EXTRACTION DES CALCULS
à gauche de la' malade et on introduira l'index gauche dans le vagin, dont on explorera la paroi antérieure d'arrière en avant. On arrivera ainsi sur le tulsercule placé au-dessous du méat, et maintenant la pulpe du doigt appliquée sur ce point on fera glisser la sonde sur sa face palmaire.
On pourra ainsi assez facilement trouver le méat. Cette manœuvre est préférable à celle qui consiste à le chercher d'avant en arrière, et dans laquelle on exerce sur le clitoris des frottement» qui répugnent à la pudeur des femmes et qu'il faut éviter.
Corps étrangers dan^ l'urèthre et dans la vessie. — J'ai étudié dans la partie de cet ouvrage consacré aux organes géoito-urînaires de l'homme les procédés d'extraction des corps étrangers introduits dans le canal et le réservoir urinaires. Chez la femme, la disposition de l'urèthre, sa brièveté, sa grande dilatabilité rendent ces opérations généralement plus faciles. On peut, à l'aide du doigt placé dans le vagin, explorer le corps étranger et quelquefois lui imprimer des mouvements qui facilitent son extraction.
Les corps étranger aigus et minces tels que' les aiguilles, certains crochets, introduits dans l'urèthre, peuvent être extraits en les faisant saillir par le vagin et les retirant de ce côté.
Dans quelques cas, des débridements faciliteront les manœuvres d'extraction. Si les corps étrangers ont pénétré dans la vessie, les procédés d'extraction en usage chez l'homme seront parfaitement applicables, et de plus on pourra s'aider de la dilatation de l'urèthre, dilatation qui est aussi mise en usage pour les calculs vésicaux. Calcui^ vésicaux. — Les calculs de la vessie, chez la femme, peuvent être traités par l'extraction simple, la lithotritie, la taille.
Extraction simple. — Pour l'extraction, il faut commencer par dilater préalablement le canal de l'urèthre, et l'on peut arriver, sans produire de déchirures, à lui donner une circonférence de trente millimètres.
La dilatation peut être graduelle on immédiate. Pour obtenir la dilatation graduelle, on a recours à l'introduction ' de corps étrangers, tels que des morceaux d'épongé préparée, de laminaria, laissés à demeure un certain nombre d'heures et renouvelés tous les Jours jusqu'à ce qu'on soit arrivé au degré de dilatation voulu.
Pour obtenir la dilalation immédiale, oq peut employer difTérents instruments^ entre autres les pinces dilatatrices en usage pour la trachéotomie, et môme se servir du doigt ; mais l'instrument qui me parait le plus commode est le dilatateur de Dolbeau pour la lithotritie périnéale. Il faut avoir soin, en pratiquant cette dila< tation, de ne pas donner aux lames une amplialion dépassant une circonférence de trois centimètres.
La dilatation immédiate me semble préférable h la dilatation lente dans laquelle Tagent dilatant laissé à demeure gt^ne la miction et détermine de la douleur. Pour la dilatation brusque on peut recourir àTanesthésie.
Bref, la dilatation obtenue, on procède à l'extraction du corp» étranger, soit avec une pince à pansement ordinaire, soit à Taidi* de petites tenettes.
La dilatation uréthrale expose dans un certain nombre de cas â l'incontinence d'urine.
LiTHOTBiTiE. — La lithotritie se pratique chez la femme comme chez l'homme et avecles mômes instruments. £lle est d'autant plus facile que le canal est plus court et plus large.
Taille. — Je passerai sous silence la taille bypogastrique ou sus> pubienne qui se pratique comme chez l'homme. Quant aux méthodes de taille sous-pubiennes, elles sont au nombre de trois : la taille uréthrale, la taille vésico-vaginale , la taille veslibulaire.
Taille uréthrale. — Dans ce procédé de taille, on incise l'urèthre et le col de la vessie. 11 suffit, à la rigueur, pour le pratiquer, en fj outre des tenettes, d'une sonde cannelée et d'un bistouri boutonné. Mais il vaut mieux se servir d'un lithotome que l'on introduit dans la vessie sur une sonde cannelée ou sur un cathéter ou môme sans conducteur. La femme doit être couchée sur le dos, les cuisses et les Jambes dans la flexion. On peut faire l'incision sur la partie supérieure et médiane, comme A. Dubois, ou bien sur la partie laté- * raie, en général à gauche (procédé de Louis et de Dupuytren). On peut enfin pratiquer une incision latérale de chaque côté, comror l'a proposé Fleurant.
Pour inciser de tel ou de tel côté on dirige de ce côté la convexité du lilhotome, on ouvre la lame préalablement graduée à
TAILLE. S2î»
Taidc du curseur et on attire l'instrument à soi, en le maintenant dans une direction horizontale. Si on fait l'incision latérale, on applique le dos du lithotome sur la branche droite du pubis, et on dirige la lame horizontalement ou mdme un peu obliquement en haut, afin de ne léser ni la vessie, ni le vagin. Pour la taille bilatérale, on se servira du lithotome double, mais il me paraît prudent de diriger en bas la convexité de l'instrument, au lieu de la mettre en haut, comme on le fait chez l'homme. On sera ainsi moins exposé à produire les lésions que jo vions de signaler. Quant à l'artùre honteuse interne, elle est placée à une distance telle qu'on ne risque pas de rintéresser.
On charge ensuite et on extrait la pierre avec des pinces ordinaires ou avec des tenettcs, suivant son volume.
La taille uréthrale faite à la partie supérieure sur la ligne médiane donne une ouverture moins grande que la taille latérale et surtout que la bilatérale.
La malade sera, après l'opération, placée dans la position que J'ai indiquée pour l'homme après les tailles périnéales, et ses genoux seront maintenus rapprochés à Taide d'une bande. 11 me paraît inutile délaisser une sonde à demeure.
Taille vésico-vaginale, — Dans ce procédé, c'est en incisant la cloison vésico-vaginale que l'on crée la voie par laquelle on extrait la pierre. Aujourd'hui on incise cette cloison sur la cannelure du cathéter et non plus sur le calcul, comme le faisait Fabrice de Hilden. On peut, pour opérer, placer la femme dans la même position que pour la taille uréthrale, maison peut aussi la faire coucher sur le côté ou enfin sur le ventre, ainsi que l'a conseillé Velpeau.
Avec un spéculum de Bozeman on attire en arrière la paroi postérieure du vagin. Le chirurgien place dans la vessie un cathéter cannelé qu'il con6e à un aide, lequel relève la plaque contre la paroi abdominale de façon à faire saillir le bas-fond de la vessie dans le vagin.
Sur la cannelure du cathéter le chirurgien enfonce à travers la paroi vésico-vaginale un bistouri droit a^ec lequel il divise le basfond de la vessie dans l'étendue de deux à trois centimètres, sans intéresser le col. L'incision faite, l'urine s'écoule dans le vagin, et l'opérateur introduisant por l'incision son index gauche dans In
