VALVULES DU COL

ce résultat : introduction dans la vessie d'une bougie ou d'une sonde armée d'un mandrin courbe que l'on remplace ensuite par un mandrin droite ou bien d'un mandrin articulé que l'on peut redresser à volonté, comme celui de Meyrieux et de Tanchou, emploi du dUatateur ou dépresseur prostatique de Mercier que Je viens de signaler ci-dessus, et enfin séjour à demeure de sondes métalliques.

Dans les cas où une tumeur saillante formée par l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate vient faire saillie au niveau du col de la vessie, on a proposé de la broyer ou de la détacher à l'aide de la ligature extemporanée.

lacobson et Leroy d'Étiolles ont imaginé des instruments propres à écraser la tumeur, et le dernier de ces chirurgiens a aussi inventé un porte-ligature destiné à la détacher.

De tous ces procédés le plus usité est celui qui consiste à déprimer la prostate avec une sonde métallique laissée à demeure.

Valvules du col de la vessie. — Lorsque la lèvre inférieure du col vésical vient former une valvule qui s'oppose à la miction, on doit attaquer cette valvule en l'incisant ou en l'çxcisant, si la dilatation par la sonde à demeure ne rétablit pas la miction.

Incision, — Mercier a imaginé deux sécateurs destinés à diviser les» valvules vésicales : le premier (à lame fixe pendant la section) a, lorsqu'il est fermé, la même forme que la sonde du môme auteur; une lame tranchante est logée et cachée dans la concavité de la courbure de la sonde. On peut la faire saillir en tirant sur un bouton qui se trouve à l'extrémité opposée de l'instrument. Lorsqu'elle est à son maximum de saillie, le tranchant est dirigé suivant une ligne qui commence à un centimètre au-dessous de l'extrémité du bec d^ l'instrument pour se terminer au niveau de la portion droite^ à deux centimètres et demi ou trois centimètres de la courbure.

Voici comment on se sert de cet Instrument : on l'introduit fermé dans la vessie pleine de liquide, puis on tourne le bec en bas. Quand la concavité de la courbure est appliquée à la partie postérieure du col, on fait saillir la lame, et on attire l'instrument à soi jusqu'à ce qu'il soit arrêté au niveau du col par la saillie que

fait le bec au delà de la lame. On le repousse alon dans lavaBir, on le ferme, on le retourne et le retire.

Sécateur à lame courante. — Le sécateur à lame courante est, tt somme, un brise-pierre dont le mors de la branche mflle est anm d'une lame qui est reçue dans une rainure du mors de la branck« femelle.

Deux vis placées sur les parties latérales de l'extrémité d^ h brancbe femelle permettent de fixer la branche mftle et de limJt<fr son mouvement de va-et-vient. On applique la concavité des deai mors rapprochés contre la face postérieure de la valvule. Où coupe la valvule en attirant à soi la branche femelle et en la repoussant ensuite contre la branche mâle.

Le premier sécateur est mis en usage par Mercier pour les valvules qui présentent une résistance suffisante. Dans le cas contraire il a recours au second.

Ce dernier instrument coupe la valvule du sommet à la base et présente l'inconvénient de n'inciser parfois que le sommet.

Pour obvier à cette section incomplète, Civiale a imaginé un instrument qui divise la valvule de la base au sommet et quil ■ désigné sous le nom de kiotome. Enfin, Maisonneuve a inventé un sécateur analogue au sécateur à lame fixe de Mercier, à cette différence près que la lame est mobile autour d'un point fixe qui cor Tespond à l'angle du coude de la sonde.

Excision. — Mercier a fait fabriquer, pour exciser les valvule» vésicales, un instrument qui présente l'aspect d'un brise-pierre.

Le bec de la branche femelle, percé d'une fenêtre au voisinage 4n coude, a des bords tranchants du côté de la concavité et mousses de l'autre côté. La branche mftle a un bec à bords aigus, et elle est pourvue d'une tige terminée par une aiguille que l'on fait saillir ou rentrer à l'aide d'un bouton. Pour se servir de cet instrument, on saisit la valvule entre les deux mors, on la fixe avec l'aiguille et on l'excise en rapprochant les mors.

L'excision est très-rarement pratiquée.

PoNcnoN DB LA VESSIE. — La pouctiou de la vessie, employée dans les cas de rétention d'urine où on ne peut vider le réservoir urinaire à l'aide d'une sonde introduite par l'uréthre, se pratique sur

PONCTION. 7n'

Irois points différents : au^essus du pubis, au niveau du périnéei en passant par le rectum. Voillemier a de plus ponctionné la v«s> sie en enfonçant le trocart immédiatement au-dessous du pubis.

