PONCTION

celle-ci se TÎdera. La vessie une fois Yidôe, on retire brusquement l'aiguille, et on n'a besoin de faire aucun pansement. Cette ponclion est inoffensive et peut être renouvelée aussi souvent qu'il est nécessaire.

Je signalerai ici une précaution à prendre lorsqu'on se sert d'une aiguille tubulée et surtout de l'aiguille n<* i, c'est de ne pas la pousser trop brusquement, de peur de la casser.

PoncUon périniale, — Dans la ponction périnéale on cherche à arriver au bas-fond de la vessie par le périnée, en passant en dehors de la prostate. Pour la pratiquer, on se sert d'un trocart droit, long de douze centimètres ; il est bon que le poinçon soit creusé d'une rigole, comme dans le trocart de frère Gôme, aOn que l'urine puisse s'écouler dès que l'extrémité de l'iostiniment aura pénétré dans la|Vessie, et serve ainsi d'indication.

Voici le manuel opératoire : le rectum ayant été préalablement yidé, le malade est mis dans la position usitée pour la taille périnéale. Un aide relève les bourses, et un autre déprime la vessie de haut en bas pour la rapprocher du périnée. Le chirurgien, placé entre les cuisses du malade, tend la peau du périnée entre son pouce et son index gauches, et de la main droite il saisit le trocart et l'enfonce horizontalement sur le milieu d'une ligne partant du raphé médian du périnée à un centimètre en avant de l'anus et allant aboutir à la tubérosité ischiatique du côté gauche. On peut du reste tout aussi bien opérer à droite. Il faut avoir soin de tenir l'instrument bien horizontalement, afin d'arriver exactement sur le bas-fond de la vessie en dehors de la prostate et de ne pas s'égarer^

Voillemier a eu, paralt-il, l'idée de remettre en honneur une pratique ancienne consistant à préparer la voie du trocart à l'aide d'une incision faite au bistouri. Ces incisions préalables permettent sans contredit de conduire le trocart d'une façon plus certaine, mais elles aggravent singulièrement l'opération.

En résumé, la ponction périnéale est une opération difficile dont le chirurgien, quelque habile qu'il soit, n'est Jamais sûr de se tirer convenablement.

Ponction rectale ou reeto^isicale. — On attaque par le rectum le bas-fond de la vessie en arrière et au-dessus de la prostate, dans

Tintenralle des vésicules séminales et dans un point où le réservoir urinaire est en rapport direct avec Tintestin. Le malade, dont le rectum a été préalablement vidé, est placé comme pour la taille périnéale; un aide soulève les bourses et un autre presse sur lli;pogastre pour refouler la vessie en arrière. Le chirurgien ano^ d'un Irocart analogue à celui de frère Côme, mais un peu toorn courbe, introduit dans le rectum son index gauche enduit de cérat ou d'huile, et sur ce doigt il conduit le trocart Jusqu'au point où la ponction doit être pratiquée, en prenant la précaution de retirer la pointe dans la canule et de ne la faire saillir qu'au moment où elle doit perforer la cloison recto- vésicale. II iâut avoir soin de porter la pointe de l'instrument en arrière, pour éviter qu'elle s'égare entre la vessie et le rectum.

Ici , comme dans la ponction par le périnée, on fixe la canale à l'aide de quatre rubans passés dans les trous de la plaque du pavillon et attachés sur un bandage de corps.

La ponction par le rectum est une opération' facile lorsqu'il n'existe pas d'hypertrophie de la prostate, auquel cas elle peut devenir impossible, mais elle expose aux fistules vésico-rectales et à tous les inconvénients qui s'y rattachent.

Ponction sous-pubienne. — Cette opération a été pratiquée par Voillemier dans un cas de rétention où la vessie racornie oe pouvait être attaquée au-dessus du pubis. Le chirurgien pénétra dans la vessie en passant au-dessous de la symphyse et traversant le ligament suspenseur de la verge avec un trocart courbe, dont là concavité regardait en haut.

De toutes les méthodes de ponction la meilleure est de beaucoup la ponction hypogastrique pratiquée avec l'appareil de Dîeolafoy. Les autres ne doivent être considérées que comme des pis aller.

Co)Ti8 étrangers de la vessie (flg. 382, 383, 384). —Le but que le chirurgien doit se proposer est le suivant : extraire le corps étranger par l'urèthre ; mais les moyens à mettre en usage varient suivant la nature, le volume, la forme, la consistance de ce corps.

Certains corps étrangers, arrondis, de petit volume, ou bien trèssouples et incapables de blesser l'urèthre peuvent être extraits tels Aiiels, quelle que soit la position dans laquelle on les ait saisis^ et

CORPS ËTRANGERS. Til

pour ce raiie, les lithotriteurs «oat iacoatetlablemeot les instrame nia les plus commodes.

Il esl des corps étrangers, pu exemple, les fragments de «onde élastique d'un certain volume qui pourraient à la rigueur être fragmentés h l'aide d'ioalruments que je tais indiquer tout 4 l'heure, mais il est inconlestablemeni plus simple de les ployer en deux, de façon & pouvoir les extraire en une seule Tois. Une série d'instruments ont été imaginés dans ce but. Celui qui me paraît le mieux remplir les iodicalions est celui de Mercier. 11 offre le tfpe général des lilholriteurs; la branche Temelle est creusée d'une

rlg. Kt. — Eltricteurilr ll«nàcr.

gouttière et percée d'une lenétre étendue. La branche mâle se termine par un crochet très- éch ancré. Le fragment de sonde une fois saisi entra les mors de cet instrument, on n'a qu'à rapprocher les mors, la sonde se ploie en deux parties qui viennent se réunir en lonoant un angle correspondant au crochet de la branche mAle, et s'engagent dans la concavité delà branche remellederaçoniDC pas augmenter le volume de l'instrument.

Si le corps étranger a des exlrémités aiguSs, qui, placées dans l'axe de l'instrument mais faisant saillie en arriére des mors, risquent de blesser le col de la vessie et l'urèlhre, on devra recou-

rir aux instruments pouvus d'une canule protectrice dans laquelle

s'engage le corps étranger reployé sur lui-même.

«ATHieU

Fig. 8SI. "^ Eitraetenr de Leroy d'étiollet. Ptf . 384. — Citrectear de CosHy.

Je citerai, entre autres, les extracteurs de Leroy (6g. 383), de Se-

galas, de Busi, de Spessa, de Courty(flg. 384). Celui de Gourty, destiné A l'extraction des épingles et des corps analogues, est formé par une canule terminée par un bec un peu recourbé et percée d'une ouverture au niveau du talon. Dans la canule est placée une tige qui se meut au moyen d'une crémaillère et d'un pignon qui porte à l'extrémité opposée un crocbet, lequel correspond à l'ouverture pratiquée au niveau du talon de la canule et au delà de laquelle on le fait saillir à volonté. L'épingle saisie par le crocbet, ce dernier est rentré à l'intérieur de la canule où il entraîne avec lui l'épingle, qui de cette façon ne risque pas de blesser les parois du canal.

Les procédés d'extraction que je viens d'examiner ne peuvent être mis en usage que pour les corps susceptibles de se ployer facilement; mais il n'en est pas de môme pour les corps étrangers allongés et rigides, comme le sont, par exemple, des baguettes de ▼erre ou de petites tiges de fer. Pour que ces corps étrangers soient extraits sans danger, il faut qu'ils soient saisis en Jong, au niveau d'une de leurs extrémités, dans une position telle que leur axe se trouve sur le prolongement de celui du bec de l'instrument extracteur et, en somme, de celui de l'urèlhre.

On peut à la rigueur arriver à ce résultat avec un simple brisepierre à mors plats, après une série de tâtonnements, mais il est inflniment préférable de recourir aux instruments fabriqués ad hoc.

Leroy a imaginé plusieurs extracteurs par redressement parmi lesquels je signalerai une sorte de brise-pierre dont les branches glissent l'une sur l'autre latéralement et non pas d'avant en arrière, et un autre qui a la forme d'un brise-pierre dont les branches se meuvent dans le sens ordinaire, d'avant en arrière. Les deux rooi's sont creusés en gouttière ; du côté gauche et près de son extrémité le mors mâle porte une saillie de quelques millimètres, saillie qui empêche la portion centrale des mon de venir au contact et maintient entre eux une échancrure. Sur le côté droit du mors de la branche femelle est placé'un curseur mû par un mandrin logé dans la gouttière de cette branche, lequel mandrin se termine par un boutoir grâce auquel on peut faire cheminer le curseur d'une extrémité à l'autre du mors. Ce curseur sert, quand le corps étranger a été saisi entre les mors, à le faire cheminer de bas en haut,

de façon que, arrêté d'autre part à un moment donné daitt ce mouvement par la saillie que j'ai signalée dans le voisinage te l'extrémité du bord gauche de la branche mâle, ce corps étranger bascule et son extrémité se trouve logéedans la gouttière des mon. Je dois parler aussi du redresseur de Robert et Ck>llin. Uans cd instrument le mors femelle, dont la face postérieure est plane, a d'un côté un bord saillant qui se prolonge un peu sur la tige et va en diminuant Jusqu'à l'extrémité du bec où cesse la saillie* Le bord opposé du mors est creusé d'une échancrure sunnonlée par une saillie au niveau de l'extrémité du bec.

Le mors mâle est plus étroit que le mors femelle et a également un dos plan. Son bord correspondant au bord saillant de la branche femelle est aussi très-développé et affecte la disposition d'un triangle à sommet supérieur qui glisse sur le côté interne du bord de la branche femelle et va par le bord terminal se loger dans une renôtre correspondante du mors femelle. L'autre côté du mors mâle n'offre pas de saillie. En raison de la disposition des mors de cet instrument, lorsqu'ils ont saisi en travers le corps étranger, en se rapprochant ils le font basculer et le redressent de façon que la portion saisie se place dans la gouttière des mors, et que le corps étranger se trouve dirigé suivant leur axe- Tous ces instruments, dits extracteurs par redressement, sont, il ne faut pas se le dissimuler, assez incommodes.

