DÉSARTICULATION D*UN MÉTACARPIEN DU MILIEU

du métacarpien un mouvement de rotation dans lequel il isole les deux faces et le bord antérieur et vient ressortir au côté cubital. C'est de ce dernier côté que Ton commence si l'on agit sur la main gauche. Il faut, dans cette dernière manœuvre, se bien garder de léser la peau. '

On n'ouvre en faisant la désarticulation du cinquième métacarpien que des artères de très-petit calibre. 11 en est cependant une un peu plus volumineuse que l'on doit lier; c'est la branche de la cubitale qui va s'anastomoser avec l'arcade palmaire profonde. Pour les autres, la torsion suffit.

La méthode ovalaire, d'une exécution un peu plus difficile, donne en somme un meilleur résultat que la méthode à lambeau. Si l'on veut mettre en usage celte dernière, il est bonde tailler le lambeau de dehors en dedans, car, sans cette précaution, comme pour le pouce et plus encore, on est exposé à avoir un lambeau dont Tes bords sont échancrés au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne.

c. DésarticulaHon d*un des trois métacarpiens du milieu. — Ces opérations sont assez rarement pratiquées.

Le second métacarpien s'articule avec le trapèze, le trapézoïde et le grand os ; le troisième s'articule avec le grand os ; le quatrième, avec le grand os et l'os crochu. Ce sont autant d'arthrodies pourvues d'une synoviale qui communique, tant avec la synoviale générale du carpe qu'avec celle des articulations des extrémités postérieures des métacarpiens entre eux, et maintenues par des ligaments dorsaux et des ligaments palmaires. 11 existe de plus un ligament interosseux naissant entre le grand os et l'os crochu pour s'étendre entre le troisième et le quatrième métacarpiens.

Les extrémités postérieures des métacarpiens s'unissent entre elles par amphiarthrose, et des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux (ces derniers très-forts), relient les surfaces articulaires. En somme, ces articulations présentent des lignes brisées très-irrégulières qu'il sera utile et presque indispensable d'étudier sur le squelette avant de procéder à l'opération.

i* Désarticulation du deuxième métacarpien. — L'articulation est indiquée sur la face dorsale par une légère saillie appartenant au métacarpien et derrière laquelle se trouve une dépression. Pour

DESARTICULATION DU DEUXIEME METACARPIEN. 165

désarticuler cet os, on peut employer la méthode à lambeau ou la méthode ovalaire.

Méthode à lambeau, — Le lambeau est pris sur le côté radial du métacarpien. Il doit descendre jusqu'à la partie moyenne de la première phalange du doigt à enlever. On peut le tailler d'avance de dehors en dedans, en le dessinant avec la pointe du couteau, de telle sorte que ses bords tant dorsal que palmaire correspondent à la partie interne du métacarpien, et le disséquer ensuite. Puis on refoule en dedans le côté interne de la plaie de façon que le couteau promené du carpe vers les phalanges, la pointe en bas, dans le deuxième espace interosseux, achève la section des parties mpUes sans toucher à la peau. Il ne reste plus alors qu'à désarticuler. Pour ce faire, on sectionne d'abord avec la pointe du couteau les ligaments dorsaux et le tendon du second radial externe inséré sur le deuxième métacarpien; on divise ensuite le ligament interosseux d'après le procédé de Lisfranc ou celui que j'ai indiqué comme le meilleur à propos du cinquième métacarpien. E)n dernier lieu, on coupe le ligament antérieur.

On peut aussi couper à plein tranchant les chairs du deuxième espace interosseux à partir de la commissure, désarticuler et tailler le lambeau en sortant et rasant le côté externe du second métacarpien. On a soin de prolonger l'incision de quelques millimètres sur les faces dorsale et palmaire du carpe afin de se donner plus de facilité pour désarticuler.

Miikode ovalaire (main gauche). — On commence l'incision à un centimètre en arrière de l'article et on descend sur le dos du métacarpien jusqu'au milieu de sa longueur. Arrivé là, on incline le bistouri de façon avenir tomber sur le côté externe de la deuxième commissure interdigitale. On passe dans le pli digito-palmaire, et on termine en venant rejoindre l'incision initiale au point où elle a commencé à devenir oblique. Lorsqu'on opère sur la main droite, la première incision oblique doit arriver sur le côté interne de la première commissure.

On isole ensuite les deux faces latérales du métacarpien et on désarticule. Pour isoler cet os, on peut contourner ses faces et son bord antérieur avec le couteau, conune je l'ai indiqué pour le cinquième métacarpien.

m DÉSARTICULATION DE PLUSIEURS M&TACARPIENS.

Simonin, après avoir fait les incisions de la méthode ovalaire, praliquait sur la paume de la main une incision étendue du pli digito-palmaire à Tarliculation métacarpo-phalangienoe. 11 avait ainsi un lambeau externe.

