TOUCHER

quand il y a un écoulement sanguin inquiétant, le lendemain seulement dans le cas contraire.

La dilatation avec les doigts me parait, comme pour la contracture du sphincter anal, le moyen d'élection. Pas n'est besoin de dire que la malade doit être préalablement chloroformée.

Toucher vaginal. — On pratique le toucher vaginal avec Vindex de la main droite introduit dans le vagin. Promené sur les différents points du conduit vaginal, dans les culs-de-sac, sur le museau de tanche, ce doigt fournit des notions précieuses sur l'état de ces différents organes et des tissus ambiants, [.e toucher peut être pratiqué la femme étant debout, ou bien la femme étant couchée.

î.a première position est plus favorable lorsque le col de l'utérus est très-élevé ou lorsqu'il existe des déviations utérines que le décubitus tend à réduire.

Pour pratiquer le toucher debout, le chirurgien fait prendre à la malade un point d'appui contre un mur ou sur un meuble avec le dos ou avec les mains ; il met un genou en terre devant elle, et passant sa main droite sous les vêtements, il remonte le long de la cuisse gauche de la malade.

Arrivé au périnée, il suit le sillon médian, en évitant d'entrer dans TanuS; et introduit l'index dans le vagin. Pendant que ce doigt s'engage dans le conduit vulvo-vaginal» le pouce est écarté et étendu, et les trois derniers doigts sont fléchis dans la paume de la main.

Cependant, lorsque l'index a de la peine à pénétrer assez avant et est gêné par la résistance du périnée, il est bon, au lieu de plier les trois derniers doigts, de les tenir écartés et étendus et de s'en servir pour soulever le périnée.

Quand on touche une femme couchée, généralement elle est sur le dos, et ses cuisses sont fléchies. Le chirurgien placé à droite peut, pour arriver à la vulve, passer la main en avant ou en arrière de la cuisse droite. La seconde manœuvre vaut mieux ; d'abord on n'est pas gêné par la cuisse pour enfoncer le doigt, et de plus on n'est pas exposé en l'introduisant à frotter le clitoris.

En Angleterre, les femmes, pour se faire toucher^ se couchent sur le côté gauche, la cuisse droite pliée et le chirurgien se tient derrière. DouvEiL, Méd. opératoire. &3

.s:U VAGIN.

Quand on aura à pratiquer le tQUcher chez les lierges, on dt^n procéder avec les plus grandes précautions pour ne pas dédiiivr l'hymen. Au lieu de faire écarter les cuisses de la malade, ce qni est lu position habituelle du toucher, on les fera maintenir rapprochées, car en cet état l'hymen' se trouve relâché, et il est plus facile de le déprimer sans le déchirer.

Le plus souvent le loucher se pratique avec un seul doigt, mai^ on peut avec avantage (chez la femme déflorée bien entendu) U pratiquer avec l'index et le médius réunis. On acquiert ainsi, me parait-il, des notions plus précises, plus complètes sur l'état de< organes que Ton examine, et cela sans qu'il en résulte le moindre inconvénient.

Au toucher vaginal, on ajoutera quelquefois le toucher rectal.

Spéculums (fig. 406, 7, 8, 9, iO, H). — Les spéculums destinés .i l'exploration du vagin et de l'utérus agissent en découvrant ces^ parties et en les éclairant par la réflexion des rayons lumineux qui doit se faire sur les parois polies de ces instruments. Je n'ai pa<^

Fig. 406. — - Spéculum plctn^ de Fergusson.

l'intention de dresser ici la liste de tous les spéculums inventés par les chirurgiens et lesgynécologistes; je vais signaler seulement les plus usités. Ce sont : le spéculum plein, les spéculums lri\alvp, bivalve, quadrivalve, uni valve.

Le spéculum plein ordinaire est en métal, de forme conique muni d'un manche et d'un embout. Fergusson a fait fabriquer un spéculum plein cylindrique en verre étamé, recouvert de gulta-percha (fig. 406). L'extrémité utérine est coupée en bi.«eau, l'autre est dilatée en entonnoir. Adolphe Richard a ajouté au spéculum de Fergusson un embout et un manche en forme d'an* neau.

Le spéculum trivalve à développement deCharrièrc (flg.4t»T) e$i formé de trois valves, deux latérales et une supérieure qui, lorsque

SPÉCULUMS. »aîi

rinttrumenl esl rermé, vieni s'appliquer 3ur une des valve» latérale». II est pourvu d'un emboul. On écarle les valves m rappro-

Flf. 407. — SpMulDn IriTtNi- dr riliaiTicn'.

chant les deux branches du manche, et on peut,à l'aide d'une vis qui presse sur une glissière existant au niveau du manche, maintenir les valves à tel ou tel degré d'écarlemenl.

I.e spéculum bivalve de Jobert (fig. 40S) est rormâ de deux valves

cylindriques un peu incurvées en dehors et s'articulant dans le point qui correspond au sommet de la courbure. Celui deRicord(Hg. 40)), qui est une modification de l'instrument de loberl,e3t pourvu d'un manche, et de plus l'arliculalion des valves esl placée très-près du manche, ce qui permet un écarlement plus considérable de leur extrémité utérine.

Au spéculum de Kicord, riiarriére a a}oulé encore deux \ii\a spéculum quaânvalTe)(hg. 410), ce qui permet de développer plm

* l'if. 40». — Spteulam blTilK de tlicurd.

lurgcment la portion utérine de l'instrument el évite de pincer lu

muqueuse entre les valves. Les deux valves complémeo taire* peuvent s'enlever.

Cusco et Trler-Smilh ont Tait Tabriquer chacun uq spéculum bivalve, i valveii Irës-larges Icrminêes en bec de canne, de hçon que la muqueuse vaginale ne puisse pas s'interposer entre elles. Au lieu de s'écarter dans le sens transversal, comme dans le spé-

FiR. 411. — SpMulum de Cuku.

culum de Hiuord, dans ceux de Tyler-Smitb el,de Cusco les valves s'écartent dans le sens vertical.

Avec un peu d'habitude, on arrive à se servir racilement de tous ces spéculums. Il en est cependant de plus ou moins commodes, de plus ou moins bien appropriés à tel ou tel but. Avec le spéculum plein on a quelquefois de lu peine à trouver le col, et en tout CBS il est difScile d'explorer convenablement les culs-de-sac vaginaux. C'est celui dont on se sert quand on cautérise te col au fer rouge. 11 doit alors être en buis ou en ivoire.

Le spéculum Irivalve, de même que le spéculum bivalve de l(icord,ne dilate pas suffisamment les culs-de-sac vaginaux. Le spéculum quadrivalve est un instrument trop compliqué.

En somme, pour otoi l'instrument d'élection est le spéculum de Cutco, qui permet d'examiner largement, facilement le vagin et le col de l'utérus, et qui, en oulre,on're l'avanlagede rester en place sans

avoir besoin d'être soutenu, quand au moyen de la \is on a filé le*» valveB au degré d'écartemenl voulu. C'est là un très-grand avantage lorsqu'on a quelque manœuvre sans gravité à pratiquer sur le cul, entre autres, la cautérisation avec un caustique. On peut ainsi se dispenser parfaitement de la présence d'un aide sans se gêner nullement, tandis qu'avec les autres spéculums, ces manœuvres sont assez ennuyeuses, si on n'a pas un aide avec soi. Chex le» femmes dont la vulve et le vagin ont une certaine étroitesse, je me sers du spéculum de Hicord.

Quant aux spéculums univalves, je les décrirai à propos des opérations de fistules vésico- vaginales pour lesquelles ils sont surtout mis en usage.

Pour examiner commodément une femme au spéculum, il est bon d'avoir un lit ou un fauteuil ad hoc, de sorte que la femme repose sur un plan horizontal, élevé, recouvert d'un coussin résistant et muni de deux pédales deslinée!^ à recevoir ses pieds. Le siège de la femme doit être placé sur le bord de ce plan, ses jambes et ses cuisses doivent être repliées. Il faut que la tête soit an peu plus élevée que le siège.

Quand on n'a pas un de ces appareils à sa disposition, on se contente d'un lit ordinaire sur lequel on fait coucher la malade en travei*s, ses pieds reposant sur deux chaises placées auprès du lit et sa tête soulevée par un oreiller.

Les choses doivent être disposées de façon que les parties génitales de la femme soient convenablement éclairées par la lumière solaire, sinon on devra éclairer le canal du spéculum avec une lumière artificielle munie, si faire se peut, d'un réflecteur.

Avant de pratiquer l'examen au spéculum, il est bon de pratiquer le toucher pour reconnaître exactement la position du col.