Môme avec les deux derniers que je viens de décrire, pour que le corps étranger soit extrait facilement, il faut qu'il ait été saisi dans le voisinage d'une de ses extrémités ; sans cela il se placera obliquement et ne pourra être engagé dans l'urèthre. Quand on ne Va pas saisi convenablement, il faut le lâcher et chercher à le prendre dans une position meilleure ; on peut encore, en relâchant les mon de façon que le corps étranger puisse basculer, sans cependant le lâcher, extraire doucement l'instrument. Le côté le plus court da corps étranger viendra par son extrémité arc-boutercontre le col de la vessie et pourra être ainsi repoussé vers le bec de rinslromeot et en déûnitive se placer dans la gouttière. Cette manœuvre^ ea somme toujours difBcile, a plus de chance de succès lorsqu'on em* ploie le redresseur de Robert et Gollin que si l'on se sert du modèle de Leroy.

LITHOTRITIE. ISi

Si le corps étranger est de nature à être sans inconvénient divisé, brisé, on l'attaquera avec un brise-pierre. Certains corps, quoique élurs, ont cependant assez de souplesse pour ne pas se laisser briser par le lithotriteur. Contre ceux-là on pourra utiliser Vinciseur de Civiale dont le mors mftie présente deux bords tranchants séparés par une gouttière, ou bien l'instrument de Caudmont inventé pour la division des corps métalliques et dans lequel le mors mâle est armé d'un solide biseau tranchant.

Enfin si tous les moyens que j'ai signalés ont échoué, la taille restera comme un procédé ultime d'extraction.

LiTHOTBiTiB (fig. 385 à 305. — Je n'ai pas ici à faire l'historique de la lîthotritie dont la première application pratique remonte à Civiale. On attaquait alors le calcul par la perforation et par l'éclatement, à l'aide d'instruments rectilignes.

Le calcul était saisi et fixé avec une pince à trois branches. Ces trois branches étaient portées sur l'extrémité d'une canule contenue elle-même dans une canule extérieure. Le perforateur placé dans la canule interne était une tige d'acier dont la tôte, c'est-à-dire, la partie destinée à attaquer le calcul, était garnie de dents. L'instrument était fixé avec un tour en l'air et le perforateur était mû au moyen d'un archet d'horloger. Ainsi faite, la lithotritie était une opération très-longue et très-laborieuse. Aussi peut-on dire que la lithotritie n'est devenue une opération usuelle que depuis qu'Heurteloup a imaginé la lithotritie par broiement, par écrasement, qui se pratique avec des instruments courbes.

L'appareil instrumental d'Heurteloup se compose d'un percuteur, d'un écrou, d'un marteau et d'un lit. Le percuteur qui est l'origine des lithotriteurs, brise-pierre ou lithoclastes modernes ressemble, lorsqu'il est fermé, h une sonde volumineuse (huit millimètres de diamètre) dont l'extrémité est recourbée suivant la courbure d'un cercle de trois centimètres de rayon. Cet instrument est composé de deux branches dont l'extrémité vésicale, recourbée, porte le nom de mor8,lesquel8 mors sont destinés à saisir le calcul et {Pourvus de dentelures à cet effet.

La branche inférieure ou branche femelle est creusée sur sa face supérieure d'une cannelure dans laquelle glisse la branche supérieure ou branche mftle^ qui du côté de l'extrémité manuelle de

l'iuslrument dépasse la branche femelle et se lennioe par ona extrémité mousse. La branche femelle présente à cette extrénié un renflement en forme de prisme à quatre pans qui sert à fixa l'appareil dans un étau. Cet étau est lui-mûme adapté à un fit composé de plusieurs plans mobiles, afin de pouvoir varier la position du malade et de ne pas imprimer à la vessie des secousm dangereuses. Le calcul saisi avec le percuteur et ce dernier fixé dans l'écrou, on frappe sur l'extrémité de la branche mAle avec le morteau percuteur.

L'appareil instrumental a depuis été notablement simplifié. On a cherché à employer un mécanisme autre que celui du percuteur, lequel n'est en effet nécessaire que lorsqu'on a affiiûre à des calcub très-durs, et, bien que depuis Heurteloup on ait inventé des élanx à main, des lits de différents modèles, lits et étaux sont aujourd'hui peu en honneur.

Pour le mode de broiement du calcul, c'est-à-dire, la C^on dont la branche mAle se meut sur la branche femelle pour broier le calcul, les mécanismes les plus usités sont la crémaillère elle pignon d'une part, l'écrou brisé d'autre part.

Dans le premier, une crémaillère creusée sur la surface libre de l'extrémité manuelle de la branche mâle est mise en mouTement par un pignon qui s'engage dans une rondelle creuse existant sur la branche femelle.

Quant à Técrou brisé, voici coomient on a été amené à remployer : Régalas avait fait fabriquer un brise-pierre dans lequel le oaouvelenl se faisait à l'aide d'un écrou à volant se mouvant sur un as de vis creusé sur la branche femelle au voisinage de l'extrémité lanuelle, lequel écrou mettait en mouvement la branche wàlt in poussant un anneau dont elle était pourvue, anneau qui entourait le pas de vis de la branche femelle, mais n'y adhérait pas* Ce système présentait des inconvénients ; d'abord il était dangereux, en ce que, la vis étant simple, les bras du volant permettaient de développer une force considérable qui pouvait aboutir, dans les cas où le calcul était dur, à briser les mors de l'instrumeut.

En outre, quand le volant avait été amené au contact de l'anneau à rondelle de la branche mAle, on ne pouvait écarter les branches

LITHOTRITIE. 783

qu'à U condition de faire Jouer le Toknt sur le pas de via, ce qui est une manœuvre aasez longue.

<rL

Pi g. 385 • — Briie-pierre à pignon.

Fig. 386. — BrÎM-pierre à éeroa brité.

L'écrou brisé de Ciyiale et de Gharrière obvie à ce dernier inconvénient.

Voici comment il est formé : sur Textrémité manuelle de la branche mâle est adaptée une vis folle, c'est-à-dire, à mouvement

indépendant, munie d'un volant. Cette vis est anétée par ua boaton placé à l'extrémité de Taxe de la branche mâle. Lorsque k vis est libre, c'est-à-dire, lorsqu'elle se meut sans rencontrer qq écrou qui l'emboîte, elle tourne autour de la branche mâle sans changer de place et sans imprimer de mouvement à cette branche. Mais quand elle est emboîtée dans un écrou, elle tourne sur ellemême en mettant en mouvement la branche mftle qui lui sert d'axe. Or l'écrou brisé a cet avantage qu'il peutà volonté s'appliquer ou cesser de s'appliquer sur la vis. Cet écrou brisé est disposé de la façon suivante : il est logé dans un cylindre creux placé à l'extrémité manuelle de la branche femelle et formé de deux petites masses placées latéralement en regard l'une de l'autre. Chacane de ces masses présente à sa surface interne un pas de vis identique à celui de la tige mftle et supporté par un ressort tendant à écarter ces masses de l'axe de l'instrument. Une rondelle mobile adaptée à l'armature agit sur les ressorts de telle façon que, lorsqu'elle est dans une certaine position, l'écrou brisé s^adapte à la vis et s'en éloigne au contraire quand elle est dans une position différente.

Lorsque l'écrou brisé est appliqué sur la vis, la branche mftle ne peut se mouvoir qu'au moyen de mouvements de rotation imprimés au volant qui met la vis folle en mouvement. Dans le cas contraire, la branche mftle glisse tout simplement sur la branche femelle, et il suffit de la tirer et de la pousser. C'est suivant ce dernier mode que l'on tient la branche mftle pour saisir la pierre ; "tuis, quand on l'a saisie, on applique l'écrou brisé, et on agit au

loyen du volant.

Robert et Collin ont simplifié le Jeu de l'écrou brisé et c'est avec

n anneau que l'on élève et que l'on abaisse, que dans leur instrunent on applique ou on écarte l'écrou placé extérieurement.

Thompson a fait donner une forme cylindrique à la partie de l'instrument qui doit se trouver dans la main gauche de l'opérateur. Ce cylindre surajouté permet de manier plus Ikcilemenl l'instrument, et en outre il agit comme un tambour et renforce le son produit par la rencontre des mors de l'instni* ment et du calcul, ce qui est un grand avantage. Cependant cette forme cylindrique ne permet pas de fixer riosirumeot

LITHOTRITIE. 785

avec un étau à main, si Ton veut employer la percussion. La disposition des mors des lithotriteurs a pour le moins tout autant varié que celle du mécanisme. Ceux de Tinstrument primilif d'Heurteloup étaient pleins et munis de fortes dents très-saillantes, disposition qui gênait pour la préhension des gros calculs et exposait à ce qu'on ne pût parfois rapprocher les mors, écartés

Fig. 387. — Mon d'Heurteloup.

qu'ils étaient par l'agglomération des débris calculeux entre les dents.

Heurteloup et Charrière ont modifié cet instrument de façon à éviter les inconvénients que je viens de signaler; dans le briserpierre de Gliarrière le bec femelle est creusé d'une gouttière, et les bords des deux becs sont armés de dents alternantes et à bords émoussés.

C'est à Civiale que revient l'invention des mors en bec de canne,

Fig. 388. '— Murs en bec de canue.

c'est-à-dire aplatis d'avant en arrière. Dans le brise-pierre de Civiale, le mors femelle est garni d'un petit rebord, et le mors mâle DufiiiUEiL, Méd. opératoire.

Alp. Amusssat a imaginé un lithotriteur à mors plats jouissant de mouvements de latéralité.

Pour en finir avec les mors des brise-pierre , je dirai que Us mors de Reliquet sont aujourd'hui très-employés. Ils sont mus par le mécanisme de l'écrou brisé.

11 est nécessaire pour pratiquer la lithotritie (et je ne parle ici que de la lithotritie chez Tadulle) d'avoir trois llthotriteurs de dimensions différentes, un petit, un moyen et un fort; le diamètre de la canule du plus volumineux ne devra pas dépasser sept millimètres.

