La libre issue des matières fécales serait ainsi assurée et, d autre part, le triget fistuleux serait comprimé .

En somme, on essayera d'abord de la cautérisation, et, si elle éehoue, le procédé qui me parait le meilleur est celui d'AslIey Cooper.

FISTULES URÉTHRALES. 751

2* et 2^ Fistules uréthro-ftérinéales et uréthro-scrolales. — Je réunis ici ces deux espèces de fistules, qui sont justiciables des mêmes moyens thérapeutiques.

La partie la plus importante du trailement, quoi qu'en ait dit Bonnety consiste à dilater Turëthre, à lui rendre sa largeur et sa souplesse. Je n'ai pas à revenir ici sur les procédés à employer dans ce but; je dirai cependant que^ quand on est décidé à user des procédés sanglants, l'urélhrotomie interne me parait la plus propre à procurer le résultat désiré .

Lorsque l'urèthre est dilaté, on s'efforcera, soit à l'aide du calhétérisme répété, soit à l'aide de la sonde à demeure, de s'opposer au passage de l'urine par la fistule, et si, malgré cela, le trajet fistuleux persiste, on aura recours à un des moyens suivants.

Compression. ^ La compression pratiquée au niveau du trajet fistuleux a donné quelques succès. Elle peut être exercée soit simplement par les doigts du malade, soit à l'aide d'un appareil approprié. Il suffit de comprimer au moment de la miction et de continuer encore quelques minutes, jusqu'à ce que le canal soit complètement vidé.

Cautérisation, — La cautérisation du trajet fistuleux avec le cautère

actuel ou le cautère galvanique ou avec .différents caustiques peut

avoir des avantages. On a eu recours aux caustiques solides et aux caustiques liquides. A côté des caustiques, je rangerai les liquides irritants, et entre autres la teinture de cantharides, qui ont aussi été mis en usage. On peut les porter dans le triget fistuleux avec un pinceau ou au moyen d'une injection.

Les injections peuvent se faire par l'urèthre ou par l'orifice ex* terne de la fistule. Cette dernière voie est infiniment préférable.

Bonnet a employé les cautérisations au fer rougo concurremment avec l'incision; en étudiant cette dernière, je vais décrire sa pratique.

Incision. •— Employée seule, l'incision n'est guère qu'un moyen accessoire que l'on mettra en usage, soit pour vider des clapiers et détruire des décollements, soit pour extraire des corps étrangers.

L'incision devra être faite sur la sonde cannelée et plus étendue du côté de la peau que du côté du canal.

Bonnet, après avoir largement débridé la fistule et les diverticu-

752 URÉTHRE.

lum s'il y en avait, liait au besoia les artères et cautérisait emmle énergiquement au fer rouge. Cette méthode a, entre autres avantages, celui de mettre les surfaces cruentées à l'abri du contact si nuisible des urines, grâce à la production des eschares.

Excision, — L'excision des tissus indurés qui entourent la Gstule. fort en honneur autrefois, est aujourd'hui laissée de côté, sauf pour remplir quelque indication particulière.

Quant à la suture et à l'autoplastie, on ne doit guère en tenir compte dans le traitement des fistules qui nous occupent.

En résumé, le libre cours des urines assuré, on aura reconn à It compression, à la cautérisation du trajet, et, si celane suflit pas, en dernier ressort on appliquera la méthode de Bonnet.

4<» Fistules uréthr<hpéniennes. — Ainsi que dans les variétés préoé* dentés, nous rencontrerons ici comme indication* première la né* cessité de rendre à Turèthre un calibre suffisant et d'empécber les urines d'arriver au contact de la fistule.

Je ne reviens pas sur ces points-là que J*ai déjà étudiés. ^, ce but obtenu, les fistules ne se cicatrisent pas, on doit alors avoir recours à des moyens agissant directement sur le triget fistuleux.

Certains chirurgiens, voulant éviter à tout prix le contact de l'urîne avec la fistule et le froissement produit par le passage de U sonde, ont employé la dérivation des urines, soit à l'aide d'une boatonnièreuréthralepratiquéeaupérinée, soit à Taideale la dilatation d'une fistule périnéale déjà existante. Ce sont là des moyens, surtout le premier, auxquels on ne devra recourir que dans des cas extrêmes, et lorsqu'on aura affaire à de larges fistules.

Quant à la ponction vésicale sus-pubienne, en laissant une •onde * à demeure, que Malgaigne a proposée, eOe ne me parait pas devoir être discutée. Mieux vaudrait, en tout cas, recourir aux ponctions sus-pubiennes réitérées avec l'aspirateur de Dieulafoy.

Les fistules uréthro-péniennes ont, en général, un trajet très-court et partant une tendance très-médiocre à la cicatrisation. La dilatation de l'urèthre, l'absence de contact des urines avec les bords de la plaie, contact que Yerneuil a établi ne pas avoir grande influence sur la non-cicatrisation de la fistule, ne suffisent pas ici pour procurer la guérison. La sonde à demeure a plus d'inconvénients que dans les autres fistules uréthrales. Aussi, quand on l'emploie.