On est, dans cette opération, très-exposé à léser Tartère radiale qu'il faut alors lier au delà et en deçà de la blessure. La torsion suffit généralement pour les autres artères que Ton a ouvertes.

La méthode ovalaire est ici la meilleure. Si l'on emploie la méthode à lambeau, il faut le tailler d'avance.

2<» Pour le troisième et le quatrième métacarpiens (fig. 59, B), on peut employer la méthode ovalaire ou bien attaquer à plein tranchant un des espaces interosseux au niveau de la commissure, aller Jusqu'au carpe, désarticuler et diviser en sortant, du carpe vers les phalanges, les chairs de l'espace interosseux situé sur l'autre côté de l'os. On pourrait aussi diviser préalablement les chairs des deux espaces interosseux et terminer par. la désarticulation. C'est la méthode ovalaire qui s'applique le mieux à ces amputations. On peut, pour faciliter la désarticulation, pratiquer, comme le recommande Sédillot, une petite incision transversale tombant pai* sa partie moyenne sur l'extrémité carpienne- de la raquette, ce qui donne deux petits lambeaux latéraux.

d. Désarticulation simultanée de plusieurs métacarpiens (fig. 59, B). 1» Désarticulation des deux derniers, — On peut employer la méthode ovalaire, en commençant à un centimètre au-dessus des articulations à détruire une raquette dont la grosse extrémité embrasse les deux doigts à enlever et sur la queue de laquelle on fait tomber, comme il est dit ci-dessus, une incision transversale, ou bien recourir à la méthode à lambeau. Voici comment on pratique cette dernière: le chirurgien fait sur le dos dala main (gauche), au niveau des articulations carpo-métacarpiennes à détruire, une incision transversale ou légèrement convexe en bas, commençant au côté externe de l'articulation carpienne du quatrième métacarpien et se terminant au côté interne de la cinquième articulation carpo-métacarpienne. Puis il fait, toujours sur la face dorsale, une incision partant de la troisième commissure in ter-digitale au côté du médius, passant sur l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire, longeant le côté interne (cubital) du quatrième métacarpien et venant, au niveau

DESARTICULATION OU POIGNET. 167

de rextrémité carpienne du dernier espace inlerosseux, tomber perpendiculairemeDt sur Tincision transversale initiale. On a ainsi un lambeau dorsal que Ton dissèque et que Ton relève. Cela fait, on enfonce le bistouri au niveau de celle des extrémités de la première incision (transversale) qui correspond au (roisième espace interosseux ; on en fait ressortir la pointe du côté palmaire et on achève la division des chairs du quatrième espace interosseux jusqu'à la commissure.

Ensuite on dessine et dissèque un lambeau palmaire dont les ixiTémités aboutissent à l'extrémité interne de l'incision initiale du dos de la main d'une part, à l'extrémité carpienne de l'incision (Mlmaire d'autre part, et dont la partie moyenne descend jusque vert la moitié de la longueur des métacarpiens à enlever. On dénrticule et on enlève les deux métacarpiens sans les séparer l'un de l'autre. On a en somme un lambeau latéro-dorsal que l'on rabat sur la plaie située au côté du métacarpien du médius, et un lambeau palmaire avec lequel on recouvre les os du carpe misa nu.

2» Désarticulation des trois derniers métacatyiens ensemble, — Elle sera faite par le p.rocédé à lambeau que je viens d'exposer. Le lambeau latëro-dorsal sera formé dans ce cas par la peau qui recouvre le métacarpien du médius.

Un procédé analogue serait applicable pour l'ablation simultanée des premiers métacarpiens. Quant à l'amputation des deuxième et tromème, des troisième et quatrième (fig. 59, B), et à celle des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens ensemble, on les fera encore par le procédé à lambeau susmentionné, en ayant soin de faire deux lambeaux latéro-dorsaux, ou bien par la méthode oTâlaire avec une incision transversale rencontrant par sa partie moyenne la queue de la raquette.

3* Désarticulation des quatre derniers métacarpiens et désarticulation du métacarpe en totalité. — On les pratiquera suivant la méthode elliptique en faisant l'incision concave sur la face dorsale au niveau des articulations à détruire, et l'incision convexe sur la face palmaire. Cette dernière devra correspondre à peu près à la partie moyenne de la longueur des métacarpiens que l'on veut enlever.

G. Désarticulation du poignet {radvhcarpienné) {fig. 6t, 62, 63). — Lecondyle brisé formé par les trois premiers os de la rangée anti-

i6S DÉSARTICULATION DU POIGNET.

brachiale du carpe vient se mettre en rapport avec l'extrémité inférieure du radius et celle du cubitus ou plutôt avec le ligament triangulaire de l'articulation radio-cubitale inférieure, car le cubitus ne fait pas directement partie de la cavité de réception destinée à recevoir le carpe. Un ligament latéral de chaque côté, deux ligaments antérieurs et un postérieur, tels sont les moyens d'union. Le bord postérieur de la cavité articulaire descend à un ou deux millimètres plus bas que l'antérieur et l'apophyse styloîde externe ou radiale, à cinq millimètres plus bas que l'apophyse styloîde interne ou cubitale.