L'introduction du spéculum se fait de la façon suivante. Avec les doigts de la main gauche on écarte les lèvres. Le spéculum, tenu de la main droite et préalablement graissé ou huilé, est présenté i la vulve le manche en bas. Avec l'extrémité de l'instrument oo déprime la fourchette, et on enfonce doucement le spéculum dans la direction reconnue du col, en lui faisant «exécuter un mouvement de rotation sur lui-même qui a pour résultat d'amener le manche à la partie supérieure, et qui favorise singulièremeol la

OBLITERATION DU VAGIN. 839

pénétration de l'instrament. Quand je me sers du spéculum de Hicord, Je ne lui fais décrire qu'une rotation d'un quart de cercle.

Lorsqu'on sent que Textrémité du spéculum est arrivé à la parlie postérieure du vagin, on ^'arrête. On relire Tembout s'il y en a un, on écarte les valves si l'on emploie un spéculum à valves. Quand on ne trouve pas le col du premier coup, on cherche en inclinant l'extrémité du spéculum à amener le col dans l'axe de l'instrument. Au besoin, on se sert des pinces pour faciliter cette manœuvre.

Ètroitesse du vagin. — l^lle sera combattue par la dilatation avec de l'éponge préparée, de la laminaria, ou à l'aide d'instruments dilatateurs.

Obliti^ation du vâgin. — Elle peut être congéniale ou acquise. Avant de chercher à obvier par une opération à l'alrésie du vagin lorsqu'elle est congéniale, il faut d'abord s'assurer de l'existence de l'utérus, et cela au moyen du toucher rectal et du calhétérismc vésical. Si le doigt introduit dans le rectum arrive à sentir la sonde, sans constater l'interposition d'un corps d'un certain volume, on peut considérer l'utérus comme absent^ et il est alors formellement indiqué de s'abstenir de toute opération sur le vagin. Quand, au •contraire, par ce mode d'exploration, on a reconnu la présence* de l'utérus, on est autorisé à agir, surtout lorsque l'utérus normalement conformé laisse écouler des règles qui s'accumulent en arrière de l'oblitération.

Si le vagin est oblitéré par une simple membrane, on l'incisera en divers sens, et on excisera les lambeaux. Pour les atrésies congénitales ou acquises qui occupent une étendue notable du vagin, on recourra à l'un des procédés suivants.

Procédé (TAtnussat. — Ce chirurgien, dans un cas d'oblitération des deux tiers inférieurs du vagin, déprima les parties avec une sonde, puis avec le petit doigt, au-dessous de rurèthre,au niveau du point où aurait dû se trouver l'oriflce vaginal, et dans la direction de la tumeur fluctuante formée par la partie supérieure de ce conduit distendu par le sang des règles. Après des séances réitérées, à la suite de chacune desquelles il introduisait dans la dépression qu'il avait obtenue un morceau d'épongé préparée, afin de la maintenir, et, lorsqu'il fut arrivé à une profondeur suffisante, il plongea un trocart dans la tumeur et agrandit ensuite avec un bistouri

boutonné et chemisé Torifice ainsi obtenu. Une canule de gomme élastique fut laissée à demeure dans ce vagin de nouvelle fonsi* tion. Bien que ce procédé ait été employé avec succès par Malgaign^», qui commença cependant par une incision, il ne me parait pas offrir des garanties de succès suffisantes, et je préfère de beaucoup celui qui parait avoir été mis en usage pour la première fois par Dupuytren, et qui consiste à diviser l'oblitération tranaversalement et petit à petit avec le bistouri, que l'on remplace par le doigt ou la sonde, dès que cela devient possible, pour reprendre encore le bi$tourî, s'ily a lieu.

La femme est placée sur le bord du lit, les cuisses relevées et écartées.

Le chirurgien introduit et laisse tout le temps qu'il op^re son index gauche dans le rectum, pendant qu'un aide maintient une sonde dans la vessie, précautions propres à éviter d'intéresser la vessie ou le rectum. Lorsqu'on sent de la fluctuation, on enfonce un trocart dans la tumeur et on agrandit l'ouverture avec un bistouri conduit sur sonde cannelée ou avec un lithotome simple.

Cette opération présente des difficultés sérieuses, et il est arrivé plusieurs fois à des opérateurs expérimentés de ne pouvoir pas l'achever; d'autres ont ouvert la vessie.

Si l'on craint de ne pouvoir donner issue aux règles par les procédés que je viens de passer en revue, et qu'il survienne des accidents pressants, on doit ponctionner la tumeur par le rectum avec un trocart courbe que l'on enfoncera sur le point le plus rapproché possible de l'anus, afin de ne pas intéresser le péritoine. Cette opération expose à la péritonite.

Déchirure du PÉRiNÊE(fig.412).— La déchirure du périnée, qui est presque toujours le résultat d'un accouchement, peut être incomplète ou complète. La rupture incomplète s'arrête en avant de l'anus. Complète, elle intéresse l'anus et peut empiéter sur une étendue plus ou moins considérable de la cloison recto-vaginale.

J'étudierai simultanément la thérapeutique de ces degrés d'une môme lésion, tout en spécifiant que tel procédé curatif s'applique spécialement à telle ou à telle variété delà déchirure périnéale.

Dans le cas de déchirure incomplète, peu étendue et récente, c'est-à-dire lorsque la cicatrisation n'est pas encore opérée, on

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 841

devra tâcher de dispenser la malade d'une opération. Pour ce faire, on lui fera garder le décubitus dorsal, avec une ou deux grosses serres-fines on rapprochera et on maintiendra affrontés les bords de la solution de continuité, et on fixera les cuisses en contact Tune avec l'autre avec une bande appliquée autour des genoux.

Quand la solution de continuité est plus étendue, il faut recourir à une opération. Je n'ai pas ici à discuter la question de l'époque à laquelle elle doit être pratiquée. Je rappellerai seulement que certains chirurgiens sont d'avis d'opérer immédiatement, que d'autres conseillent d'attendre la cessation de l'état puerpéral et la cicatrisation des parties divisées, et qu'enfin il en est qui adoptent une opinion mixte et opèrent quelques jours après l'accouchement.

Je n'hésite pas à me ranger à Topinion de ceux qui remettent l'opération après la cessation de l'état puerpéral, car c'est là la conduite qui me parait de beaucoup la plus prudente, tant au point de vue du succès de l'opération qu'à celui de la \ie de l'opérée.

11 est vrai qu'en agissant immédiatement ou au moins peu de temps après la délivrance, on a l'avantage de ne pas être forcé, de recourir à l'avivement, mais en revanche on a l'inconvénient grave de voir la réunion baigner dans le liquide des lochies. En outre, toute opération pratiquée pendant la période puerpérale emprunte à cette circonstance une gravité qui doit la faire différer, lorsqu'elle n'est pas rigoureusement urgente.

On obvie aux déchirures du périnée à l'aide de la périnéoraphi'e et de la périnéoplaslie. Je signalerai, en passant, la méthode de J. Cloquet qui consiste à porter le fer rouge à plusieurs reprises sur l'angle postérieur de la solution de continuité. C'est là une opération effrayante pour les malades et à laquelle on n'a Jamais recours; elle ne pourrait être utile que pour les cas légers.

La restauration du périnée compte des procédés nombreux, les uns applicables aux déchirures incomplètes et complètes, d'autres réservés pour les cas où la cloison recto- vaginale participe à la solution de continuité.

Ces procédés diffèrent les uns des autres par le mode de suture, par le procédé d'avivement, par l'adjonction d'incisions libératrices,

^i'I VAGIN.

et enfin par la formation de lambeaux. Nous allons les passer successivement eu revue.

La femme doit être placée dans la position de Texamen au spéculum.

Procédé de Roux, — Le chirurgien avive avec les ciseaux ou !<• bistouri les bords delà solution de continuité, en retranchant Kmoins de tissu possible. 11 avive les bords de la cloison recto- vaginale lorsqu'elle a été intéressée, puis réunit les parties à l'aide de trois points de suiure enchevîllée. Telle est l'opération réduite à son maximum de simplicité.

DieflTenbach employait la suture entrecoupée au niveaa de la portion moyenne de la division, en ayant soin d'embrasser une grande épaisseur de tissus, puis il plaçait deux points de suture entortillée en avant et deux en arrière. Ces points de suture pénétraient à des profondeurs inégales et étaient disposés de façon qu'un point profond alternât avec un point superficiel, ce qui a fait donner à cette suture le nom de suture en escalier.

Quand la déchirure s'étendait sur le rectum, il rapprochait les bords de la solution de continuité rectale à l'aide de la suture à points séparés.

