MÉTHODES D'AMPUTATION

sur un segment de membre à deux os, on dissèque et on relève une manchette ; puis, au niveau où s'arrête la dissection de la manchette, on coupe circulairementet perpendiculairement Taponévrose et les muscles Jusqu'aux os. On fait ensuite la section des parties interosseuses, en exécutant, avec un couteau à deux tranchants (ioterosseux), la manœuvre désignée sous le nom de huit de chiflTre, et que Je décrirai à propos de l'amputation de Tavant-bras, ou mieux en les coupant simplement avec un petit couteau ou un bistouri ordinaires. Reste enfin à scier les os, dernière partie de l'amputation qui doit être précédée de la section du périoste par l'instrument tranchant, afin d'éviter qu'il ne soit contus par la scie ; maïs cette section du périoste n'exige pas un temps spécial, car, que l'on agisse sur un membre à un os ou sur un membre à deux os, on peut parfaitement le couper en même temps que les muscles profonds.

Quand on opère sur un segment de membre à un seul os, on ne dissèque pas de manchette. On se contente de faire fortement rétracter la peau pendant que l'on détache ses adhérences à l'aponévrose. Lorsqu'elle a été détachée et rétractée dans une étendue suffisante, on coupe tout circulairemerit et perpendiculairement jusqu'à Vos. Les muscles superficiels se rétractent plus que les pro* fonds maintenus par leurs insertions à l'os que l'on va sectionner, de sorte que ce dernier se trouve ^tre le sommet d'un cône saillant formé par les muscles et circonscrit à sa base par la peau.

On porte alors circulairement le couteau sur les muscles placés à la base du cône, en dirigeant le tranchant de l'instrument vers la racine du membre et coupant tout Jusqu'au périoste inclusivement ; puis on scie l'os perpendiculairement à son axe.

§ 2. Méthode «mptUoe {Soupart). — Cette méthode a été ainsi dénommée, parce que, dans les amputations pratiquées selon ses règles, la surface de la plaie se rapproche plus ou moins de la forme elliptique. La section est faite de telle sorte que l'une des extrémités du grand axe de l'ellipse se trouve à peu près au niveau du point où les os doivent être sciés ou désarticulés, et l'autre, sur un point plus ou moins inférieur au premier, du côté opposé du membre.

§ 3. Héthoée ovalalre IScùutetten). — Employée surtout pour les désarticulations, elle doune des plaies qui ont la figure

MÉTHODE A UMBEAUX. 129

d'un ovale ou bien celle d'une raquette, c'esl-à-dirc d'un ovale dont la petite extrémité se prolonge en pointe .

§ 4. Métbode à IsHibeanz. — La méthode à lambeaux comprend deux divisions, selon que le chirurgien fait un seul lambeau ou qull en fait deux.

Ces lambeaux peuvent être taillés de divei-ses façons :

1« De dedans en dehors, par transfixion, c'est-à-dire en enfonçant la pointe du couteau à la base du lambeau, la faisant ressortir sur un point plus ou moins éloigné, et coupant ensuite les parties en aifiraot le couteau à soi ;

2« De dehors en dedans. La taille des lambeaux de dehors en dedans peut se faire de deux manières, en dessiiiant d'abord avec la pointe du couteau, puis en disséquant le lambeau, ou bien en le taillant de prime abord avec le tranchant du couteau, comme le rerommande Langenbeck.

Kotre ces deux modes de tailler les lambeaux de dedans en debors ou de dehors en dedans, il en est un mixte qui consiste à délimiter d'abord, avec la pointe du couteau, le contour du lambeau poar ne pas s'égarer, puis à procéder par transfixiop, en ayant soin de ne pas s'écarter de la ligne préalablement tracée. Si l'on ne fait qu*un lambeau, on coupe les parties molles du côté opposé par une section demi-circulaire dont le plan est perpendiculaire à celui de la base du lambeau.

Pour faire deux lambeaux, Havaton employait un procédé qui est en quelque sorte une transition entre la méthode circulaire et la méthode à lambeaux. Il coupait circulairement les chairs, puis Taisait tomber à angle droit sur cette section deux incisions latérales, ce qui donnait deux lambeaux quadrilatères d'égale dimension.

