CAUTÉRISATION ET COMPRESSION RÉUNIES

les veines d'uD varicocèle en les embrassant, ainsi que la peau qui les recouvre, avec l'anse coupante d'un appareil à galvanoeanslie.

E. Catamsaiion et c(mpression rémies. Procédé de Nélaion. — Cette opération se pratique à Taide d'une espèce de pince à deux branches ; la branche supérieure ou portecaustique présente dans Je milieu une

êchancrure desti- pig. 50. — pince porte-caustique de Xélaton.

née à recevoir le

caustique, Tinférieure comprime la portion du scrotum qu'embrassent les mors de l'instrument. Au niveau de leur partie moyenne, ces branches s'articulent au moyen d'une vis, ce qui permet d'augmenter ou de diminuer leur écartement. Au delà de l'articulation, du côté du manche, un ressort placé entre les deux branches tend à les rapprocher. Du côté opposé, chaque branche présente deux petits trous qui, lorsque les pinces sont placées, se trouvent être en face les uns des autres et dans lesquels on introduit des épingles à insectes destinées à séparer le canal déférent des veines variqueuses et à le prémunir contre l'action du caustique.

Les pinces sont laissées en place vingt-cinq minutes; l'eschare de la peau et une partie de celle formée par les veines variqueuses tombent le vingtième jour. Le caustique employé est la pâte de Vienne. Cette opération est peu douloureuse, au dire de Nélaton, mais elle entraine la mortification de la peau de la partie antérieure des bourses.

Procédé de Valette (de Lyon), -r Valette a recoura à un procédé qui évite cet inconvénient. Il se sert de deux tiges métalliques, reliées par deux vis et composées de deux parties : l'une arrondie extérieurement et plane sur sa portion interne qui est creusée d'une gouttière dans laquelle on place de la pâte au chlorure de zinc, l'autre qui se visse sur la première et offre la forme d'une aiguille à séton.

Le canal déférent repoussé en arrière, on passe une des tiges enire ce canal et les veines, de façon que le caustique se trouve en

Fig. 51. — InstrumcDt de Valette.

i06 YARIGOCÈLE.

avant, puis on dévisse la pointe. Par les mômes ouvertures d'entrée

et de sortie, on fait passer la seconde tige, mais cette fois en avant des veines variqueuses vers lesquelles la portion chargée de caustique doit être dirigée. On enlève la pointe et on rapproche les tiges au degré convenable en serrant les vis qui se trouvent à chaque extrémité de l'appareil.

F. icrosemenf /tnëaiVe{Chassaîgnac).— Le chirurgien isole et retient le canal déférent à l'aide de la main gauche, et, de la droite, enfonce une aiguille en arrière de la partie supérieure du varicocèle; une anse de fil est jetée et serrée autour de cette aiguille pour empêcher les veines de se vider. Puis on place successivement de haut en bas deux autres aiguilles à une distance d'un travers de doigt l'une de l'autre, en évitant d'intéresser la tunique vaginale avec l'inférieure. Sous ces trois aiguilles on passe une anse commune que l'on serre et qui fait saillir la partie dans laquelle elles sont implantées, et l'on détermine ainsi la formation d'une sorte de pédicule sur lequel s'applique la chaîne de l'écraseur. On a soin de faire marcher ce dernier très-lentement, de façon que la section dure quinze à vingt minutes.

Chassaignac recommande de réunir les bords de la plaie par plusieurs points de suture, afin d'obtenir, si faire se peut, la réunion par première intention ; mais il est permis de douter de l'efficacité de cette précaution.

G. Ligature ex lemporanée (Maison neuve). — La ligature extemporanée compte deux procédés dans son application au varicocôle :

\^ Section simple;

2« Excision.

1^ Section simple. A l'aide de l'aiguille de Vidal (de Cassis) on passe derrière les veines variqueuses un fil de fer dont on engage les chefs dans l'anneau d'un serre-nœud. On fait agir cet instrument jusqu'à ce que les veines et la peau soient divisées.'

LIGATURE EXTEMPORANÉE. i07

2* Excision. En arrière du paquet Tariqueux on passe une aiguille sans fil et faisant saillie par ses deux extrémités. On place Tanse du serre-nœud au-dessous des extrémités de l'aiguille et on sectionne les tissus ainsi pé dieu lises.