La réunion opérée, DieR'enbach pratiquait de chaque côté une incision convexe en dehors et s'arrétant à un centimètre en avant de l'anus. Entre la partie la plus convexe de l'incision et la ligne de réunion, il laissait un espace de deux centimètres.

Jobert faisait aussi de chaque côté de la ligne de réunion une iu- :ision convexe en dehors; cette incision, plus étendue que celle de Dieffenbach, dépassait en arrière l'orifice anal. Jobert réunissait au moyen de la suture entrecoupée pratiquée avec des fiti plats.

Les incisions libératrices de Diefi'enbach et de Jobert n'exercent pas une bien grande influence sur le succès de l'opération. La section du sphincter anal, déjà conseillée par Mercier dans le but d'éviter les tiraillements exercés par la contraction de ce muscle^ a été préconisée par Hilton, qui recommande de l'inciser de chaque côté du coccyx par la méthode sous-cutanée.

Baker-Browu pratique la double incision du sphincter, mais li fait à ciel ouvert.' Il donne à ces incisions un et mi^medcux pouces d'étendue.

DÉCHIRURE l)U PERINEE. Hi3

U&ker-Urown se lert de U suture enchevillée pour réunir les parties profondes, et pour la peau i1 a recours i la suture enlrecoupie.

rig. m. — Fârintoripbie. Proctdt de Bakcr-firuon.

Laugicr, dans les cas où il y avait déchirure de la cloison i-eclovaginale, commençait par aviver la solution de continuité du rectum qu'il rapprochait par la suture entrecoupée. Un mois après, il en faisait autant pour la déchirure du périnée.

Laogenbeck a imagiaé un procédé de përinéorapliie qu'il a décrit soui le nom de périnéo-ayatbèse ; le voici : ou commence par aviver l'éperon, c'est-à-dire, la pwlie inférieure de la cloison rectovaginale. Puis, sur la portion intacte de celle cloison et du côté du vBgio on fait une incision semi-lunaire, convexe en hai, dont le sommet se trouve à deux ou trois lignes au-dessus du bord iaférieur de l'éperon. Cette incision ne doit pas dépasser le liisu cellulaire sous-muqueux. Ou dissèque ensuite dans une bauleur de six lignes le lambeau formé par la muqueuse et ainsi circouscril, en dédoublant la cloison vaifiuale et se gardant bien d'intéresser le rectum; pour rendre ceOe manœuvre plus facile, on lend la paroi du rectum avec deux doigts de la main gauche inlroduili dans cet iuleslin. On aiive alors les deux cOlés de la décbirnre pbrioéale, en circonscrivant sur chacun d'eux un espace quadri>

latère s'arrôtaat en avant au point où se trouve normaleinenl !a commissure de la vulve et allant en arrière se réunir à la portion avivée de l'éperon.

On doit, en faisant l'avivement, n'empiéter ni sur la muqaeuse du vagin, ni sur lapeau.L'avivement fait, on pratique ensuite la soture entrecoupée, en commençant du côté du rectum. On introduit l'aiguille, montée sur un porte-aiguille,* à gauche, au niveau du bord avivé de ranus,et on la fait ressortir sur la partie inférieure et antérieure de l'éperon, à deux lignes à peu près de la ligne médiane: on l'enfonce sur le point de la cloison symétrique à celui où elle est entrée pour la faire ressortir sur le point de la peau sjrmétrique à celui où elle a été enfoncée. On place ensuite trois ou quatre points de suture sur le périnée proprement dit, en allant d'arrière en avant et sans serrer les fils. On attire en avant le petit lambeau formé pas la dissection de la muqueuse vaginale, et a l'aide de deux ou trois points de suture de chaque côté faits avec une aiguille fixe, on le maintient en place. On serre ensuite W fils, et on termine en pratiquant les incisions libératrices de Diefleobach. Le petit lambeau nluqueux de Langenbeck a pour but de proléger la ligne de réunion contre le contact et l'infiltration des liquides vaginaux et utérins.

Dans le môme but, Richet a recours au procédé suivant : après avoir avivé les bords de la déchirure, il termine en arrière cet a^ivement par une incision transversale faite sur la paroi postérieure du vagin et pe comprenant que la muqueuse.

Il dissèque ensuite de chaque cOté les lambeaux triangulaires formés par la muqueuse et ainsi obtenus, lambeaux dont le bord postérieur est formé par l'incision transversale tandis que le bord latéral se confond avec la déchirure. Après avoir fait la réunion du périnée^ Richet rapproche sur la ligne médiane, à l'aide de la suture entrecoupée, les deux lambeaux muqueux et a soin de leur faire former une sorte de crête saillante sur la ligne médiane. La formation de cette crête a pour objet de forcer les liquides A s'écouler sur les parties latérales et de les empêcher de venir imbiber la ligne de réunion.

Procédé de Demarquay. — Voici la façon de procéder de ce chirurgien dans les déchirures périnéales intéressant le sphincter

DEGHIRLRE DU PÉRINÉE. 845

anal et la partie inférieure de la cloison recto-vaginale : il avive les surfaces cicatricielles et enlève sur chaque côté de la cloison un lambeau triangulaire à base inférieure regardant la fesse et à sommet tronqué dirigé vers la cloison. 11 dédouble ensuite par la dissection la cloison recto-vaginale dans la hauteur d'un centimètre. Gela«fait, il réunit les bords de la plaie du vagin par une suture entrecoupée pratiquée avec des fils cirés et en fait autant pour la plaie du rectum ; puis il rapproche les bords de l'intervalle laissés entre le vagin et )e rectum à l'aide de deux plans superposés de suture entrecoupée, le plan profond fait avec des fils métalliques, le plan superficiel avec des fils ordinaires. Demarquay termine l'opération en pratiquant les incisions libératrices de Dieffenbach. Le dédoublement de la cloison a pour effet de permettre d'accoler non des bords, mais des surf9ceS| ce qui est une condition infiniment meilleure pour la réunion.

Verneuil a introduit dans la thérapeutique des déchirures complètes des modifications assez importantes.

11 avive obliquement la cloison recto- vaginale, de façon à ne pas toucher à la muqueuse de l'intestin et à ébarber celle du vagin dans l'étendue d'un centimètre. H réunit les bords de la cloison par une suture entrecoupée faite du côté du vagin, en ayant soin de ne pas faire pénétrer les fils dans le rectum. 11 réunit ensuite le périnée, en employant la suture enchevillée et en einbrassant une étendue de tissus d'autant plus considérable que le point de suture est plus antérieur. 11 se sert de fils métalliques et ne pratique ni incision libératrice, ni débridement du sphincter.

La partie principale des modifications apportées par Verneuil à la périnéoraphie est, un le voit, empruntée à la méthode américaine pour les fistules vésico- vagin aies.

Deroubaix a recours à un procédé analogue. Il réunit la plaie vaginale par la suture entrecoupée et celle du vagin par la suture enchevillée.

li^nfin je citerai en terminant les sutures en huit de chiffre de Heppner, qui les faisait d'abord avec un seul fil armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités. Il se sert aujourd'hui d'un porte-fil et emploie deux fils.

Un premier fil est enfoncé du cOté du vagin, sur les bords de la

8i6 VAGIN.

solution de continuité, et vient ressortir plus bas, au niveau de la surface avivée ; il est réintroduit sur le point opposé de cette surfine et vient ressortir sur la peau. Un second fil est enfoncé d'une fariin semblable sur le point du vagin symétrique à celui où le premii^r fil a pénétré et vient ressortir de mi^me sur le point de la surface avivée symétrique à celui où est sorti le premier Ql ; il est alor^ enfoncé au niveau du point d'émergence de ce premier fil et yiïeus ressortir sur la peau. En nouant l'une à l'autre chaque extrémité des deux fils, l'une du côté du vagin, rautrc du côté de la peau, on a ainsi embrassé les parties dans une anse double.

Heppner ajoute au niveau delà partie supérieure de ladéchinire quelques points de suture entrecoupée ordinaire. Dans certain^ cas, il place aussi en avant quelques points de suture entrecoupée.

Par ce procédé-là on n'a à pratiquer qu'une seule série de sutures.

Jetons maintenant un coup d'œil sur les différents prorédés qn*^ je viens de passer en revue.

Les procédés de Houx, de DielTenbach, de Jobert peuvent servir pour des déchirures n'intéressant pas le rectum; il est bon cependant d'y ajouter la modification de Hichet, et voici pourquoi : une des causes d'insuccès de ces procédés, c'est Tinfiltration des liquides vagino-utérins. En forçant ces liquides à s^écouler de chaque côté de la ligne de réunion, sans baigner cette dernière, le procédé de Richel obvie à cet inconvénient.

