ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

du même nom se trouve en dedans et un peu en bas ; le nerf ilioscrotal et l'uretère passent en avant de l'artère iliaque externe, dont la partie inférieure est entourée par des ganglions lymphatiques. Le péritoine recouvre ce vaisseau, mais ne lui est uni que par du tissu cellulaire lâche qui permet de le décoller facilement. L'iliaque externe donne naissance à deux branches, l'épigastrique et la circonflexe iliaque, qui naissent généralement à quelques millimètres au-dessus de l'arcade crurale.

Pour la ligature de celte artère, le patient doit être couché sur le dos, le membre inférieur du côté malade légèrement fléchi.

Procédé d'Abernethy, — Incision de trois pouces (anglais) commençant au-dessus dumilieu de l'arcade crurale et, par conséquent, en dehors de l'artère épigastrique, et se portant en haut en s'inclinant légèrement vers l'os iliaque. Le chirurgien divise successivement les téguments et l'aponévrose du grand oblique; soulevant^ ensuite avec le doigt le bord inférieur du petit oblique et du transverse, A l'aide du bistouri boutonné il divise ces muscles dans l'étendue d'un pouce et demi. Il introduit alors le doigt dans la plaie, repousse le péritoine en haut et en dehors, isole l'artcre et la lie.

On doit, quand on pratique la ligature de l'iliaque externe, passer l'aiguille qui porte le fil de dedans en dehors, afin de ne pas blesser la veine.

Procédé d'Astl^y Cooper (Description empruntée au Traité des maladies des artères et des veines d*Hodg8on]. — Une incision semi -lunaire est faite aux téguments suivant la direction des fibres du muscle oblique externe. Une extrémité de l'incision sera située près de l'épine iliaque; l'autre sera placée un peu au-dessus du bord interne de l'anneau abdominal (inguinal interne).

L'aponévrose du muscle oblique externe sera mise à nu et divisée dans rétendue et la direction de la plaie des téguments. Le lambeau ainsi formé étant soulevé, on verra le cordon spermatique paraître sous le bord des muscles obliques interne et transversc. L'ouverture du fascia, qui limite le muscle transverse et à travers laquelle passe le cordon spermatique, est située à égale distance de Vépine iliaque antéro-supéricure et de la symphyse pubienne.

L'artère éplgastrique longe le bord interne de cet orifice audessous duquel est placée l'iliaque externe.

En introduisant le doigt sous le cordon spermatique et à travers l'orifice du fascia, on arrivera immédiatement à sentir l'artère, qui est en dehors de la veine iliaque.

ProcéiU de Duval {Marcellin), — Ce chirurgien commence son incision à un travers de doigt au-dessus et à deux grands travers de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérîeure. De là elle se porte en bas et en dehors suivant le trajet d'une ligne qui irait aboutir h quatre centimètres en dehors de l'ombilic. L'incision, arrivée & un grand travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, devient curviligne, descend jusqu'au bord supérieur de ce ligament et s'arrête à un grand travers de doigt en dedans du côté interne de l'artère iliaque externe ; on divise la couche sous-cutanée et l'aponévrose du grand oblique, on coupe le petit oblique de dehors eu dedans ou bien sur l'index gauche passé au-dessous. On en fait autant pour le fascia transversalis et On décolle et on repousse le péritoine de bas en haut et de dehors en dedans. Le cordon spermatique est légèrement porté du même côté.

Procédé de Malgaiyne (fig. 38, i). — On incise la peau suivant une ligne qui, partant de quelques millimètres en dehors du milieu de l'arcade crurale, aboutirait à trois centimètres en dehors de l'ombilic. On est sûr d'éviter ainsi l'orifice interne du canal i4iguinal. On coupe ensuite l'aponévrose du grand oblique, puis ou glisse le doigt sous les muscles petit oblique et transverse, et l'on se contente de les soulever ou bien on les incise, suivant lu point où doit porter la ligature. On va alors à la recherche'du vaisseau à lier.

Procédé de Bogros. — On fait immédiatement au-dessus de l'arcade crurale et parallèlement à ce ligament une incision qui s'arrête à deux centimètres de l'épine iliaque antéro-supérieure en dehors et à deux centimètres de la symphyse pubienne en dedans. La peau et le fascia superficialis étant divisés, on arrive sur l'aponévrose du grand oblique. Une ouverture pratiqliée sur cette aponévrose au niveau de l'extrémité interne de l'incision cutanée permet de glisser une sonde cannelée au-dessous et de la couper. On se trouve alors dans le canal inguinal. On soulève les vaisseaux du testi-

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cule el le crémasler bous lu lèvre EUpérieurc de la plaie, et on arrive sur U p«rroralion du faicia f raniversalis qui coiTespood à l'auficau inguinil interne. On rilaigil cet orifice avec le doigt ou la tonde cannelée, et l'on découvre l'ait^re épigasirique. 11 est ensuite facile, en remontant i l'origine do celte artère, d'arriver sur l'iliaque externe.

