DÉSARTICULATIONS

lions, je dirai que la réunion immédiate est si rarement observée dans notre pays à la suite des grandes amputations que, pour ces plaies-là, il est au moins inutile de chercher à l'obtenir.

§ 8. Amputations dans la contlynVté oa désartlcalatloMB. — Pour les désarticulations, plus encore que pour les amputations dans la continuité, il est nécessaire que le chirurgien possède des notions anatomiques très-exactes. Il doit connaître à fond la disposition, la direction des surfaces articulaires, celles des ligaments qui les maintiennent. Les tubérosités, les saillies des os que Ton veut disjoindre ou bien celles des os voisins dont on connaît les rapports avec l'articulation, l'interligne articulaire lorsqu'on peut le distinguer, les plicatures de la peau qui se trouvent ou précisément à la hauteur de l'article ou à une certaine distance, les tendons insérés au voisinage, la mobilité qui existe au niveau de l'articulation, les mensurations; tels sont les indices sur lesquels se guide l'opérateur pour trouver l'article. 11 faut, bien entendu, placer 1rs parties dans la position la plus propre à rendre apparents les divers points de repère que je viens de signaler.

Si la tuméfaction empêchait le chirurgien de les apercevoir, il devrait, en dernier ressort, commencer par sectionner les parties molles en se rapprochant autant que possible de la direction convenable ; puis, après avoir découvert les os, il chercherait par lo touchera reconnaître l'interligne articulaire. Dans le cas où, môme dans ces conditions, il ne pourrait y réussir, il lui resterait la ressource d'employer la manœuvre préconisée par Lisfranc, c'est-àdire de placer le couteau dans l'angle de la plaie le plus rapproché de lui, le talon vertical, le tranchant perpendiculaire à Taxe de l'os, et de le faire ainsi cheminer le long de l'os, en raclant et en sciant, sans faire de saut. Quand le couteau arrivera au niveau de l'article, le chirurgien s'apercevra qu'il y pénètre.

Lorsqu'on désarticulant, on emploie la méthode circulaire ou la méthode elliptique, on ne garde guère, pour recouvrir les os, que la peau et son pannicule adipeux. On coupe les muscles perpendiculair<^nieiit au niveau de l'interligne articulaire, ou bien on commence la section un peu au-dessous et on remonte obliquement de manière à former un petit cône creux musculaire.

La méthode ovalaire se pratiquait primitivement en faisaat par-

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tir de la face dorsale de l'articulation une incision en V à sommet supérieur, et en réunissant les deux branches du V par une incision demi-circulaire faite sur la face opposée. Mais on s'expose ainsi fatalement à avoir l'un des inconvénients suivants : ou le point de jonction des deux branches du V est au niveau môme de l'interligne articulaire, et alors on a beaucoup de peine à désarticuler, ou bien il est placé en dessus, et dans ce cas, les parties molles recouvren l mal la surface articulaire. De là le précepte très- fondé de mettre à DU Tarlicle que Ton veut attaquer par une incision longitudinale qui le dépasse en dessus et en dessous d'une longueur variable suivant les cas. C'est de la partie inférieure de cette incision que par> tent les deux branches du V. On évite ainsi les dangers que je viens de signaler.

Lorsqu'on emploie la méthode à lambeaux, on peut, comme je l'ai déjà dit, les tailler de dedans en dehors, c'est-à dire par transftxion, ou bien de dehors en dedans. Dans le premier cas, le chirurgien peut préalablement en délimiter le contour avec la pointe du couteau, ce qu'on fait presque toujours dans le second cas; mais ici on peut encore tailler d'emblée le lambeau obliquement de bas en haut avec le tranchant de l'instrument, d'après le précepte de Langenbcck.

Quand le moment est venu de sectionner les ligaments, l'opérateur doit se rappeler qu'il n'est pas nécessaire de les attaquer «au niveau de l'interligne articulaire, et qu'on peut, sans inconvénient, les couper en deçà ou au delà de cet interstice. On doit, pour sectionner les ligaments, les tendre le plus possible.

On ne portera le couteau de champ dans une articulation que lorsqu'on aura coupé de dehors en dedans les principaux moyens d'union. Si l'on agit sur une articulation à surfaces osseuses multiples et à anfractuosités nombreuses, on commencera par l'un ou par l'autre dos côtés latéraux, et, à mesure que le couteau entr'ou- \nint un point de l'article y pénétrera, on aura soin, au lieu de renfoncer, de le reporter plusloin pour éviter qu'ilne soit arrêté parles saillies osseuses. 11 ne faut généralement pas chercher à luxer lors* qu'on pratique une désarticulation; mieux vaut exercer des tractions parallèles à l'axe du membre. On recommandait autrefois d'éviter avec soin d'intéresser les cartilages articulaires des os lais-