Le mode de suture de Heppner me paraît inutile dans l<*s fistules incomplètes et insuffisant quand la cloison recto-vaginale est intéressée. Dans ce dernier cas, on a à craindre de voir s'infiltrer entre les lèvres de la réunion, non-seulement des liquides venant de l'utérus et du vagin, mais encore des matières intestinales. C'est pour éviter ce danger qu'ont été institués les procédé> de Langenbeck, de Demarquay et de Verneuil.

Le procédé de Langenbeck est compliqué ; celui de IVomarquay ne me semble pas remplir le but dans lequel il a été institué. It" meilleur procédé est, je crois, celui de Verneuil que j'ai exposé cidessus et dans lequel on ne fait ni incision latérale, ni débridement du sphincter, procédé dérivé de la méthode américaine pour la fistule vi^sico-vaginale.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. Si7

La plupart des chirurgiens recommandent remploi de moyens propres à prévenir les gardes-robes. D'autres beaucoup moins nombreux prescrivent d'entretenir la liberté du ventre. La première pratique me parait la meilleure.

A l'opération de Verneuil, on peut avec avantage ajouter la modification de Richet.

Fistules vésico-vaginales (fîg. 413, i4, 15, 16, 1 7, i8). — La thérapeutique des fistules vésico-vaginales a fait dans ces dernières années un progrès immense, grAce à la méthode américaine. Aussi est-ce spécialement sur cette méthode que je m'étendrai, rappelant seulement pour mémoire des méthodes et des procédés qui ne doivent plus figurer que dans l'histoire de l'art.

Le séjour d'une sonde dans la vessie, l'application d'un tampon dans le vagin, la cautérisation avec le fer rouge ou le cautère électrique de la circonférence ou d'un des angles de la plaie ne peuvent guérir que de très-petites fistules.

Il faut, du reste, ne pas oublier que l'on voit quelquefois des fistules peu étendues guérir spontanément quelque temps après l'accouchement; de là le précepte de ne pas trop se hâter d'opérer.

Je signalerai, en passant, des instruments plus ou moins ingénieux inventés pour maintenir en contact, après avivement préalable, les bords delà fistule; je veux parler de la sonde-érigne de Lallemant, de Tifrigne vaginale de Laugier, instruments inefficaces au premier chef.

L'avivement et la suture, recommandés par Boonhuysen et exécutés pour la première fois par un chirurgien suisse, ont depuis été appliqués nombre de fois; on a employé tantôt et le plus sou* vent la suture entrecoupée, tantôt la suture enchevillée, tantôt la suture en bourse. Néanmoins les résultats étaient si généralement malheureux que les fistules vésico-vaginales paraissaient en quelque sorte au-dessus des ressources de l'art, lorsque Jobert annonça des réussites. Ce chirurgien mit successivement en pratique deux procédés : le premier consistait à aviver les bords de la fistule et à tailler sur la grande lèvre et au besoin sur la fesse un lambeau à large pédicule et de dimensions proportionnées à celle de la perte de substance. Une anse de fil était passée dans le sommet du lambeau, et les chefs en étaient engagés dans les yeux d'une sonde qu'on fui-

sait passer par la fistule et ressortir par le méat urinaire. Le lambeau ainsi mis en place était fixé aux bords de la perte de subtance à l'aide de points de suture faits avec une aiguille à stapbylon-

phie.

Une anse de fil devait embrasser le lambeau à chaque angle de la fistule. Les fils étaient serrés par un double nœud et laissés pendants; le fil uréthral était fixé sur une des cuisses ou sur le ventre. Une sonde à demeure était placée dans la vessie.

Les fils tombaient du dixième aii quatorzième jour, et Joberl coupait le pédicule du lambeau du trente et unième au quarantième jour.

Plus tard ce chirurgien inventa la cystoplastie. Voici en quoi consiste celte opération : la malade étant placée sur le bord du lit, comme pour la taille, des aides écartent les parties avec un spéculum univalve appliqué sur la fourchette et un levier appliqué de chaque côté sur la partie latérale du vagin.

Si la fistule était placée en arrière, Jobert abaissait le col de l'utérus avec des pinces de Museux; il s'en dispensait dans le cas contraire. Il avivait la fistule en commençant par la lèvre postérieure, lorsqu'elle était transversale et commençait indifTérem* ment par l'une ou par l'autre des lèvres, si elle était longitudinale. C'est alors que, pour faciliter le rapprochement^ il faisait la cysloplastie, en procédant de la façon suivante : il incisait l'insertion du vagin sur la partie antérieure du col de l'utérus et décollait dans une certaineétendue la muqueuse vaginale, décollement rendu possible par la laxilé du tissu cellulaire qui unit le vagin et le basfond de la vessie; puis il réunissait les bords de la fistule au moyon de la suture entrecoupée faite avec des larges fils qu'il passait à l'aide d'aiguilles montées sur un porte-aiguille de staphyloraphie. Les bistouris employés par Jobert pour l'avivement étaient analogues à ceux usités pour l'avivement du voile du palais.

Le dernier temps de l'opération consistait à placer une sonde dans la vessie et un tampon d'amadou dans le vagin.

Telle est l'opération de la cystoplastie.

Disons un mot maintenant de quelques autres procédés employés par d'autres chirurgiens.

Yelpeau prit un lambeau sur la paroi postérieure du vagio.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 849

Gerdy taillait un lambeau quadrangulaire sur chaque côté de la fistule et adossait ces lambeaux par leur face saignante à Taide de la suture encheviliée.

Mais j'ai hâte d'en venir à la méthode américaine. Pour pratiquer cetle dernière, on met la femme sur une table recouverte d'une couverture pliée en plusieurs doubles et d'un drap.

Marion Sims, l'inventeur de la méthode, place la femme sur le côté gauche, mais cette position n'a rien d'absolu, et l'on devra adopter celle qui paraît la plus commode pour le chirurgien, sans ^tre trop pénible pour la malade. Ainsi, tantôt la femme sera cou^ chée sur l'un ou l'autre côté, tantôt sur le dos dans la position ordinaire pour l'examen au spéculum, tantôt enfin elle sera appuyée sur les coudes et )es genoux, position d'autant plus fatigante que généralement l'opération dure longtemps.

On emploie le spéculum de Sims (fig. 413) ou celui de Bozeman, qui peuvent s'appliquer des deux côtés et sont destinés à déprimer la partie postérieure de la vulve et du vagin sur laquelle presse leur convexité. Le spéculum doit être confié à un aide vigoureux et sur lequel on puisse compter.

Le spéculum de Bozeman est plus grand que celui de Sims.

On peut se servir d'un miroir pour projeter les rayons lumineux sur la partie à éclairer.

Occupons-nous maintenant de l'avivement. Afin de le rendre plus commode, on peut, au besoin, abaisser le col de l'utérus avec des pinces de Museux ou bien soulever ou déprimer les lèvres de la fistule avec une sonde introduite par l'urèthre. On tend les parties que l'on va aviver, soit avec une érigne, soit avec de longues pinces. Pour faire l'avivement, certains chirurgiens se servent de longs ciseaux (fig. 414), tandis que d'autres préfèrent de long bistouris droits ou courbes sur le plat. L'avivement doit être pratiqué uniquemont sur la muqueuse vaginale, ne pas intéresser du tout celle de la vessie et s'étendre de un demi-centimètre à un centimètre des bords de la fistule. 11 faut apporter les plus grands soins dans ce temps de l'opération. Un opérateur habile enlève tout d'une pièce la portion à exciser ;c'e8t ce quej'ai vu faire à Sims. Oti est alors bien sûr que l'avivement est complet. Si l'on ne peut prétendre à une aussi grande habiletl§, il faut tâcher d'exciser les tissus en deux mor- D Li!Ri El L, Méd. opératoire. S 4

«so vAcm.

ceaux,un lambeau pour chaque lèvre de la plaie ; les angles dscttle dernièi'e doivent aussi dire avivés avec tes précautions les plus minutieuses. Il Taul enlever avec soin le tissu cicatriciel, qui est peu propre A la réunion.On éponge à mesure avec de peliles éponges portéfi

sur un instrument ad hoc ou fiiéei sur un petit bflloa. On projette aussi de l'eau sur les bords de la plaie à l'aide d'une seringue.

Le vagin bien'nettoyé et l'écoulement tianguin arrClé, on procède i la réunion. Elle se fait à l'aide de fils métalliques d'argent ou de Ter, Au début ofi se lervail, pour les passer, de fines aiguilles

FISTULES VÊSICO-VAGINALES. 85)

courbes fixées eur dès pinces porte- aiguille et armées d'un double fil de soie, qui servait ensuite à conduire le fil métallique.

