DÉSART. SIMULTANÉE DES QUATRE DERNIERS DOIGTS
point de départ de la première. Là grosse extrémité de rincision suit le pli digito-palmaire.
Méthode eliiplique (Souparl). — On fait sur la face dorsale de gauche à droite une incision convexe en arrière, commençant sur . la portion digitale de la conmiissure de Tun des doigts, remontant au niveau des interlignes articulaires, descendant à la partie supérieure de la commissure de Fautre doigt et passant ensuite dans le pli digito-palmaire. On ouvre les deux articulations par leur face dorsale, on coupe les ligaments latéraux, et engageant la lame du bistouri dans l'un des articles, on la fait cheminer de façon à diviser successivement les tendons fléchisseurs des deux doigts à enlever.
Méthode à lambeau. Procédé à lambeau palmaire (Lisfranc). — Lisfranc faisait sur la face dorsale des doigts à amputer une incision semi-lunaire, convexe en avant, 'aboutissant par ses extrémités aux côtés opposés des deux articulations à ouvrir et passant sur la partie supérieure de la rigole interdigitale.
U pratiquait ensuite deux incisions latérales partant chacune des extrémités de l'incision dorsale, descendant perpendiculairement sur le côté interne ( par rapport à l'axe de la main qui correspond au médius) de la commissure située au-dessous et s'arrôtant au niveau du pli digito-palmaire. U ouvrait les articulations par la face dorsale, et achevait la section avec le bistouri marchant d'un côté à l'autre, la pointe en bas.
Procédé à lambeau latéral (Chassaignac). — Tenant de la main gauche les doigts à amputer, le chirurgien porte le bistouri sur rarticulation du premier doigt qui se trouve à sa droite, et, arrivé au suivant, il passe le couteau à travers l'articulation, en évitant d'échancrer la base du lambeau. 11 termine en enlevant sur la partie latérale de ce doigt une languette cutanée d'une longueur appropriée à celle de la surface à recouvrir.
Le lambeau latéral de Chassaignac doit s'appliquer assez mal. Le lambeau palmaire de Lisfranc v?.ut mieux. La méthode elliptique et la méthode ovalaire ont l'avantage de mettre la cicatrice sur le dos de la main où elle est moins exposée.
d. Désarticulation bimullanée des quatre derniers doigts. — Les articulations métacarpo-phalangiennes de l'index et du médius sont à peu près au ooéme niveau. L'articulation de l'annulaire esta quatre
1j( désart. simultanée des quatre derniers doigts.
ou cinq milimètres plus haut, celle de l'auriculaire, à la mOme distance au-dessus de celle de l'annulaire.
Les méthodes usitées pour cette amputation sont les méthodes , circulaire, elliptique et à lambeau.
La lame du couteau employée pour la pratiquer doit avoir une longueur un peu plus grande que la distance du deuxième au cinquième métacarpien.
Méthode circulaire (Cornuau). — La main étant en supination, le chirurgien saisit les quatre derniers doigts avec sa main gauche et coupe, au niveau de la rainure digito- palmaire, toutes les parties molles, y compris les tendons fléchisseurs. Puis il met la main du malade en pronation et fait une incision analogue sur lo dos de la main, en passant sur les commissures des doigts. Il divise les tendons extenseurs et pénétre dans les articulations. Il reste ensuite ù. sectionner les ligaments latéraux et le ligament antérieur, chose que l'on fait isolément pour chaque phalange.
Méthode elliptique, — Le chirurgien fait sur le dos de la main, tenue en pronation, une incision courbe à concavité antérieure passant sur les articulations à ouvrir et aboutissant par ses extrémités sur le pli digito-palmaire, au niveau de l'index et du petit doigt.
La main est ensuite mise en supination et les points de départ et d'arrivée de l'incision dorsale sont réunis par une incision qui suit le pli digito-palmaire.
Les parties molles sont disséquées du côté de la paume de la main, les tendons fléchisseurs, sectionnés, puis la main est placée dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination: tenant le couteau horizontalement, on entre successivement à plein tranchant dans les arliculations, en commençant par l'index el terminant par l'auriculaire.
Méthode à lambenn. Procédé à lambeau palmaire (Lisfranc). — Je suppose qu'on opère sur la main droite; elle est mise en pronation et un aide écarte le pouce. Le chirurgien fléchit légèrement les doigts à amputer et les prend dans la paume de sa main gauche mise en supination, applique son pouce sur l'articulation métacarpophalangienne du petit doigt et son index sur l'articulation analogue du doigt correspondant du malade. II pratique une incision convexe en avant commençant au côté interne de Tailiculation métacarpo-
DÉSARTICUUTION DU POUCE. 155
pbâlangieoQe du petit doigt et se terminant au côté externe de la même articulation de l'index en passant sur les phalanges des doigts intermédiaires, au niveau du point où commence, sur la face dorsale, le sillon interdigital. La peau est rétractée par l'aide et, si cela ne suffit pas, un peu disséquée.
