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eue, il glisse dans la canule une sonde qui la remplisse eiiciement et qu'il enfonce prorondément dans le kyste. 'Cette soode lui sert à pousser l'injection qu'il maintient huit ou dix minutes dans le kyste; il laisse ensuite écouler le liquide de Tio- Jectîon.
Canule à demeure. — Lorsque le kyste est muUilocalaire et renferme un liquide visqueux, Boinet laisse la sonde à demeure pendant huit ou dix jours et la remplace au bout de ce temps par une canule en ivoire ou en platine pourvue d'un robinet. Sonde et canule lui servent à pousser dans le kysie des injections iodées dans lesquelles il augmente progressivement la quantité de teinture d'iode.
Barth a proposé de traverser de part en part le kyste à travers la paroi abdominale à l'aide d'un troc.art qui ressortirait sur le point G pposé à son entrée, et de laisser à demeure la canule, percée d'ouvertures latérales, pour laisser écouler le liquide du kyste et permettre d'y faire pénétrer des liquides modiflcateurs. On s'est aussi servi du selon, et Chassaignac a employé le drainage.
Incision. — Elle a été pratiquée pour la première fois par Ledran ci depuis modifiée par différents chirurgiens, qui ont cherché â provoquer des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale. On a eu recours, dans ce but, ù l'emploi des caustiques, à i'ioctsion de la paroi abdominale faite jusqu'au péritoine Inclusivement ou exclusivement et précédant de quelques jours l'ouverture du kyste, enfin à la suture.
Excision partielle.-'Vexcmon partielle consiste à viderle kyste et à exciser une portion de la paroi kystique, laissant le reste dans l'abdomen et fermant par la suture la plaie de la paroi abdominale.
Ovariotomie ou extirpation. — Voici le manuel opératoire de cette opération qui fait tant de bruit depuis quelque temps, après avoir été en quelque sorte proscrite.
Le chirurgien et les aides doivent avoir les mains parfaitement propres, et chaque fois qu'ils les auront salies, ils les laveront soi* gneusement.
La malade doit étresufflsamment couverte pour ne pas se refroidir pendant l'opération. Spencer Wells recouvre ses opérées d'une grande couverture en caoutchouc dans laquelle est pratiquée «o
niveau de l'abdomen une large ou verturu dont let bordas'appliquent sur la paroi abdominale; les malades ion l ainsi garanties du contact du, sang et du liquide du hysle.
Le chirurgien, placé à droite de la malade, Beclionne la paroi
abdominale ; il la divlie au niveau de la ligne blanche dans l'étendue de dixàdouze centimëlrei, les extrémités de l'inciiion restant à égale dislance du pubis et de l'ombilic. Au besoin il agrandit la
SSi OVAIRE.
teclion. On recommande générilement slon de pa«ser ta haut 1 gauche de la cicatrice ombilicale ; Kœberlé la divise au contnire CQ plein.
On coupe couche par couche, et, lanqu'ou est arrivé sur le pitiloine, on l'ouvre avec prëcaulion en le soulevant avec des pince el portant le bislouri à plat. On pratique ainsi une petite ouverlurc i Iraven laquelle on glisse une sonde cannelée ou bien le doigt, el on donne à l'incision du péritoine l'étendue de celle de U peau, avec un bistouri ou des ciseaux conduits sur la sonde cannelée ou lur le doigt.
I.'abdomen ouvert, c'est en général le bjste qui se présente le
Pig. 430. — Jmttit da Hithieu.
premier. Quand c'est l'épiploon, après avoir rompu ou divUé, s'il j a lieu, les adhérences, on le relève dans une étendue suffisante pour explorer la tumeur. Le chirurgien passe alors le doigt ou la main entre le kyste et la paroi abdominale pour chercher s'il y a dei adhérences el les détruire immédiatement, lorsqu'ellet sont peu vasculaires, peu réàslantes el qu'on peut le faire sans risquer de déchirer les parois du kisle.
