ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

da m^me nom se trouve en dedans et un peu en bas ; le nerf ilîosciotal et l'uretère passent en avant de Tartère iliaque externe, dont la partie inférieure est enlourée par des ganglions lymphatiques. Le péritoine recouvre fe vaisseau, mais ne lui est uni que par du tissu cellulaire lâche qui permet de le décoller facilement. L'ibaque externe donne naissance à deux branches, Tépigastrique et ia circonflexe iliaque, qui naissent généralement à quelques millimètres au-dessus de l'arcade crurale.

Pour la ligature de cette artère, le patient doit ôlre couché sur le dos, le membre inférieur du côté malade légèrement fléchi.

Procédé d'Ahernethy. — Incision de trois pouces (anglais) commençant au-dessus du milieu de l'arcade crurale et, par conséquent, en dehors de l'artère épigastrique, et se portant en haut en s'incHnant légèrement vers l'os iliaque. Le chirurgien divise successivement les téguments et l'aponévrose du grand oblique; soulevant^ ensuite avec le doigt le bord inférieur du petit oblique et du transverse, à l'aide du bistouri boutonné il divise ces muscles dans rétendue d'un pouce et demi. 11 introduit alors le doigt dans la plaie, repousse le pérîtoine en haut et en dehors, isole l'artère et /a lie.

On doit, quand on pratique la ligature de l'iliaque externe, passer l'aiguille qui porte le fil de dedans en dehors, afin de ne pas blesser la veine.

Procédé d'AsU*^y Cooper (Description empruntée au Trailé des maladies des artères et des veines d'Ilodgson]. — Une incision semi -lunaire est faite aux téguments suivant la direction des fibres du muscle oblique externe. Une extrémité de l'incision sera située près de l'épine iliaque; l'autre sera placée un peu au-dessus du bord interne de l'anneau abdominal (inguinal interne).

L'aponévrose du muscle oblique externe sera mise à nu et divisée dans l'étendue et la direction de la plaie des téguments. I^ lambeau ainsi formé étant soulevé, on verra le cordon spermatique paraître sous le bord des muscles obliques interne et transversc. L'ooTprlure du fascia, qui limite le muscle transverse et à travers iaqaélle passe le cordon spermatique, est située à égale distance de répioe iliaque antéro-supéricure et de la symphyse pubienne.

initiale de la sous-clavière droite, fit une incision commençant près de l'articulation steroo-clavîculaire et remontant dans la direction du sterno-cléido-mattoïdien, puis une autre incision partant de l'extrémité inférieure de la première et se dirigeant en dehors. Il coupa ensuite le faisceau sternal du sterno-ciéido-mastoïdien, sépara l'interstice des muscles sterno-hyoïdiens et arriva sur la trachée. Divisant le sterno-hyoïdien et une partie du sterno-thyroïdien droit, il découvrit la carotide primitive, le tronc brachiocôphalique et, en dernier lieu, la sous-claviôre.

Je trouve dans l'ouvrage de Joseph Bell (A manualoftheoperaiiotts of surgery, Edinburgh, 1860} le procédé suivant :

(0d^é(/rot7.) Incision transversale s'étendant au-dessus du sternum et de la clavicule droite depuis le bord interne du sterno-mastoîdien gauche jusqu'au bord externe du sterno-mastoîdien droit. On coupe la peau, le peaucier et on découvre le sterno-mastoîdien. Seconde incision de deux^ trois ou quatre pouces (anglais) tombant à angle sur la premii^re et longeant le bord interne du sterno-mastoîdien droit ; on divise avec précaution le faisceau sternal de ce muscle et une partie ou la totalité du faisceau claviculaire, suivant que les circonstances le réclament. On coupe aussi le sternohyoïdien et le sterno-thyroîdien, on porte en dedans ou en dehors, suivant les cas, la veine jugulaire interne et on voit alors la carotide primitive et la sous-clavière droites; on écarte en dedans les nerf« pneumogastrique et récurrent. Les filets cardiaques du grand sympathique que l'on peut rencontrer sont ramenés en dehors. La veine sous-clavière est cachée derrière la clavicule et n'apparaît guère en général pendant l'opération. On passe l'aiguille A ligature de bas en haut, de peur de blesser la plèvre.

Le procédé de Bell est le moins difficile à mettre en pratique et c'est celui qui donne le plus de commodité pour la manœuvre.

Je ferai observer que le voisinage très-rappix)ché de collatérales importantes et, pour la sous-clavière droite, celui de la carotide primitive, rendent la ligature de la sous-clavière,soit en dedans, soit dans l'intervalle des scalènes, une opération périlleuse, en dehors des autres dangers de l'opération.