L'instrument le plus petit servira à explorer la vessie, à apprécier le volume du calcul, sa résistance, sa forme. En le satsbsant successivement dans difl'érentes positions, on pourra juger par l'écartement des mors du brise-pierre s'il a le môme diamètre dans tous les sens. Dolbeau emploie trois lithotriteurs en bec de canne de volume différent, plus un brise-pierre fenêtre dont il se sert en premier lieu pour faire éclater le calcul.

Avant de pratiquer la lithotritie, on peut avoir à combattre an état del'urèthre ou de la vessie qui s'oppose à l'introduction et à ia manœuvre des idstruments lithotriteurs.

Du côté de l'urMhrc, ce sont : l'étroitesse du mi'^at, un état de spasme du canal, un rétrécissement^ une valvule du col de la veâsie, une hypertrophie prostatique.

L'étroitesse du méat sera combattue par le débridemcnt de cet )riûce, débridement que nous a\ons déjà étudié et qui sera fait à la )artie inférieure sur la ligne médiane.

Contre le spasme, l'irritabilité de l'urèthre, on aura recours à un traitement général dont on favorisera l'action par de légères cautérisations de la muqueuse uréthrale et par l'introduction de bougies de volume successivement croissant qu'on laissera quelque temps à demeure.

Les rétrécissements de l'urèthre seront attaqués par la dilatation ou l'uréthrotomie, suivant les indications. Si le malade que Ton veut lithotrilier est atteint d'une hypertrophie de la prostate, il faudra étudier à l'aide delà sonde la fuçnn la plus facile de pénétrer dans la vessie, pour la suivre avec le brise-pierre. Dans les

LITHOTRÏTIE. 789

cas où l'hypertrophie prostatique est trùs-prononcée, elle peut devenir un obstacle à peu près absolu à la pratique de la lithotriCie.

De môme pour les valvules du col de la vessie, si les tentatives faites pour en triompher déterminent une réaction très-intense, ces troubles peuvent devenir une contre-indication à la lilhotritie. Dans les cas ordinaires on cherchera à se débarrasser de ces valvules en les déprimant. Très-rarement on sera auloriséà les attaquer par l'incision ou l'excision. Il faudrait pour cela que la présence du calcul ne déterminât pas de réaction du côté de la vessie.

Dans les cas de racornissement et d'intolérance de la vessie qui ne peut conserver les urines, on modifiera cet état à l'aide de lavements opiacés et d'injections de quantités croissantes d'eau tiède dans la vessie. Pour que la lithotritie puisse être faite sans danger, il faut que la vessie puisse contenir deux à trois cents grammes de liquide.

Quant aux contre-indications à la lithotritie autres que celles qui sont justiciables de certaines manœuvres opératoires, je n'ai pas à m'en occuper ici.

Étudions maintenant le manuel opératoire.

Le rectum doit avoir été préalablement vidé. On ne recourt pas à Tanesthésie, à moins que' la pusillanimité ou l'extrôme sensibilité du malade ne la rende indispensable.

Le patient est couché sur le côté droit d'un lit dur et assez élevé pour que le chirurgien n'ait pas besoin de se courber pour manœuvrer. La léle et les épaules de l'opéré reposent sur un coussin, et son siège est soulevé sur un coussin résistant, ce qui permet d'abaisser plus facilement l'extrémité manuelle des instruments. Les cuisses et les jambes sont dans la demi-flexion.

Le chirurgien est placé à droite du malade ; il commence par introduire une sonde dans la vessie, évacue la quantité d'urine qui s'y trouve et pousse une injection d'eau tiède à l'aide d'une seringue à anneaux dont il ajuste la canule au pavillon de la sonde. De la main gauche, il maintient la sonde et la canule, et avec la main droite il pousse l'injection.

On peut savoir par le résultat d'injections précédentes quelle est la quantité de liquide que la vessie peut contenir et que l'on doit y injecter.

En tout cas, il fau( l'arréler lorsqu'on éprouve une certune résisl&nce el lorsque le malade annonce qu'il sent le bemn d'uriner. On relire alors la tonde tans la séparer de la teriogne. Si le malade supporte dimcilemeni les injectioni, on pourra arriver au mËme résullal en lui recommandant de garder ses urinn quelque lemps avanl l'opération.

Le brise-pierre préalablemenlgraitsé est iniroduit dans la Tessie suivant un mode analogue à celui que Von emploie pour le calhé-

rtg. 3K. — Lilholtltit.

térieme avec les sondes coudées, c'éit-â-dire au calhétérisme par-dessus l'aine. Le chirurgien attire avec la main gauche la verge obliquement dans l'aine droite el, tenant le brise-pierre de la main droite, il l'introduit dans le canal ; continuant & attirer la verge avec l'instrument, il euTonce celui-ci dans une diredioo parallèle au pli de l'aine. Lorsque le bec est arrivé au niveau du bulbe, ce qui donne la sentalion trËsnetle d'un arrêt, le chirui'gien imprime h l'inslrumenl un mouvement de rotation qui ramène la tige de l'ioslrument sur la ligue médiane et dans uur direction verticale; le bec se trouve ainsi engagé dans l'origine de la porlion membraneuse. Pour le faire cheminer plus avant, il faut abaisser l'exlrémité manuelle du brise-pierre en même temps qu'on lui imprime un mouvement de propulsion.

Cet deux mouvements combinés doivent élre exécutés trèslentement; en effet, dans ce lemps du calhétérisme, l'extrémité du bec du lilhotrileur vient s'appliquer contre la paroi supérieure de l'uréthre, tandis que le talon déprime la psroi inférieure, l'n

LITHOTRITIE. 791

abaissement trop rapide exposerait à blesser la paroi supérieure du canal.

Le brise-pierre est enfin introduit dans la vessie.

La branche femelle est alors tenue à pleine main avec la main gauche appliquée sur la portion cubique de l'instrument, tandis que la main droite tient le bouton qui termine la branche mâle.

Presque toujours on ouvre l'instrument à l'aide du mouvement communiqué à la branche femelle, la branche mâle étant tenue immobile. Il ne faut pas oublier, en effet, qu'à moins que le bec du brise pierre ne soit introduit très-avant dans la vessie, on s'exposerait en attirant à soi la branche mftlè à blesser le col vésical.

Si en iniroduisant le brise-pierre dans la vessie, on n'a pas rencontré le calcul, on place l'instrument de façon que les mors soient situés sur un plan vertical. Tenant la branche mâle immobile on écarte la branche femelle jusqu'à ce qu'elle appuie contre la paroi postérieure de la vessie, et avec le talon de l'instrument on déprime légèrement la partie inférieure du réservoir urinaire. Il arrive souvent qu'à l'aide de cette manœuvre le calcul vient se placer entre les mors.

S'il n'y vient pas, maintenant les mors écartés on les inclinera successivement à gauche et à droite. Cette dernière portion est plus commode que l'autre pour saisir le calcul, et on pouiTa favoriser la préhension de la pierre avec l'instrument incliné à droite, en faisant pencher le malade de ce côté.

Il arrive quelquefois qu'en introduisant le lithotriteur dans la vessie on arrive directement sur le calcul. On incline alors légèrement le bec de l'instrument du côté gauche, on l'ouvre en poussant la branche femelle jusqu'à la rencontre de la paroi postérieure de la vessie, puis on reporte le bec ainsi ouvert à droite, et on parvient en général de cette façon à saisir le calcul.

Telles sont, en quelques mots, les manœuvres les plus usitées pour arriver à engager le calcul entre les mors de l'instrument. Lorsqu'on a obtenu ce résultat, on saisit la pierre en rapprochant simultanément les deux mors ; si la pierre est très-volumineuse, on la saisira en rapprochant seulement la branche mAle.

Il faut procéder lentement et avec précaution au rapprochement

des mors du brise-pierre, afin de pouvoir sentir si la membniie muqueuse ou des productions pathologiques autres que le calcul s'engagent entre les mors, auquel cas on écartera de nouveau ces derniers. Dans le cas contraire, on saisira le calcul. Le calcul

Fig. 393. — ÉUu à main.

saisi, si l'on se sert d'un lithotriteur à pignon, on le maintient en appliquant le pouce de la main gauche sur le bouton qui termine la branche mâle, et avec la main droite on manœuvre le pignon.

Quand on a entre les mains un brise-pierre à écrou, avec la

Fig. 394. — Marteau

main droite on fixe la pierre en mettant Técrou dans une position telle que le brise-pierre ne puisse cheminer qu'au moyen de la vis que la main gauche met en mou vement.

Le broiement opéré, on va à la recherche des fragments pour continuer à les broyer. Si le calcul présentait une dureté (elle qu'il

LITHOTRITÎE. 793

fût difficile de Tattaquer à l'aide du mécanisme de l'écrou brisé eu du pignon, on recourrait à la percuBsion. Pour ce faire, on fixe la partie prismatique de riqstrument dans un étau à main (fig. 393) dont un aide saisit et immobilise les branches transversales en prenant un point d'appui sur le lit avec ses coudes.

Le chirurgien tient l'extrémité de la branche femelle dans la paume de sa main gauche dont le pouce et l'index maintiennent la branche mAle. Avec la main droite armée du marteau (fig. 394), il frappe de petits coups bien détachés sur le bouton qui termine la branche mâle.

En cas de dureté excessive du calcul, on devrait renoncer à la lithotrilie.

La durée des séances de lithotritie ne devra jamais être que de quelques minutes, et J'indiquerai comme durée maximum le chiffre de cinq minutes.

La séance terminée, on doit chercher à obtenir immédiatement l'évacuation aussi complète que possible des graviers, à l'aide d'une grosse sonde métallique avec laquelle on évacue d'abord le liquide contenu dans la vessie et puis on fait une série d'injections brusques, en retirant la seringue et laissant le liquide s'écouler quand le malade accuse un vif besoin d'uriner.

Une quantité de modifications ont été imaginées dans le but de rendre la sonde évacuatrice plus propre à remplir le but auquel elle est destinée.

Fig. 395. — Sonde à double eourant de Mercier.

Je signalerai la sonde évacuatrice d'Heurteloup modifiée par Leroy d'Ëliolles, sonde volumineuse pourvue près du bec de deux larges orifices latéraux situés vis-à-vis l'un de l'autre. Le bec de la sonde se réunit au moyen d'un pas de vis avec le corps de l'instrument. Un mandrin, dont la partie terminale est articulée, se

meut dans le canal de la sonde et permet de briser et de refoaler dans Textrémité vésicale de l'algalie les graviers volamineiu qm engagés dans les yeux auraient de la peine à sortir.

