DÉSARTICULATION OU PREMIER MÉTACARPIEN

mèUioxrpien ou métacarpien du pouce (6g. 58, A, et 59). — Essentiellement distincte des autres articulations carpo-métacarpiennes, séparée de celle de Tindex par une légère saillie appartenant au trapèze, l'articulation trapézo-mélacarpienne du pouce jouit d'une grande mobilité et doit être rangée dans la classe des emboUements réciproques. La facette du trapèze est concave transversalement, convexe d'avant en arrière, et l'extrémité supérieure du métacarpien, inversement disposée, forme, en arrière du trapèze, un relief facile à sentir et qui sert de point de repère. Une capsule fibreuse assez Iftcbe, fortifiée par les tendons des muscles qui de l'avant-bras se portent au pouce, maintient en rapport les surfaces articulaires et enveloppe une synoviale parfaitement isolée.

(^.elte articulation, recouverte en avant par la masse des muscles de l'éminence thénar, est superficielle en arrîère, comme l'est du reste le premier métacarpien dans toute l'étendue de sa Tace dorsale. En dedans, elle est en rapport avec Tarière radiale que Ton ouvre parfois en désarticulant, chose qu'il faut éviter autant que possible. En somme, le point de repère de l'article est la saillie du premier métacarpien en arrière du trapèze, saillie qu'il est facile de sentir, surtout en imprimant des mouvements au pouce. Il faut savoir, en outre, que l'interligne articulaire est à trois centimètres à peu près au-dessous du sommet de l'apopbyse styloïde du radius.

Les méthodes usitées pour cette désarticulation sont la méthode à lambeau et la méthode ovalaire, dans laquelle me paraissent devoir iHre rangés les procédés de Velpeau, de Sédillot et de Chassaignac.

Méthode à lambeau (fig. 59, A). — On ne taille ici qu'un seul lambeau, qui est pris en dehors, c'est-à-dire du côté radial. Il y a deux manières dé procéder à cette opération. On peut, en effet, commencer par couper à plein tranchant les chairs du premier espace interosseux, désarticuler ensuite et tailler le lambeau en terminant. On peut, au contraire, commencer par tailler le lambeau.

Premier procédé. — La main du malade étant placée en supination pour le côté droit et en pronation pour le côté gauche, le chirurgien tient de sa main gauche le pouce qu'il met dans l'abduction pendant qu'un aide maintient les quatre derniers doigts et le poignet. Il porte à plein tranchant le bistouri tenu verticalement, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure du premier espace

160 DÉSARTIGUUTION DU PREMIER MÉTACARPIEN.

ÎDserlions musculaires qui se font sur les côtés externe et interne du premier métacarpien, puis il attaque l'articulalion par sa face dorsale, désarticule et, imprimant au doigt un mouvement de rotation sur son axe, il achève de diviser les chairs à la partie antérieure.

Lorsque l'on a une certaine habitude du manuel opératoire, on peut procéder de la manière suivante : les incisions cutanées terminées et la peau rétractée par l'aide, le chirurgien, tenant sou bistouri comme un couteau à découper, rase le côté interne du métacarpien (pour la main droite) le côté externe (pour la gauche), en se dirigeant de l'extrémité digitale vers rextrémilé carpienne, ouvre l'article et désarticule. Inclinant alors son bistouri, il en fait saillir la pointe du côté interne de l'os, tandis que le talon est au côté externe; il le fait ainsi cheminer d'arrière en avant et ressortir par l'incision palmaire. Il ne reste plus qu'à sectionner quelques parties fibreuses et musculaires du côté de l'extrémité carpienne de l'os. Dans la dernière partie de l'opération, il faut se garder d'entamer la peau et avoir soin de contourner les os sésamoïdes.

Pour exécuter la manœuvre que je viens de décrire, il est nécessaire d'avoir un bistouri, ou mieux encore un petit couteau à lame longue et étroite, ce qui est du reste bon, quels que soient le procédé que l'on emploie et le métacarpien que l'on enlève.

A la méthode ovalaire, je rattacherai les procédés suivants, car la figure des plaies que l'on obtient en les mettant en usage est évidemment celle d'un ovale ou d'une raquette, et c'est, ce me semble, dans ce caractère et non dans le modus faciendi que repose l'essence de la méthode.

Procédé de Velpcau (incision dorsale), — Une incision dorsale étendue de l'apophyse styloïde du radius à la commissure des deux premiers doigts et comprenant le tendon du long extenseur, ainsi qu'une portion du premier muscle interosseux découvre l'articulation. L'aide écarte les deux lèvres de la plaie et le chirurgien sectionne la capsule, luxe l'os, passe le bistouri au-dessous et le détache en coupant les parties molles d'arrière en avant.

Procédé décrit par SédiUot (incision palmaire). — Au lieu de faire, comme ci-dessus, une incision dorsale, SédiUot fait sur l'éminence thénar une incision profonde commençant un peu avant et au-

HÊTBODE OVAUIRE. 15»

roule en dehors, Iraverse l'article à pleio trancbant, vient raser le l'Ole cxlerne du premier métacarpien, et sort carrëment au niveau di^ la partie moyenne de la première phalange.

Dans le deuxième procédé, on commence par (ailler le lambeau, ce que l'on peut faire soit de dedans en dehors, c'est-à-dire pat Iraoïfluon, soit de dehors en dedans, en le disséquant après en avoir préalablement délimité le conlour avec la poinle du bislouri. On allaqne l'arliculalion de dehors en dedans, et on termine eu divisant les chairs du premier espace inlerosaeux.

Mtthude molaire (fig. 60). — La main est placée en pronalioc et le chirurgien lienl et karle le pouce, pendanl que l'aide fixe les quatre demicR doigts. La poinle du bistouri <-e1 portée à un centimètre en arrière de la pjrtie moïenne de Is face dorsale de l'arlide, et de là conduite jusqu'au milieu de la longueur du dos du métacarpien. Arrivé à (c point, la manœuvre diffère un peu, selon que l'on agit sur la main droite ou sur la main gauche. Itens le premier cas, le bi^ touri est ioclinë en dehors, de façon à venir tomber sur le côlé externe de l'arliculalion métacarpo-phalaDgienae du pouce. La main Mtensuilemiseen supination, et le bistouri, porté transi ersalcment au niveau delà Euce palmaire de l'article. On replace, alors la main en pronalion, et l'on riunil le cOlé inleroe de t'incision palmaire et l'eilrémité inférieure de l'incision initiale située sur le •loi du métacarpien. Si l'on agit sur ta main ^'f- '"■ -; iMi«riieui»iiQu gauche, l'incision oblique interne est faite (m*[b«tco»oiî^rrr"'"'" liant l'oblique externe.

Selon que l'opéraleur est plus ou moins habile, il peut procéder de deux façons dllfârenles à la dernière partie de l'opération. Le procédé le plus facile est le suivant : pendant que l'aide rétracle les lèvres de ta plaie, le chirurgien sectionne, en raeanl l'o», les