Oq reporte alors le couteau sur les articulations en lui Taisant suivre le tracé de la première incision. On coupe ainsi les tendons extenseurs et on ouvre les articles. On sectionne ensuite les ligaments latéraux avec la pointe du couteau, puis les ligaments antérieurs et les tendons fléchisseurs. Afin de rendre cette manœuvre plus facile, il est bon de faire basculer les doigts malades de façon à soulever leur extrémité postérieure. Pour le dernier temps, on peut mettre U main en supination ou bien la laisser en pronation en relevant fortement les doigts à enlever.
On eagage enfin la lame du couteau par Tincision dorsale, on la fait passer en avant des tôtes des métacarpiens, et ressortir au niveau du pli digito-palmaire, en allant du petit doigt vers l'index quand la main est en pronation, et vice versa si elle est en supination.
IMur la main gauche, on exécute en sens inverse la manœuvre qur je viens de décrire.
t)n reproche à la méthode circulaire de laisser trop de peau à la , face dorsale; la méthode à lambeau recouvre mal les totes des deux métacarpiens extr(îmes; la méthode elliptique évite ces inconvé> nients, et a, en outre, l'avantage de laisser une cicatrice siégeant sur un point où elle n'est pas exposée à des frottements répétés.
e. Désarticulation du pouce. — Tous les procédés décrits pour les autres doigts sont applicables ici.
Ce qu'on doit surtout chercher à obtenir dans cette amputation, c'est une cicatrice qui, en vertu de sa position, ne soit pas e\pos(^(* a des frottements fréquents et douloureux. Les deux procédés qui évitent le mieux cet inconvénient sont le procédé elliptique de Malgaigne et le procédé à lambeau externe.
Procédé elliptique (Malgaigne). — La main placée en position moyenne, le chirurgien tenant entre le pouce et l'index gauches le doigt à amputer, fait avec le bistouri une incision dorsale à convexité supérieure répondant par sa partie moyenne à deux ou trois rafllimètres au-dessous de l'articulation et aboutissant par ses extré-
156 DÉSARTICULATION DES MÉTACARPIENS.
mités sur les bords de la phalange, au niveau du pli paloiaire inférieur.
Il relève alors fortement le pouce et fait à la face palmaire une
seconde incision convexe en bas, allant rejoindre sur les côtés les
extrémilés de la première et descendant par sa partie moyenne
usqu'à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de
la phalange.
On dissèque le lambeau et un aide fait la rétraction. On ouvre l'articulation par la face dorsale et on coupe les ligaments latéraux. Quand on est arrivé aux os sésamoïdes, le pouce étant tenu horizontalement, sa face dorsale tournée en haut, on porte la pointe du bistourî entre ces os et la surface articulaire, en l'inclinant en bas et en avant et lui faisant faire avec le métacarpien un angle d'environ 45<». On termine en coupant les tendons et les muscles du côté palmaire.
Procédé à lambeau externe (Dubrueil). — La main étant placée comme ci-dessus, le chirurgien tient le pouce par la phalange unguéale et l'extrémité antérieure de la première phalange ; il porte le bistouri sur la face dorsale de l'arliculation immédiatement en dedans du tendon extenseur, coupe directement en avant, et arrivé à , la partie moyenne de la phalange, incline l'instrjument pour gagner le bord externe ; il achève alors en faisant sur la face palmaire une incision analogue à celle de la face dorsale et venant aboutir immédiatement en dedans du tendon du long fléchisseur. 11 est inutile, dans ce premier temps, de sectionner les tendons du long extenseur et du long fléchisseur, qu'il faudrait couper de nouveau à la hauteur de l'articulation.
On prendra, pour éviter d'avoir un lambeau pointu, les précautions que J'ai signalées à propos de l'amputation des phalanges d'après le procédé de Fisfranc.
On dissèque, on fait rétracter le lambeau et on réunit les deux côtés de sa base par une section qui lui est perpendiculaire et correspond à l'article. Il ne reste plus alors qu'à couper les tendons et les ligaments latéraux et antérieur.
Ce procédé a sur le précédent l'avantage de laisser une cicatrice moius apparente.
B. Désaiikulation des métacarpiens. — a Désarliculalioîi du premier