Leroy a placé une fraise à Texti'émité du mandrin qu'il a disposé de telle sorte qu'il puisse tourner sur lui-même, de façon a broyer plus facileinent les débris de calcul. C'est là ce qu'on appelle une sonde-magasin.

Mercier se sert pour l'évacuation des graviers de sa sonde coudée transformée en sonde à double courant (Ûg. 395). Le liquide îo- Jecté sort de la sonde par une ouverture latérale pratiquée très-près de l'extrémité du bec et y rentre par un orifice existant au niveau du talon. Voillemier emploie aussi une sonde à double courant qui offre aux débris de pierre une très-large voie.

Enfin, on a eu recours à des sondes munies d'un appareil aspirateur. Parmi les appareils de ce genre, Je citerai celui de Ctoier et celui de Robert et CoUin. Ces appareils sont peu employés et le plus souvent on se sert de la sonde évacuatrice ordinaire.

Thompson a renoncé aux injec lions évacuatrices.

11 faut, quand on pratique la lithotritie, laisser entre les séances un intervalle d'au moins quatre ou cinq jours, en supposant qu'il ne survienne pas de complications. S'il se manifestait quelque accident, on écarterait encore plus les séances.

Quant au nombre des séances, on comprend qu'il est impossible de le préciser môme approximativement. '

A mesure qu'on se rapprochera de la fin du traitement, on prendra un brise-pierre plus petit.

Avant de considérer le traitement comme terminé et le malade comme guéri, il faudra, par l'examen le plus minutieux, bien se convaincre qu'il ne reste pas de débris de calcul dans la

Si des graviers engagés dans le canal ne pouvaient facilement être expulsés par le malade, on recourrait aux pratiques que j'ai indiquées à propos des corps étrangers de l'urèlbre.

Quand on applique la lithotritie aux enfants, pas n'est besoin de dire que l'on doit se servir d'instruments proportionnés aux organes des sujets de cet âge.

Taille. — Sous le nom de taille on désigne l'opération par la*

TAILLE PÉRINÉALE. 795

quelle on fait communiquer la cavilé vésicale avec Texlérieur dans le but d'en extraire un calcul ou un corps étranger.

On distingue plusieurs méthodes dans cette opération, méthodes qui ont pour base de classification la région par laquelle on cherche & arriver à la vessie.

C'est ainsi que Ton a la taille périnéale dans laquelle c'est par le périnée que Ton passe pour arriver au réservoir urlnaire, la taille rectale dans laquelle on incise le rectum pour arriver jusqu'à la vessie, et enfin la taille sus-pubienne ou hypogastrique dans laquelle on attaque la vessie en passant par la région hypogastrique.

Taille périnéale, — Laissant complètement la question historique de côté, nous avons à étudier successivement la taille médiane, la taille latéralisée, la taille bilatéralisée, la taille prérectale.

Mais avant d'entrer dans la description de ces différents procédés, nous allons rappeler en quelques mois la position, les rapports des organes que le chirurgien doit intéresser dans l'exécution de ces procédés.

Au niveau du périnée proprement dit ou de la région périnéale antérieure, circonscrite en arrière par une ligne transversale tirée d'une tubérosité sciatique à l'autre, on trouve successivement, en allant des parties superficielles vers les parties profondes, la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose périnéale inférieure, couche lamelleuse très-mince qui en avant se continue avec l'enveloppe fibreuse de la verge ou fascia pénis, s'insère sur les côtés sur les branches descendante du pubis et ascendantes de l'ischion et à la partie postérieure se replie au niveau du bord postérieur des muscles transverses du périnée, pour aller se continuer en arrière et au-dessus de ces muscles avec l'aponévrose périnéale moyenne.

Entre la peau et l'aponévrose, on rencontre sur les côtés l'artère et la veine périnéales superficielles et le nerf qui les accompagne.

L'aponévrose périnéale inférieure limite en bas la loge ou rétage inférieur du périnée, limité en haut par l'aponévrose périnéale moyenne pu ligament de Circassonne, qui est une espèce de plan musculo-fibreux plutôt qu'une aponévrose.

Quoi qu'il en soit, cette aponévrose moyenue du périnée l'ioière de côté sur les branches ischio-pubiennes, et son soaimet répond au ligament sous-pubien.

En arrière, au niveau du muscle transverse, elle se dédoubk ea deux feuillets^ dont Tun, l'inférieur, Ta se continuer avec Tapoiu* vrose périnéale inférieure, tandis que l'autre, le supéiieur. rmonte au-devant du rectum.

Entre les deux feuillets de cette aponévrose sont logés les muscles transverses profonds ou muscles de Guthrie, Tarière hontetue interne, l'artère du bulbe et des veines. La portion membraDenae de Turèlhre traverse l'aponévrose périnéale moyenne.

Entre les deux aponévroses superGcielle et moyenne, on rencontre en arrière les muscles transverses du périnée qui, partis des tubérosités ischialiques, vont se rendre sur un raphé médian interposé, entre le sphincter anal et le bulbo-caverneux.

Sur les côtés du triangle limité par les branches ischio-pubiennes se voient les corps caverneux, recouverts par les muscles ischio-caverneux.

Au niveau de la portion moyenne on rencontre le canal de Va* rèthre. C'est la portion membraneuse de Turèthre, qui pénètre de haut en bas dans l'étage inférieur du périnée à travci*s l'aponévrose périnéale moyenne et un peu au-dessous se continue aiec la portion spongieuse ou musculaire, laquelle présente à sa partie postéro-inférieure le bulbe, renflement veineux et érectile séparé chez l'adulte de la partie antérieure du rectum par une distance moyenne de vingt millimètres. Chez le vieillard, en raison de l'ampliation du bulbe, cette distance diminue et arrive à n'{^tre plus que de quinze à douze millimètres. La position précise do bulbe doit toujours être présente à l'esprit du chirurgien qui se prépare à pratiquer la taille, car sa lésion expose à un double danger : l'hémorrhagie d'une part, etd autre^part la phlébite et ses terribles conséquences. Chez l'enfant le bulbe est très-peu développé.

11 est recouvert par le muscle bulbo-caverneux et reçoit Fartera bulbeuse, qui, émanée de la honteuse interne, arrive au bulbe en cheminant entre les deux feuillets de l'aponévrosa périnéale moyenne.

TAILLE PÉRINÉALE. 797

L'artère honteuse interne, contenue entre les deux feuillets de l'aponévrose périnéale moyenne^ suit la branche ischio-pubienne.

L'aponévrose périnéale supérieure, formée par la réunion des aponévroses du releveur de l'anus, des pyramidaux, des obturateurs internes et des ischio-coccygiens, constitue la paroi supérieure de l'étage supérieur du périnée dont la paroi inférieure est formée par l'aponévrose périnéale moyenne. Dans cette loge se trouvent contenus des muscles, la partie supérieure de la portion membraneuse de Turèthre et sa portion prostatique.

En arrière, l'étage supérieur du périnée est fermé par l'aponévrose prostato-péritonéale, lamelle celluleuse qui s'étend de la prostate et de l'aponévrose périnéale moyenne jusqu'à l'aponévrose périnéale supérieure.

La prostate et ses dimensions présentent un intérêt majeur pour le chirurgien qui se dispose à pratiquer l'opération de la taille ; car c'est un précepte en lithotomie de ne point dépasser la prostate dans les incisions faites pour livrer passage aux calculs vésicaux. Je me hâte de dire que ce précepte me parait théorique et que je demeure convaincu que dans l'immense majorité d^s cas, on dépusse les limites de la glande.

Cet organe reste dans un état d'atrophie relative jusqu'à l'époque de la puberté où il prend du développement. Voici à ce sujet le xésultat de quelques recherches de Gross (de Louisville).

Prostate à In naissance, — Largeur à la base, 8 millimètres; un peu au-dessus de la partie moyenne, 10 millimètres; au sommet, 4 millimètres; longueur à la partie moyenne, 8 millimètres; »ur les bords, 8.6 millimètres ; épaisseur à la base, 4 millimètres; au milieu, ù,b millimètres, et au sommet, :t,5 millimètres.

Proitate à ffua(re ans. — Largeur à la base, 12,5 millimètres ; juste audessus de la partie moyenne, 14 millimètres, et au sommet, 5 millimètres; longueur à la partie moyenne, 12,5 millimètres et 11 millimètres sur les bords; épaisseur à la base 5,S millimètres; au milieu, 8 millimètres, et au sommet, 4 millimètres.

Prosta'e à douze ans. — Largeur, presque 18 millimètres à la base, 20 millimètres au milieu et 6 millimètres au sommet ; longueur à la partie moyenne, 17 millimètres, 18 millimètres sur les bords ; épaisseur à

réseau veineux sous-muqueux de Turèthre et du col de la réseau dont le développement est en raison directe de Vége.

La lésion de ces veines, inévitable du reste dans la lithotomk périnéale, expose àja phlébite, à la septicémie, à rinfection puro* lente.

A. Taille médiane.— Dam la taille médiane, on pratique rincisot sur le raphé ou mieux parallèlement au raphé et un peu % gauche.

Les instruments nécessaires sont un cathéter cannelé» un bistouri à manche fixe, un lithotome caché à une seule lame, uq gorgeretou un bouton et des tenctles.

Le lithotome caché est constitué par une lame tranchante, convexe, coupée carrément à son extrémité et logée dans une gouttière métallique qui présente une courbure identique. Un manche en bois permet de manier facilement l'instrument, dont on ouvre la lame au moyen d'une bascule. Un curseur placé sur la bascule sert à régler le degré d'ouverture de la lame et partant retendue de l'incision que l'on veut faire au col de la vessie.

Fig. 396. — Lithotome Miiiple et bouton.

Le gorgeret (fig. 398) est une gouttière en acier dont rextrémitt* et les bords sont mousses et qui est supportée par un manche formant un angle obtus avec la gouttière. Quant au boulon, c'est une tige d'acier terminée d'un côté par un boulon, de l'autre par une curette, et qui présente une crête longitudinale de chaque cOtédr laquelle se trouve une gouttiôre.

