EXTIRPATION DE L'UTÉRUS

et leur siège qu'elles doivent être traitées par tel ou tel moyen. Lorsqu'elles se présentent sous la forme d'unpolype, elles sont justiciables des moyens en usage contre ce genre de tumeurs. Développées au niveau du col et encore contenues dans l'épaisseur des lèvres, elles seront traité^s par l'énucléation.

L'énucléation pourra aussi être mise en usage et l'a été en effet pour les tumeurs interstitielles développées au niveau du corps de l'utérus. On commencera par dilater le col. Pour détacher la tumeur, on incisera le tissu utérin qui la recouvre, et on l'énucléera avec les doigts ou un instrument mousse. Au besoin, on la morcellera pour faciliter la manœuvre. On abaissera le col avec des pinces-érignes, s'il est nécessaire.

Pour les tumeurs fibreuses sous-péritonéales, on a aussi une •ressource consistant à pratiquer la gastrotomie et à aller ainsi extirper la tumeur.

C'est là, je n'ai pas besoin de le faire observer, une opération de la plus, haute gravité.

Pour la partie de l'opération relative à l'incision et à la suture de la paroi abdominale, on trouvera à propos de l'ovariotomie l'indication du manuel opératoire. Quant à l'extirpation de la tumeur, à la section des adhérences, elles devront être immédiatement suivies de l'application de moyens propres à empêcher l'écoulement du sang dans l'abdomen. On sera conduit dans certains cas à pratiquer l'amputation totale ou partielle de l'utérus.

Cancer de Vutérus. — Le cancer de l'utérus borné au col pourra être attaqué par la cautérisation (et ici le Canquoin me parait le meilleur caustique à mettre en usage) ou par l'amputation. Si l'amputation doit dépasser la portion intra- vaginale du col, on ne pourra recourir ni à l'écrasement, ni à la ligature extemporanée ; il faudra se servir de l'instrument tranchant, et prendre bien garde de blesser la vessie à la partie antérieure et d'ouvrir la cavité péritonéale.

Lorsque le cancer a envahi le corps de l'organe, il ne resterait qu'une ressource qu'on ne peut guère conseiller, l'extirpation de l'utérus, opération dont je dois dire un mot.

Extirpation de Vutérus. — L'utérus peut être amputé dans deux conditions différentes : lorsqu'il est saillant à l'extérieur, à l'état

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de procidence ou d'inversion, ou lorsqu'il est encore contenu dulacavilé abdominale.

Loi*squ'il est saillant à l'extérieur, deux méthodes peuvent éire mises en usage, la ligature ou l'instrument tranchant. La ligature du pédicule de la tumeur pourra être faite après que l'on se sera assuré que l'on n'a embrassé ni anse intestinale, ni portion de la vessie. Elle offre l'avantage d'oblitérer le fond du vagin et d'ena pécher ainsi la communication de la cavité péritonéale avec l'extérieur; on peut placer une simple ligature ou bien en mettre deux, en divisant en deux portions le pédicule de la tumeur.

Il est bon d'engager ces ligatures dans des serre-nœuds, de façon à pouvoir augmenter à volonté la conslriction. Valette (de Lyon} a eu recours à l'application sur le pédicule d'un clamp chargé de caustique. Après un premier çuccès, il a vu, dans un second cas, survenir des accidents rapidement mortels. *

L'excision pure et simple est une opération détestable. Mais elle peut être combinée avec la ligature, c'est-à-dire, qu'après avoir placé une ligature sur le pédicule de la tumeur, on incise les parties placées au-dessous ; cela vaut môme mieux que de recourir à l'écrasement linéaire ou à la ligature extemporanée.

L'extirpation pourrait être faite sans l'application préalable de la ligature au cas où il serait possible de disséquer la tumeur sans intéresser le péritoine, chose toujours très-difficile, mais impraticable dans le renversement complet.

Quand l'utérus est contenu dans la cavité abdomioaie, on peut

l'extirper soit par la voie sus-pubienne, soit par la voie soos-pubienne.

Par la méthode sus-pubienne, après avoir incisé la ligne blanche et pénétré dans la cavité abdominale, on exciserait l'utérus en sectionnant les attaches du vagin et des ligaments larges, sur lesquelles on appliquerait des ligatures.

Quant à l'extirpation sous-pubienne, elle a été faite par le vagin.

Dans certains cas, il a fallu débrider le vagin pour faciliter la manœuvre. Langenbeck, dans une de ces opérations, coauneoça par inciser le pennée d'avant en arrière.

En somme, l'extirpation de l'utérus qui peut à la rigueur être tentée lorsque cet organe est à l'extérieur, dans les cas de chute ou

KYSTES DE L'OVAIHE. 881

d'inversion incurable, ne doit pas Vôtre dans des cas de cancer, car en dehors des dangers terribles qu'entraîne Tabiation d'un utérus resté dans le bassin, rien n'annonce que la maladie n'aura pas gagné d'autres organes qu'on ne pourra pas enlever.

§ 4. Ovaires. — Kystes des ovaires. — Les opérations usitées pour la cure des kystes de l'ovaire sont la ponction simple, la ponction avec aspiration, la ponction suivie d'injections irritantes, la canule laissée k demeure, l'incision, l'excision partielle, l'extirpation ou ovariotomie.

La ponction simple se fait avec un gros trocart. Scanzoni a préconisé la ponction par le vagin, et on a aussi voulu introduire le trocart par le rectum; mais c'est presque toujours à travers la paroi abdominale que l'on ponctionne, et on choisit la ligne blanche afin de ne pas rencontrer de vaisseaux. Il faut préalablement s'assurer par la percussion qu'il ne s'est pas glissé une anse d'intestin entre la paroi de l'abdomen et le kyste et vider la vessie ; on enfonce ensuite le trocart à égale distance du pubis et de l'ombilic.

On comprime avec les mains les parois de l'abdomen à mesure que le kyste se vide, et, lorsqu'il est vidé, on applique une ceinture propre à continuer la compression et de préférence une ceinture de Bourjeaud.

La ponction avec aspiration a été spécialement étudiée par Buys qui a inventé un appareil propre à exercer une aspiration continue, appareil qui se compose essentiellement d'un trocart à robinet et d'une ampoule en caoutchouc mise en rapport avec la canule du trocart à l'aide d'un tube en caoutchouc. Buys se sert d'ampoules à parois plus ou moins épaisses, suivant qu'il veut exercer une aspiration plus ou moins forte.

Ponction suivie d'injections irritantes. — Bien que les injections irritantes aient été employées depuis longtemps, on peut dire que Boinet s'est en quelque sorte approprié cette méthode par le soin avec lequel il l'a étudiée. Il se sert d'une solution à parties égales de teinture d'iode et d'eau et ajoute une certaine quantité d'iodnre de potassium pour faciliter la dissolution. Il emploie un gros trocart et au besoin exerce une soiie d'aspiration pour faciliter l'issue du liquide, lorsque celui est épais et sort difficilement. Le liquide éva- DuBRCEiL, Méd. opératoire. 66