L'anteur de ces procédés reconnaît lui-même qu'ils ne jouissent que d'une puissance hémostatique très-incertaine et ne les conseille pat; ce reproche s'adresse a fortiori à l'écrasement linéaire. Je crois donc que ces deux modes opératoires ne doivent pas être appliqués pour la cure du varicocèle, et, si je les ai décrits ici, c'est parce qu'ils se rattachent à des méthodes qui méritent d'être citées dans toutes lears applications.

H. Injection de pet^ehlorure de fer (Maisonneuve). — On se sert de la seringue de Pravaz avec la canule-trocart et d'une solution de perchlorure à'30«.

Le malade étant debout, appuyé contre un lit, un aide saisît entre le pouce et l'index la racine du cordon pour y intercepter la circulation veineuse et rendre les varices plus saillantes. Avisant alors une des nodosités les plus volumineuses, le chirurgien la pique avec la canule-trocart. Un jet de sang qui sort par l'extrémité de cette canule montre que l'on est arrivé dans ^intérieur de la veine, et on visse immédiatement la seringue. La quantité que Vaisonneuve recommande d'injecter n'est pas moindre de vingt à vingt-cinq gouttes.

La coagulation est immédiate dans une partie de la tumeur.

Dans les cas signalés par l'auteur de celte méthode, une seule injection a toujours sufB, et n'a jamais produit que des douleurs et ane inflammation modérées.

Ce procédé n'a point passé dans les habitudes chirurgicales. H est permis de juger à priori qu'il est loin de mettre à l'abri des récidives. C'est là, du reste, un inconvénient qui lui est commun avec presque toutes les opérations employées pour la cure du varicocèle, sauf celle de Vidal (de Cassis) qui, comme je l'ai déjà dit, non-seulement oblitère et divise les veines du cordon sur plusieurs < points, mais encore leur fait éprouver une perte de substance qui détermine l'ascension du testicule. Sous le rapport de l'efficacité, le procédé de Vidal (de Cassis) me paraît donc tenir incontestablement le premier rang. Au point de vue de l'innocuité, les opé-

108 VARIGOCËLE.

rations dans lesquelles on procède par cautérisation sont préférables. Aussi ai-je cherché à combiner ces deux avantages dans une méthode qui, je me hâte de le dire, n'est qu'une modification de celle de Vidal (de Cassis).

I. Enroulement et gcUvano-caiistie combinés (Dubrueil). — Voici comment j'ai procédé.: j'ai remplacé le fil d'argent le plus mince par un fil de platine et, quand j'ai eu fait la torsion, j'ai fait traverser ce fil de platine par le courant électrique d'un appareil de Middeldorpf, en ayant soin d'appliquer l'extrémité des conducteurs de la pile aussi près que possible des points d'entrée et de sortie du fil, afin de le faire rougir dans tout son trajet sous-cutané. J'ai ainsi obtenu une gué^ison qui n'a été troublée par aucun accident et que j'ai tout lieu de croire avoir été durable*.

§ 4. — némorrlioïdet. — Quelle que soit la méthode employée, il faut vider préalablement le rectum à l'aide d'un lavement, he malade doit être couché sur le bord du lit, une cuisse étendue et l'autre dans la flexion.

Si l'on opère sur les hémorrhoïdes internes et que le malade ânesthésié ne puisse les faire saillir à l'extérieur par des efforts d'expulsion, on va les chercher et, en tout cas, on les maintient au dehors, avec des pinces ou des érignes.

A. Excision. Boyer et Dupuytren excisaient les hémorrhoïdes, le premier avec un bistouri, le second avec des ciseaux courbes. Pour arrCter l'hémorrhagie, Boyer recourait au tamponnement, et Dupuytren, à l'application du fer rouge.

Plus que toutes les autres méthodes, l'excision expose à l'hémorrhagie et à l'infection purulente ; aussi est-elle avec juste raison laissée de côté.