Si Ton veut tailler un lambeau par transfixion, il est bon de commencer par faire la voie du couteau, c'est-à-dire que , lorsqu'on a pointé, avant d'enfoncer plus profondément le couteau et de (aire la contre -ponction, il est bon de sectionner les chairs dans une certaine étendue avec la partie du tranchant voisine de Id pointe et sur le trajet que doit parcourir le couteau, dont la voie est ainsi rendue plus facile et plus sûre. Dans ce temps de l'opération, au lieu de tenir le couteau perpendiculairement à l'axe du Dosai; EiL, Méd. opératoire. *

membre, comme pour la ponction, on peut le tenir dans telle obliquité que l'on voudra.

Les lambeaux sont généralement arrondis ; cependant quelques chirurgiens, surtout en Angleterre, taillent des lambeaux rectangulaires.

Quand on agit par transfixion, pour éviter que le lambeau ne <c termine en pointe, il faut avoir soin, pendant que l'on fait marcher la lame du couteau parallc^lement à l'os ou aux os, d'en maintenir le talon et la pointe à la môme hauteur et de terminer la section carrément, c'est-à-dire de façon que la lame du couteau soit perpendiculaire à l'os ou aux os et le tranchant perpendiculaire à la peau, qui se trouve ainsi sectionnée sans biseau et sans être dépouillée de sa doublure adipeuse. Si l'on craint une trop grande rétraction de la peau, on peut, dans les cas où elle est suftisammcnt mobile sur l'aponévrose, avant de commencer l'amputation, la faire rétracter ou la rétracter soi-même en la pinçant parallèlement à l'axe du segment de membre sur lequel on agit.

Voici 1rs conditions que doivent, autant que faire se peut, remplir les lambeaux : ils seront adhérents par leur base à toute l'étendue de la surface osseuse à recouvrir et s'appliqueront par leur propre poids; ils laisseront un écoulement facile à la suppuration et seront suffisamment pourvus de muscles et de vaisseaux.

Ces préceptes n'ont rien d'absolu et on en néglige tel ou tel suivant les circonstances.

Le chirurgien peut faire entrer dans la confection des lambeaux des tissus enflammés, lardacés, pourvu que Tinflammation ne soit pas de nature maligne. Si les tissus sont tuméfiés, on doit donner aux Lmibeaux plus d'épaisseur que s'ils étaient à l'état normal, en prévision du retrait qu'ils subiront lorsque le gonflement inflaramatoise disparaîtra.

Je n'ai pas l'intention de m'occupcr ici du régime auquel Topéré doit être soumis avant et après l'opération. Je rappellerai seulement que toutes les fois que l'on aura recours à l'anesthésie, il devra s'abstenir, cinq ou six heures avant l'opération, de prendrt* des aliments solides ou même une quantité considérable de boisson, en raison des vomissements à peu près certains qui surviendraient en pareil cas.

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 131

La pièce où l'on opère doit être bien éclairée et sufIBsamment aérée. Quant au lit sur lequel le malade est placé pour l'opération, il doil être d'une hauteur convenable, peu large^ pour que les aides puissent agir sur le malade en se plaçant du côlé opposé au (hinif^en, et, en outre, suffisamment dur. Dans les hôpitaux, on »e sert d'une table pourvue d'un dossier mobile sur laquelle on applique un matelas que l'on recouvre d'une toile cirée et d'un drap. Un vase, un panier avec du son, des alèses, du sable, sont disposés pour recevoir le sang et préserver le pavé.

Pour pratiquer une amputation importante, il est nécessaire d'a- «oir aa moins cinq aides* L'un sera chargé de l'aneslhésie^ l'autre de la compression de Tartùre ; le troisième tient le membre audesaus du point sur lequel on va opérer, le quatrième le tient audessous. Le cinquième fait les ligatures.

S'il s^agit d'une désarticulation, l'appareil instrumental se compose d'un couteau, de pinces à dissection et à ligature, d'un tenalulam, de ciseaux, de fils, de pièces de pansement, d'un flacon lie perchlorure de fer. Pour une amputation dans la continuité, il faut de plus une scie avec une lame de rechange, un scalpel et, à l'on ampute un segment de membre à deux os, un couteau interosseux ou un petit couteau ordinaire, une pince à pansement •»u un porte-mèche pour passer la compresse à trois chefs destinée à proléger les chairs.