T.CS procédés de (>>oper et de Ui^ros ont l'inconvënieDt commuQ de ne pas permettre de lier le vaisseau à sa parlie supérieure ; ib exposent, en outre, à la lésion des artères de la paroi abdominak-, reproche qu'on peut également adresser au procédé de Dulaf. Mais ce dernier, ainsi que celui d'Abcrnethy, présente un danger plus grave: c'est, en divisant les muscles abdominaux dans une pande étendue, de Tavoriser la production d'une hernie Qonsécutive. Lemeilleur procédé estcelui de Halgaigne, lequel n'est du retlequ'une modiBcation très-peu difTérenle d'un procédé employé

une fois par Abcrnelby, qui Tabandonna ensuite pour adopter la manière d'opérer que j'ai relatée ci-dessus.

F. Artère épigastriqwt (fig. 38, 2). — Elle naU habituellement de l'iliaque externe, à quelques millimètres au-dessus de l'arcade crurale, se porte d'abord en dedans, puis en haut,' contourne l'anneau inguinal interne et se trouve placée dans cette première partie de son trajet, celle où on peut la lier, entre le péritoine et le fascia transversalis.

Procédé de Bogros (fig. 38, 2). — 11 est calqué sur le procédé du môme auteur pour la ligature de l'iliaque externe. Incision de cinq à six centimètres pratiquée à un demi -centimètre au-dessus de l'arcade crurale et parallèlement à cette arcade; les deux extrémités de l'incision s'arrêtent à égale distance de la symphyse du pubis et de l'épine iliaque antéro-supérieure. L'aponévrose du grand oblique est divisée sur la sonde cannelée ; le cordon est soulevé et l'orifice interne du canal inguinal dilaté. On trouve l'artère épigasfrique derrière le fascia transversalis, au côté interne de cet orifice.

Procédé de Bogros modifié. — Si la lésiofk pour laquelle on a à lier l'épigastrique permet de porter la ligature sur un point plus éloigné de son origine, on fera l'incision un peu plus haut, à un centimètre et demi à peu près au-dessus de Tarcade crurale. On divisera l'aponévrose du grand oblique; avec le bec de la sonde cannelée, on écartera dans la m(}me direction les faisceaux des mui^ clés petit oblique et transverse et on déchirera, avec des pinces, le fascia transversalis. Cette opération, lorsqu'elle est de mise, a, sur celle de Bogros, l'avantage de dispenser de la dilatation de l'orifice interne du canal inguinal, ce qui peut exposer à des hernies consécutives.

G. Artère iliaque interne ou hypoga%trique{tig. 39, 1).— Née ou niveau de la symphyse sacro-iliaque, elle plonge dans la cavité pelvienne et se divise, après un trajet variable de deux à quatre centimètres, en un grand nombre de branches. La veine hypogastrique est en dedans et en arrière.

Steveos a lié l'iliaque interne de la façon suivante (fig. 39, 1) : incision de douie à treize centimètres parallèle à l'épigastrique et siégeant à un centimètre et demi en dehors de ce vaisseau, section

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de* muKles, décollemenl, au aivaau du muide psoat- iliaque, du péritoine qui rut repoussé en dedans.

U Taut éfiler de placer la ligalure trop pri^i d'une collatérale. Le Bl doit Être passé de dedans en dehors.

Duval a proposé, pftar lier l'iliaque inlerne, le procédé qu'il a préconisé pour l'ilia^e e\lerne, avec une légùre modîBcalion con< '

listant en ce que l'incisioQ doit commencer à trois travers de doigl au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieurc.

Les reproches que l'on peul adresser à ce procédé el que nous ■Tons signalés à propos de l'iliaque exleroe, nous paraissent devoir lui Taire préTérer celui de Stereus.

U. Artère fétsiÉre{hg. 40). — Ce vaisseau BOrI du bassin par U partie supérieure de l'ëchancrure sciatique, el se divise immédiatement en deux brauches qui s'engagent entre les trois muscles fessiers. Uuelquerois la division a lieu uo peu avant le point d'émergence de j'arl^re; il faul, du reste, lorsqu'on veut en pratiquer laligatuie,

bien s'assurer que l'on a saisi toutes les branches. La veine Tessière esl généralement placée en arrière et en dedans de l'arlëre, aibsî que le nerf fessier supérieur.

Procédé tk L'ian et Harrisott (l]g. 40). Le malade 6tant couché sur le ventre, on fait une incision commençant à trois centimètres environ de l'épine iliaque pastéro-supérieure et & trois cenlimëlresdu bord externe du sacrum, incision qui doit avoir huit centimètres et se porter obliquement en bas et en dehors, vers le grand Irochanler, dans la direction des fibres du grand fessier. On

Vig. W. ~ irlin fniii

lépare les fibres de ce muscle dans la mt>me étendue. Les lèvres de la plaie tiant écartées, on tombe sur une aponévrose résistante que l'on diiise ou que l'on déchire, el l'on arrive ainsi surrartèrc.

Procédé de Bouision, — Ce chirurgien ayant établi que le point d'émergence de la fessière, k la partie ta plus élevée de l'échan crufe sciatique, est k onie centimètres de l'épine iliaque aniéro-