Ponction sus-pubienne ou hypogastrique. — Elle se pratique sur la partie inférieure de la ligne blanche, à deux ou trois centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne. Dans cette région, la vessie distendue par Turine vient se mettre en rapport direct avec la paroi abdominale, et Ton peut arriver au réservoir urinaire sans craindre de léser le péritoine.

Avant de pratiquer la ponction, il est indispensable de constater par la palpation et surtout par la percussion que la vessie a acquis Tampliation qu'elle atteint d'ordinaire chez les sujets atteints de rétention d'urine.

Dans le cas contraire on devra renoncer à la ponction bypogas* trique. Il faut avoir soin de vider préalablement le rectum h l'aide d'un lavement. La ponction se pratique avec un trocart dit tro* cart de frère Côme, lequel présente une longueur de douxe centimètres et une courbure appartenant à un cercle de vingt et un à vingt quatre centimètres de diamètre. Sur la convexité du poliK çon est creusée une cannelure destinée à laisser écouler Torine, dès que l'extrémité vésicale de l'instrument a pénétré dans la vessie. Lé bec de la canule est percé d'un trou qui répond à la cannelure du poinçon, de même qu'une rigole creusée sur la plaque adaptée au pavillon. De chaque côté de cette plaque existe un trou pour attacher les rubans qui doivent fixer l'appareil.

La ponction sus-pubienne se pratique de la façon suivante : le chirurgien est placé à droite du malade qui est couché sur le dos, la tête et les épaules un peu élevées, les cuisses légèrement fléchies. Avec l'index et le pouce de sa main gauche placée i plat sur l'hypogasti^e il tend transversalement la peau, et avec la main droite il tient le trocart, le manche fixé dans la paume de la malo, l'index placé sur la convexité de la canule et les autres doigts ser* ranl l'instrument de façon que la canule n'abandonne pas le poinçon; il l'applique sur la partie inférieure de la ligne blanche, à deux ou trois centimètres au-dessus du pubis, dans une direction perpendiculaire au plan de la paroi antérieure de l'abdomen et la concavité de l'instrument regardant le pubis. Puis il l'enfonce d'un

coup sec, Jusqu'à ce que l'issue de Turiae par la rigole du pavilliMi luiannoDce que rextrémité de rinstrument a pénétré dans la sie.. Alors, continuant à tenir le manche du poinçon de la droite sans l'enfoncer plus ayant, avec la main gauche il fait pénétrer la canule Jusqu'à ce que la plaque du pavillon vienne s'appliquer contre la paroi abdominale, et il retire à ce moment le poîoçon. Lorsque Furinea cessé de couler, on ferme l'orifice de la canule avec un fosset, et on la maintient à l'aidé de rubans pa^ls dans les yeux du pavillon et fixés autour du corps.

Chez les sujets obèses il est quelquefois difficile de reconnaître le bord supérieur du pubis et de déterminer de cette manière le lieu où doit être pratiquée la ponction. On peut alors suivre les indications suivantes formulées par Voillemier : on constate la position des épines iliaques antéro-supérieures, et on les réunit par une ligne horizontale ; c'est à six ou sept centimètres au-desaons du milieu de cette ligne que la ponction doit être pratiquée.

On laisse la canule en place Jusqu'à ce que les urines aient tepris leur cours normal. Au bout de deux ou trois Jours, lorsque le tn^t sera bien établi, on pourra à la canule substituer une sonde en gomme élastique dont le contact avec la paroi vésicale offrira moins d'inconvénients.

Le danger de la ponction hypogastrique pratiquée suivant le mode que Je viens de signaler, ce n'est ni la péritonite ni la lésion du bas-fond de la vessie par l'extrémité de la canule, qui sont choses assez rares, mais bien l'infiltration urinaire*

Aussi aujourd'hui le manuel de celte opération a-t-il été complètement modifié et c'est avec un trocart capillaire adapté à un aspirateur que l'on prjitique la ponction sus-pubienne.

Si l'on se sert de l'appareil de Dieulafoy, on emploie l'aiguille tubulée n« 1 ou l'aiguille n* 2, après s'être assuré qu'elle est Ineo perméable. Le vide étant fait dans l'aspirateur, on enfonce l'aiguille à la profondeur de un centimètre ; à ce moment on ourre le robinet qui la met en communication avec l'aspirateur, de façon que le vide se fasse dans l'aiguille, et on continue à l'enfoncer avec précaution. Dès qu'elle a pénétré dans la vessie, on voit l'urine arriver dans l'aspirateur. On fait encore avancer l'aiguille de deux centimètres, pour qu'elle n'abandonne pas la vessie à mesure que