I^e gorgeret et le bouton servent à introduire les leneltes dans la vessie.

TAILLE PÉRINÉALE. 80i

On appelle tenettes de larges pinces droites ou courbes avec lesquelles on saisit le calcul. Elles s'articulent au moyen d'un tenon ou bien comme les deux branches d'un forceps.

Avant l'opération^ le malade doit avoir pris et rendu un lavement destiné à vider le rectum, et le périnée doit avoir été rasé, si on a affaire à un adulte. Le patient est couché sur le bord d'un lit élevé ou mieux sur une table garnie d'un matelas. Son dos repose sur le plan du lit que le siège doit déborder un peu.

Les cuisses doivent être fléchies sur l'abdomen et les jambes fléchies sur les cuisses.

Pour maintenir l'opéré, il est bon de recourir aux liens dont on était autrefois forcé de se servir, lorsqu'on n'avait pas la ressource-des anesthésiques. Ces liens sont tout simplement des bandes d'environ quatre mètres. 11 en faut deux, une pour chaque côté. On double la bande en longueur, et i\ la partie moyenne on dispose un nœud coulant dans lequel on fait passer la main du patient et que l'on serre autour du poignet. Puis on amène la lùain au niveau du pied, et on applique la paume de la main contre la plante du pied de façon que le bord externe du pied corresponde au premier espace interdigital de la main et que le pouce soit appliqué sur le dos du pied. Le pied et la main sont fixés dans cette position en faisant avec les deux chefs de la bande des huit de chiffre autour du poignet et du pied.

Prichard (de Bristol) a remplacé les bandes par des bourrelets

saiBc

Fig. 397. — Cathéter.

et des gu(}tres en cuir qu'il réunit au moyen d'un anneau et d'un crochet ; mais c'est là une complication instrumentale dont on peut parfaitement se dispenser.

Le malade auesthésié et placé dans la position voulue, le chi- DuBRUEtL, Méd. opératoire. &i

rurgîcn introduit dans la vessie un cathéter à large canDelore qu'il confie à un aide exercé et que ce dernier doit maintenir dans une direction perpendiculaire à Taxe du corps du patient, en mOmc temps qu'il relève les bourses.

L'aide en question se place à gauche du malade et, a%«€ u main droite, il tient le cathéter de la façon suivante : son pouc^ est placé sur la plaque de l'instrument, tandis que l'index, \r médius et l'annulaire d'une part et le petit doigt d'autre part, appliqués, les premiers sur la face inférieure, les autres sur la face dorsale de la verge, fixent la verge et le cathéter. Pour tendre )a paroi infi^rieure de l'un^thre, cet aide n'a qu'à abaisser directement le cathéter. Quand les bourses sont pendantes le même aide peut les relever avec sa main gauche, mais il doit prendre g«u*de de les attirer trop en avanl et de déplacer ainsi la peau des bourses dans le sens aniéro-postérieur, ce qui exposerait à avoir une ecchymose du scrotum. L'opérateur est aï'sis entre les Jambes du malade; à l'aide du pouce et de l'index de la main gauche, il tend Irunsversalement la peau du périnée et avec la main droite armée d'un bistouri droit à lame solide et courte (qui me parait préfi^rable à tous les bistouris imaginés pour la taille^ il dirise couche par couche les tissus jusqu'au canal de Turt'^thre, non pas sur la ligue médiane, mais un peu à gauche du raphé et parallèlement à ce raphé. L'incision doit élre, pour me servir de l'expression de Bouîsson qui peut être considéré comme le lestauraleur en France de la taille médiane, para raphéale. Cette incision doit, scLtu Bouîsson, commencer à trois ou à quatre centimi 1res en avant de l'anus, suivant l'âge du sujet, et s'arrêter à un centimètre au-devant de l'orilice anal. Pour éviter plus sûrement le bulbe, il est bon, quand on est arrivé ju»qu'à lui, de l'isoler avec une sonde cannelée et de couper l'i oser lion des muscles bulbo-cavcrncux sur le r<iphé médian du périnée.

Quand le cliirurgieu a successivement divisé tous les tissus Jusqu'à l'urèllirc exclusivement, il va à la recherche du cathéter avec l'indicateur gauche, et il applique la pulpe de ce doigt sur le côté droit de l'iiwtrumenl de façon que le rebord droit de la cannelure se trouve pl.icé entre la pulpe du doigt et l'ongle donc la face dorsale, tournée du côté gauche du malade, doit servir de

TAILLE PÉRINÉALE. 803

guide au bistouri dans rincisioa de Turèthre. f^es choses ainsi disposées, le chirurgien porte son bistouri sur la partie gauche de la cannelure du cathéter et incise d*avant en arrière la portion membraneuse de TunUbre dans toute son étendue, en évitant d'intéresser le bulbe dans la partie antérieure de l'incision. La portion membraneuse de ruri>thre divisée, on peut encore se servir du bistouri pour diviser la prostate et le col de la vessie, mais il est plus prudent de recourir au lilhotome. Voici la manière de se ser* vir de cet instrumenL Le chirurgien le tenant de la main droite l'introduit fermé dans la plaie et engage la languette qui le termine dans la cannelure du cathéter toujours fixé par Taide. Le chirurgien prend alors la plaque du cathéter de la main gauche et l'abaisse, en même temps qu'il pousse l'extrémité du lithotome de bas en haut, de façon qu'elle reste toujours logée dans la cannelure du cathéter.

Lorsque, grâce à cette manœuvre, le cathéter a pénétré assez avant dans la vessie, on l'immobilise et sur sa cannelure on fait glisser le lithotoroe, jusqu'à ce 'que sa languette terminale arrive au niveau du cul-de-sac du cathéter que l'on retire à ce moment.

Le curseur du lithotome doit avoir été fixé de façon qu'il limite une ouverture un peu moins grande que la longueur du rayon infiérieur de la prostate. Le lithotome est tenu horizontalement, un peu à côté di3 la ligne médiane, la concavité de l'instrument appuyée contre la partie inférieure de le symphyse pubienne. Le chirurgien l'ouvre autant que le permet le curseur, en pressant sur la bascule, et l'attire k lui en le maintenant dans une position parraitcment horizontale. Le lithotome retiré, il introduit son indicateur dans la vessie à travers la plaie dont il constate les dimensions, et sur ce doigt il fait glisser le bouton ou le gorgerct jusque dans le réservoir urinaire. La convexité du gorgeret doit regarder en arrière.

Le conducteur, gorgeret on bouton, sert h conduire les tenettes dans la vessie. Elles doivent être introduites dans une posilion telle que les Taces externes des mors répondent aux bords de la plaie, c'est-à-dire soient diri;;ées dans le sens anléro-poslérieur. Avec les tenettes une fois introduites dans la vessie le chirurgien cherche à saisir la pierre. Pour cela il ouvre les tenettes et leur fait

subir un quart de rotation, de façon que les anneaux soient placés dans un plan vertical. Ce mouvement de rotation a pour effet d'ip-

Fig. 3S8. — GorgereU

pliquer la face externe d'un des mors contre le bas-fond de U vessie, où la pierre se trouve en général.

Par cette petite manœuvre la pierre se trouve placée dans la concavité deâ mors. Si cette manœuvre n'avait pas réussi, on replacerait les anneaux verticalement et on recommencerait le mouvement. Quand la pierre présente une forme ellipsoïde et qu'elle est volumineuse, il est de règle de la saisir autant que possible suivant son petit axe. Il arrive quelquefois qu'elle est logée dans une dépression du bas fond de la vessie ; il faut alors, pour la saisir, employer une tenette courbe»

Bref, la pierre saisie, on imprime aux tenettes un mouvement de rotation pour s'assurer qu'on n'a pas pris avec elle la paroi vésicale, et cette constatation opérée, on extrait la pierre en tirant sur l'extrémité des tenettes avec les doigts de la main droite passés dans les anneaux et en pressant avec la main gauche sur les branches de l'instrument au voisinage des mors, pour éviter qu ils ne - Achent la pierre. Cette manœuvre d'extraction, pour peu qu'elle soit laborieuse, doit s'accompagner d'inclinaisons de l'instrument faites alternativement à droite et à gauche, en haut et en bas. En outre, en extrayant la pierre, il faut placer les mors de l'instrument, non plus dans le sens antc^ro-postéricur, mais transversalement afin de mettre le rectum en arriùro et le bulbe en avant à l'abri des dilacérations. Cette manœuvre s'applique aux cas où l'on se sert des tenettes droites, qui sont les plus nombreux, mii$ si l'on a été obligé de recou rir aux tenettes courbe?, il faut retourner l'instrument de façon que la concavité de la courbure se

TAILLE P£RINÉALB. SOS

trouve du cAlé du pubis, et élever les snneaux à mesure qu'on attire k soi les tenetles. La pierre eitraile, on s'aesure en introduisant de nouveau le doigt dans la vestie qu'il n'y resle pas de dé-

bris de pierre. S'il en restait on les extrairait soil avec les lenettes, soit avBc le doigl, el au besoin avec la curelle. On lermine Topë-

806 VBSSIE.

ration en introduisant par la plaie une sonde dans la vessie et eo y injectant de l'eau tiède.

Le malade remis dans son lit est couché sur le dos, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin et les genoux rapprochés l'an de l'autre par une bande, aGn d'éviter des mouvements qui pourraient entraîner des tiraillements de la plaie.

En Angleterre, la taille médiane a été vulgarisée par Allartou et est généralement connue sous le nom de procédé de Âllarton* Le manuel opératoire de ce chirurgien difl'ère à certains égards de celui que j'ai exposé. Voici comment procède Allarton. Le cathéter mis en place, il introduit son index gauche dans le rectum, Tongle regardant du côté du sacrum, et reconnaît et fixe ainsi le point auquel correspond le sommet de la prostate. A douze millimètres en avant de l'anus et sur la ligne médiane il enfonce Jusque dans la cannelure du cathéter un bistouri à lame étroite et longue, tranchant sur le dos dans le voisinage de la pointe. Le tranchant de la lame regarde en avant. L'instrument est poussé à quelques millimètres en arrière jusqu'à ce qu'il ail di\isé le sommet delà prostate avec la portion tranchante du dos; puis il est dirigé en avant et en haut de façon à inciser de bas en haut l'urèlhre et les parties molles. Allarton dilate le col de la vesJe aiec le doigt et au besoin avec le dilatateur à eau d'Arnolt.

