EXSTROPHIE DE LA VESSIE

prunte un second au côté opposé du scrotum. Ce dernier lambeau doit ôlre disposé obliquement et de telle sorte que sa surface saignante recouvre complètement la surface correspondante du premier. De nombreux points de suture faits avec des fils d'argent maintiennent les deux lambeaux.

On peut réduire, sinon fermer, la plaie scrotale avec des sutures solides; quant à la plaie inguinale, on peut la rétrécir un peu, mais la majeure partie de sa surface doit élre abandonnée à la suppuration. Le temps de cette opération qui consiste à réunir par la suture entortillée la partie supérieure de ce double lambeau avec la peau de Tabdomen après avivement préalable, ne doit être exécuté qu'ultérieurement. Il est môme bon d'y revenir à plusieurs reprises pour obtenir le résultat désiré.

Par l'opération de Holmes, on peut reconstituer un rései*voir urinaire présentant une ouverture à la partie inférieure et permettant l'adaptation d'un urinai.

Ce procédé a été aussi mis en pratique par Jobn Wood qui a pu, en outre, dans deux cas reconstituer le canal de Turèlbre.

Alqiiié (de Montpellier) a employé le procédé suivant : du côté droit de l'ouverture il tailla un lambeau semi-elliptique et forma un second lambeau à base supérieure au-dessus de la vessie. Le premier lambeau fut renversé en dedans, et sa surface épîdermique vint s'appliquer sur la vessie dont il recouvrait la moitié droite. Le lambeau supérieur non renversé vint recouvrir le précédent, surface saignante contre surface saignante; les deux lambeaux furent maintenus par trois points de suture.

Au bout d'un mois, Alquié pratiqua du côté gauche une opération à peu près analogue qui lui procura deux lambeaux superposés comme du côté droit. Il arriva ainsi à rétrécir notablement l'ouverture vésicale.

Barker (de Melbourne) ayant à traiter une femme afiectée d'exstropbie de la vessie procéda de la façon suivante : dans une première opération, il tailla de chaque côté de la vessie un lambeau long de trois pouces et large d'environ un pouce qu'il rabattit en dedans. A un pouce en dehors d'une des pertes de substance ainsi produites il introduisit dans la peau une aiguille qu'il conduisit à travers le bord interne de cette perte de substance, l'engagea en-

suite dans la lèvre interne de la plaie opposée et lui fit encore traverser- la lèvre externe de cette plaie. A l'aiguille il substitua un mince fil de fer. Il pratiqua trois points de suture analogues et fixa le fil de fer avec l'agrafe employée par Hutchînson pourlei déchirures du périnée. Il réunit la partie superficielle des lambeaui avec des sutures faites avec du crin de cheval et pratiqua quelques incisions libératrices. Des bandelettes agglutinatives furent de plu» appliquées pour rapprocher les parties. Un tube en argent fut placé au-dessous des lambeaux- afin d'empêcher l'urine de s'accumuler.

Barker fit une seconde opération pour fermer l'ouverture qui se trouvait à la partie supérieure de la vessie. Il prit au-dessus de la perte de substance des lambeaux qu'il maintint .par des suturer dont une vint à manquer, ce qui laissa subsister une fistule qui guérit par des cautérisations.

Enfin, dans un troisième et dernier temps, le chirurgieu, après avivement préalable, fixa par la suture les lambeaux recouvrant la partie inférieure de la vessie à ceux qui étaient appliqués sur la partie supérieure.

Je ferai grâce aux lecteurs des dix- neuf opérations successives à l'aide desquelles Billroth parvint à reconstituer la vessie et le canal de l'urèthre d'un enfant confié à ses soins, opérations dont le récit est donné avec tous les détails désirables par Steiner dans les Archivesde chirurgie clinique de Langenbeck (IB73), d'autant plus que ces opérations, qui témoignent d'une grande ténacité de la part du chirurgien, n'offrent rien de neuf au point de vue des méthodes opératoires. Mais je dois signaler ici une méthode due à Billroth que je trauve indiquée dans le mémoire précité, et qui a pour but d'éviter la mortification des lambeaux. A l'aide de deux incisions parallèles partant du ligament de Poupart et remontant obliquement en haut, Billroth intercepte un lambeau qu'il détache au niveau de sa partie moyenne et qu'il laisse adhérent par ses deux pédicules. Pour empêcher le lambeau de se recoller, il passe un papier au-dessous de sa face profonde. Puis, au bout de quelques jours, il applique autour du pédicule supérieur une ligature en fil de fer qu'il serre peu à peu jusqu'au détachement de ce pédicule. Ces précautions préalables ont pour résultat d'assurer la vascularité du lambeau.