DÉSARTICULATION DU COUDE

Un aide comprime Tarière humérale, un second tient le bras et fixe la peau, et un troisième est chargé de l'avant-bras.

Méthode circulaire. — Elle comprend deux procédés : celui de Cornuau et celui de Velpeau .

L'opérateur se place en dedans du membre et fait, selon les règles que nous avons exposées, la section circulaire de la peau à six centimètres ou trois travers de doigt à peu près au-dessous de rinterligne articulaire. Puis, dans le procédé de Cornuau, on ne dissèque pas la peau ; on divise les muscles jusqu'aux os, au niveau du point où la peau s'est rétractée, et on coupe les tendons du biceps et du brachial antérieur et les ligaments. On ouvre l'article, on luxe l'avant-bras et on termine en sectionnant le tendon du triceps.

Velpeau, ne voulant pas conserver de muscles, disséquait une manchette cutanée et ne coupait les muscles qu'au niveau de l'interligne articulaire.

Méthode à lambeaux. Lambeau antérieur (fig. 64). — Brasdorestle premier chirurgien qui ait mis cette méthode en usage. H divisait d'abord les parties molles en arrière, ouvrait l'articulation huméroradiale, taillait nn lambeau antérieur par transfixion, désarticulait ensuite le cubitus, et terminait en sciant l'olécrâne ou en coupant le tendon extenseur.

Vacquier a décrit, d'après les leçons de Dupuytren, un procédé à lambeau antérieur, dans lequel on commence par tailler le lambeau par transfixion, on ouvre la partie antérieure de l'article et on divise circulairement les parties molles des côtés interne, postérieur et externe ; puis on achève la désarticulation en sciant l'olécrftne ou coupant le tendon d\i triceps.

Voici le procédé que l'on pratique aujourd'hui. (Le chirurgien se place en dedans jdu membre pour le côté droit, en dehors pour le gauche) : l'avant-bras à enlever (le droit) est en supination et légèrement fléchi. Se fondant sur les données que j'ai signalées, l'opé* rateur s'assure ij^u siège précis de l'article et enfonce la pointe du couteau à un ooQttmètre au-dessous du côté interne de cet article pour la faire ressortir à deux centimètres au-dessous du côté externe, en passant immédiatement au-devant de la face antérieure des os de l'avant-bras. Au Ueu d'agir de cette façon, on peut, et c'est plus prudent, tracer la voie du couteau avant de procéder à

NËTBODE A LAUBBAUX. J75

la coatre-ponclion. Si l'on opère à gauche, on Tait la poncUon du cdlé du radius, en ayant soin de donner au couteau, comme pour le cfilé droil, une direction oblique en haut et en dedans.

L-a base du lambeau présente ainsi une obliquité inverse de celle

fif. M. — HurlîeuliliDii du coude i Jambeiu uléritur. FroeéiU modcnift) dcniier

de l'extrémité inférieure de l'humérus ; mais cette direction est ici commandée par la disposition des muscles situés sur les parties latérale* du coude, ceux du cûlé externe se rétractant betucoup plus que ceux placés en dedans. La contre-ponction étant opérée, le chirurgien promène le couteau de haut en bas en raunt la face antérieure des os et, arrivé à la partie moyenne de l'avant-bras, il sort carrément. Va aide rétracte le lambeau, et, au niveau de sa baie, on coupe circnlairemenl les parties molles des régions postérieure

176 MÉTHODE A LAIABEAUX.

et latérales. Dans ce temps de ropération, on pénètre en général •dans Tarticulation radio-humérale. Quoi qall en soit, on divise les liens fibreux de cette articulation, puis le ligament latéral interne et le ligament antérieur, qu'il faut sectionner avec la pointe du couteau. On luxe alors Tavant-bras et il ne reste plus qu'à couper le tendon du triceps à son insertion olécrftnienne. Ce dernier temps demande certaines précautions, faute desquelles on est exposé à percer la peau, il faut, en pratiquant cette section, diriger le tranchant du couteau vers l'olécrâne et lui imprimer des roouYements alternatifs d'un côté à Fautre, analogues à ceux qu'exécute un archet de violon.

Sédillot recommande, pour l'amputation à lambeau antérieur, le procédé suivant (côté droit) ; l'avapt-bras étant à demi fléchi, le chirurgien fait sur la face postérieure de l'avant- bras, à quatre centimètres au-dessous des tubérosités humérales, une incision demi-circulaire, convexe en bas et comprenant un tiers de la circonférence du membre. 11 coupe ensuite le tendon du triceps au niveau du sommet de l'olécrâne, suit, avec la pointe du couteau, le contour de cette apophyse et sectionne les ligaments postérieur et latéraux. De l'extrémité externe de cette première incision, il en ÙLÏi partir une seconde verticale et longue de six centimètres à peu près. L'avant-bras étant fléchi et porté en arrière et en dedans, l'opérateur désarticule en coupant les portions de ligament encore persistantes.

11 passe alors le couteau en avant des os qu'il contourne d'arrière en avant et, en dernier lieu, forme un lambeau comprenant les deux tiers des téguments de la circonférence du membre, mais ne renfermant que peu de tissu musculaire, ce qu'il a obtenu en faisant attirer la peau en avant, lorsqu'il achève le lambeau.

Procédé à lambeau externe (Alphonse Guérin) (fig. 65). — L* avantbras étant placé en demi-pronation, on commence sur le milieu de sa face antérieure, à deux centimètres au-dessous du pli du coude, une incision verticale, longue de trois centimètres. Au niveau de cette incision, on enfonce le couteau dont on fait ressortir la pointe sur le point diamétralement opposé en lui faisant contourner le radius et sans léser la peau.