On en vient ensuite à la ponction. Celle-ci peut être faite avec un gros trocart ordinaire ou oiieux avec un des trocarls inventés spécialement pour cette opération. Je signalerai, entre autres, celui de Nélaton, pourvu d'un ajutage avec un tube de caoutchouc pour conduire le liquide dans un récipient, d'un robinet et d'un arrêt qui empêché la canule de sortir du kyste, celui de Kœberlé, dont le poinçon' fait piston dans la canule sur laquelle vient se souder un tube latéral continué par un tube en caoutchouc, et qui est muni de deux érignes pour le maintenir fixé au kyste, instrument qui a la plus grande analogie avec celui de Thompson, et enfin le trocart de Spencer Wells dont l'opérateur peut à volonté faire rentrer ou
Pinp. 431. — Trocart de Spencer Wells modifié par Péan.
saillir la pointe creusée d'un canal, et dont la canule porte une canule secondaire fixée & angle droit, sur laquelle s'adapte un tube en caoutchouc destiné à faire arriver le liquide dans un vase. Il faut avoir soin, pendant l'évacuation du liquide, de maintenir
les bords de l'ouverture exactement appliqués sur la canule pour empêcher le liquide de s'épancher dans l'abdomen. S'il existe un second ou plusieurs kystes volumineux, on les ponctionne successivement.
Le kyste ou les kystes vidés, on procède à l'extraction des enveloppes, c'est-à-dire, au temps le plus délicat de l'opération.
Lorsqu'il n'y a pas d'adhérences, l'extraction est la chose du monde la plus simple ; il n'y a qu'à attirer le kyste à l'extérieur. Mais dans les cas où il en existe, il en est tout autrement. Il faut, si l'on peut, les diviser avec la main ; dans le cas contraire, on se sert du bistouri ou des ciseaux, en coupant entre deux ligatures, ou bien du fer rouge.
Le chirurgien doit apporter les plus grands ménagements dans la division des adhérences, surtout de celles qui unissent le kyste
«86 OVAIHE.
aux vÏEcères anibianU, el bien se garder d'exercer des mclioDt qui pourraient déchirer ces derniers. Il vaut mieux, si la sépantion des viscères et du Icfste paraît présenter des dangers, *ec- .lionnerla porlion adtiërenledu kfsie et la laisser adhérente au viscère.
On éponge 9l mesure avec le plus grand soin, et on arrête l'bémorrhagie, soit à l'aide de lotions avec des liquides astringent), soit en comprimant les vaisseaux avec des pinces pressL*- artères, soit enfin en les liant avec des fils de soie Irf's-flnc ou des fils métilM-
ques que l'on coupe au ras de la ligature ou que l'on amène eatn* les deux lèvres de la plaie.
[,es adhérences détruites el rhémorrhieie arrêtée, si le pédi-
f>g. taj.—Cliinp-eiultn de Bikfr-Brovn.
culeesl surfisamment long, on l'amène à l'oitéricur, ei on le main tiant appliqué entre les lèvres de la plaie, à la partie inrérieure de cette dernière, à l'aide d'une sorte d'appareil compreiseur désignée sous le nom de clamp. Je signalerai entre autres le cUmpde Spencer Wells (flg. W2) et celuide Kœberlé (Bg. 433).
Ce dernier a renoncé aujourd'hui à l'emploi duclamp. II étreiat le pédicule avec un double fil de Ter recuit, et quand il est trèslarge, il le divise en deux portions dont chacune est étreinte par une ligature faite en fil de soie de Chine. La ligature est maintenue par un serre-nœud. Une ligature dite de sûreté, placée au-dessus de la première, permet de supprimer le serre-nœud le lendemain de l'opération. Kœberlé fixe le pédicule à l'extérieur en le traversant avec une tige d'acier qui repose, des deux côtés sur la paroi abdominale.
Lorsque le pédicule est court et ne peut être amené au dehors, on l'étreint solidement avec une ligature circulaire, ou au besoin avec deux ligatures. Kœberlé se sert d'un fil métallique serré au moyen d'un serre-nœud, qu'il laisse séjourner dans la plaie
Pig. 434. — Clamp de Mathieu.
maintenue béante à ce niveau à l'aide d'un dilatateur composé de deux lames de plomb. Chacune de ces lames est formée d'une partie qui s'applique, sur la paroi abdominale et d'une autre partie perpendiculaire à la précédente et destinée à s'engager dans la plaie.