Le manuel opératoire de Allarton me parait bien inférieur à celui de Bouïsson, tant au point de vue de la sécurité qu'à celui de la facilité.

RizzoU pratique la taille médiane en s'aiTétant à la prostate dont

il débride le bord antérieur. Il se sert d'un couteau analogue au

kératotome de Richter. Pour peu que la pierre soit volumineuse, il

est obligé de débrider encore la prostate ou de briser préalablement la pierre.

B. Taille médio- bilatérale. — Cette méthode, qui a été préconisée par Civiale, est une combinaison de la taille médiane et de la taille bilatérale, c'est-à-dire, qu'on incise les parties molles sur la ligne médiane Jusqu'à la prostate exclusivement, tandis qu'on divise cette dernière de chaque côté suivant son rayon oblique eo bas et en dehors, son plus grand rayon. La première partie de l'opération est donc pratiquée comme Je viens de l'indiquer, mais

TAILLE PÉRINÉâLE. 807

pour inciser la prostate et le col on se sert du lilhotome double fabriqué pour la taille bilatérale de Dupuytren et modlGé plus tard par Charrière (fig. 403). Ce lithotome est pourvu de deux lames placées sur la coocavilé de la gaine; au moyen de la pression exercée sur une bascule, ces lames deviennent saillantes et s'écartent en se porlant en dehors et en avant. Un curseur placé sur la bascule sert, comme pour le lilhotome simple, à graduer l'écartement des lames. Voici la façon de se servir de cet instrument : on l'introduit dans la ves&ie sur le cathéter, absolument comme on le fait pour le litbotome simple. Puis on le retourne de façon que sa convexité vienne s'appliquer sur la partie inférieure de la symphyse pubienne, et le maintenant dans une direction parfaitement horizontale, on Tatlire à soi. L'écartement maximum des branches a été préalablement réglé à l'aide du curseur. Du reste, l'instrument est construit de telle sorte que les lames ne peuvent dépasser l'étendue des rayons obliques * de la prostate chez l'adulte. On protège, au besoin, contre l'action des lames du litholome les lèvres de la plaie périnéale en les écartant avec des crochets mousses.

C. Taille latéralisée, — Le manuel opératoire de la taille latéralisée diffère de celui de la taille médiane en ce qu'au lieu d'inciser les parties sur la ligne médiane ou parallèlement à celte ligne, on pratique une incision oblique.

L'incision du périnée doit, chez l'adulte, commencer sur la ligne médiane à trois centimètres environ en avant de l'anus, pour se diriger en arrière et à gauche et se terminer sur le milieu d'une ligne tirée de l'anus à la tubérosité sciatique gauche.

Le cathéter est tenu obliquement de façon que sa plaque soit inclinée vers l'aine droite et son extrémité vésicale dirigée à gauche. Le périnée incisé dans la direction et suivant les limites que J'ai indiquées, en respectant le bulbe, le chirurgien sent la portion membraneuse de Turèthre dont il sectionne la paroi inférieure sur le cathéter, en guidant le bistouri avec l'ongle de son indicateur gauche.

Quand l'urèthre a été divisé, le chirurgien redresse le cathéter, c'est-à-dire le ramène sur la ligne médiane, et il introduit le lithotome dans la vessie, en procédant comme Je l'ai fndîqué pour

la (aille médiaDe. Le lilbotome eil le m&tae que pour celle dernière taille, à uae seule lame, el le curseur doit élrc placé de façon que l'ouverlure maximum de la lame ioi[ un peu inférieure au rafon oblique de la prostate. Pour sectionner cette glande, le cliirui^ien applique la concavilË du litbotome contre la spnpbyM pubienne et l'attire & lui, en lournanl la lame de façon qu'elle ail la mdme direction que la plaie du périnée.

I.a prostate se trouve ainsi divisée suivant son rayon oblique.

L'inlroduction des tenetles et l'extraction de la pierre ne dilRrenl pas de la même manœuvre pour la taille médiane.

I.cs chirurgîeus français conlinuent encore aujourd'hui à se servir du lilholome caché, tandis qu'en Angleterre et en Allema^e toutes les incisions se font généralement avec un bistouri. La pratique de nos compatriotes est de beaucoup la plus prudente.

D. Taille bitat&ak. — Ce procédé de taille a été introduit dans la pratique par Dupuytren. L'appareil instrumental est l'appareil ordinaire des tailles périnéalea, avec un lilholome double. Dupuflren '

se servait pour inciser le périnée et la portion membraneuM de l'un^tlire d'un bislouri droit IranchanI sur le dos dans le voiûnage de la pointe, mais un bistouri droit ordinaire peut parfaitement suffire.

Le cathéter cannelé étant tenu dans une direction verticale, la chirurgien tend avec la main gauche les téguments, et il pratique une incision courbe circonscrivant la partie anléricure de l'anus. Cette incision commence A droite sur le milieu d'une ligne allant de l'anus à Is tubérosîté sciallque, passe à un [Cnlimétro eoiiron

TAILLE PËRINÊALE. 80»

en avant de l'anus e( vient se terminer du côté droit sur un point symétrique à celui où elle a commencé. La peau, sa doublure cellule-adipeuse, l'aponévrose périnéale superUcielle el les fibres antérieures du sphincter eilerne de l'anus divisées par l'incision courbe que l'on reprend au besoin, on arrive sur lu portion membraneuse de l'uriïlbre distendue par le calhétei'. I.e chirurgien pratique sur cette portion du canal une incision d'un centimélre à peu près; puis il introduit le lîlholome dans la vessie, le retourne, appuie sa convexité sur la symphyse pubienne, oui re les lames et le retire, non pas en le tenant dans une position horizontale, mais en abaissant le manche de l'instrument.

E. Taille prénctale (Nélalon), — Le chirurgien introduit l'index dans le rectum pour constater lo point précis auquel correspond le sommet de la prostate au niveau duquel ou cesse de sentir le cathéter.

Celte recherche faite, il procède à l'incision de la peau, incision qui doit circonscrire la partie antérieure de l'orillce anal ù une certaine distance en avant duquel elle va se trouver.

Pour cela, on peut faire d'un seul trait une incision courbe i

giO VESSIE.

concavité postérieure dont la portion moyenne se trouve à un centimètre et demi en avant de l'anus, et dont les extrémités s'arrêtent à deux centimètres en dehors des côtés de cet orifice, ou bien, pour couper d'une façon plus précise, on peut commencer par pratiquer à un centimètre et demi en avant de l'anus une incision transversale de trois centimètres, et de chaque extrémité de cette incision transversale faire partir une incision oblique en bas et en dehors, qui s'arrête à deux centimètres de la partie latérale de l'anus. Il est bon, quelle que soit la façon dont on s'y prenne pour pratiquer l'incision, de tendre la peau du périnée avec l'index gauche introduit dans le rectum.

Lorsque la peau est sectionnée, on pince la lèvre postérieure de la plaie entre l'index introduit dans le rectum et le pouce de la même main. On tend ainsi le sphincter et on le divise plus facilement.

Cette division se fait avec précaution, couche par couche, en ayant soin de faire éponger à chaque coup de bistouri. On peut, pour se donner plus de facilité, fuire tomber sur la lè^re anterieure de la plaie une incision médiane de trois centimètres. Il faut pendant ce temps de l'opération fuir le bulbe et se rappn»cher du rectum que Ton sent parfaitement, grftce au doigt qui y a été introduit.

Le sphincter une fois divisé, on peut facilement abaisser laparoi antérieure du rectum et sentir la portion membraneuse de l'urèthre et la prostate. On porte alors dans la plaie un bistouri à lame étroite et longue, à dos volumineux et à pointe un peu mousse. On le place de façon que le dos réponde à la partie postérieure de la plaie, et on ponctionne l'urèthre sur le cathéter, immédiatement en avant de la prostate. La ponction faite, on achève de diviser d'arrière en avant la partie membraneuse de Tu* rètbre, en pressant sur le dos de l'instrument que Ton fait basculer.

Pour le reste de l'opération, on procède absolument comme dans la taille bilatérale.

Vidal (de Cassis) a proposé la taille quadrilatérale dans laquelle, pour les calculs volumineux, on diviserait la prostate, non-seulement suivant les deux rayons obliques postérieurs, mais encore suivant les deux rayons obliques antérieurs. C'est

TAILLE PÉRINÉALE. 81 i

en quelque sorte un débridement multiple de la prostate.

Quels sont les accidents qui peuvent plus spécialement venir compliquer les tailles périnéales7Ces complications sont, les unes primitives, les autres consécutives. Parmi les premières Je signalerai d'abord l'hémorrhagie, qui peut, il est vrai, survenir consécutivement, mais qui, en générul, se manifeste pendant l'acte opératoire.

Cette hémorrbagie peut provenir de deux sources différentes, c'est-à-dire être arlérielle ou veineuse.

J'ai déjà indiqué quelles sont les artères qui peuvent être intéressées dans la taille. Ce sont l'artère périuéale superficielle, l'artère transverse du périnée, une artère hémorrboïdale, une artère vésico-prostatique anormalement développée et située, et enfin beaucoup plus rarement l'artère honteuse interne, si tant est qu'on puisse l'atteindre quand elle est dans sa position normale.

L'hémorrhagie veineuse peut provenir, soit du bulbe, soit des plexus veineux péri-prostatiques, soit des veines du col de la vessie très-développées chez les individus avancés en fige.

Quand on aura intéressé une artère, on la liera immédiatement, si faire se peut, soit avec un tcnaculum, soit avec des pinces destinées aux ligatures profondes; si on ne peut saisir l'artère, on terminera l'opération et, la pierre enlevée, on appliquera sur le point d'où vient le sang une petite boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer. ou bien on aura recours au tamponnement pratiqué comme nous allons le voir.