Velpeau avait combiné l'excision avec la suture. Voici comment il agissait : après avoir fixé au dehors à l'aide d'une érigne chaque tumeur à enlever, il en traversait la racine avec un nombre suffisant de fils. Coupant ensuite les tissus au-devant avec le bistouri ou de bons ciseaux, il n'avait plus qu'à saisir successivement tous les fils pour les nouer et compléter ainsi autant de points de suture simple.

Celte modification peut écarter le danger de l'hémorrhagie, mais

HÊMORRHOIDES. 109

ae prévient pas celui de rinfeclioQ purulente. Elle n'est du reste pas employée.

B. Écrasement linéaire (Chassaignac). — L'écrasement linéaire peut être total ou partiel. Pour opérer les héiiiorrhoîdes internes, le chirurgien Ta les chercher dans le rectum avec l'index recourbé en crochet ou avec une érigne à crochets divergents, érigne dont les branches, contenues dans une canule, sont rendues saillantes lorsque Ton est arrivé sur la tumeur. Une anse de fil, appliquée sur le collet de cette dernière, lui forme un pédicule au niveau duquel on applique la chaîne de Técraseur.

Chassaignac introduit dans l'anus, le lendemain de l'opération elles jours suivants, s'il y a lieu, une sonde de femme ou les doigts, afin d'empiîcber les bords de la plaie de contracter des adhérences.

Dans l'écrasement linéaire partiel, on saisit isolément une hémorrhoîde, ou bien l'on en prend successivement plusieurs et on les écrase comme ci-dessus.

Gosselin recommande de n'enlever que les hémorrhoïdes internes.

C Ligature exlempornnée (Maisonneuve). — Quand l'on veut enlever un bourrelet hémorrhoïdaire entier, le malade étant couché à plat ventre sur un coussin, on implante plusieurs érignes à la base de la tumeur, a6n de bien en circonscrire le pourtour et de les maintenir à l'extérieur, si l'on a affaire à des hémorrhoïdes internes ; puis, cernant le tout avec l'anse de la ligature qui doit être une forte ficelle ou une corde de fil de fer fixée sur le constricteur n<* 2, on fait mouvoir la vis de l'instrument pour opérer la division de tous les tissus compris dans l'anse. Jusqu'à ce que les parties liées se détachent. Si l'on opère seulement sur des hémorrhoïdes isolées, on se sert d'un simple fil de fer et du serre-nœud n** f .

Après l'opération, le malade est pansé simplement avec un linge cératé et de la charpie soutenus par un bandage en T. Il doit ensuite garder pendant une dizaine de jours un repos absolu. On éloigne autant que possible les garde-robes à l'aide de quelques préparations opiacées.

On reproche à l'écrasement linéaire d'exposer à Thémorrhagie, à la phlébite suppurative, au rétrécissement consécutif du rectum. La ligature extemporanée, dont le mode d'action s'éloigne plus que l'écrasement linéaire de celui des instruments tranchants, met

rtO HËKORRHOIDES.

davantage A l'abri de ces deux premicrB dangers et pei-mei, en outre, d'agir avec beaucoup plus de rapidité, mais elle est encore passible du reprocbe d'eupoecr au rëlrëcissemenl du rectum lorsqu'on s'en sert pour l'ablation du bourrelet liëtnorrlioïdairc en . totalité.

On évite cet inconvénient en appliquant successivement ou â-

Fig. ji. — Liplure nlciopomiéi.

Diultanémcnt l'écraiement linéaire ou la ligature exiemporanéc sur difTérentei parties du bourrelet bémorrhoïdaire et en ne l'embrassant pas tout entier dans une seule anse .

D. Excision avec l'attse galvaiio-causlique, — On peut aussi reIrancbor les hémorrhoides avec l'anse coupante du galvano-cautère ou avec des pinces spéciales adaplées au même appareil.

E. InJKlùnu coagulantes. — Le docteur Aucclet (Courrier midiait, I8~'J, page 23), à l'aide d'une seringue de Pravai, a injecté cinq ou six fois et de deux en deux Jours quelques gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 1S< dans une tumeur hémorrboldaire. 11 n'y a eu d'autre accident que des douleurs lombaires survenues après la troitième injection; les bémorrhoïdes se sont flétries successive-