FISTULES URETHRALES. 753

faut-il avoir soin de Feolever dès que suryiennent les phénomènes d'uréthrite.

CauiéiHsatwn. — La cautérisation a été le plus souvent employée pour faire développer du tissu cicatriciel qui détermine le resserrement de la fistule et pour donner lieu au développement de bourgeons charnus susceptibles de venir au contact et d'obturer la fistule par leur agglutination. Plus rarement on y a eu recours afin de remplacer le bistouri dans Tavivement. Pour ce dernier usage^ la cautérisation doit û(re proscrite.

On comprend que pour la portion pénienne de Turèthre, l'épaisseur moindre des tissus impose des précautions dont on n'a pas à se préoccuper quand on agit au niveau du périnée ou des bourses.

n faut se garder de cautériser trop énergiquement de peur, si on manque l'efTet désiré, d'avoir agrandi la fistule. On peut se servir du cautère actuel ou galvanique ou bien des caustiques ; en fait de cautère actuel on emploie un petit stylet.

Quant aux caustiques, ils sont employés à l'état solide ou à l'état liquide. Il est bon, surtout quand on a recours à ces derniers, de dilater préalablement le trajet et de placer une sonde dans l'urèthre au moment de la cautérisation. DiefTenbach se servait de préférence de la teinture de cantharides. On peut favoriser l'efTet de la caulérisation en rapprochant au moyen de serres-fines les lèvres de la fistule.

Uréthroraphie. ~ DiCTérents modes de suture ont été mis en usage ; c'est ainsi que l'on a eu recours à la suture entrecoupée, à la suture entortillée et enfin à la suture en gousset. Ce dernier procédé, qui a été imaginé par DiefTenbach, consiste à passer un fil circulairement tout autour de la fistule, entre la muqueuse et la peau. On ne peut d'un seul trait faire parcourir à l'aiguille ce trajet circulaire; il faut la faire sortir et rentrer un certain nombre de fois par le mâmc (rou, et enfin les deux chefs doivent sortir par la môme piqûre. En serrant ces deux chefs, on fronce circulairement et on amène au contact le contour de la fistule. Je dois dire que ce mode de suture est difBcile à pratiquer et n'est pas usité. '

L'avivement est fait au bistouri ou aux ciseaux, et pour l'avivement comme pour la suture, on se met dans les meilleures conditions en suivant une méthode A peu près analogue à celle qui constitue le DuBRUBiL, Méd. opératoire. ^^

754 URÉTHRE.

fond de la méthode américaine pour les fistules vésico-Tagioiles, c'est-à-dire, en avivant obliquement de façon que la solution de continuité aille en s'élargissant du côté de la peau et sans toucher à la muqueuse uréthrale, et d'autre part en passant les fils ou Ves épingles à travers les surfaces cruentées, mais sans intéresser V canal. 11 faut, dans l'avivement, exciser le tissu cicatriciel qu» s'est formé au pourtour de la fistule.

Quant à la suture^ la suture entrecoupée pratiquée avec des fiH métalliques fins et nombreux me parait préférable à la suture entortillée.

On doit, pendant l'opération, introduire une sonde dans lecanal de l'urëthre, sauf a ne pas la laisser à demeure et à pratiquer le cathétérisme chaque fois que le malade voudra uriner, en ayant soin de choisir une sonde peu volumineuse et d'en faire, autant qur possible, cheminer le bec le long de la paroi supérieure do canal.

Si les bords de la solution de continuité se rapprochaient dîfB* cilement, on pourrait aider au rapprochement en faisant sur chaque cdté de la verge une incision parallèle k la ligne de réunion.

Uréthroplastie, — Les procédés d'uréthroplastie appartiennent à la méthode indienne ou à la méthode française. Les procédés de la mélhode indienne dans lesquels on emprunte aux parties voisineâ^. aux bourses, à la région inguinale, un lambeau dont on tord le pédicule, sont incontestablement inférieurs à ceux de la méthode française; aussi est-ce sur ces derniers que Je vais particulièrement insister. Je les diviserai, comme l'a fait Cocteau dans sa thèse de concours pour l'agrégation) Des fistules uréthrales chez Vhcmme, 1869), en deux classes, suivant que les lambeaux sont affrontés par des bords ou qu'ils le sont par des surfaces.

1* Procédés avec affrontement suivant les bords.

Lambeau circulaire (DiefTenbach). — On avive la flslule, on dissèque tout autour la peau dans l'étendue d'un demi-centimètre à peu près, et on rapproche les bords au moyen de la suture entortillée.

Lambeaux longitudinaux en pofit. — La fistule avivée de fiiçon que sa plus grande dimension soit d'avant en arrière, on forme de chaque côlé uu lambeau longitudinal, qu'on laisse adhérent en

FISTULES URÉTHRALES. 755

avant et en arrière, qu'on dissèque et qu'on mobilise par sa. partie moyenne. Les lambeaux sont amenés au contact par leurs bords internes.