La partie moyenne de l'article se trouve à un demi-centimètre au-dessus du milieu d'une ligne droite tirée entre les sommets de ces deux apophyses. En rapport sur ses deux faces avec des tendons, l'articulation du poignet est un peu plus profonde en avant où les faisceaux superposés des fléchisseurs la séparent de la peau. Outre les points de repère fournis parles saillies osseuses, on peut utiliser le suivant : Tarlicle est à douze millimètres au-dessus du pli qui sépare le talon de la main de l'avant-bras.

Cette amputation peut se faire parles méthodes circulaire, elliptique, à lambeau. Sans compter les aides chargés de l'anesthésie et des ligatures, il est bon d'en avoir trois, quand on pratique la désarticulation du poignet. L'un tient la main, l'autre immobilise la partie inférieure de Tavant-bras et rétracte les téguments, le troisième comprime l'artère humérale. L'aide qui maintient l'avant-bras pourrait, à la rigueur, être chargé aussi de la compression qu'il exercerait sur la partie inférieure des artères radiale et cubitale, mais il est plus prudent de confier ce soin à un autre qui agira sur l'artère brachiale.

Méthode circulaire, — Il est dit généralement dans les traités de médecine opératoire* que, pour pratiquer une amputation d'après la méthode ciitulaire, le chirurgien doit se placer en dehors du membre, quand il agit sur le bras ou la cuisse, en dedans pour l'avantbras et la jambe.

La position indiquée pour le bras et la cuisse est de rigueur, car l'opérateur serait fort peu à l'aise entre les deux cuisses, comme entre le bras et le tronc du malade; mais lorsque c'est l'avant-bras ou bien la jambe que Ton veut amputer, la position en dedans du

MÉTHODE GIRGULMRE. i69>

membre n'a guère d'importance que pour la section des os, quand ou ampute dans la continuité. 11 faut en effet, en pareil cas, que le talon de la scie repose sur le tibia ou le cubitus, et, pour ce Taire, le chirurgien doit ôlre placé eu dedans. Quand on désarticule le poignet, on n'a pas à s'occuper de ce point, et la position la meilleure est celle qui permet au chirurgien de tenir avec sa main gauche la inain qu'il va retrancher. Pour cela, il se met en dedans s'il opère sur le côté droit, en dehors pour le gauche. Sa jambe droite est placée en avant, et ses membres inférieurs sont légèrement fléchis. Il se place, en un mot, ici, comme toutes les fois qu'il pratique une amputation circulaire, dans la position qpe l'on appelle en escrime ttre m garde; il n'est seulement pas nécessaire qu'il fléchisse autant les membres inférieurs.

La main du malade doit être dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination; l'opérateur, tenant le couteau à pleine main, place son bras droit de façon à embrasser le poignet du malade avec son bras, son avant -bras et sa main, et à venir appliquer le tranchant du couteau sur la face dorsale de l'article pour la main gauche, sur la face palmaire, pour la droite. Le couteau est alors promené du talon vers la pointe, de façon à décrire un cercle complet au niveau des extrémités carpiennes du premier et du cinquième métacarpiens, à trois centimètres au-dessous de l'orficulation. Au lieu de faire la section des téguments en un seul temps et comme je viens de le dire, on peut la faire en deux temps, (ooper d'abord ceux de la face doi*sale sur la main en pronation ^ puis, la mettre en supination et diviser ceux de la face palmaire. On peut encore, le couteau étant placé comme je l'ai indiqué cidessus et maintenu immobile, imprimer à la main du malade un mouvement de rotation sur son axe qui vienne mettre successivement les différentes parties du poignet en rapport avec le tranchant. La section de la peau achevée, on la dissèque jusqu'au niveau de l'arlide, de façon à avoir une manchette que l'on peut renverser. n est de règle, dans la dissection des manchettes, de ne pas donner de petits coups de couteau, mais de disséquer largement. On se sert quelquefois, pour celte dissection, d'un bistouri; mais les couteaux aigus qu'on emploie aujourd'hui peuvent parfaitement servir et on évite ainsi un changement d'instrument. La dissec-

lion des légumenti du cOlé de la face palmaire étant assez difBcile, on peut ee dispenser de former une manchette. La peau de la Tace dorsale, fortement rétractée, remonte Jusqu'au niveau de l'article et on ne divise celle de la face palmaire qu'en désarliculant. Dans ce dernier temps de l'opération, il y a un écueil à ériter, c'est de tomber dans l'arliculation médio-carpienne ; mais on échappe à re danger en mettant la main à enlever dans la position intermédiaire Il la pronalion et à la supination et attaquant l'article par le cOtë externe. On porte perpendiculairement le couteau immédiatement au-dessous de l'apophyse sljloîde du radius, et on coupe de haut en has, en sciant. ' ,

