VARICES

I^ transfusion médiate offre plus de garanties que la transfusion immédiate.

§ 3. Opérations ponr la cnre des Tarlces. — A. Varices des MEMBRES JKFÉRiEcns. — Je ne décrirai que les opérations qui méritent d'être conservées, passant sous silence l'extirpation, llnciftion, la ligature, toutes ces opérations en un mot qui, en raison des dangers auxquels elles exposent trop fréquemment, ne doivent plus figurer que dans l'histoire de l'art ; je m'occuperai de la cautérisation par les caustiques et des injections de perchlorure de fer.

A. Cautérisation. — Les caustiques les plus usités sontla poudre de Vienne et la pâte de Canquoin. La veille de l'opération, le malade doit marcher ou se tenir longtemps debout, afin de faire gonfler les veines.

Avant Bonnet, on n'appliquait généralement les caustiques que sur un seul point, au-dessous et en dedans du genou, lorsque la dilatation porte sur la saphène interne, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent. Bonnet a posé en principe que, pour obtenir la cure radicale des varices, il faut détruire la veine de distance en distance, et partant répéter plusieurs fois sur le trajet du vaisseau l'application des moyens qui doivent produire un pareil résultat. 11 recommande d'agir à la cuisse et à la jambe aux lieux d'élection pour rapplication das cautères ordinaires, ou encore à la partie moyenne de ces deux segments du membre inférieur, au cas où (rois ou quatre applications seraient nécessaires.

L'eschare doit s'étendre parallèlement au vaisseau ; ses dimensiûDBy variables du reste, peuvent atteindre de trois à cinq centimètres en longueur et de cinq à dix-huit millimètres en largeur. Quand on n'a pas obtenu, par la première application de caustique, reffet désiré, on a recours à des cautérisations successives.

Si l'on emploie la poudre de Vienne, il faut qu'elle soit à l'état de pâte molle, mais non susceptible de fluer. On la laisse en place de quinze à trente minutes, selon l'épaisseur des parties qui recouvrent la veine.

Le caustique de Canquoin est préférable à la pftte de Vienne en ce qu'il n'expose pas à un écoulement sanguin et entraîne la mortification complète de toute la veine variqueuse. En outre, dans

iOO YARIGOGËLE.

Teschare qu'il produit on peut reconnalti*e le vaisseau mortifié, circonstance importante au point de vue du jugement à porter sur le succès de l'opération. On emploie ou la pâte de Canquoin (à parlies égales de chlorure de zinc et de farine) ou le sparadrap de (Canquoin, que Ton maintient pendant vingt-quatre heures, après avoir attaqué Tépiderme avec la pAtede Vienne appliquée pendant une ou deux minutes.

B. Injection de perchlorure de fer, — Avant l'opération, on doit faire gonfler les veines en faisant marcher le malade et appliquant un lien circulaire sur la cuisse.

On se sert d'une solution de perchlorure de fer à 45> et de la seringue que nous avons signalée à propos des injections dans les anévrysmes (seringue de Pravaz). Un aide comprime la veine au> dessus et au-dessous du point sur lequel on veut agir. L'opérateur enfonce obliquement la canule-trocart, et l'issue du sang lui annonce qu'il est bien dans la veine; il visse rapidement la seringue munie de la canule à extrémité mousse et imprime au piston huit ou neuf demi-tours, les trois premiers remplissant la canule de perchlorure, les autres injectant chacun une goutte dans la veine. L'injection faite, il faut maintenir la compression à peu près un quart d'heure.

Il est prudent de ne faire qu'une injection à la fois à la même jambe et de mettre entre deux injections un intervalle de huit ou dix jours. Il faut, lorsqu'on fait une seconde injection sur le môme membre, ne pas la faire sur un point trop rapproché de la précédente. On poursuit ainsi les varices autant qu'il y a lieu.

Ce procédé, plus commode, moins douloureux que la cautérisation, au moins aussi inofTcnsif, est aujourd'hui de beaucoup le plus usité, bien qu'il soit cependant permis de conserver des doutes sur la durée des guérisons qu'il procure.

B. V^icocÈLiu •— J'étudierai successivement les procédés qui se rattachent à la compression ou ligature indirecte, à la ligature directe, à l'enroulement, à la cautérisation, à la compression et 4 la cautérisation réunies, aux injections coagulantes, à l'enroulement et à la cautérisation réunis.