LambeaiuD latéraux» — A Taide de deux incisions transversales pratiquées Tune en avant, Tautre en arrière de la fistule, et d'une troisième incision longitudinale et réunissant le milieu des deux précédentes, on délimite deux lambeaux à base externe que l'on dissèque et que Ton affronte sur la ligne médiane.

Pour que ce procédé soit applicable, il faut que la fistule soit très-peu étendue transversalement. Si la dimension transversale prédomine, on renverse la disposition des lambeaux, c'est-à-dire qu'au lieu de les prendre sur les côtés, on les taille en avant et en arrière. On pratique à cet efi'et une incision antéro-postérieure de chaque c6té de la fistule et une incision transversale passant sur la fistule et réunissant le milieu des deux précédentes.

Les procédés que Je viens de passer en revue sont défectueux à plusieurs points de vue, et notanmient en ce que les lambeaux se réunissant par des bords peu épais ont peu de chance de contracter des adhérences, et d'autre part en ce que la ligne de réunion se trouve sur la ligne médiane, c'est-à-dire, sur le trajet parcouru par l'urine, ce qui est encore «une circonstance fâcheuse.

Procédés avec adossement des surfaces. — Un lambeau latéral. — Le procédé qui consiste à tailler un lambeau sur un des côtés de la fistule, à le faire glisser et à venir le mettre en rapport avec le côté opposé avivé sur une certaine étendue a été employé par Delpech et par Alliot. Dans un cas, Delpech prit le lambeau en avant, et dans un second cas il le prit en arrière de la fistule. Alliot tailla un lambeau latéral. De chaque côté de la fistule il pratiqua une incision latérale la dépassant en haut et en bas. D'un côté il dissé*qua la peau, tandis que de l'autre il l'excisa dans l'étendue d'un centimètre et demi. 11 appliqua le lambeau sur la surface avivée et le maintint à l'aide de deux points de suture qui ne correspondaient pas à l'urèthre.

Lambeau ammlaire priputiaL <— Dieffenbach s'est servi de la portion cutanée du prépuce décollée de sa portion muqueuse et ramenée en arrière pour obturer une fistule.

Thécaplastie. — Gaillard (de Poitiers), inspiré sans doute par le

756 URËTHRE.

procédé que je viens de signaler ci-dessus, a imaginé l'opénlion 8ui?ante qu'il désigne sous le nom de Ihécoplastie de Turèlhre : il pratiqua deux incisions circulaires faisant complètement le tour de la verge, Tune immédiatement en avant de la fistule, Tantre à un millimètre en arrière, et excisa toute la portion de peau interceptée entre ces deux incisions. Puis il décolla la partie antérieure du foutTeau de la verge et dédoubla le prépuce. Il put alors ramener en arrière la peau décollée, de façon à recouvrir non-seulemeot la fistule et la portion des corps caverneux mise à nu, mais encore la peau de la racine de la verge. Cette opération ayant échoué une première fois. Gaillard la pratiqua de nouveau et réussit. La première fois il s'était servi, pour fixer la peau^ de points de suture entrecoupée, mais dans sa seconde opération, qui fut couronnée de succès, il eut recours à des bandelettes trempées dans du collodion.

Deux lambeaux latéraux en pont et suture à attelles» ^ DtelTenbach, après avoir taillé de chaque côté de la fistule un lambeau longitudinal en pont, comme dans le procédé que j'ai rapporté cidessus, les appliqua l'un à l'autre à l'aide de deux petites attelles en cuir percées chacune de trois trous pour livrer passage aux aiguilles armées du fil destiné à fixer les attelles.

Lambeaux latéraux ou antérieur et postérieur et suture à étages, — Dclore, après avoir avivé la fistule, taille sur les côtés ou bien en avant et en arrière, suivant la disposition des parties, deux lambeaux qu'il détache sur une hauteur de trois centimètres environ, et les accole l'un à l'autre à l'aide de trois étages de suture métallique.

Il place une première rangée de fils au niveau de la base des lambeaux. Je suppose les lambeaux pris latéralement ; l'aiguille armée du fil métallique traverse le lambeau gauche de droite à gauche (par rapport au chirurgien), ressort au niveau de la fistule, traverse le lambeau droit de droite à gauche, puis est réenfoncée dans ce dernier lambeau à deux millimètres du point où elle est sortie et le traverse de gauche à droite ; elle en fait autant pour le lambeau gauche.

Les lambeaux rapprochés, les deux chefs du fil sont fixés parla toison. Une seconde rangée de points de suture est placée de la

FISTULES URÉTHRALES. 757

même manière au niveau de la partie moyenne des lambeaux, de façon qu'ils correspondent à l'intervalle de ceux de la rangée supérieure. Enfin les bords libres des lambeaux sont rapprochés par une troisième série de fils; chaque rangée de fils contient de trois à six points.