Tous ces instruments doivent être rangés sur une table à la portée da chirurgien et suivant l'ordre dans lequel ils seront employés. Quand ils ne sont pas placés de façon à ce que l'opérateur poisse tes prendre lui- môme sans se déranger, il faut qu'un sixième aide soit affecté à ce service.

§ 5. Méaa^stase provisoire . — Pour empêcher l'écoulement sanguin pendant l'opération, c'est-à-dire faire l'hémostase provisoire, ou n'emploie guère aujourd'hui le garrot, ni le tourniquet de J.-L. Petit, ni les différents appareils compresseurs, sauf dans les cas où le chirurgien ne dispose pas d'un nombre d'aides suffisant pour (aire pratiquer la compression digitale, à laquelle on a presque coDitamment recours. Quelquefois l'aide qui comprime se sert de la pelote à cacliety mais ce moyen est à peu près tombé en désuétude, t/est ici le lieu de compléter les règles que j'ai données pour la

compression digitale à propos des opérations nécessitées par les maladies du système artériel. On emploiey pour aplatir le vaisseau , les trois doigts du milieu ou les quatre derniers, excepté lorsqu'il s'agit de l'artère sous-claviôre que Ton comprime avec le pouce. Les points choisis pour la compression qui, pour être efficace, doit se faire à Torigine des membres, sont ceux où l'artère est assez superficielle, facile à isoler des organes ambiants et à peu près immédiatement en rapport avec un plan osseux.

Pour la désarticulation de l'épaule, on s'adresse à la sous-clavière que l'on comprime sur la première côte; mais pour toutes les autres amputations du membre supérieur on agit sur la partie supérieure de l'humérale. Lorsqu'on opère sur le membre inférieur, on comprime l'artère fémorale sur le bord antérieur de l'os iliaque. Pour la désarticulation coxo- fémorale, on comprime l'aorte sur la colonne lombaire.

L'aide chargé de ce rôle cherche l'artère qu'il reconnaît à ses battements; puis, sauf le cas où il s'agit de la sous-clavière ou de l'aorte, il prend, avec le pouce de la main droite, un point d'appui sur un point osseux voisin de celui sur lequel il va agir (sur la face externe de l'humérus pour le membre thoracique, sur l'épine iliaque antéro-supérieure pour l'abdominal), et il applique sur lartère, parallèlement à sa*direction, les trois doigts du milieu ou les quatre derniers doigts réunis.

On doit n'employer pour la compression que le degré de force justement nécessaire pour empêcher le passage du sang; quand on en déploie davantage, on s'expose à tître rapidement fatigué. On reconnaît que la compression est suffisante, lorsqu'elle supprime les battements dans la partie sous-jacente du vaisseau. Si l'aide se sent fatigué, il presse avec les doigts de l'autre main sur celle qui comprime, et prie, au besoin, une autre personne de venir peser dessus. Se sent-il incapable, malgré ces moyens, de continuer la ' compression, il doit se faire remplacer. Quand, pendant la durée de l'opération, l'artère vient à lui échapper, il faut qu'il la recher- , che immédiatement et rétablisse la compression. Cette dernière doit être continuée Jusqu'à ce que le chirurgien, ayant appliqué les moyens hémostatiques définitifs, ordonne de la cesser. Quelquefois, au moment où on fait les ligatures, on la discontinue un ins-

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 433

(ant^ poar qa' un jet sanguin vienne déceler la présence du vaisseau à lier. L'aide chargé de comprimer doit se placer de manière à pouvoir suivre la manœuvre du chirurgien.

Il arrive quelquefois que la compression n'arrête pas le cours du sang dans le vaisseau sur lequel elle est faite, que cela tienne à Viosuffisance de l'aide qui comprime, ou à une cause inhérente au sujet. D'antre part, on a vu la compression exercée sur la veine en même temps que sur l'artère être le point de départ d'une phlébite.

Pour obvier à ces divers inconvénients, Verneuil a supprimé lu trompression et l'hémostase préventive. J'emprunte la description du modus faciendi de cet éminent chirurgien à la thèse de doctorat de Charles Pillet (de la suppression de la compression digUale prélânmaire dans V amputation des membres j Paris, 1872, page 31).

• L'hémostase se fait dans le courant môme de l'opération et d'une («çon définitive.