Pour les hémorrhagies veineuses, si les injections d'eau froide

Fig. 403. — Caoule à umponueineut.

ne suffisent pas à les arrêter, on emploiera le tamponnement de la plaie, à l'aide de la canule de Dupuytren.

8i2 VESSIE.

Cette canule en métal est terminée d'un côté par une extrémité arrondie au-dessous de laquelle se trouvent deux yeux placés •latéralement et plus bas une rainure circulaire destinée à fixer la chemise. A l'exlrémité opposée, la canule est munie de deux an* neaux qui servent à Tatlacher. On engage la canule à travers une compresse percée à son centre, et on attache avec un fil les bords du trou de la compresse sur la rainure de la canule.

Cette dernière ainsi disposée est portée dans la plaie, et oq renfonce de façon que la partie située au-dessus de la rainure se trouve dans la vessie. On introduit alors des tampons de charpie entre la canule et la chemise, et on a soin de les enfoncer trè*avant'pour les cas où l'hémorrhagie vient do la partie profonde de la plaie. Â Taide de liens passés dans les anneaux on ûxe la canule sur un bandage de corps. On comprend que les urines peuvent ainsi, malgré le tamponnement, s'écouler par la canule.

Je ne considère pas comme un accident le fait de dépasser dans l'incision du col de la vessie les limites de la prostate. La léiioo du bas-fond de la vessie n'engendre pas des dangers spéciaux, et quant aux plexus veineux, on ne les intéresse pas beaucoup plus en dépassant les limites de la glande.

En outre, il faut être bien persuadé que lors môme que le lithotome n'a pas dépassé la prostate, pour peu que le calcul soit volumineux, l'extraction produira des déchirures qui ne resteront pas dans les limites de la glande.

On a reproché à la taille médiane d'intéresser les conduits éjàculateurs, mais on évite cette lésion en faisant la taille para-raphéale. La taille latéralisée, les tailles bilatérale et prérectale échappent à cet inconvénient.

La lésion du rectum contre laquelle la taille médiane met moins en garde que les tailles latéralisée, bilatérale et prérectale, expose aux fistules uréthro ou vésico-rectales ; nous avons d^à vu conomeo: on traite les premières.

Les dernières sont passibles d'une opération analogue à celle de la méthode américaine pour les fistules vésico-vaginales chez la femme. On aviverait obliquement la muqueuse rectale, et on réunirait à l'aide de Qls métalliques ne pénétrant pas dans la vessie.

TAILLE PÉRINÉALE. 8i3

Si l'on tombait sur une pierre enchfttonnée, on chercherait à la dégager par des tractions et, au besoin, par de petites incisions superficielles pratiquées sur le pourtour de l'orifice qui fait coxnniuquer la cavité de la vessie et celle de la loge qui contient le calcul.

11 arrive quelquefois que le calcul se brise au moment de Textraction ; on doit alors en extraire successivement les débris.

L'extraction du calcul peut présenter certaines difficultés tenant, soit à la façon dont la pierre a été saisie, soit à son volume.

Lorsque la pierre a été prise par son plus grand diamètre, on doit la lâcher et, à l'aide du doigt, chercher à changer sa position de façon qu'on puisse la saisir d'une manière plus favorable. On pourra encore tûcher d'arriver au m^me résultat à l'aide de mouvements imprimés au calcul par la tenette, et enfin se servir du bouton conduit avec la main droite pour faire basculer le calcul saisi lâchement avec les tenelles maintenues par la main gauche.

Si le volume du calcul s'oppose à son extraction, on choisira entre deux méthodes, ou élargir Touverlure vésico-prostalique par le débridement, ou morceler le calcul dans la vessie à l'aide de tenettes à écrasement.

Pour débrider la prostate, on se sert d'un bistouri boutonné conduit sur l'index de la main gauche, et on pratique une ou plusieurs petites incisions sur une des l(>vres ou sur les deux lèvres do la plaie prostatique. II est, en somme, préférable de morceler le calcul dans la vessie.

Si pendant les manœuvres d'extraction on s'aperçoit que la vessie a de la tendance à se renverser sur elle-mfimc et à sortir par la plaie, il faut lâcher la pierre, la reprendre et au besoin la morceler.

Comme accidents consécutifs je signalerai l'inconlinence d'urine, la paralysie de la vessie, les fistules urinaires. L'hémorrhagie peut aussi ôtrc consécutive ; on emploiera pour la combattre les mômes moyens que lorsqu'elle est primitive.

Quant aux infections putride, urinense, purulente, je ne fais que les signaler; il n'entre pas dans mon sujet de m'en occuper.

Un mot maintenant sur la valeur des différents procédés de taille que Je viens de passer en revue.

La taille médiane, plus que la taille latéralisée, expose à la Ision du rectum, mais mieux que celte dernière elle met à Tut: des hémorrhagies produites par la lésion des artères du périné-. Quant au fait que la taille latéralisée correspond à un rayon prosii tique plus étendu que celui que l'on attaque dans la (aille médian je ne crois pas qu'il faille s'en préoccuper outre mesure, car, / l'ai déjà dit, la règle qui consiste à ne pas dépasser les liroiles àla prostate me parait plutôt théorique que pratique, surtout ch*: les en Tan (s.

La taille médiane exposerait à la lésion des condaits éjaculateurs. mais fuite à upe petite distance du raphé, elle n'encourt plu> ce reproche.

A la taille médio- bilatérale on peut objecter a?ec juste raisuo qu'elle crée une plaie profonde qui n*est plus en rapport de forme et de direction avec la plaie du périnée, et partant qu'elle prédispose aux infiltrations urineuses.

La taille bilatérale, qui donne une large ouverture, peut exposer à la lésion du rectum. La taille prérectale évite d'une façon certaine le bulbe, les artères du périnée et le rectum. I^Uea, il est vrai, l'inconvénient d'isoler la partie antérieure de cet intestin dans une certaine étendue, mais il n'en résulte pas de suites fâcheuses.

En somme, pour les calculs de petite dimension je préfère la taille médiane pura-raphéale, et pour les calculs plus volumineux la taille prércclale. Pour les enTants chez qui les petites dimensions de la prostate ne permettent pas de pratiquer cette dernière, on la remplacera par la taille bilatérale.

La taille quadrilatérale ne pourrait ^tre employée que comme pis-aller, lorsqu'au moment d'exiraire la pierre, on éprouve de grandes diTticultés. et encore, dans ces cas-là, mieux vaudrait a^oir recours au morcellement du calcul avec des tcnelles.

TutUe recto-vé^icale, — Sansou avait imaginé deux procédés de taille recto-vésicale.

Dans ces deux procédés, un cathéter cannelé étant préalablement phicé dans la veiFsic, on commonçail par diviser d'arrière en avant, avec un bistouri introduit dans le rectum, le sphincter externe de i'unuset la partie inférieure du rectum; mais cela fait, dans l'un des procédés on divisait sur la rainure du catiiélcr la par-

TAILLE PÉRINÉALE. 81S

lie postérieure de la prostate et le bas- fond de la vessie, tandis que dans l'autre on incisait l'urèthre au niveau de la portion membrar neuse, le col de la vessie et la prostate ; dans ce dernier procédé rincision rectale commençait un peu plus bas que dans le précédent. Les incisions étaient toutes sur la ligne médiane, et dans la seconde opération on risquait fort d'intéresser un des conduits éjaculateui*s.

La taille recto-vésicale, qui permet Tcxtraction de calculs volumineux et n'expose gut>re à Thémorrhagie, a l'inconvénient majeur de prédisposer aux infiltrations urineuses et aux fistules urinaîres rectales. Aussi n'a-t-elle jamais eu, au moins en France, que peu de partisans. Maisonneuve a cependant tenté de la remettre en honneur, en lu modifiant. Avec un bistouri introduit dans le rectum il incisait la partie inférieure de cet intestin et la portion aiembraneuse de Turèthre, sans intéresser le sphincter externe de l'anus. Puis il portait dans le rectum un lilhotome double avec lequel il divisait la prostate.

Ce procédé n'en laisse pas moins substituer les inconvénients principaux reprochés à ceux de Sanson.

Plus récemment, Théodore SchœfTer a proposé deux procédés de taille rectale. L'un est une taille recto-vésicale, l'autre une taille recto-uréthro-prostatique. Voici la première : on commence par dilater le rectum et la vessie. La dilatation du rectum s'obtient avec un spéculum analogue à celui de Sims, etdc plus avec des crochets eu fil métallique on écarte les parois rectales. On dilate la vessie en y injectant de l'air ou de l'acide curbonique. Avec des pinces à disséquer portées au-dessus de la base de la prostate, on saisit la muqueuse, rectale à laquelle on fait un pli transversal que l'on incise perpendiculairement à sa direction. Puis on attire à travers la plaie et on incise lougitudinalement l'aponévrose prostato-pc^ritonéale, sans intéresser ni les canaux déférents, ni les vésicule séminales; enfin on incise lougitudinalement le bas-fond de lu vessie avec des ciseaux dont la pointe est introduite dans la cannelure du cathéter, et en prenant garde de blesser le péritoine. La pierre extraite, on rapproche les parties incisées pur quelques points de suture pratiquées à l'aide de fih de foie et d'aiguilles spéciales. Ces aiguilles portent auprès de la pointe, sur la coaca-

vite, une encoche destinée à accrocher et à maintenir une anse de fil. Elles sont maniées à l'aide de pinces à ligature modifiées.

Quant au procédé recto-uréthro-prostatique que SchœfTer désigne sous le nom de taille recto-prostatique latérale et qu'il emploie chex les jeunes ^jels, chez lesquels le procédé ci-dessus exposerait é intéresser le péritoine, on le pratique delà façon suivante : le rectum et la vessie préalablement dilatés, on introduit un cathéter dans la vessie. Avec le doigt porté dans le rectum, on sent le cathéter. la prostate, et à un demi-centimètre au-dessous du bec de cette glande on fait avec une pince un pli comprenant les couches muqueuse et musculaire du rectum, pli que Ton incise transversalement. Aux deux extrémités de la plaie rectale ainsi produite ou ajoute une incision oblique de façon & circonscrire un lambeau convexe en bas. En disséquant et relevant ce lambeau, on arrive sur la portion membraneuse de l'urèthre, et on la divise ainsi que la prostate. La pierre extraite, on termine par une suture appliquée sur la prostate et sur le lambeau.