Delore laisse à demeure dans le canal une sonde en argent en S, comme la sonde de J.-L. Petit, et il applique sur les lambeaux des bandelettes de diachylum, de façon à les comprimer légèrement et à fixer la sonde. Pour éviter que cette dernière soit bouchée par les mucosités et que l'urine vienne souiller les sutures et nuise à la réunion, quatre ou cinq fois par jour on aspire l'urine et les mucosités à l'aide d'un appareil aspirateur adapté au pavillon de la sonde.

Procédé par décollement (Reybard). — On avive la circonférence de la fistule ; on en décolle les bords par la dissection dans l'étendue d'un centimètre, et on accole par leur surface saignante les lambeaux ainsi obtenus. On les maintient par la suture enchevillée, et on réunit leurs bords par la suture en surjet.

Double plan de lambeaux, — Procédé d'Arlaud. — Ce chirurgien ayant à remédier i une plaie récente de l'urèthre avec perte de substance procéda de la façon suivante : en avant de la plaie il tailla un lambeau longitudinal à base antérieure et le détacha dans l'étendue de deux centimètres. Il forma ensuite sur le scrotum un lambeau à base postérieure, plus étendu que le précédent, et le disséqua jusqu'à ce qu'il dépassât le bord libre du premier lambeau.

Le partie antérieure du lambeau scrotal fut avivée dans une assez grande étendue du côté de la surface cutanée ; ce lambeau fut appliqué sur la fistule et recouvert par le lambeau pénien qui fut maintenu en place à l'aide de quatre points de suture entortillée et d'une serre-fine.

Procédé de Rigaud. — Rigaud ayant à remédier à une très-large fistule située en avant du scrotum, au niveau de la racinede la verge, employa un procédé analogue à celui que Nélaton mit une première fois en usage pour obtenir la cure d'un épispadias, c'est-à-dire, qu'il appliqua sur la fistule un lambeau médian recouvert par deux lambeaux latéraux. Il tailla sur le scrotum un lambeau quadrilatère

758 URâTDRE.

à bue lapérieure et sar les cOléi de la fiilule denx lambeanihté-

na\ à bue externe et à bord libre avoisinaDt la Bttute.

Les lambeaux taillés, la Sslule avirée et une londe élanl ititndaitedansle canalde l'urèthre, le lambeau scnilal fui relevé de bk en haut, appliqué sur la Bstule par sa (sce épidermîqoe et lié i l'aide de la suture entrecoupée. Puit les deux lambeaux latCraui dirent appliqués sur la surface saignante du lambeau précédent et réunis l'un à l'antre par la suture enlorlillée.

Protide de Sidillot. — Sédillol a mis en pratique un procédé qai l'oosisle à tailler sur les cOtés de la fistule deux petits lambeaui latéraux dont la base doit affronter la fistule et le bord libre regarder en dehors. Ces lambeaux sont disséqués, renversés en dedans de fnçoD que leur surface épidermique se trouve correspondre au canal, et maintenus dans cette position à l'aide de pointt de suture entortillée dont le milieu correspond k la partie extérieure de la ligne de réunion et dont les chefs sont du cMé do canal et font amenés au deU du méat i l'aide d'un petit stylet fenêtre en argeoL On recouvre ensuite ce premier plan de lambeaux avec un autre lambeau que l'on peut tailler sur différents poinli et notamment en avant de la fistule, du côté du prépuce.

Proeidé par dédoubUnunt et adaistatm des surface» (Nélatou) (fig. 3T3). — Vwd l'opération de Néialon : on avive d'abord la fistule, puis en avant et en aitiére de la fistule et Ji une dislance de deux ceo- '^' «ie^ pto^'"dï Miîto?^ timètres environ on pratique une incision transversale qui divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Avec un histouri passé au-dessous des lambeaux, on les décolle et les sépare des parties profondes; on les adosse par leur surface sanglante en avant de la fistule, et m les maintient en contact A l'aide de la suture enlorlillée ou de la sature encbevillée.

Richard a modifié le procédé de Mélalon , en supprimant

FISTULES URÉTHRALES. 759

les sutures. Les parties se sont réunies par seconde intention.

Boutonnière périnéale, — Je rappellerai que la dilatation d'une fistule périnéale préexistante et la boutonnière périnéale dans les cas où il n'existe pas de fistule périnéale ont été employées avec succès coajointement à Turéthroplastie, entre autres, par Ségalas et par Ricord.

11 est assez difficile de porter un Jugement sur chacun des procédés que Je Tiens de passer en revue, d'autant que tel procédé, Irès-bon dans un cas, peut ne convenir nullement dans un autre. 11 est cependant quelques règles générales qui permettent d'apprécier leur valeur respective. Il sont d'autant meilleurs qu'ils sont plus faciles à pratiquer, qu'ils donnent une ligne de réunion ne correspondant pas au canal, et qu'ils fournissent une plus grande épaisseur de lambeaux.

Le procédé de Sédillot est difficile ; le procédé à lambeaux péniens latéraux de DiefTenbach, ceux de Reybard et de Delore ont l'inconvénient de placer la ligne de réunion au niveau del'urèthre.

Le lambeau préputial de DiefTenbach n'est applicable qu'aux fistules siégeant au voisinage du gland.