Méthode elliptique (flg, 61). — Cette méthode compte deux procédés dilTërcnls, selon que c'est sur le dos ou sur la paume de la main que sont prises les parties destinées à recouvrir les os. I.a place du chirurgien est la même que pour la méthode circulaire ; c'est, du reste, celle qu'il convient d'adopter d'une façon générale, quelle que soit la roéihode mise en usage.

Procidétllifitiipie à lambeau filmaire (iig. 61). — La main étant en pronation, le chirurgien fait sur la face dorsale du poignet une incision courbe &convi>xitë supérieure (dirigée vers le coude) passant à un demi-cenlimMre audessous du bord postérieur de Fi;, ei. — MunicuixioD du poiEnti. l'cxlrémité inférieureduradiusct îij'iï^A'"'''"''"''*'™"'* '"°'"" descendant par ses extrémités A deux centimètres au-dessous des apophyses slyloîdes. La main est ensuite mise en supination, et le chirurgien trace avec la pointe du couteau une Incision convexe k concavité supérieure dont la partie moyenne doit descendre Jusqu'au pli de flexion de l'index ou, ce qui revient au même, Jusqu'au

milieu de la hauteur du troisième métacarpien. Cela fait, on peut disséquer le lambeau, couper les tendons extenseurs et désarticuler comme ci-dessus.

Quelques chirurgiens, après avoir dessiné le lambeau palmaire a%ec la pointe du couteau, entrent dans l'article par la face dorsale et, glissant le couteau sous le carpe, le font ressortir par l'incision palmaire.

A. Guérîn recommande de couper les tendons fléchisseurs de bas en haut, en plaçant le couteau entre eux et la peau qu'on est ainsi moins exposé à léser.

Chassaignac va plus loin. Il attaque l'articulation par la facedor- ^â]e, coupe les tendons extenseurs et les ligaments dorsaux et forme le lambeau palmaire en sortant, sans l'avoir préalablement dessiné.

Le temps des deux derniers procédés que je viens d'exposer, qui consiste à passer le couteau à plat au-dessous du carpe pour tailler le lambeau palmaire, est rendu difOcile par la saillie des os extrêmes de chaque rangée, notamment par celle du pisiforme, que Ton ne doit pas laisser adhérent au lambeau.

Procédé elliptique à lambeau dorsal. — La main est en supination et on pratique sur la face palmaire une incision courbe à convexité supérieure, passant à un demi-centimètre au-dessous du bord antérieur de l'extrémité inférieure du radius et descendant à dtfbx < entimètres aunlessous des apophyses styloïdes. Puis, la main étant mise en pronation, on réunit les deux extrémités de l'incision palmaire par une incision dorsale convexe en bas et descendant jusqu'au milieu de la hauteur du troisième métacarpien. Le lambeau disséqué et relevé, on coupe circulairement les tendons à quelques millimètres au-dessous de l'article et on désarticule.

Méthode à lambeaux, — Rossi conseillait de faire un lambeau externe et un lambeau interne ; Rust faisait un lambeau dorsal quadrilatère. Gouraud taillait un lambeau dorsal, ouvrait l'articulation et formait en sortant un petit lambeau palmaire. Lisfranc, pour arriver au même résultat, commençait par tailler le lambeau palmaire par transfixion, formait ensuite le lambeau dorsal et désarticulait.

Procédé àlambeau ex^eiTie (Dubrueil) (fig. 62, 63). — La main est en pronation; le chirurgien commence à un demi-centimètre au-des-

172 DESARTICULATION DU POIGNET.

■OUI de rurticle, i la réunion du tien externe avec le tien moven, une înciiîon convexe arrivant par son sommet Jusqu'au milieu de la bauleur de la Tacc dorsale du premier métacarpien el se 1erminaut en avant à un demi-centimètre au-deieous de la face palmaire de l'article, A la Jonction du tien externe avec le tiers moyen. 1^ lambeau ainsi circonscrit est disséqué et relevé, puis les deux

extrémités de sa base sont réunies par une incision perpendiculaire à l'axe de l'avant-bras. Enfin, on désarticule en commeocant par le cAté radial.

Dans la désarticulation du poignet, on coupe les artères radiale el cubitale ainsi que quelques artériolcs.

La méthode circulaire csl, sans contredit, U plus facile i pratiquer, mais elle a l'inconvénietit do laisser une cicatrice placée au bout du moignon.J'en dirai autant de la méthode i deux lambeam,