La plupart des chirurgiens se contentent, en pareil cas, de serrer le pédicule avec un ou plusieurs fils de lin solides qu'ils coupent au ras de la ligature, laissant ainsi le pédicule rentrer dans l'abdomen, ou dont ils conservent les chefs qu'ils fixent dans l'angle inférieur de la plaie, suivant que le pédicule est petit ou volumineux, qu'ils ne craignent pas ou qu'ils craignent de voir survenir la suppuration.
La constriction du pédicule solidement faite à l'aide du clamp ou
MK8 OVAIRE.
de la ligature, on retranche les enveloppes du kjsle à ud deiniceDtimètre en avant. L'exclEion pratiquée, on procède à la toilctK' du péritoine, on s'assure qu'il est parfaitement sec, qu'il n'; i dans sa cavité ni sang, ni liquide kystique. S'il y en a, on Icscnl^ie nvec des éponges fines.
Lorsqu'on a acquis la certitude que le péritoine est parfaitement nelloyé, qu'on a réduit les intestius s'ils étalent lortii, el réappliqué le grand épiploon au-devant d'eux, on réunît la plaie
fig. US. — U»|>u>LLIoii itei lotiiKi (KdberUj.
de la paroi abdominale. On fait en général une suture profonde et une suture superScielle, se servant pour la première de la sulurc à points séparés, faite le pliu souvent avec des Bis métalliques, (le la suture enchevillée, etc., et pour la seconde de U suture entortillée.
Spencer Wells fait Is suture profonde avec du fil ordinaire solide. Chaque snie est engagée par ses deux exirémilés dam le chas d'une aiguille; chaque aiguille traverse la paroi abdominale du
péritoine vers la peau, puis les chefs sout serrés fortement el noués sur la ligne médiane. Il rapproche la plaie de haut en bas jusques auprès du clamp.
En accolant ainsi la surface péritonéale djB la plaie, on peut espérer avoir une réunion plus rapide.
Cependant Kœberlé' évite de comprendre le péritoine dans la suture, de peur que les petits abcès qui se forment souvent sur le trajet des fils, s'ouvrent dans la cavité péritonéale; il se sert de la suture enchevillée. Quand il prévoit qu'il se fera un épanchement de liquide, il laisse un tube de verre à demeure dans la partie inférieure de la plaie, afin de faciliter l'introduction d'une sonde destinée à aspirer les liquides épanchés.
Quelques chirurgiens cautérisent au fer rouge la surface de section du pédicule maintenu par le clamp.
Pour prévenir la putréfaction de la partie extérieure du pédicule, Kœberlé l'enduit de perchlorure de fer.
Les chirurgiens anglais recommandent des applications chaudes sur le ventre de l'opérée.
On enlève généralement la suture superficielle au bout de six à sept jours. La suture profonde doit rester plus longtemps en place, et on retire généralement les fils un à un et avec un certain temps d'intervalle entre chaque ablation. Kœberlé enlève les épingles de la suture entortillée superficielle dix ou vingt heures après l'opération et leur substitue des filaments de charpie imprégnés • de collodion. Il enlève la suture profonde le troisième ou le quatrième Jour, et il la remplace par un bandage unissant fait avec des cordons de coton fixés par du collodion.
Quand du pus s'accumule dans le bassin à la suite de l'opération, on peut lui donner issue à travers le cul-de-sac postérieur de l'utérus, ou mieux l'aspirer, comme le fait Kœberlé avec une sonde introduite dans un tube placé à la partie inférieure de la plaie.
En somme la thérapeutique des kystes de l'ovaire se résume en trois opérations, ponction, injection iodée^ ovariotomie. Je ne parle pas de la canule à demeure, du drainage, du séton et de l'incision qui ont le tort immense de faire courir aux malades les dangers d'une longue suppurtiion, ni de l'excision partielle qui est tout aussi dangereuse.