La thécoplastie de Gaillard produit une large perte de substance, et, au cas où elle échoue, elle entraîne la production d'un cercle cicatriciel entourant la verge.

Les procédés à lambeau pénien ou à lambeau scrotal de Delpech, le procédé à tiroir d'Alliot placent la cicatrice à l'abri du contact de l'urine, mais ne fournissent qu'un seul plan de lambeaux.

En somme, les procédés les meilleurs sont ceux de Rigaud,d'Arlaud et de Nélaton, car ce sont ceux qui réunissent les conditions que J'ai énoncées ci-dessus comme propres à assurer le succès.

Quand dans la pratique del'uréthroplastie, on voit échouer la réunion immédiate, ce n'est pas une raison pour désespérer du résultat. Il peut très-bien se faire que la réunion secondaire, aidée de quelques cautérisations, procure un succès là où a échoué la réunion immédiate.

Malgré tous les reproches que l'on a adressés à la sonde à demeure, son emploi me parait encore préférable au cathétérisme répété chaque fois que le malade veut uriner et surtout à la miction sans sonde. La sonde en S dont se sert Delore paraît offrir

760 URÉTiniE.

quelques avantages; mais, au lieu de recourir à Faspiratioa comme le fait le chirurgien de Lyon, il me semble préférable d'employer un tube en caoutchouc adapté à la sonde et fonctionnant d'après le mécanisme du siphon, suivant la pratiqua de Panas.

Quant à l'établissement d'une voie de dérivation au périnée, elle présente d'incontestables avantages, bien qu'elle ne supprime pas d'une façon absolue le passage de l'urîne par la partie antérieure du canal. Aussi devra-t-on, je crois, y recourir sans hésitation^ lorsqu'il ne s'agit que de dilater une Ostule périnéale d^à existante. Mais lorsqu'il n'existe pas de fistule au niveau du périnée et qu'il faut en créer une par l'opération de la boutonnière, ce n'est qu'en dernier ressort et après avoir constaté l'inefficacité des autres procédés, qu'on devra pratiquer cette opération^ qui peut n'être pas sans danger et qui, en outre, crée une fistule dont Tobli* téralion peut se faire attendre.

Pour les fistules qui ne dépassent pas plus d'un demi-centimètre dans leur plus grand diamètre et dont les bords ne sont pas formés par des tissus trop amincis, on aura recours à l'uréthroraphie pratiquée suivant les préceptes que j'ai indiqués. Si l'orifice fistoleux est plus étendu, on emploiera un des procédés d'uréthroplastie que j'ai signalés comme les meilleurs.

Conps ÉTRANGERS DE i/cRÈTHRE (fig. 374, 375, 376, 377, 378). — lis se divisent en deux catégories : P les calculs ou fragments de calcul venus de la vessie ou développés sur place ; 2* les corps étrangers proprement dits introduits par le méat urinaire.

i^ Calculs et graviers, — Les manœuvres propres à les extraire se rangent sous deux chefs, suivant que c'est par le méat urinaire ou par une voie artificielle qu'on cherche à pratiquer l'extraction. Dans certains cas, il est indiqué de repousser le calcul dans la vessie.

Voyons d'abord les moyens du premier genre. j On a quelquefois réussi à l'aide de pressions exercées sur l'are-

Ihre d'arrière en avant.

On peut rendre ces manœuvres plus efficaces en les faisant précéder d'une injection qui agit en distendant et dilatant le canal audevant du calcul qu'elle tend à dégager. Quand on pousse rii\|ection, il faut d'une part comprimer le canal en arrière du calcol,

pour s'opposer à ce que ce dernier soit repoussé dans la vessie, et d'autre part comprimer le méat pour empêcher le liquide de 8*écouler. On a aussi eu recours aux insufflations d'air.

Une manœuvre qui a quelque analogie avec celle que je viens d'examiner est le procédé qui consiste à recommander au malade de faire des efforts pour uriner, en môme temps qu'on comprime le méat urinaire et qu'on empêche l'urine de s'écouler. L'urèthre est distendu, et le calcul est repoussé d'arrière en avant.

La dilatation du canal en avant du calcul à l'aide d'une bougie réussit quelquefois. On dilate ainsi le canal ou plutôt on combat l'état de spasme qui le fait se resserrer et s'opposer à l'expulsion du corps étranger. Civiale a pratiqué l'uréthrotomie interne dans un cas où plusieurs calculs étaient logés en arrière d'un rétrécissement.

Mais les manœuvres que je viens de passer en revue, applicables aux gros graviers ou aux très-petits calculs, ne sont plus efQcaces contre ceux qui ont un volume un peu plus considérable, surtout lorsqu'ils sont placés à une certaine profondeur dans l'urèthre. On peut alors recourir à l'emploi d'instruments spéciaux. Certains se rattachent au mécanisme de l'anse que Ton passe derrière le corps étranger et que l'on attire ensuite en avant. C'est ainsi qu'une épingle repliée en deux , une épingle double ont pu servir à extraire des calculs situés dans le voisinage du méat ; pour ceux situés plus avant, Sabatier avait proposé de se servir d'une anse de fil métallique tordu. Cloquet a employé un espèce de serrenœud composé d'un fil d'argent replié, dont la partie moyenne est contenue dans une canule ouverte à ses deux extrémités. Un petit treuil fixé à l'appareil permel d'ouvrir et de fermer l'anse à volonté.