Quoi qu'en dise l'auteur du procédé, la suture ne me parait pas une innovation heureuse, et je la crois de nature à favoriser Tiofiltration urinairc.

Pour en finir avec la taille recto-vésicale, je dois signaler la taille par l'écrasement linéaire de Chassaignac, que cet auteur désigne sous le nom de taille médiane, mais qui est, en somme, une taille recto-vésicale. Un gros cathéter cannelé étant introduit dans la vessie, l'opérateur explore les parties avec l'indicateur gauche introduit dans le rectum, et sur ce doigt il conduit un trocart dont il enfonce la pointe dans la cannelure du cathéter, en perforant la paroi antérieure du rectum et la prostate en avant de son bord postérieur. Le trocart chemine d'arrière en avant dans la cannelure du cathéter, et on en fait ressortir la pointe par le périnée, au niveau de la portion membraneuse de l'urèthre, sans intéresser le bulbe. La canule du trocart sert à passer une chaîne d'écraseur, laquelle montée sur un écrascur divise les tissus qu'elle embrasse, c'est-à-dire la partie inférieure de la parui antérieure du rectum, la partie antérieure de la prostate, la poriion membraneuse de l'urèthre et le triangle rccto-urélhral.

Ce procédé, qui met ù l'abri des hémorrhagies, expose singultè-

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 817

rcmenl aux fistules urinaires et n'a pas passé dans la pratique. Taille htpogastbique. — Je n'ai pas à insister ici sur les rapports de la partie antérieure de la vessie que j'ai déjà indiqués ; je rappellerai seulement que la vessie, lorsqu'elle est pleine, se met en rapport direct par sa partie antérieure avec la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, qu'à mesure que le réservoir urinaire se distend, son sommet s'écarte de la paroi abdominale, et qu'entre ce sommet et la paroi le péritoine vient former un repli.

Deux méthodes sont en présence pour la taille hypogastrique : l'une dans laquelle on se sert d'instruments conducteurs, l'autre où l'on n'en emploie pas.

Voyons d'abord la taille bypogastrique avec conducteur. Le conducteur est une sonde à dard cannelé inventée par Frère Côme. (^et opérateur introduisait sa sonde à travers une boutonnière pratiquée au périnée, au niveau de la portion membraneuse de l'urèthre.

Bclmas a sjoutéà la sonde à dard de frère Côme une verge d'acier cannelée terminée par un bouton qui peut soulever la paroi vésicale et sur la cannelure de laquelle glisse la tige à dard. Aujourd'hui, lorsqu'on veut se servir d'un conducteur, on emploie la sonde de Belmas, si la pierre le permet ; mais on supprime la boutonnière périnéale et on introduit cet instrument par l'urèlbrc. 11 est bon de distendre la vessie par une injection d'eau tiède. Le chirurgien pratique sur la ligne médiane une incision commençant au niveau du bord supérieur du pubis et se dirigeant vers l'ombilic, incision qui doit avoir de deux à trois centimètres; cette incision divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On arrive alors sur la ligne blanche, et sur cette ligne on fuit une incision ayant la même étendue que celle des téguments. On peut parfaitement diviser la ligne blanche avec un bistouri ordinaire, et on ne se sert plus aujourd'hui du trocart bistouri de frère Côme, ni de l'aponévrolome de Relmas. Avec l'index gauche introduit au fond de la plaie, on soulève et on repousse le péritoine ;on fait saillir la sonde contre la paroi antérieure de la vessie» au-dessus du pubis, et on pousse le dard qui vient traverser cette paroi. Sur la cannelure du dard on fait glisser un bistouri avec lequel on incise la paroi vésicale de haut en bas. Puis on fait rentrer le dard, on retire la sonde et on introduit dans la Ddbhueii., m éd. opératoire. ^^

vessie l'index gauche ou le gorgeret suspenseur de Belmas pour soulever l'angle supérieur de la plaie vésicale. Avec les teaetles on va à la recherche de la pierre.

Lorsqu'on opère sans conducteur, on distend généralement U vessie par une injection d'eau tiède. On incise les tégumeuLsur la ligne médiane comme dans le procédé précité; Baudens, qui plaçait toutes les incisions de la taille hypogastrique un peu à côté de la ligne blanche, incisait largement la peau par en ba2« afin d'éviter la formation d'un cul-de-sac. On divise ensuite U ligne blanche, on écarte les muscles droits avec Tindex gauche qui sert à refouler le péritoine de- bas en haut, et avec un bistoun droit on ouvre la vessie de bas en haut.

La taille hypogoslrique permet l'extraction des calculs les plus volumineux; elle ne lèse ni un seul vaisseau important, ni le col de la vessie, ni les conduits éjaculateurs, mais en revanche elle expose à la péritonite et aux infiltrations d'urine. LUe est fort peu employée, sauf pour les calculs très-volumineux.

Sans entrer dans la discussion des indications respectives de U taille et de la lithotritic, je rappellerai que la lithotritie devra être employée toutes les fois qu'un état pathologique trop avancé de» reins ou de la vessie, un trop grand volume ou une dureté trop grande du calcul ne s'y opposeront pas. Dans le cas contraire, on recourra à la taille.

LiTHOTRiTiB ptRiNÉÂLE (fig. 404, 405). — Bien que la lilhotrltie périnéale ait été pratiquée deux fois avec succès par Bouîsson chez des malades atteints de fistules urinaires, et que ce chirurgien ait proposé d'ériger en méthode la lithotritie pratiquée par une boutonnière faite au périnée chez les calculeux atteints de rétrécissement del'urèthre, bien que l'on ait déjà mis en usage, comme je l'ai dit plus haut, le morcellement de la pierre dans la taille médiane, c'est à Dolbeau que revient le mérite d'avoir institué la lithotritie périnéale faite à travers une incision de l'urèlhre, sans sectionner le col de la vessie que ce chirurgien dilate de façon qu'il puisse laisser passer les instruments destinés à briser le calcul et les fragments de ce dernier. Voici le manuel de cette opération : le malado étant placé dans la position indiquée pour la taille périnéale, on îolroduit dans la vessie un cathéter à grande courbure et à large can-

LITHOTRITIE PÉRlNÉALt:. * 819

nelurc que l'on confie à un aide chargé de le maintenir sur la ligne médiane et perpendiculairement à l'axe du corps.

Le chirurgien fait immédiatement en avant de l'anus, sur le raphé du périnée, une incision qui ne doit pas dépasser deux centimètres. Il divise les tissus cuuche par couche et arrive sur la paroi inférieure de la partie membraneuse de l'urèthre qu'il incise dans l'étendue d'un demi-centimètre environ. Sur la cannelure du cathéter le chirurgien fuit alors glisser le dilatateur. Ce dilatateur est formé par six branches métalliques convexes en dehors, se réu-

Fîg. 404. — Dilatateur de Oolboau.

nissant de manière à former, lorsque l'instrument est fermé, uii cône à leur extrémité libre, qui est surmontée d'un petit bouton conducteur. Elles sont supportées par une lige creuse, dans laquelle se meut une autre tige supportant deux boules, lesquelles ont pour efTet d'écarter ces branches, quand on imprime des mouvements de rotation au manche de l'instrument en immobilisant la tige creuse à l'aide des anneaux dont elle est pourvue.

Les six lames métalliques s'écartent parallèlement, il y a deux modèles de dilalaleura, l'un qui a douze millimètres de diamètre au niveau de sa partie renflée, et peut aller à vingt millimètres, lorsque les branches sont écartées, le second qui a des dimensions deux fois plus grandes que le précédent et peut acquérir par la dilatation quarante millimètres de diamètre. L'urèthre ouvert, on introduit l'extrémité du dilatateur dans la cannelure du cathéter. Le cathéter maintenu dans sa position primitive, on fixe le dilatateur perpendiculairement au plan du périnée, et en imprimant lentement un mouvement de rotation au manche, ou dilate la plaie; on referme le dilatateur. Le chirurgien, continuant h le tenir de 'la main droite, prend avec la gauche la plaque du

cathéter et l'abaisse de façon que sa tige vienne former un anel^ ae 430 à iiO*" avec l'axe du corps. Le dilatateur se trouve ainsi ^nétrer plus près du col de la vessie dans lequel il n'est cependasl pas entré. On dilate cette portion du trajet, puis on referme 1 ustrument et on Tinlroduit avec précaution dans la vessie. On retin alors le cathéter, et on dilate le col de la vessie; cette dilatation ne peut, sans imprudence et sans s'exposer à déterminer des déchirures, être portée au delà de vingt millimèlres de diamètre, de sorte qac le dilatateur le plus petit est suffisant. Enfin, la dilatation du col de la vessie opérée, on retire Tinstrument tel quel. Reste à briser le calcul. Pour cela, Dolbeau se sert de tenelles casse-pierre IrH-

Fi{;. 405. ~ Tcnettei catse-pierre de Dolbeau.

solides et à branches tnVlongues. Il commence par introduire de petites tcnettcs, place un des mors contre le bas-fond de la vessie e( saisit le calcul, quand cela est possible. Si la pierre est trop grosse pour (^(rc saisie par les petites tenctlcs,lc chirurgien introduit dans la vessie les tenettcs cassc-pierrc préalablement graissées et avec le bec de l'instrument il attaque la pierre. lorsqu'on Ta suffisamment entamée, on retire le casse-pierre et avec les petites lenettes on va chercher et extraire tous les fragm.ents de calcul que Ton peut enlever. On reprend ensuite le casse-pierre et ainsi de suite jusqu'à ce que tout le calcul soit brisé et retiré. De temps à autre, oo pousse par la plaie des injections d*eau froide à l'aide d*une seringue à anneaux et d'une grosse sonde.

Quand la pierre est complètement extraite, ce dont on s'assure en explorant la vessie avec une sonde métallique introduite parles voies normales, on reporte le malade à son lit, on le couche sur le