1^ marche de l'amputation est dirigée de façon que l'héfnostase H* fasse, soit au début, soit à la fin. (Il est bien entendu que nous ne parlons ici que de l'hémostase des gros vaisseaux.) La ligature des petites artères se fera absolument comme dans l'ablation d'un cancer du sein, par exemple, c'est-à-dire à mesure que les vaisseaux seront coupés. Si le chirurgien trouve gênant de quitter à ce moment le couteau pour les pincer, il pourra toujours utiliser un procédé employé dans les amputations par M. Maisonneuvc et d'autres chirurgiens, qui consiste à couvrir la plaie de pinces à verrou de très-petite dimension, qui ne gênent en rien les mouvements de l'opérateur.

Les instruments tranchants à employer se réduisent à un simple petit couteau solidement emmanché, à tranchant droit ou convexe, àltioe robuste longue de douze à quinze centimètres. A la rigueur, on fort bistouri à manche fixe pourrait suffire.

On se servira de préférence du procédé à lambeaux antérieur et postérieur.

Dans le premier temps, le chirurgien trace les lambeaux au a&oven d'une incision comprenant la peau et le tissu cellulaire soDs* cutané.

n procède alors h la recherche de l'artère, si elle est superficielle, sinon il cherchera à la découvrir en se servant des données

anatomiques qui en précisent la situation. Il suffira, pour cela, la plupart du temps, de couper un ou deux muscles qui recouvrent l'artère et les veines et nerfs qui l'accompagnent.

Cela fait, la rétraction des fibres musculaires coupées laisse libre un vaste champ d'exploration, dans lequel le chirurgien peut introduire son doigt, et chercher sans crainte, en écartant ou même déchirant les parties situées au-dessous du point où doit se faire l'amputation.

Il ne craindra pas de causer des accidents dans ces parties, puisqu'elles doivent être sacrîfiées.

La position de l'artère bien établie par le toucher et la vue, il ne reste plus qu'à l'isoler au moyen d'une sonde cannelée, à la soulever avec une aiguille de Deschamps, munie d'un fil, et à la lier.

Dans certaines régions, où Ton trouve deux artères s'unissant par de larges anastomoses, comme à l'avant-bras et à la jambe, il est bon de mettre une double ligature et de couper le vaisseau entre les deux fils, on évite ainsi l'afflux du sang par le bout inférieur qui donne presque autant que le supérieur.

M. Yerneuil recommande aussi de lier les grosses veines, car chez certains sujets le reflux physiologique ou pouls veineux s'étend souvent très-loin, et, si les valvules de la veine étaient insuffisantes, on pourrait avoir à craindre des hémorrhagies veineuses en retour. Ces ligatures veineuses ne présentent, du reste, aucun inconvénient et de nombreux chirurgiens y ont recours sans scrupule dans les amputations.

Les vaisseaux liés, on achève le lambeau jusqu'à l'os, en taillant les chairs en biseau et de dehors en dedans. On dénude l'os, et on fait avec la pointe du bistouri une incision circulaire du périoste, au point où doit se faire la section.

Le premier lambeau ainsi terminé, on procède de la même manière pour le second, et on sectionne l'os selon la méthode habituelle.

M. Yerneuil se sert souvent d'un second procédé aussi facile que celui que nous venons de décrire, quoiqu'au premier abord il semble présenter de plus grandes difficultés.

Il achève d'abord son premier lambeau (antérieur) de la façon indiquée précédemment, puis il dénude l'os en avant et un peu sur

HÉMOSTASE DÉ^'iNITIVE. 13»

ks côtés, passe un inslrumenl quelconque, une paire de ciseaux itiurbes, de préréreoce, entre l'os el les parties molles Bous-jacenles, en ayant soin de le raser le plus prùs possible, et il le sectionne 4vaiil de s'occuper du lambeau postérienr. L'os une fois scié, il taille ce lambeau de debors en dedans ou de dedans en deliors, sflua qu'il le trouve plus commode. Il procède alors au pansement d après les règles chirurgicales indiquées.

I.'fttguœent tiré de la difficulté de la compression dans un certain nombre de cas ou de l'absence d'un aide capable de l'exercer convenablement ne pourrait guère Taire adopter la méthode de Verneuil qu'à titre d'exception.

Si la Tréquence de la phlébite résultant de la compression était établie, ce serait une raison suffisante pour moliver la généralisati'>n de cette manière de procéder.