Les curettes ont aussi été mises en usage. La mieux appropriée à ce but est l'instrument de Leroy d'ÉtioUes formé d'une canule plate terminée par une curette articulée que l'on relève ou que l'on abaisse au moyen d'une vis. La curette de Leroy d'Étiolles est droite ou courbe suivant le point du canal sur lequel on veut agir.

On s'est encore servi d'instruments qui rentrent dans la catégorie des pinces. Je signalerai entre autres la pince de John Hunter ou mieux de Haies (qui *en est le véritable inventeur), instrument

762 URËTHRE.

composé d'une canule dam laquelle Joue un mandrin luppottintà son extrémité deux branches élastiques; le mandrin est nus a mouvement au mojen d'une vis. Cette pince, qui n'c$I qu'une toodification du véeical à quatre de Franco, a été elle-même modifiée par Civiale qui a ajouté une Iroisiëme branche au mandrin, et de

plus a fait creuser ce mandrin d'un canal dans lequel se menl ud slylet. I.e stjlet permet de constater si le corps étranger est saisi el de le repousser au besoin. Quand il veut saisir le calcul, le chirargien doit faire rentrer le stylet dans le mandrin.

Amussat a imaginé un instrument qui agit d'une Tacon snalogae ; il est formé par une canule dont l'extrémité est divisée en qutie languettes. Dans cette canule se ment une tige métallique lupfot* tanlun hou ton arrondi qui vient surmonter la portion Tendue de h canule. En attirant à lui ce mandrin, le chirui^en écarte les quaire languettes de la canule; s'il continue ce mouvement, le boutoo se loge dans un évaiement pratiqué à la base des languette* qai se rapprochent en vertu de leur rassort.

On B& sert de cet instrument de la façon suivante : on Hnlroduit Terme dans l'urèlhre, et on le fait cheminer Jusqu'à ce qu'on aniie «u niveau du calcul. Lorsqu'on j est arrivé, on pousse encore un peu la canule el on retire légèrement la lige. Avec le dwgt placé sous la partie inTérieure du canal, on tâche de Taire cheminer le -<-orps étranger d'arriùre en avant, demanîâr«qu'ilse place estre les branches de la pince. Ce résultat obtenu , on retire encore le bouton de Taçon que les languettes viennent s'appliquer snr le corpi

ont fabriqué une pince A anneaux el i levier ruitesurun modèle analogue à celle qu'ils ont action des corps étranger* du pharynx.

;rand avantage de pouvoir être maniée d'une

isl volumineux et de forme arrondie, on arri**

dirHcilement à l'exlraire avec les inslrumenls que Je viens de signaler. Si d'autre part on a affaire à un fcagmeol irrégulier, il Taul prendre garde de déchirer le canal en cherchant à l'allirer.

Mieux Tsut alors le broyer sur place, c'est-â-dire, recourir à la

lilliolritie urâtlirale, qu'on trouve déjà décrite dans Albucasis.

Dee intruments multiples ont été inventés pour Taire la lithotritie uréthrale.

On a armé la pince de Hunter d'une fraise, cest-à-dire, qu'on a terminé l'extrémité du mandrin par un renilemeni dentelé destiné à attaquer le calcul; le mandrin est mis en mouvement à l'aide d'un appareil adapté à la partie libre de l'instrument.

Civiale a fait fabriquer un brise-pierre uréthral qui n'est que la reproduction en petit dee brise-pierre inventés pour la lithotritie vëaicale.

Nélalon a imaginé un brise-pierre dans lequel le mors de la

branche femelle est articulé et peut s'incliner comme dans la curette de Leroy d'EliolIes. Doubovitiki a inventé un inslrumeal perforateu

d'une curette articulée analogue à celle de Leroy d'Ëtiolles, surliquelle glisse une canule dont l'extrémité est dentelée. DansVi canule est contenu un mandrin terminé par une fraise. Le brise-pierre de Reliquct à une branche femelle à bec re-

BOSnfXËT COLLUr

'^Wt^

Fi g. 377. — Brise-pierre de Reliquet.

courbé comme les curetles ordinaires ; la branche mâle est constituée par un tube, dentelé à son extrémité, dans lequel se meut un perforateur terminé par une pointe quadrangulaire. Le tube dentelé est mû au moyen d'un volant qui lui imprime des mouvements de va-et-vient; quant à la fraise, le bouton qui termine le mandrin sert à la mettre en mouvement.