Onpeul, du reste, fixer direclemeni le fil métallique dans le chas de l'aiguille.

Aujourd'hui on emploie de prérérence des aiguilles lubuléea

8;i2 VAGIN.

courbes qui servent à passer direclemenl le fll mëlatliqnc, que l'on Tait cheminer dans l'inlérieur de l'aiguille à l'aide d'uoe rouleltf adaptée à la partie supérieure du manche.

Quelque soit le procédé employé pour passer les fils, il fout atniT

soin qu'ils ne pénétrent pas dans la vessie. Ils ddivenl s'eiifoncr

I dans les (issus à un demi-ce niim Être environ du burd externe de

' l'avivemcnl et ressortir [oui près du bord interne, pour suivre df

I l'autre cOlé un trajet inverse.

Les flls sont placés à (''gulc dislance les uns des autres. Quant à la manière de les fixer, elle est variable. Sîms se coii- I tente de lordrcles flls; pour cela, il engage les deux extrémilrs

I du même 11! dans la concavité d'une petite fourche qu'il tient de la

H«lhudt iméricaipe, Bit plac«i.

main gauclie, et avec une pince à mors plais qu'il manie de la main droite il saisit cl tord ensemble les deux chers du fil. Or peut avec avantage se servir pour ce temps de l'opération du lurd- Bl de Cogbill que j'yi ài-jh décril page otft (Hg. Ï79). Pour faiw

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. Sb^

la tonioD avec cel instrument, on n'a qu'à engager chaque bout du fil dans un des anneaux et à imprimer ensuite à l'instrument un mouvement de rotation sur son axe. On peut faire faire aux fils une dizaine de tours de torsion en moyenne. On reconnaît que la torsion est suffisante à ce que les lèvres de la plaie sont maintenues exactement en contact.

Marion Sims place les points de suture à un demi-centimètre environ les uns des autres; ce précepte n'a, du reste, rien d'absolu.

Voici le procédé employé par Bozeman pour fixer les fils : il se sert d'une plaque de plomb large de un centimètre et d'une longueur égale à celle de la fistule, sur laquelle plaque il pratique une série de trous en nombre double de celui des fils, de façon que chaque chef d'un des fils passe dans un trou spécial. Les fils passés dans les trous, l'opérateur moule la plaque sur les parties avec lesquelles elle doit être en rapport; puis, les lèvres de la plaie bien affrontées, il fait passer les deux chefs de chacun des fils dans un petit tube de plomb (tube de Galli), qu'il pousse jusqu'à la plaque et qu'il aplatit avec un davier. Le procédé de Sims, beaucoup plus simple, est tout aussi efficace.

Après l'opération, la femme est reportée dans son lit où elle reste couchée sur le dos, les Jambes et les cuisses maintenues dans la demi-flexion à l'aide d'un coussin placé sous les jarrets.

Une sonde courbée en S(fig.4f 3) et percée en arrosoir du côlé de la vessie, en etain ou en aluminium, sonde sigmoïde de Sims (selfretaining cathéter), est laissée à demeure dans la vessie et conduit les urines dans un urinoir placé entre les jambes de la malade.

Des précautions doivent être prises pour que la femme n'aille à la selle que le plus lard possible, ce que l'on obtient en administraiit un purgatif avant l'opération et puis en dminant des préparations opiacées.

On doit de temps à autre s'assurer que la sonde fonctionne convenablement.

Courty préfère ne pas laisser de sonde à demeure et faire sonder lu femme de trois en trois heures; il fait faire plusieurs fois par jour des injections vaginales avec un hydroclyse.

Sims laisse les (Is en place de huit à douze jours. Certains chirurgiens les enlèvent plus tôt.

Pour enlever les fils, on met la malade dans la position où elle était au moment de l'opération^ on introduit un spéculum peu volumineux et, avec des pinces et des ciseaux, on va couper un côté de chaque anse et on l'extrait ensuite, en tirant sur la portion tordue. Après l'extraction des fils, on laisse encore la sonde quelques jours en place.

Telle est la méthode américaine, qui a subi dans son appareil instrumental des modifications variées, mais dont le caractère essentiel peut se résumer en deux mots : large avivemeat fait aux dépens de la muqueuse du vagin et n'intéressant pas celle de la vessie, suture ne pénétrant pas dans la vessie et rapprochant des surfaces et non des bords.

Je ne signalerai pas les modifications de détails apportées à la méthode américaine, Je me contenterai de relater deux procédés qui diffèrent assez notablement de cette méthode, bien qu'elle en ait été le point de départ, celui de Simon (de Rostock) et celui de Duboué (de Pau).

Simon avive le vagin comme dans le procédé américain, mais il avive aussi le bord vésical de la fistule ; puis il passe deux plans de fils, les plus profonds pénétrant dans la vessie, les plus superficiels ne dépassant pas le vagin.

Le procédé de Duboué (de Pau), qui varie suivant l'étendue de la fistule, a cela de fondamental que ce chirurgien, au lieu de se contenter d'un simple avivement, taille de chaque côté de la fistule un lambeau formé par la muqueuse vaginale. 11 applique ces lambeaux l'un contre l'autre par leur surface de cruentation et les maintient à l'aide de fils métalliques qui les traversent à leur base et qui s'engagent dans des trous percés dans des petits boutons de forme hémisphérique que l'on applique sur la muqueuse vaginale par leur partie convexe. Chaque bouton est percé de deux Iroos et livre passage à deux fils,. que Ton fixe en les tordant l'un avec l'autre.

Dans les cas où la perte de substance qui constitue la fistule a des dimensions telles qu'on ne peut en espérer la réunion, il reste le procédé de Vidal (de Cassis) qui consiste à aviver le vagin en avant de la fistule et à réunir les parties avivées au iQoyen de la suture entortillée.

FISTULES VÉSICO-UTÉRINES. 85o

Je dois signaler aussi un procédé imaginé par Lannelongue et qui consiste, dans les cas de fistules de grandes dimensions, à aviver la muqueuse vaginale en avant de la fistule, la muqueuse vésicale en arrière, et à réunir par la suture la muqueuse du vagin et celle de la vessie. Ce procédé doit naturellement diminuer la capacité du réservoir urinaire.

Un mot d'appréciation : au lieu des succès douteux de Jobert que lui seul semblait pouvoir obtenir, on a aujourd'hui des succès éclatants réalisés à Taide d'une méthode longue et minutieuse, il est vrai, mais qui n'exige pas une dextérité spéciale, la méthode américaine. Le procédé de Simon (de Rostock) me parait vicieux en ce qu'il enfonce les fils dans la vessie, et celui de Duboué me semble une complication inulile.

Fistules uréthrO'Vaginaks, — Les fistules uréthro- vaginales seront traitées comme les fistules vésico-vaginales, et la réunion sera encore plus facile à obtenir, en raison de l'intermittence du passage des urines. ^

On devra, d'autre part, prendre garde de ne pas rétrécir outre mesure le canal de l'urèthre, en rapprochant les bords de la fistule.

Fistules vésieO'Utérines. — Pour les fistules vésico-utérines, vésicoutéro-vaginalesy.nous retrouvons encore les procédés de Jobert.

Dans les cas de fistules vésico-utérines, ce chirurgien employait deux procédés dans lesquels il divisait des deux côtés le col de l'utérus dans le sens des commissures. Dans l'un, il disséquait le vagin latéralement et en haut, et arrivé à l'ouverture vésicale de la fistule il réunissait ; dans l'autre, il avivait les deux lèvres du col qu'il réunissait ensemble parla suture, de sorte que le col de l'utérus était oblitéré et les règles s'écoulaient dans la vessie.

Pour les fistules vésico-utéro-vaginales, Jobert avait trois procédés ou procédoncules dans lesquels se retrouvent l'avivement des bords de la fistule et la suture entrecoupée. Dans le premier, on favorise la réunion en décollant le vagin dans les points où il s'insère encore sur le col, et en faisant de chaque côté des incisions longitudinales. Dans le troisième procédé on creuse une rigole sur la face extérieure du col utérin afin de maintenir plus aisément la cloison recto-vaginale.

En somme, pour les fistules vésico-utérines on avivera cl on réu-

nira par la suture l'orifice du museau de (anche, de façon que le» règles s'écoulent par la vessie et par Turèthre. Dans le cas de fistule vésico-utéro-vagtnale, on réunira après avivement ]e bord Taginal ou antérieur de la fistule avec la lèvre postérieure du col, lequel s'ouvrira ainsi dans la vessie.

Fistules recto -vaginales. — Pour les fistules recto-vaginales de très-petite dimension, on peut recourir à la caulérisatlon au nitrate d'argent, au fer rouge ou au galvano-cautère ; mais, pour peu qu'elles soient étendues, une opération est nécessaire.

