DÉVIATIONS DE L'UTÉRUS

dant le vagin dans le sens anléro-postérieur et prenant leur point d'appui sur Je cul-de-sac postérieur du vagin en arrière et la symphyse pubienne en avant. Sims emploie un pessaire analogue, qui a la forme d'un anneau ; il se sert d'abord d'un instrument en élain additionné d'un peu de plomb afin qu'il soit plus malléable, et lorsqu'il a bien adapté ce pessaire à la disposition des parties, il le fait fabriquer en argent ou en aluminium, il emploie aussi de petits pessaires formés tout simplement de coton enduit de glycérine et qu'avec un instrument spécial il place en

Fig. 427. -~ Peisaire et porte-pestaire de Sims.

avant ou en arrière du col ; un fil attaché autour du tampon permet de le retirer.

Pour les rétroversions et les rétroflexions, Huguier a préconisé l'introduction dans le rectum de grosses mèches de coton. Favrot a remplacé les mèches d'Huguier par un pessaire à air ; ces deux modes de contention sont des plus incommodes.

Les redresseurs à tige intra-utérine sont dangereux et à peu près proscrits. Les pessaires de Hodge, de Meigs, de Sims sont utiles, non qu'ils obvient bien efficacement au déplacement de l'utérus, mais ils arrivent tout au moins à soulager les malades.

Les ceintures et surtout les ceintures hypogas triques avec plaque mobile rendent de grands services dans les cas qui nous occupent, qu* on les emploie seules ou conjointement avec un des pessaires sus-mentionnés.

Dans le but de redresser un utérus en rétroversion, Amussat a

cherché à faire adhérer la partie postérieure du col avec la paroi postérieure du vagin, en cautérisant la muqueuse à ce niveau avec le caustique de Filhos. Pour Tantéver&ion, on cauiérisertit id niveau du cul- de-sac antérieur. Ce procédé n*est pas exempt ddanger, surtout quand on pratique la cautérisation à la partie postérieure, en raison de la présence du péritoine. Mieux vaudrait inùter la conduite de Sims, qui, dans des cas d'antéversion accompagnée d'une très-grande longueur de la paroi antérieure du ^agio, fit la suture d'un pli transversal de cette paroi.

Je ne m'occuperai pas des déplacements utérins survenus pendant la grossesse, déplacements dotit l'étude et le traitement rentrent dans l'obstétrique.

Ponction de l'utérus. — La ponction de l'utérus oblitéré esl pratiquée, en dehors de la grossesse, pour donner issue au sang des règles. C'est par le vagin que l'on agit en cherchant à rétablir le canal normal du col utérin.

L'introduction du spéculum, indispensable dans quelques cas, est toujours utile dans cette opération. On commence par examiner si le col offre des traces du point où s'ouvrait en bas son canal ; cela fait, si on suppose l'obstacle qui ferme le canal utérin peu épais et peu résistant, avec une sonde métallique ou un bystéromètre on peut chercher à le surmonter, en enfonçant l'instrument dans le lieu où l'on pense que doit se trouver l'orifice vaginal du col, et le dirigeant suivant l'axe de cette portion de l'utérus.

Lorsque l'obstacle esl plus résistant, la sonde et l'hystéromètre ne suffisent plus. On peut alors se servir du trocart, d'une sonde à dard, d'un hystérotome. Mais il vaut tout autant, sinon mieux, se servir d'un bistouri étroit à long manche que l'on enfonce suivant la direction supposée de l'axe du col, jusqu'à ce que l'on ait pénétré dans la cavité de l'utérus, ce que l'on reconnaît ù ce qu'on éprouve la sensation d'une résistance vaincue, et à ce que l'on ^oit s'écouler une goutte de liquide brunâtre et sirupeux pro\enantdu sang des règles. On pratique de petits débridcments sur différents points, et lorsque le liquide contenu dans la ca>ilé utérine s'est écoulé, on y introduit une sonde en gomme élastique a^ec laquelle on fait des injections d'eau tiède. 11 est prudent délaisser quelque temps une sonde à demeure pour maintenir la cavité du col.

Qnand on a à ponctionner un utérus gravide en rétroversion, manœuvre qui rentre dans les pratiques obstétricales, on ponctionne par le rectum.

Cautérisation de l'ctêbcs, — On cautérise la surface extérieure de la portion vaginale du col et l'intérieur de la cavité utérine. Voyons d'abord la cautérisation de la surface extérieure du col.