Quelle que soit la méthode à laquelle on a recours, il faut, avant

COMPRESSION OU LIGATURE INDIRECTE. lOi

d'agir, isoler le paquet variqueux qui est en avant, du canal déférent et de l'artère sperma tique qui sont en arrière, car les moyens dettinés à agir sur les veines ne doivent pas porter leur action sur le canal ni sur l'artère qui est au-devant de lui. On a recommandé les bains, la marche prolongée comme devant rendre cette séparalion plus facile. 11 est bon d'opérer le malade debout.

La compression a été surtout employée dans le but d'obtenir la mortiBcation des veines. Pour arriver à ce résultat, Brescbet et Landouxj ont eu recours à des pinces spéciales qui rappellent l'entérotome de Dupuytren. Celles de Landouzy ont l'avantage de ne pas comprimer et partant de ne pas détruire la portion de peau située en avant du varicocèle. On obtient plus simplement la mortification des veines variqueuses à l'aide des procédés suivants :

A. Compression ou ligature indUrecie, Procédé de VelpeaiL, — On ramasse le paquet vaiiqocux dans un pli de la peau, et en arrière de ce pli, à la partie supérieure, on passe une première épingle, puis une autre à trois centimètres plus bas. Sur chacune de ces épingles on jette un fil en huit de chilfre comme pour la suture entortillée, ou bien on serre circulairement le fil autour des deux bouts de chaque épingle.

Procédé de Reynaud(dù Toulon). — En arrière du varicocèle, on passe une aiguille courbe munie d'un fil, de façon que l'ouverture d'en- 4rée et l'ouverture de sortie soient à trois centimètres l'une de l'autre. Le fil est ensuite serré sur un cylindre de linge ou sur le globe d'une petite bande. On resserre de temps à autre la ligature jusqu'à ce que les veines soient sectionnées, ce qui arrive du quinzième au dix-huitième Jour. Puis on coupe avec le bistouri la portion de peau amincie qui est comprise entre les deux points d'émergence du fil.

Vidal (de Cassis) a modifié ce procédé de la façon suivante : au lieu de fil ordinaire il employait du fil métallique qu'il passait à l'aide d'une aiguille spéciale. Les deux bouts de ce fil étaient noués sur un globe de bande; au-dessous du nœud il plaçait une sonde cannelée qui servait à tordre le fil. On peut laisser cette anse métallique en place jusqu'à ce qu'elle tombe, après avoir coupé la peau. Pour plus de sûreté, Vidal mettait deux ligatures placées, l'une au niveau de la racine de la verge, l'autre près

102 VARICOCËLE.

du testicule. Il serrait d'aboi*d la première, puis la seconde au bout de quelques jours.

Procédé de FoUin. — Follin employait un mode de ligature analogue à la ligature à chaîne enchevillée de Rigal (de Gaillac), dans laquelle les extrémités d'une série de tils doubles passés au-dessous des tissus qu'on veut étrangler, sont noués deux à deux et main tenus par des épingles introduites dans l'intervalle de ces fils. (Voir pour plus de détails la description du procédé de Higal de Gaillac au paragraphe des Tumeurs érectiles.)

Samson, désirant obtenir seulement la coagulation du sang dans les veines variqueuses, les comprimait doucement à l'aide d'une pince spéciale. Ce procédé n'a aucune espèce d'efflcacité.

B. Ligature directe. Procédé de Gagnebé. — On passe une aiguille munie d'un fil derrière le varicocèle, puis on la fait rentrer par l'ouverture de sortie et ressortir par l'ouverture d'entrée, mais cette fois en passant en avant des veines que l'on a ainsi embrassées dans une anse de fil cachée sous la peau et dont les deux chefs sortent par l'ouverture d'entrée de l'aiguille. On n'a plus qu'à serrer fortement les chefs par un double nœud.

Ce procédé a l'inconvénient de ne pas permettre d'augmenter la striction du fil les jours qui suivent l'opération, et de faire ainsi attendre trop longtemps la chute de la ligature. Les procédés qui

suivent et qui dérivent tous du précédent, ont poui* but d'obvier à l'inconvénient que je viens de signaler.