Saucerotte, après avoir dilaté le vagin avec un spéculum à deu\ branches et introduit dans le rectum un gorgercl en hois dont il appliqua la convexité contre la fistule^ excisa les bords de cette dernière et réunit par la suture du pelletier. Ayant échoué, il prit la précaution, dans une opération ultérieure, de prolonger la fistule et de fendre l'anus, et cette fois il réussit.

Jobert avivait les bords de la fistule du côté du vagin sur la femme placée comme pour la fistule vésico-vaginale, pendant qu'un aide soulevait avec un levier la paroi antérieure du vagin. Au besoin, il attirait la fistule en bas avec des pinces ou* avec le doigt enfoncé dans le rectum. Il réunissait ensuite par la suture entrecoupée faite avec des fils plats. Tantôt il armait un fil de deux aiguilles qu'il introduisait alors du rectum dans le vagin, tantôt d'une seule, et alors il la passait du vagin dans le rectum et du rectum dans le vagin. Il terminait en pratiquant sur le vagin, de chaque côté, une incision longitudinale un peu plus longue que la fistule.

Malgaigne prolongeait les incisions libératrices jusque sur les grandes lèvres et le périnée.

Alp.Guérin a eu retours à un procédé consistant à séparer, après l'aviveraent, le vagin du rectum à l'aide de la dissection. 11 fit une section transversale entre ces deux conduits, sur le périnée, et remontant de proche en proche, il les sépara jusqu'au-dessus de la fistule et réunit ensuite les bords de la plaie du rectum par une suture entrecoupée dont les fils sortaient par la plaie du périnée; il fit autant pour la plaie vaginale. La fistule diminua d'étendue, mais persista.

Le procédé le meilleur consiste à agir ici comme on le fait dans la méthode américaine pour la fistule vésico-vaginale ; la femme

CYSTOCÈLE. 857

sera couchée sur le dos, le spéculum de Bozeman ou de Sims appliqué contre la paroi antérieure du vagin.

Le chirurgien avivera largement les bords de la fistule du cûlé du vagin sans toucher à la muqueuse rectale. Il passera des fils métalliques et fera la suture entrecoupée, en ayant soin de ne pas pénétrer dans le rectum.

Fistules enté ro-vagina les. — Elles sont constituées par l'ouverture dans le vagin d'une portion d'intestin autre que le rectum.

Roux, dans un cas de ce genre, ouvrit le ventre, sépara du vagin la portion d'intestin qui s'y ouvrait et l'invagina dans la partie inférieure du gros intestin. La malade mourut, et l'on s'aperçut que l'invagination avait été faite en sens inverse, c'est-à-<lire vers la partie supérieure du gros intestin.

Gasamayor a institué une opération mieux conçue, il s'est servi d'un entérotome à branches terminées par une plaque ovale. L'une des branches est introduite par le vagin dans l'intestin qui s'y ouvre, l'autre est placée dans le rectum et disposée de façon que la plaque qui la termine vienne se mettre en rapport avec l'autre plaque à travers les parois correspondantes des deux portions d'intestin. La pression des plaques détermine une perte de substance et la communication avec le rectum de l'intestin ouvert dans le vagin.

Dans le seul cas où ce procédé a été employé, on a réussi à obtenir l'issue d'une partie des matières fécales par le rectum. La malade a succombé pendant le traitement.

Il faudrait probablement une opération complémentaire pour fermer la communication de l'intestin et du vagin.

CySTOCÈLE vaginale ou PBOLAPSUS DE LA PAROI ANTÉRIEURE DU VAGIN.

~Le traitement palliatif consisle à évacuer souvent les urines, à faire porter à la malade un pessaire approprié. Quant au traitement curatif, il est essentiellement chirurgical.

Jobert détruisait graduellement avec un crayon de nitrate d'argent la paroi vaginale sur deux lignes transvei*sales; il avivait ensuite au bistouri les bords de la surface attaquée par le caustique, sans toucher au fond. Il rapprochait les deux plaies transversales ainsi obtenues, en repoussant en haut la portion intermédiaire, et les réunissait à l'aide de la suture entortillée.

Churchill signale un procédé qui consiste à exciser un lambeau

triangulaire de la muqueuse vaginale à base regardant la VQlve et à rapprocher les bords de la plaie par la suture. Ces opérations ne doivent inspirer qu'une médiocre confiance.

Celle de Daker-Brown, qui enlève un lambeau longitudinal de muqueuse sur la paroi antérieure du vagin, réunit par la suture les bords de la plaie et en fait autant en arrière, est un peu plus efficace.

ReCTOCÈLE ou PROLAPSUS DE LA PAROI POSTÉRIEURE DU VAGIN. — L'éVR-

cuation régulière des matières fécales, des lotions astringentes, des pessaires, voilà le traitement palliatif.

Pour obtenir la cure définitive, Stoltz (de Strasbourg) a en recours à l'excision d'un lambeau de muqueuse faite an niveau du prolapsus et à la réunion des bords de la plaie par la suture en suijet.

Au cas où Ton ne réussirait pas en agissant sur la muqueuse, Churchill recommande d'exciser complètement une portion de la cloison recto-vaginale et de rapprocher les bords de la plaie par la suture métallique. Ce dernier procédé me parait un peu hasardé.

§ 3. Utérvf. — Sans entrer dans la description de Fulérus, Je rappellerai ici que cet organe essentiellement musculaire est recouvert sur ses deux faces par le péritoine dans toute sa portion extra-vaginale, sauf dans la partie inférieure de sa face antérieure qui est en rapport avec la vessie. L'axe de l'utérus se confond arec celui du détroit inférieur du bassin ; il faut cependant observer que l'axe du col et celui du corps de l'utérus ne se continuent généralement pas en ligne droite, mais forment un angle trèsouvert à sinus antérieur.

D'après Sappey, la longueur de la cavité utérine serait chei la nuUipare de 52 millimètres, ainsi répartis : 22 pour le corps, 5 pour l'isthme, 25 pour le col; et chez la multipare de 57 millimètres: 28 pour le corps, 5 pour l'isthme, 24 pour le col.

Catbétérisme utérin. ~ Le cathérisme utérin, destiné à l'exploration de la cavité utérine, consiste dans l'introduction d'une tige dans cette cavité. Une série d'instruments connus sous les noms de cathéters utérins, sondes utérines, hystéromètres, ont été imaginés à cet eiTet.

Simpson et Kiwisch en ont fait construire de très-courbes destioéf surtout au diagnostic des rétroflexions,mais incommodes dans toute autre circonstance.

% CATHÉTÉRISME DE L'UTÉRUS. 8o9

Valleix se servait d'une sonde utérine dont la tige, de quatorze à seize centimètres de long, est, à partir des quatre derniers centimètres, incurvée suivant la courbure d'un cercle de dix centimètres de rayon. Cette tige est graduée et portée sur un manche dans lequel elle peut rentrer en partie. Un curseur qui glisse à frottement

Fig. 419. — Hystéromèlrc de SimpioQ.

Fig. 420. — Hystéromètre Fig. 4îl. — Hyslérode Valleii. mètre d'Hugaier.

sert à indiquer Jusqu'à quelle profondeur l'instrument a pénétré.

Dans rhystéromètre d'Huguier, qui est analogue à celui de Valleix, le curseur est m(i par une petite tige qui traverse le manche.

Marion Sims se sert d'une sonde en argent tin ou en cuivre

épuré afin qu'elle puisse être pliée facilement; il ne la munit ni de divisions métriques, ni de curseur. Il est en efTel très- facile de se passer de ces additions qui compliquent l'instrument et le rcadent plus difficile à nettoyer.

Je signalerai enfin Thystéromètre d'Avrard, composé de deux branches mobiles Tune sur l'autre.

En somme, l'instrument le plus commode est celui de Sims q'ii

peut se plier à toutes les courbures. Il ne doit pas avoir plus df' deux millimètres h deux millimètres et demi de diamètre, afin dt* pouvoir franchir l'orifice interne du col chez les vierges.

Pour introduire l'hystéromètre dans la cavité utérine, on peut placer préalablement un spéculum ou bien s'en dispenser. Le commencement de la manœuvre d'introduction de la sonde dans Tutérus est incontestablement plus commode avec un spéculum, mais une fois que la sonde a pénétré à une certaine profondeur, Iespé> culum devient gênant' en empêchant les mouvements que l'on doit communiquer au manche de l'instrument. Quand on ne se sertpa» du spéculum, on fait coucher les femmes sur le dos ou sur le côté gauche, et on guide l'instrument avec l'index gauche introduit dans le vagin et porté jusqu'au col.