Le temps le plus difûcile de la lithotritîe uréthrale est celui qui consiste à passer la curette en arrière du calcul. 11 faut pour cela que ce dernier soit fixé en arrière avec les doigts comprimant le canal . Au moment où on cherche à passer derrière le calcul le mors de la branche femelle, il faut couder la verge de façon que l'angle de cette coudure corresponde au calcul. Les lithotriteurs uréthraux dans lesquels le mors de la branche femelle est articulé el mobile, comme la curette de Leroy d'CtiolIes, présentent sans contredit plus de facilité pour saisir le calcul, mais ils n'offrent pas une grande résistance, condition fâcheuse dans les cas où ce dernier est dur.

L'instrument de Reliquet a cet avantage que l'extrémité du bec dépasse peu l'axe de l'instrument, ce qui facilite la préhension du calcul.

La lithotritie urélhraTe est parfaitement applicable aux cas où le calcul ou les débris de calcul siègent dans les portions pénienoe et bulbeuse de rurètbre;mai8 s'ils se trouvent au niveau delà région membraneuseou delà prostate, elle doit être proscrite, car en

CORPS ETRANGERS. 76t>

raison de l'étroitesse du canal et du peu de résistance de ses parois elle expose à produire de graves désordres.

Refoulement du caicul dans la vessie, — Lorsque le calcul occupe la portion postérieure de l'urôthre et que son extraction présente des difficultés, on peut essayer à Faide d'une grosse sonde de le repousser dans la vessie, où la lilhotritie permettra de le diviser en fragments plus petits.

Extraction du cakul par une ouverture artificielle. — Si le calcul est enclavé et ne peut être ni extrait, ni broyé sur place ni refoulé dans la vessie, on doit créer, pour Textraire, une ouverture artificielle, c'est-à-dire, faire une boutonnière à Turèthre. Lorsque le calcul siège dans la région spongieuse ou dans la partie antérieure de la région membraneuse, en un mot, dans la partie de l'urètbre qui se trouve au-dessous de l'aponévrose périnéale moyenne. Topération que Ton aura à pratiquer ne diffère pas de Turéthrotomie externe.

Si l'on peut introduire dans l'urètbre un cathéter cannelé, on fera Turéthrotomie sur conducteur. Dans le cas contraire, on la fera sur le calcul lui-même. L'incision devra, comme dans l'urétbrotomie ordinaire, être longitudinale et placée sur la ligne médiane. 11 faudra en outre qu'elle dépasse le calcul en avant et en arrière. Qu'on se serve ou non du cathéter, il faut toujours fixer le calcul avec deux doigts placés dans le rectum.

Si le calcul occupe la portion de l'urètbre située au-dessus de l'aponévrose périnéale moyenne, on procédera comme pour la taille, c'est-à-dire, qu'on pratiquera l'opération de la taille, moins la section du col de la vessie. On fera l'opération sur un cathéter cannelé, lorsque l'introduction de cet instrumeu sera possible ; dans le cas contraire, on se guidera sur le calcul que l'on fera saillir à l'aide des doigts introduits dans le rectum.

Quand on est arrivé sur le calcul, on l'extrait avec des pinces.

La taille médiane me parait préférable à la taille latéralisée et à la taille bilatéraltsée, voire même à la taille prérectale qui a été employée par Demarquay.

On doit, après l'extraction du calcul, laisser une sonde à demeure dans l'urèlbre.

Corps étrangers proprement dits. — Ces corps varient considéra-

blement sous le rapport des dimensions, de la fonne, de la résistanoe.

On choisira, suivanl les cas, parmi les procédés d'extraction que je viens de passer en revue ceux qui conviennent le mieux. 11 est certains corps que leur forme permet d'extraire à l'aide de quelques manœuvres spéciales; je ne puis d'écrire ici toutes ces manœuvres. Je signalerai seulement celles mises en usage poar Textraction des épingles. Le procédé varie selon que l'épingle est simple ou double. Pour les épingles simples, qui sont presque toujours introduites par la tête, si on ne peut réussir à les extraire avec des pinces, ni avec une grosse bougie emplastique dans laquelle on espère que la pointe de l'épingle ira se ficher, il faut faire en quelque sorte la version de l'épingle de sorte que la tête, au lieu de regarder vers le col de la vessie, se dirige du côté du méat ; on comprimera la verge au niveau de l'épingle, de façon à empocher cette dernière de cheminer plus avant et à la fixer, on incurvera la verge à ce niveau et on fera saillir la pointe de l'éplogle à travers les téguments. On la retournera alors de manière quels tête se dirige vers le méat entre les lèvres duquel on la fera saillir, si la distance n'est pas (rop considérable.

Dans le cas contraire, on pourra couper avec des cisailles toute

RDBEKT ET COLLIN

Pig. 37ë. — Pince avec bascuteur, de Reliquet.

la partie ayant traversé les téguments qui se trouvera ainsi extraite, et abandonner aux urines le soin d'expulser la tête demeurée dans le canal, ou bien, ce qui est plus prudent, on ne la coupera pas et on profitera de ce qu'elle est immobilisée et a sa tête dirigée en avant, pour saisir cette dernière et l'enlever à l'aide de la pince de Robert et Collin.