;£ 6. — D^Bsalaaa d^BBltl^e. — Les seules méthodes hémostnliquei dont j'ai i m'occuper ici, car ce sont les seules qui mérileut d'entrer en ligne de compte quand il iïgil d'arrOter une hémorrhagie immédiatement après une amputation, sont la torsion, l'acupressure el Ia ligature. ICUes ne s'adressent, bien entendu, qu'aux arliTcs; les hémorrhagies veineuses apr^s lesampulalions sont de véritables exceptions, etquelques larges inspirations exécutées par le malade suffisent en général pour les Taire cesser.

A. Torsion (flg. jO). — De date fort ancienne, la tor- Hon de> artères fut remise en honneur, vert 1630, pir plusieurs chirurgiens, entre autres par Amussat. Craignant que la torsion seule ne suffit pas il déterminer une hémostase complète, Amussat chercha à ajouter i son efficacité, en divisant préalablement le^ deui tuniques internes de l'artère à l'aide d'une preiaion exercée sur ce vaisseau, division dcsiinée il . Ticiliter le refoulement de ces tuniques internes. ,[,„. Voici comment il procédait : il se munissait de deux pÎDce* ordinaires, d'une pince à torsion et d'une pince à beguclles uii â rc roulement. Avec une pince ordinaire, ilaaiaissaill'exlrémiiô lilire de l'artère, la dégageait des parties ambiantes avec l'autre

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pince et la faisait saillir à la surface de la plaie dans l'étendue de dix ou douze millimùtres; puis, avec la pince à torsion tenue de la main droite^ il la saisissait transversalement à son extrémilé. La pince à baguettes, placée dans la main gauche, pressait le vaisseau, à angle droit au niveau de la plaie assez fortement pour diviser les deux tuniques les plus internes, et les refoulait de la périphérie vers le centre.

Le chirurgien faisait alors décrire un demi-cercle à la pince à torsion, la ramenait dans la direction de l'artère, et lui imprimait sept ou huit tours de rotation sur son axe pendant que la pince à baguettes était maintenue immobile. Avec la pince à torsion, il repoussait le bout de l'artère dans les chaira, à moins que le tou* rillon détaché par la pression ne demeurât entre les mors.

Velpeau, Fricke, Thierry ont eu recours à la torsion, sans division et sans refoulement préalables des deux tuniques internes.

Leur mode opératoire bien plus simple consistait à faire saillir l'artère à la surface de la plaie et à lui imprimer une série de rotations sur son axe. Velpeau et Fricke Axaient l'artère au niveau des chairs avec des pinces ou bien entre le pouce et l'index de la main gauche. Thierry négligeait cette précaution. Les pinces & ligature ordinaire suffisent pour pratiquer la torsion suivant ce procédé.

Qu'on emploie ou qu'on n'emploie pas le refoulement, le résultat est à peu près le même, les deux membranes internes se détachant de l'externe et se recoquevillant en dedans de manière à former une espèce de bouchon, par le fait de la torsion seule.

La torsion n'était guère restée dans la pratique chirurgicale que pour les petites artères, lorsqu'elle a été reprise et réappliquée sur une large échelle par quelques chirurgiens anglais, parmi lesquels il faut citer Holmes et Thomas Bryant. Leur modus faciendi, aussi simple que possible, consiste à saisir solidement l'artère avec des mors dont la largeur est en rapport avec le calibre du vaisseau et & la tordre.

Holmes considère la torsion comme ne devant être appliquée ni aux artères malades, ni à celles d'un gros calibre ; Bryant au contraire dit qu'on peut l'appliquer aux arlères malades, à la condition de la porter moins loin, et aux grosses artères dont le diamètre ne dépasse pas celui de la fémorale.

AGUPRESSURB. 137

Ce dernier chinirgien recommande, quand on opère. sur des vaisseaux volumineux, de continuer la torsion jusqu'à ce que Ton éprouve la sensation d'une résistance vaincue et de s'arrêter à ce moment-là. Il suffit, pour cela, de trois, quatre ou cinq tours. Holmes conseille, dans le cas où l'on a tordu une grosse artère, de laisser arriver l'ondée sanguine avant de retirer les pinces.

Le principal avantage que la torsion aurait sur la ligature, serait de ne pas laisser un corps étranger à demeure dans la plaie.