On se sert de caustiques liquides, solides, gazeux et du cautère actuel. Le galvano- cautère peut également être mis en usage. Quand on a recours aux caustiques solides ou liquides, un spéculum ordinaire, plein, bivalve, etc., suffit parfaitement. 11 faut avoir Eoin de ne pas laisser tomber de liquide sur les parois du vagin, si Ton emploie les caustiques sous cette forme.

Je n'ai pas passer ici en revue tous les caustiques employés, acides sulfurique, nitrique, chromique, teinture d'iode, chlorure de zinc, nitrate d'argent, nitrate acide de mercure, etc. Le nitrate d'argent, soit solide, soit liquide, est le plus souvent mis en usage. C'est au chirurgien à proportionner l'activité du caustique au but qu'il cherche à obtenir. Pour détruire des surfaces ulcérées, le caustique de Canquoin est très-commode. Il suffît d'appliquer sur la partie à détruire une rondelle de Canquoin que l'on maintient par un tamponnement. Le chlorure de zinc n'attaquant pas les tissus recouverts d'épithélium, on ne s'expose ainsi à aucun accident. On peut au besoin, pour détruire une portion du col, employer la cautérisation en flèches.

Nélaton a eu recours au gaz de l'éclairage pour eau tériserénergiquement le col de l'utérus. Il se servait pour cela d'un ajutage assez long muni d'un robinet et mis en rapport par un tube en caoutchouc avec un récipient également en caoutchouc contenant le gaz comburant. On peut, pour ce mode de cautérisation, se server d'un spéculum en bois ou eh ivoire, mais il vaut mieux employer un spéculum ctd hoc en métal, épais et creusé entre ses deux surfaces d'une cavité dans laquelle circule un courant d'eau qu'un aide met en mouvement, en pressant alternativement dans ses mains deux boules en caoutchouc reliées par des tubes à la cavité du spéculum. On introduit le bec de gaz allumé, mais arec une flamme très-petite, et puis on ouvre le robinet au degré voulu, lorsqu'on est arrivé sur le point à cautériser. Un aide ou le chirur-

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gien lui-môme déterminent l'arrivée du gaz dans l'ajutage, en pressant avec le pied sur le réservoir en caoutchouc. On peut oblemr ainsi une cautérisation très-proronde.

Pour se servir du cautère actuel, on place dans le vagin un spéculum plein en bois ou en ivoire avec lequel on embrasse trè»exactement le col. 11 faut avoir soin en effet que le col reste seul accessible au fond du spéculum et que le vagin soit à l'abri, car It cautérisation de ce dernier organe' peut avoir les plus grands inconvénients.

Le col doit être essuyé avec du coton au moment où on va appliquer le cautère.

On se sert de cautères de différentes formes, voire môme de cautères pointus dont on introduit la pointe dans la cavité cervicale. Le cautère doit ôti*e chauffé au rouge-blanc ; il est maiolena plus ou moins longtemps en contact avec le col, suivant le but que l'on veut obtenir. Ici, comme ailleurs^ Faction du cautère actuel est assez superficielle. Il est bon, après la cautérisation an fer rouge > de projeter avec un irrigateur ou une seringue un courant d'eau tiède sur la partie que l'on vient de cautériser.

La cautérisation de la cavité utérine se fait avec des caustiques liquides ou des caustiques solides. Je dois dire que le oiCrale d'argent est à peu près le seul employé ; en fait de caustiques liquides on peut aussi avoir recours à la teinture d'iode.

Pour porter l'injection modificatrice dans l'intérieur de la cavité utérine, on a imaginé nombre d'appareils ; mais on peut poser en principe qu'il est dangereux de pousser une injection irritante dans la cavité utérine, et si tant est que l'on veuille employer ce mode de cautérisation, on fera bien de se servir, ainsi que le fait Pajot, d'une petite seringue, comme celles usitées pour les injections hypodermiques, pourvue d'une longue canule courbe à ouverture capillaire, de façon à pulvériser le liquide qui sort de la seringue. Pajot recommande en outre de remplir le spéculum d'eau tiède. Mais il est infiniment plus simple d'employer un pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent.