Procédé de Malgaigne. — l'ne anse de fil passée sous la peau, comme dans le procédé de Gagnebé, étreibl les vaisseaux variqueux , puis les deux chefs sont fixés par un nœud à rosette sur un petit rouleau de diachylon ou un petit bout de sonde. On peut ainsi modifier à volonté le degré de la constriction. •

^F^i. 47. — Serre-nœud de Ricord.

ENROULSMENT. 103

Procédé de Ritord (fig. 47). — Avec une aiguille on passe uue anse de fil derrière le paquet variqueux ; pub, par les mêmes ourerlures et en (eus inverse, on place une suire anse de fil en arsal. Des deux cAtés, les chefs libres sont engagés dans l'anse qui se trouve saillante par la mÊme ouverture. On n'a qu'à tirer, les deu\ anses rentrent sous la peau, et l'on a ainsi une ligature serrant les veines.

Pour 8xer lesfllselaugmealerà volonté le degré de consiriclion, Hicord se sert d'un serre-noeud en forme de fer à cheval, mais on peut très bien se contenter

de nouer les fils sur un .b^^bh. ^aa^^^^^Hs^^- ):lobe de bande.

C, Enroalemiut (Vidal, de Cassis) (fig. 48). — L'apparu) instnimenlal nécessaire pour celte opération le compose d'une aiguille droite tprminée en fer de tance d'un cOté, taraudée à l'autre citrémilé dans le sens de son axe et armée d'un 61 d'argent très-flexible du diamètre d'une trèsgrosse épingle, d'une autre aiguille semblable , mais moins forle, et armée d'un Bl d'argent d'un diamètre ama) plus petit, de pinces ^ i mors plais el de forts ci- c, « seaux ou de pinces cou-

pantes. „1 an >p«cla« de* lipilki dolio^i i l'inlro-

LepremieFtempsconsbte dunion d" fii. mmiliquM. à passer l'aiguille la plus

forle derrière le paquet variqueux; ensuite, par les mOmcs ouvertures, l'autre aiguiUe est introduite en avant des veines. Les extrémités des fils soni alors tordues ensemble; c'est le plus Bti qui décrit des spirales sur le plus fort. Ursqu'on Juge la torsion sufilsanle.

VâRICOCÉLE.

on place un petit globe de bande sur la peau qui se trauve entre les ouvertures d'entrée et de sortie du cordon métallique, dont les deux bouts sont fixés sur ce tampon par une nouvelle torsion. Ces deux bouts réunis sont saisis avec la pince à mors plats et encore tordus. Si les fils sont trop longs, on les coupe avec de forts ciseaux ou des pinces coupantes. On enlève les fils au bout de quinze Jours et on sectionne la peau comprise entre les deux ouvertures d'entrée et de sortie, si elle n'est pas déjà sectionnée. Ce procédé, d'après son auteur, a l'avantage d'oblitérer, de diviser les veines du cordon speimatique à plusieurs hauteurs différences, joint celui de faire éprouver à ces vaisseaux une perte de substance suffisante pour produire une véritable ascension du testicule.

D. CaïUérisation. CatÂStiques potentiels. Procédé de Bonnet (fig. 4fl). — Les veines variqueuses, préalablement isolées du cordon, sont saisies et comprimées à l'aide de pinces spéciales, munies de baguettes latérales qui agissent sur le varicocèle au-dessus du testicule et au-dessous de la verge. Sur le milieu des parties embrassées par les baguettes, on divise en travers la peau et les tissus sous-jaccnts de façon à découvrir les veines sans les intéresser. On

lie les petits vaisseaux qui donnent du sang et on recouvre la plaie d'une couche de pâte de Canquoin, qui reste en place vingt-quatre

heures. Au bout de ce temps, on résôque avec le bistouri la partie superficielle de l'cschare et on desserre la pince.

On réapplique une nouvelle couche de Canquoin qu'on laisse à demeure pendant un jour. On peut ensuite retirer la pince ; l'opération est terminée cl il n'y a plus qu'à attendre la chute des parties mortifiées, qui arrive vers le huititme jour environ.

Cautère actuel. Procédé de VoiUemiei\ — Voillemier agit à l'aide du cautère actuel et à travers la peau sur les veines variqueuses portées en avant des autres éléments du cordon. Après s'ôtre seni d'un cautère en rondache, il s'est arrêté à l'emploi de pinces chauffées au rouge.

(f(i/t'<(no-C(fu</tc.— Lannclongue a récemment cautérisé et sectionné

Fig. 49. — lostrumeot de BoducI.