C. Artère mammaire interne (fig. 37, S). ~ Longeant le bord du sternum dont elle est écartée de cinq à six millimètres environ, et placée

TRONC BRACHIO-CÉPHAUQUE. 73

en arrière des cartilages costaux, en avant de la plèvre dont la sépare le triangulaire du sternum, la mammaire interne est, en outre, recouverte par le grand pectoral et les muscles intercostaux internes. Elle est accx)mpagnée par deux veines, l'une en dedans, l'autre en dehors.

On ne peut la lier que dans les cinq premiers espaces intercostaux et encore, dans le cinquième, la ligature est-elle difficile.

Vrocédé de Gcyrand. — On fait sur les côtés du sternum une incision oblique en bas et en dedans, foimant avec l'axe du corps un angle de 15*. La portion moyenne de cette incision doit se trouver à sept ou neuf millimètres du bord du sternum et correspondre au milieu de la hauteur de Textrémité stemale de l'espace intercostal.

On divise successivement la peau, le grand pectoral, le feuille t aponévTotique qui fait suite à l'intercostal externe, et la portion superficielle de l'intercostal interne dont on déchire la partie profonde avec une sonde cannelée.

Voici un autre procédé (fig. 37, 2) : l'incision oblique en sen s inverse, c'est à-dire, en bas et en dehors, part du bord inférieur du cartilage de la côte supérieure, à son point de jonction avec le sternum, et tombe sur le milieu du cartilage de la côte inférieure.

Lisfranc faisait une incision transversale, variant de cinq centimètres et demi à près de sept centimètres, suivant l'épaisseur des parois thoraciques, incision qui commençait sur le sternum à un centimètre et demi en dedans du bord de cet os» pour longer ensuite le bord supérieur du cartilage costal inférieur de l'espace où on cherche Tarière.

Les deux premières méthodes sont préférables.

D. Tronc brachio-céphalique. — Ce tronc artériel se porte obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. Il répond en avant au sternum au-dessus duquel 11 s'élève en général et dont il est séparé par le tronc veineux brachio-céphalique gauche qui le croise à angle droit, par le thymus ou le tissu cellulaire qui le remplace chez l'adulte, et parla partie inférieure des muscles sterno-hyo!dien et sterno-thyroidien.

En arrière, il répond à la trachée sur laquelle il est couché obli-

quement, en dehors à la plèvre qui le sépare du poumon droit.

Procédé de ValenUne MoU. — Le malade est couché sur le dos, la tête renversée en arrière. Le chirurgien pratique deux incisions de huit centimètres environ, Tune longeant le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien droit et l'autre passant transversalement un peu au-dessus de la clavicule ; les deux incisions se réunissent à angle aigu au niveau de la partie interne de l'extrémité inférieure du slenio-cléido-mastoïdien. On a ainsi un lambeau que l'on dissèque et que l'on relève, et on coupe ensuite le faisceau sternal et une partie ou la totalité du faisceau claviculaire de ce muscle, ainsi que la partie inférieure du sterno-hyoïdien et du sterno-thyroïdien.

On écarte les veines thyroîdennes inférieures, on divise avec précaution le feuillet aponévrotique sous-jacent, et l'on tombe sur la carotide primitive. En la suivant de haut en bas, on arrive sur le tronc brachio-céphalique. Il faut avoir grand soin, en passant l'aiguille à ligature, de ne pas léser la plèvre.

Marcellin Duval a préconisé, pour découvrir le tronc brachiocéphalique, une incision cutanée analogue, sauf quelques modifications, à celle qu'il emploie pour la ligature de la carotide primitive à la partie inférieure du cou ; la partie supérieure de l'iacision, un peu oblique en bas et en dedans et correspondant à l'intervaUe des deux faisceaux du stemo-cléido-mastoïdien, aurait environ trois centimètres. Au niveau de l'extrémité interne de la clavicule droite, l'incision, devenue curviligne, longerait la fourchette stemale et s'arrêterait à la partie externe de la clavicule gauche. On diviserait ensuite, sur la sonde cannelée, le faisceau sternal du stemo-cléido-mastoldien et les muscles sterno-hyoîdien et sterno-thyroïdien droits.

La brièveté du tronc brachio-céphalique (trois centimètres), qui donne naissance à deux artères volumineuses, explique le résultat funeste qui suit d'ordinaire cette opération, laquelle réclame une grande dextérité.

Ë. Artère iliaque externe (Og. 38, 1).— Étendue de la symphyse sacro-iliaque à un point situé à sept millimètres, chez l'homme, et à neuf, chez lu femme> en dehors du milieu de l'échancrure antérieure de l'os coxal, cette artère répond en dehors au muscle psoas.l^a veine