Reliquet a modifié cette pince en ajoutant un petit curseur bss*

culeur, util^ surtout quand on a saisi l'épingle par sa pointe (fig. 378).

Pour les épingles doubles, on procède de la façon suivante : on fait de même saillir les deux pointes à l'extérieur jusqu'à ce que la tête seule se trouve dans le canal. On coupe alors une des branches au ras des téguments, et il est facile d'extraire l'autre par le trajet de la ponction faite par l'autre branche. Reliquet a imaginé un petit lithotriteur dont la branche mAIe agit comme un emporte-pièce et permet de sectionner la tête ou portion recourbée de l'épingle. On peut ensuite tâcher de saisir avec une pince et d'enlever par le méat chaque branche de l'épingle. Cette manœuvre, qui nécessite un instrument spécial, me parait bien inférieure à la précédente.

§ 4. VcMle. — Ce réservoir musculo-membraneux destiné à recevoir et à contenir un certain temps l'urine, situé dans la cavité du bassin, en avant du rectum chez l'honmie et de l'utérus chez la femme (je ne m'occuperai ici que de l'homme), se continue par son col avec l'urèthre et présente au niveau de sa partie inférieure ou basfond l'oriflce des uretères. Ayant à peu près la forme d'un ovoïde & grosse extrémité dirigée en bas lorsqu'elle est distendue par l'urine, la vessie affecte à l'état de vacuité la figure d'un triangle isocèle. La région antérieure de la vessie répond, quand elle est vide, à la face postérieure des corps des pubis, A la symphyse pubienne dont la sépare un tissu cellulo-adipeux lâche ; elle est aussi en rapport avec l'aponévrose appliquée sur le muscle obturateur interne.

A l'état de plénitude, elle vient s'appliquer contre la paroi anté rieure de l'abdomen dont elle s'écarte cependant par sa partie supérieure, de sorte qu'enti'e la paroi abdominale et la partie supérieure de la région antérieure de la vessie, il se produit un vide dans lequel le péritoine forme un repli qui tapisse la portion la plus élevée de la région antérieure de la vessie ; mais ce revêtement par le péritoine d'une partie de la face antérieure du réservoir urinaire ne se produit que lorsqu'il est fortement distendu et que son sommet abandonne la paroi abdominale.

La présence du péritoine sur une partie de la paroi antérieure de la vessie distendue est un fait des plus importants en anatomie chirurgicale.

I.C8 régions latérales de la vessie sont revêtues par la ténxae abdominale seulement au niveau de leur partie postérieure et supérieure. En bas elles sont entourées d'une couche de tissu cellulo-graisseux qui les fixe aux parois du bassin. Elles sont croisées par les artères ombilicales etles canaux déférents, qui en sont plus ou moins rapprochés selon que la vessie est plus ou moins pleine.

I.a hce postérieure est en rapport dans toute son étendue avec le péritoine qui forme entre la vessie et le rectum le cul-de-sic rccto-vésical.

I.a base ou bas-fond de la vessie est limitée en avant par la base de la prostate et en arrière par le cul-de-sac recto-vésical du pé* Htoine. Elle est en rapport avec les vésicules séminales et les canaux déférents. Dans l'intervalle de ces vésicules le bas-fond de la vessie est en rapport avec le rectum dont il n'est séparé que par le feuillet cellulo- fibreux appelé aponévrose prostato-péritonéale.

Au niveau du col de la vessie existe un sphincter muKulaire qui se continue dans la partie postérieure de la région prostatique de Turètbre.

Exploration de la vessie (fîg. 379, 380, 381). — L'exploration de la cavité vésicale nécessite la présence d'une certaine quantité d'urine ou l'injection d'une certaine quantité d'eau dans ce réservoir.

L'instrument le plus commode pour cette exploration est la sonde ou le cathéter de Mercier, que l'on introduit au moyen du catbétérisme par -dessus l'aine.

sBaaE

Fig. 379. — Cathéter de Mercier.

Le cathéter de Mercier, d'une longueur de (rente centimètres, a une direction rectiligne Jusqu'à deux centimères de son extrémité vésicale. Ce petit bec de deux centimètres se réunit au reste de l'instrument en formant un angle qui ne dépasse pas 100 ou 110* degrés. La sonde a la même disposition. On promène cet instrument sur les différentes parties de la vessie, en le poussant, l'attirant A soi, l'inclinant dans différents sens. Pour reconnaître la présence d*un calcul, on pourra se servir avec avantage d'une sonde fabriquée par

C^llia, sur les indications du professeur Dolbeau, sonde dont le pavillon est pourvu d'un tambour destiné à renforcer le son ; un bouton tenant lieu de robinet permet de retenir le liquide vésical ou de révacuer au besoin.

Quant à l'exploration du col de la vessie, elle se fera avec le cathéter de Mercier. S'il existe un obstacle au niveau du col, on pourra, en l'embrassant dans la concavité de l'instrument attiré vers le chirurgien dans une position telle que le sommet.de son bec appuie sur la paroi inférieure de la vessie et de lurëthre, on