VULVE ET VAGIN

vessie fait glisser sur ce doigt des lenettes, avec lesquelles il charge et extrait le calcul.

Vallet (d'Orléans), au lieu d'uae incision médiane et antéro-postérieure, pratique avec un bistouri une incision transversale, pour laquelle il se guide sur un cathéter construit de façon que la portion terminale d'une des branches puisse se placer U'ansversalement dans la vessie. Ce qui distingue surtout le procédé de Vallet, c'est qu'il pratique immédiatement la suture de la plaie de la paroi vésico-vaginale avec quelques points de suture entrecoupée.

En cas d'hémorrhagie, on aura recours aux injections astringentes.

Taille vestibulaire, — Ce procédé inventé ou réinventé par Lisfraoc consiste ù arriver sur la face antérieure de la vessie au-dessous du pubis par une incision transversale placée entre le clitoris et l'urèthre.

Il n'a, que je sache, jamais été appliqué.

En somme, on doit autant que poâible, chez la femme, recourir à la lilhotritie,sauf dans les cas où un état inflammatoire de la vesaie ou des reins, une difficulté très-prononcée de saisir le calcul due à un déplacement de l'utérus, une dureté très-grande ou un volume exceptionnel de la pierre rendent cette méthode impraticable. Dans ces cas-là, si le calcul est petit, on aura recours à la dHalalion; s'il est plus volumineux, restent les différents procédés de taille.

La taille uréthrale par laquelle on peut extraire des calculs plus :ros que par la dilatation expose, comme cette dernière, à Tinconinence d'urine, mais ce danger n'a rien de bien effrayant.

La taille recto-vaginale qui permet d'enlever des calculs volumileux peut être suivie de fistules vésico-voginales, inconvénient qui doir paraître moindre, aujourd'hui que la méthode américaine a simplifié et facilité la cure de ces fistules, en supposant que la suture faite immédiatement suivant le procédé de Vallet n'ait pasprocuré la réunion. Cependant la taille uréthrale, sauf dans les cas de calculs d'un grand volume, me parait préférable.

La taille hypogastrique doit Cire proscrite en raison des daogen qui l'accompagnent.

Quant à la taille vestibulaire, le rapprochement des branches de» pubis à ce niveau ne donnerait pas un espace suffisant pour manœuvrer.

VAGINISME. 83i

Si l'on opère chez des vierges, il faut autant que possible respecter Thym en, ou tout au moins, quand on l'a incisé, réunir par la suture les bords de la plaie.

§ 2. Volve et Tagln. •— Sans décrire ces deux organes, je rappellerai que le vagin, conduit intermédiaire à la vulve et à Tulérus, se met en rapport en avant avec le canal de l'urèlbre et la vessie. La partie supérieure de la face antérieure du vagin est unie au bas-fond de la vessie par un tissu cellulaire peu dense qui permet d'isoler assez facilement ces deux organes l'un de l'autre par la dissection.

La partie postérieure du vagin, d'abord séparée du rectum par un intervalle qui constitue le périnée, ne tarde pas à venir s'accolera la partie antérieure de cet intestin et ne s'en sépare qu'a sa partie supérieure.

Latéralement le vagin est en rapport de bas en haut avec l'aponévrose moyenne, le relevé ur de l'anus, la partie inférieure du ligament large. A la partie inférieure, ce conduit est embrassé par le constrictor cunni et suimonté en avant et sur les cOtés par le bulbe. Dans le point où il se continue avec la vulve, le vagin est partiellement obturé chez la vierge par un repli muqueux de forme variable constituant l'hymen.

Ihperforatjon de l'hyuen. — Dans les cas anormaux où l'hymen imperforé s'oppose à l'écoulement de^ règles, il est indiqué d'ouvrir une voie au flux menstruel à travers celte membrane. Dans ce but on a eu recours à la ponction avec un trocart, à rincision simple, à l'incision cruciale, à l'excision.

Baker-Brown préconise l'extirpation complète de cette membrane ; Pucch et Courly recommandent d'en exciser seulement un lambeau circulaire au niveau du centre, puis ils introduisent dans la perle de substance une sonde en gomme élastique de dimension moyenne, sufflsamment garnie, afin que le liquide s'écoule à l'extérieur, sans passer entre la sonde et l'ouverture que l'on vient de pratiquer à 1 hymen. Ce dernier procédé me parait le meilleur, sauf dans les cas où l'hymen est dur et très-épais. On recourra alors à l'extirpation totale de la membrane.

Pour pratiquer ces différentes opérations, on fera coucher la femme sur le dos, les cuisses fléchies et relevées et les jambes fléchies.

dans la position en un mot employée pour l'examen au spéculum.

Vaginisme (contraction spasmodique du constrictor eunni on sphincter de la vulve).

Dans les cas où le vaginisme est accompagné d'une lésion des organes voisins, utérus, vessie, urèlhre, rectum, qui peut être considérée comme le point de départ de cette maladie, il faut autant que possible traiter cette lésion en môme temps que le %*«• ginisme.

Différents moyens ont été proposés pour la guérison de cette contracture : la dilatation graduelle, la dilatation brusque, rincision.

La dilatation graduelle se fait avec des dilatateurs plus ou moins coniques à leur extrémité, généralement en métal ou en verre. Churchill se sert de bougies de verre de volume successivement croissant, allant de un demi à six centimètres. Les dilatateurs, les bougies doivent être, avant leur introduction, chauffés et enduits d'un corps gras.

Churchill laisse séjourner la (bougie quelques minutes, pois en introduit une plus volumineuse et continue ainsi. Jusqu'à ce qu'il ait obtenu une dilatation suffisante. Il laisse la dernière bougie en place huit ou dix minutes et renouvelle les séances plusieurs hit par semaine. 11 s'arrête lorsqu'il est arrivé à la bougie la plus volumineuse.

La dilatation brusque se fait à l'aide d'une manœuvre analogue à celle employée pour l'anus, en introduisant les index dans Voriflce contracture et les écartant l'un de l'autre dans le sens transversal, puis dans le sens antéro-postérieur.

L'incision peut être faite de différentes façons; ainsi, tandis que certains chirurgiens, entre autres Michon, préfèrent des incisions peu profondes pratiquées sur la muqueuse, Marion Stms tend la fourchette avec l'index et le médius de la main gauche introduits dans le vagin et écartés transversalement ; puis de chaque côté de la fourchette il fait une incision de six centimètres allant jusqu'au raphé périnéal. Sims dit qu'avant de pratiquer ces incisiooi il retranche l'hymen.

Après l'opération, il applique un dilatateur en verre ou en caoutchouc durci évidé au niveau de l'urèthre, immédiatement