Par contre, la ligature est plus facile et plus sûre et me paraît devoir être préférée à la torsion, sauf pour les petits vaisseaux.

B. Aai^prtssure, — Ce moyen hémostatique a été inventé par Simp- >ou (d'Edimbourg), qui, pour l'hémostase après les amputations, s'était arrêté aux procédés suivants dans lesquels il employait des uguilies en acier assez courtes, ines et garnies d'un fil métallique très-ténu : dans Tun d'eux (pour plus de clarté, je suppose le cas où le chirurgien a pratiqué une amputation de la cuisse à lambeau antérieur et emploie l'acupressure pour arrêter l'hémorrhagie de l'artère fémorale contenue daiis le lambeau), l'aiguille, tenue de la main droite avec une pince porte-aiguille, est enfoncée du côté de la surface saignante, à une certaine distance de l'artère, et perpendiculairemeot à sa direction. Elle ressort à quelques millimètres de Tartère, passe derrière et est ensuite réintroduite de l'autre c6té du vaisseau, de sorte que sa pointe sort du côté de la surface saignante. L'aiguille est ainsi complètement cachée, et le fil sert :i la retirer.

Dans un second procédé, on enfonce l'aiguille dans les chairs à quelques lignes de distance de l'artère ouverte, soit à son niveau, soit au-dessous, et on la fait ressortir à une égale distance du côté opposé. On imprime alors à l'aiguille un mouvement de torsion d'un quart de cercle environ, et on en plonge la pointe profondément dans les tissus. Le calibre du vaisseau est obturé par le mouvement de torsion qu'il a subi.

Le troisième procédé consiste à passer l'aiguille en avant de l'artère, toujours en la faisant entrer et sortir par la surface saignante. Une anse de fil métallique est jetée et tordue sur elb^ et comprime ainsi le vaisseau. L'aiguille est laissée en place de quatre à cinq jours.

i38 HÉMOSTASE DÉFINITIVE.

Le grand mérite de l'acupressure, aux yeux de sou inventeur, était de n'entraîner la mortiûcation d'aucune partie du tube artériel et de ne laisser un certain temps à demeure dans les tissus que des aiguilles et des fils métalliques, moins irritants que les liens dont on se sert d'ordinaire pour la ligature.

Celte méthode hémostatique, qui n'est guère applicable qu'aux opérations à lambeaux et offre inGniment moins de garantie que la ligature, n'a jamais passé dans la pratique des chirurgiens Trançais et elle est aujourd'hui tombée en désuétude en Angleterre.

Je.ne citerai que pour mémoire le refoulement, lesmâchures, etc.

G. Ligature, — Le manuel opératoire de la ligature, après les amputations, ne nécessite que des pinces, un tenaculum et des fils. Le tenaculum est réservé pour les petites artères. Quant aux artères d'un certain calibre, on se sert pour les lier de pinces ordinaires ou de pinces dites à ligature. Le chirurgien tenant une pince de chaque main saisit le vaisseau et l'isole dans l'étendue d'un demicentimètre, puis le maintient avec une pince placée perpeadiculairement à sa direction pendant que l'aide fait la ligature entre la pince et le moignon. Pour les petites artères, qu'on les ait saisies avec une pince ou avec un tenaculum, on les lie sans les isoler.

La ligature des artères à l'aide du tenaculum se fait de la façon suivante : le chirurgien enfonce la pointe du tenaculum immédiatement à côté du point où le sang jaillit et la fait ressortir à deux ou trois millimètres plus loin. L'aide place le fil au-dessous du tenaculum et fait un premier nœud ; le chirurgien retire le tenaculum et l'aide fait le second nœud.

Je signalerai ici la pratique suivie pour les ligatures par Maisonneuve, pratique qui permet au chirurgien de les placer lui-môme, dans le cas où il n'a pas un aide assez exercé : il se munit d'un nombre suffisant de pinces à verrou, en applique une sur chaque artère et les laisse pendre. L'hémorrhagio est ainsi arrêtée provisoirement, et le poids des pinces faisant saillir les vaisseaux, le chirurgien peut les lier sans que personne les maintienne.

La ligature prévient Thémorrhagie d'une façon plus certaine que la torsion et que l'acu pressure. Ou reproche aux ligatures de gôner la réunion immédiate; mais cette réunion est si rarement et si difficilement obtenue après les amputations, que ce n'est pas là un