Le nitrate d'argent solide sert aussi à cautériser l'intériear de la cavité utérine. Plusieurs porte-caustique ont été affectés k cet usage, dans le but de permettre d'agir sur un point déterminé el

ABRASION DES FONGOSITÉS. 875

de ne pas s'exposer à casser le crayon. Je cilerai entre autres les porte-caustique de Lallemant, de Richet, de Scanzoni, de Brauo, mais on se sert le plus souYcnt du porte-crayon ordinaire des trousses. Si le crayon Tient à se casser dans l'intérieur de la cavité utérine, ce n'est là qu'un mince inconvénient, et Courty a érigé en méthode l'abandon d'un fragment de nitrate d'argent dans cette cavité. Il a soin, en pareil cas, de placer en contact avec le col un tampon d'eau salée maintenu par un autre gros tampon.

Dilatation des orifices du col. — On peut se servir des dilatateurs utérins, entre autres, de celui de Mathieu, de celui de Buch modifié par Huguier, mais il. est bien préférable de procéder lentement et de recourir dans ce but à l'introduction dans la cavité cervicale de petits cônes d'épongé préparée recouverts de cire ou imprégnés d'un mucilage de gomme arabique, ou bien de morceaux de laminaria.

DébridemejU des orifices du col. — On a quelquefois à débrider les deux orifices du col. Lorsqu'on ne veut agir que sur l'orifice externe, de longs ciseaux, un bistouri boutonné pourvu d'un long manche,' etc., peuvent suffire; mais pour débrider l'orifice interne, mieux vaut se servir des instruments ad hoc ou hystérotomes,

Fig. 4t8. — Hystérôtome de Mathieu.

parmi lesquels Je signalerai l'hystérotome simple de Simpson, qui ressemble au litholome caché de frère Gôme, et l'hystérotome double de Mathieu (fig. 428), qui est pourvu de deux lames. Il faut avoir soin, quand on pratique le débridement au niveau de l'orifice supérieur du col, de procéder avec les plus grands ménagements pour ne pas entamer trop profondément le tissu de l'utérus à ce niveau.

Abrasion des fongosUés utérines. — L'abrasion des fongosités intra-utérines se pratique avec la curette de Récamier introduite dans la cavité de l'utérus. Cette opération tend aujourd'hui à disparaître.

Polypes utérins. •— Lorsque le polype est implanté au niveau du

Sie UTÉRUS.

col et qu'on arrive facilement sur son pédicule, oa peut immédiatement appliquer les moyens propres à en débarrasser la malade; mais si le point d'implantation correspond à la cavité do corps de Tutérus, il est souvent besoin d'un traitement préalable ayant pour but de dilater suffisamment les orifices du col pour que le polype vienne faire saillie en dehors de la cavité utérine, et d'autre part pour que l'on puisse porter sur la racine du polype les instruments propres à l'attaquer.

Le seigle ergoté rend de grands services en pareil cas, en faisant engager le polype dans le col; si cela ne suffit, on cherchera â obtenir la dilatation à l'aide des moyens que J'ai indiqués plu5 haut, par l'introduction de morceaux d'épongé préparée on de làminaria. Au besoin on recourrait au débridement.

On attaque les polypes par la cautérisation, le broiement, la tonion, l'arrachement, la ligature lente, l'écrasement linéaire, la ligature extemporanée, l'excision. La femme sera, pour l'application de ces moyens, placée dans la position ordinaire de l'examen au spéculum, et au besoin on recourra à l'application d'un spéculum approprié. On pourra, si cela est nécessaire, abaisser l'utérus à l'aide de tractions exercées sur le col avec des pinces de Museux, mais il faut autant que possible se dispenser de cette manœuvre qui expose à la péritonite.

La cautérisation ne peut être mise en usage que pour des polypes peu volumineux implantés sur le col. On se servira des caustiques liquides, acides minéraux, nilrate acide de mercure, etc., ou des caustiques solides, nilrate d'argent, caustique de Filhos, etc. On pourra même recourir au cautère actuel.

L'anse coupante du gai vano- cautère sera, dans certains cas, on bon moyen d'attaquer le pédicule du polype.

Le broiement se pratique à l'aide de différentes pinces ad hoc; mais c'est, en somme, un moyen infidèle, qui expose à laisser dans Tutéras une portion de polype, laquelle peut produire de graves accidents.

L'arrachement, qui se fait avec des pinces à polypes, est appli* cable aux petits polypes ou aux polypes muqueux, comme elle Tes! aux polypes analogues des fosses nasales.

La torsion peut être mise en usage dans les mêmes cas que l'arrachement et vaut mieux que lui, car les mouvements de lonion