Lorsque l'hystéromètre va être introduit dans le col, sa convexité doit être dirigée en arrière. Si l'on éprouve de la difticulté A l'engager dans le col, il faut avec le doigt imprimer desmouxements au col ou au corps de l'utérus. Il arrive assez souvent que l'on a beaucoup de peine à faire cheminer Tinstrument , loTsqu*on est arrivé à l'orifice supérieur du col. On doit alors, comme toutes les fois que dans cette manœuvre on éprouve quelque résistance, procédei: avec les plus grands ménagements et éviter d'exercer une pression un peu forte, ce qui expose à perfoi*er avec la sonde la paroi utérine.

On a cherché à l'aide de différents instruments (spéculum ou dilatateurs) à examiner de visu l'intérieur de la cavité utérine, mais ces instruments ne sont pas employés, car ils ue permettent pas d'arriver au résultat désiré.

Chute de l'utérus. — Je ne m'occuperai d'aboi'd que de la chute simple de l'utérus, non compliquée d'augmentation de longueur du col. L'indication première est de remettre l'utérus à sa placct

si faire se peut, en repoussant de bas en haut le col recouvert d'une compresse enduite de cérat ; puis, l'utérus réduit, il faut le maintenir, et dans ce but on a eu recours à des appareils et à des opérations. Les appareils sont des ceintures et des pessaires.

Les ceintures qui peuvent avoir quelque efficacité dans la procidence de l'utérus sont les ceintures hypogastriques qui agissent en

Fig. 422. — Ceinture hypogastrique.

soutenant les intestins et en les empochant de presser sur l'utérus; mais les ceintures sont, en pareil cas, moins efficaces que les pessaires vaginaux. Ces derniers se divisent en deux catégories suivant qu'ils sont soutenus par un appareil extérieur ou bien qu'il n'y a pas d'appareil extra-yaginal. Voyons d'abord ceux-ci : ils sont faits en métal, en buis, en liège, en caoutchouc, en caoutchouc vulcanisé, etc., et présentent des formes diverses. Les uns agissent en distendant le vagin tout entier; tels sont les éponges, les pessaires cylindriques ou en bondon, les pessaires élythroïdes de J. Cloquet, qui ont la forme d'un cylindre incurvé suivant l'axe du vagin, les pessaires à air de Gariel, qui sont formés d'un ballon en caoutchouc muni d'un tube fermé par un robinet. On introduit dans le vagin le ballon vide et replié sur lui-même, puis on adapte le robinet à celui d'un autre ballon en caoutchouc rempli d'air, et en pressant ce dernier on remplit la poche ^aginale qui distend le vagin et maintient ainsi l'utérus; on fixe le tube aux vêtements de la malade.

D'autres pessaires ne distendent le vagin que dans une partie de son étendue et prennent en dernier ressort un point d'appui sur la partie antérieure du détroit inférieur. Tels sont les pessaires à anneau ou en gimblette qui affectent la forme circulaire, ou bien la forme ellipsoïde ou enfin celle d'un huit de chiffre. On les introduit

en les metlant dans un plan aalêro-postérieur, et on les place msuile Iransvenalement. Il y a aussi des peisaîres SDaloguei en caoutchouc que l'un remplit d'air.

Je dois mentionner d'une Taçon toute spéciale le pessaire bfttérophore de Zwanck. Il est forme de deux plaques de Ter-blaoc per-

cées à leur centre, recouvertes d'un enduit épais de laque et ('articulant au moyen d'une charnière. Sur les plaques sont adapléi"»

deux tiges métalliques percées au voisinage delà charnière «t

disposées de fa^on qu'en les rapprochant, on écarte les plaquet.

Une gatne munie d'un pas de vis maintient les tiges rapprocbén.

Cet appareil a été modifié de diverses Taçons et en dernier lieu

par Ëulenburg (de Coblentz) (fig. 425) et par Savage (de Londres) qui, pour écarter les valves en rapprochant les manches, se sont servis, le premier d'un anneau élastique, le second d'un tube en caoutchouc.

On introduit ce pessaire dit hystérophore, les valves rapprochées, et on les écarle lorsqu'elles sont placées dans la cavité du vagin.

Cet instrument a l'avantage d'ôtre facile à introduire et de maintenir exactement l'utérus, sans comprimer le rectum, ni la vessie, et sans distendre outre mesure le vagin.

Voyons maintenant les pessaires à point d'appui extérieur. Je citerai d'abord le pessaire en bilboquet qui a la Torme d'une cuvelte percée de trous et supportée par trois branches qui vont se rendre sur une tige commune, laquelle est perforée pour laisser passer les lacs destinés à fixer le pessaire, lacs qui s'attachent d'autre part sur une ceinture. Le col de l'utérus est reçu dans la cuvette.

Il est toute une série de pessaires dans lesquels la portion de l'appa-

fhiiii»a»«"»v»fcj

Fig. 423. — Hyitérophore de Becquerel.

reil destinée à soutenir l'utérus est reliée à la ceinture par une tige recourbée et munie de deux ou de plusieurs articulations ; tels sont les pessaires deCoxeter,de Yalleix,de Roser, de Becquerel (fig. 42o) et enfin deGrandcolloLDans ces appareils la portion intra-vagioale agit, pour soutenir l'utérus, tantôt sur le col lui-môme, tantôt sur le cul-de-sac antérieur du vagin, iiinfin, dans certains appareils, c'est une plaque placée au niveau de la vulve et retenue par

des sous-cuisses fixés sur une ceinture qui fournit le point d'appui. Tel est le releveur de Rorgniet dans lequel tout Tappareil, sauf U ceinture, est en caoutchouc.

En somme, les pessaires à point d'appui extérieur sont infiniment plus efficaces que les premiers que nous avons étudiés, mais ils sont aussi plus compliqués et plus incommodes et ne doivent être mis en usage que lorsque les pessaires sans point d'appui eitérieur ne peuvent suffire. Le releveur de Borgniet est dans ces cas relativement commode, et doit, s'il arrive à maintenir l'uténis, être employé de préférence aux appareils à tige.

J'en viens aux opérations dirigées contre la procidencede l'utérus (sans hypertrophie du col). Ces opérations portent sur la vulve, sur la vulve et le périnée, sur le vagin. '

Vulve. — Schielfer a employé l'infibulation qui se pratique en traversant les grandes lèvres avec un trocart et en plaçant dans le trajet du trocart un fil de plomb que l'on noue ensuite. On place ainsi une ou plusieurs anses métalliques.

L'épisioraphie, pratiquée pour la première fois par Fricke (de Hambourg), consiste dans l'avivement et la suture des trois quarts inférieurs des grandes lèvres, il arrive souvent que la réunion manque en arrière, au-dessus de la fourchette, mais c'est là un avantage plutôt qu'un inconvénient, car cet orifice, insuffisant pour livrer passage au col de l'utérus, offre une issue aux liquides vaginaux et utérins.

L'épisioraphie n'a qu'une très-mince efficacité, et l'union des grandes lèvres n'oppose pas un obstacle insurmontable ù l'issue de l'utérus. Aussi à l'épisioraphie a-t-on ajouté la périnéoraphie dont Baker- Brown a été un des plus zélés promoteui*s. Voici comment Baker-Brown pratique cette opération : il excise à la partie postérieure de la vulve une portion de tissus en forme de fer à cheval, d'un pouce de long et d'autant de large, puis il rapproche les parties profondes de la plaie à l'aide de trois points de suture encheviUée et les pari ics superficielles à l'aide de la suture entrecoupée. Breslaa procède de la façon suivante : il divise à angle droit, à une assez grande hauteur, les grandes et les petites lèvres. Cette section doit avoir une profondeur suffisante pour arriver jusqu'aux couches sous-muqueuses. L'opérateur continue ensuite l'incision en ar-

CHITE DE L'UTÉRUS. 865

rière, vers l'anus, jusqu'à la fourchette ou jusqu'au périnée, lorsque la fourchette manque.

I/épisio-périnéoraphie a subi des modifications sur lesquelles je n'insiste pas, parce qu'elles ne me paraissent pas avoir de valeur.

Vagin.— Pour obtenir le rétrécissement du vagin et faire développer du tissu cicatriciel, on a eu recours à des procédés divers. Ainsi la cautérisation a été employée par Laugier qui s'est servi du nitrate acide de mercure, par Seinow qui a eu recours à l'acide sulfurique, et par Velpeau qui a mis le fer rouge en usage.

Dans le but d'obtenir la mortiflcation de la muqueuse vaginale, Bellini a pratiqué sur cette membrane^ au niveau de la paroi pos* térieure du vagin, une série de points de suture continus offrant la forme de la lettre u. En tirant sur les chefs du fil et les nouant, il est arrivé à mortifier les portions de muqueuse embrassées par le fil. C'est ce qu'il a appelé la colpodesmoraphie.

Desgranges a eu recours à l'application de grosses 8erres*fines destinées à mortifier la muqueuse vaginale. Un spéculum étant introduit, avec une pince spéciale on place de six à neuf serres-fines embrassant les plis de la muqueuse vaginale. Ces serres-fines tombent au bout de dix jours ; on en replace alors d'autres et ainsi de suite. Il faut en général une dizaine d'applications pour rétrécir convenablement le vagin. Au bout de trois applications, on laisse le spéculum de côté, et on le remplace par un gorgeret ou par le doigt.

Desgranges a ajouté la cautérisation à la compression. A l'aide d'une érigne ad hoc il soulève uu pli de la muqueuse du vagin et embrasse ce pli avec une pince à pression, à mors armés de petites dents pointues, et pourvue au-dessous des mors d'un sillon destiné à recevoir du caustique de Filhos. Un ressort à crémaillère fixe les branches de la pince élytro-caus tique.

Ce dernier procédé expose à plus d'inflammation que le précédent. Du reste^ Desgranges les a combinés.

Mayer a pratiqué l'excision simple d'un lambeau de muqueuse.

Romain Gérardin a proposé d'enlever un lambeau circulaire de la muqueuse vaginale.

A l'excision d'un lambeau de muqueuse on a ajouté le rapprochement par la suture des bords de la plaie ainsi produite*

Marsbal Hall circonscrivait sur la paroi antérieure du vagin un DoBnuEiL, Méd. opératoire. S&

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lambeau muqueux entre deux incisions longitudinales; il Veicisait et rapprochait par la suture les bords de la perte de substance. Ireland pratiquait de chaque côté du vagin l'excision d oo lambeau de muqueuse long de deux ou trois pouces et large d'en peu moins d'un pouce et réunissait par la suture les bords de 1a perte de substance. Velpeau faisait l'excision en avant et en arrière, et, de plus, il plaçait les fils avant de retrancher la moqueuse.

Tous ces procédés destinés à rétrécir le vagin et la vulve n'oo' qu'une efficacité très-douteuse. En supposant qu'ils réussissent a maintenir l'utérus, ils auraient l'inconvénient chei la femme qni se trouve dans la période génératrice âe l'existence de gêner la fécondation et laccouchement. En somme, c'est à l'emploi de pessaires que l'on doit s'en tenir presque toujours.

Amputation du col de l'utérus. — A côté de la thérapeutique de la chute de l'utérus. Je dois étudier l'amputation du col de rulcrus. amputation qui a été préconisée par Huguier, lequel a démontré que bien des cas considérés comme des chutes de l'utérus étaient des hypertrophies du col.

Huguier a décrit deux sortes d'hypertrophie du col de Tutéru?, l'hypertrophie sou s -vaginale et l'hypertrophie sus-vaginale, qu'il regarde toutes deux comme Justiciables -de l'amputation ; mais l'amputation ne doit pas, dans ces deux cas, être pratiquée de Id même façon.

Dans le cas où l'on veut simplement amputer la portion sousvaginale du col, quelle que soit la lésion qui motive cette opération, on procède de la façon suivante : la femme étant couchée sur le dos, à l'aide d'un spéculum bivalve ou d'un spéculum univalve, on écarte les parois du vagin. On maintient le col avec des pincesérignes de Museux, ou bien avec une érigne à développement de Chassaignac introduite dans la cavité du col, mai^ il faut avoir soin de ne pas trop tirer sur l'utérus pour l'abaisser, car c'est là une manœuvre qui expose à la péritonite. On peut amputer le col avec l'instrument tranchant, par l'écrasement linéaire ou la ligature extemporanée, par la galvanocaustie. Quand on se sert de l'instrument tranchant, on emploie généralement un bistouri courbe sur le plat, muni d'un long manche, dans le cas où le

col n'est pas abaissé. On commence par diviser transversalement le segment postérieur du col de l'utérus au-dessous de son insertion vaginale; puis on divise le segment antérieur. On peut, avec avantage, remplacer le bistouri par des ciseaux courbes sur le plat. Si le col est saillant à la vulve, on comprend que la manœuvre est notablement simplifiée, et que des bistouris ou des ciseaux ordinaires suffisent parfaitement. Marion Sims a fait fabriquer un instrument avec lequel on ampute le col comme on enlève une amygdale à Taide de l'amygdalotomc.

L'amputation du col de l'utérus avec l'instrument tranchant est quelquefois suivie d'une hémorrhagie assez abondante. Les injections d'eau froide ou d'un liquide astringent et l'application sur la plaie de tampons imbibés de perchlorure de fer suffisent le plus souvent pour réprimer cet écoulement sanguin.

Après l'emploi de l'instrument tranchant, on peut tenter la réunion immédiate de la plaie, comme le fait Marion Sims. Il suffit, pour cela, de placer quatre fils métalliques dans le sens antéropostérieur, de façon qu'ils s'enfoncent dans le col au niveau des bords antérieur et postérieur de la plaie, en restant à découvert dans le reste de leur étendue. En serrant les fils, on ferme la plaie.

Pour pratiquer l'amputation avec l'écraseur linéaire, si l'utérus est dans sa position normale, on se servira avec avantage d'un écraseur courbe qui peut être facilement porté au fond d'un spéculum. Quand le col est saillant à la vulve, on emploiera un écraseur droit.

Chassaignac recommande pour éviter que la chaîne ne glisse soit en avant, soit en arrière, de la maintenir en avant avec les pinces-érignes et en arrière avec un trocart à courbe très-serrée passé transversalement à travers le col. Il est en efl'et prudent, de peur d'intéresser la vessie ou le péritoine, de limiter en arrière la partie sur laquelle on agit à l'aide d'une forte aiguille, d'un trocart, ou bien d'une pince spéciale, comme le fait Courty.

Le constricteur de Maisonneuve armé d'un fil de fer remplace avec avantage l'écraseur.

La galvano-caustie sous forme d'anse coupante peut aussi être mise en usage pour l'amputation du col. Ces différents moyens, écrasement linéaire, ligature extemporanée, galvano-caustie ont

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ici les avantages que nous leur avons reconnus une fois pour toates, et sont préférables à Tinstrument tranchant.

Dans le cas d'hypertrophie sus-vaginale du col, Huguier a prkonisé ce qu'il a appelé l'amputation conoïde du col dans laquelW l'opérateur se propose d'enlever, non-seulement la portion intnvaginale, mais encore une portion assez étendue de la partie susvaginale du col.

On comprend qu'ici le danger d'intéresser la vessie ou le péritoine est bien plus grand que dans l'amputation de la partie intra-vaginale seulement. Voici le madus faciendi indiqué par Huguier (la portion à retrancher faisant saillie à la vulve ou en étant au moins très-rapprochéc, on n'a pas à se servir du spéculum', l^ malade étant dans la position de l'examen au spéculum, le chirurgien introduit l'index gauche dans le rectum qu'il repousse en avant pour indiquer la limite du cul-dc-eac recto-vaginal du péritoine. Pendant qu'un aide attire en haut et en avant le col qu'il a saisi avec des pinces de Museux, le chirurgien incise en arrière la portion du vagin qui s'insère sur le col, au niveau mOme de l'insertion, en se dirigeant de bas en haut et d'arrière en avant; puis il sectionne le col lui-môme en dirigeant son incision dans le m^œe sens, jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans la cavité du col.

Reste ensuite à agir à la partie antérieure. Uk, le danger à redouter, c'est la lésion de la vessie. Pour l'éviter, on place dans le réservoir urinaire une sonde que l'on enfonce dans la partie inférieure du cul-de-sac de la vessie, et on le fait ainsi saillir; la sonde est coufiée à un aide. I^e museau de tanche étant fortement abaissé par un aide à l'aide d'une pince-érigne, l'opérateur fait sur le vagin, à un centimètre à peu près au-dessous de la saillie de la sonde une section horizontale présentant une convexité dirigée en haut et dont les extrémités vont se réunir à celles de l'incision postérieure. On procède par petites incisions, Jusqu'à ce qu'on ait atteint la surface antérieure du col, en arrière de la vessie. Arrivé là, on relire la sonde, et en disséquant avec la plus grande attention on se* pare la vessie de la partie antérieure du col sur une hauteur de trois, quatre ou cinq centimètres pour la portion moyenne et de trois centimètres et demi environ seulement sur les côtés, afin de ne pas s'exposera blesser les uretères. Ensuite on coupe la paroi antérieure