En conduisant le couteau de haut en bas, on taille un lambeau

MËTBODE ELLIPTIOUE. 177

evlerne de quatre k cinq sentimëtrei de longueur, el on drvise les chuB de la porlion interne par une incision UD peu Gonrese ea bas.

MOkodt «iUptique (fig. eS). — Soupart formail UD lambeau poilérieur. L'avant-brag étant dans une position intermédiaire entre la flexion et rexlemioo, il commençait la section de la. peau à deiu centimètres au-desious de l'épicondyle; de là, il u dirigeait en avant, remontait vers le miUeu da pli du coude, arrivait ensuite en bas el en dedans, à trois centimètres et demi u-dewous de l'âpitrochlée. 11 avait, de cette bçoD, fait t la partie antérieure une incîûon à convexité dirigée en haut.

L'avaat-bru étant alon fortement fléchi, de manière h présenter sa face postérieure en tvant, l'opérateur pratiquait sur celle face .dorsale Doe incision convexe en bai, réunissant les deux ealrémitét de la preoiiëre el descendant par la partie mojenne à quatre ou cinq centt mètres au-dessous du sommet de l'olécrAne. Le lamlieaa umi formé était ensuite disséqué dans une bsulear plus ou moins grande, leloa ^e l'on voulait enlever l'alécrflne en entier ou le ^ ^ B(„riicBj«sder & sa base. Puis, l'avanl-bras étant étendu, '"» ''° ««"J* * >«»le chirurgien coupait transversalement les muscles de la région antérieure un peu au-dessous de l'interligne irticulaire et divisait le nerf cubital un peu plus haut. 11 ouvrait l'articulation en commençant par le cOté externe el terminait par la section du tendon du triceps.

On peut également prendre le lambeau en avant (flg. 66). i)ans ce cas, l'iacision semi-lunaire postérieure, convexe en baut, doit remonter à six ou buit millimètres au-dessous du sommet de l'olécitne, el arriver par ses extrémités à trois centimètres audesMus de l'épitrochlée et à deux centimètres et demi au-dessous de l'épicondyle. Les deux extrémités de cette section sont réunies par une inci^on antérieure a convexité dirigée en bas, et desceo- DnsKvnL, Htd. opéntoir*. I *

nS DÉSARTICULATION DU COUDE.

dBQt à quatre cealimÈtres au-dessous de U partie moyenne du plj du coude. Le lambeau antérieur étant diwéqu£ 1^^* » «y et relevé, on procède à la détarliculation. '.^^^-M . I '. Méthode mixte. — Baudeni a décrit sous ce nom une méthode qu'il donne comme intermédiair<' à la méthode circulaire et à celle A lambeau, et qu'il appliquait de la façon, suivante h la dé- Rarticulalion qui nous occupe : il traçait d'abord t\ la plume, sur la peau, un ovale qu'il commençait sur le bord antérieur du radius, à cinq trafera de doigt au-dessous du pli du bras, et qu'il terminait sur le bord postérieur du cubitus, à quatre travers de doigt de ce même pli. Il sectionnait ensuite les téguments sur la ligue ainsi tracée, et, les disséquant, les relevait jusqu'à une hauteur de trois centimètres. — -acwvv^a ^"'^ ^"' '^^^ '^^ couteau donné eirculairef ^BlI^K '"'^"'i " divisait toute la masse musculaire \^ B^r J"J jusqu'aux os, la relevait avec la main gauche, et portait le couteau, la lame inclinée eu dedans, sut la base du cOne ainsi obtenu, de Taçon ^i arriverentieles surraces articulaire! de l'humérus et du radius. Enlin, il désarticulait et cou- ; pail le tendon extenseur.

< La méthode circulaire donne un bon résultai et doit âti-e la méthode d'élettion. C'est le procédé de Velpeau qui est le meilleur. Il laisse moins de muscles, cl partant donne une plaie susceptible d'une cicatrisation plus rapide. En outre, ce qui, il est vrai, n'a pas grande importance, on ne. coupe, en le pratiquant, qu'une grosse artère, l'artère huméraie, tandis que, si l'on suit le procédé de Comuau, on en ouvre deux, la radiale et la cubitale.

Le procédé à lambeau antérieur expose à la saillie consécutive des parties latérales de l'extrémité inférieure de l'humérus. Soupart a proposé, pour obvier à la rétraction du lambeau qu'il faut attribuer en grande pariie h l'insertion sur l'aponévrose antibracbiale d'une porlion du tendon du biceps, Souparl, dis-je,

ftliptiqnr, nroc limlKiu taiihr

.1 proposé de diviser cette insertion, après la désarticulation.

Le lambeau externe de Guérin recouvre bien la surface articulaire de l'humérus.

Dans la méthode elliptique, le procédé à lambeau postérieur ne lionne, pour recouvrir l'os, que des téguments assez minces.

Quant à la méthode mixte de Baudens, diffère-t-elle assez de la méthode circulaire, pour qu'il y ait Heu d'en faire une méthode spéciale 7

£. Désartmdation de V épaule {scapulo-humérale) (flg. 67, 68,69). — L'articulation scapulo-humérale constitue une énarthrose dans laquelle l'emboîtement est loin d'être exact. La cavité glénoïde de 1 omoplate est trop petite pour recevoir la tête humérale, dont la partie supérieure vient se mettre en rapport avec la voûte acromio-coracoîdienne. D'autre part, la capsule fibreuse permet un écartement considérable entre les surfaces arliculaires, et ce qui maintient ici ces surfaces au contact, ce sont les muscles qui s'in- "«^rent sur les tubérosités humérales, et le deltoïde, qui recouvre l épaule et contribue à lui donner la forme arrondie qui la caractérise. Le cété supérieur de l'article formé par la voûte acromiororacoîdlenne est inattaquable.

Il faut avoir grand soin de ne diviser l'artère axillaire qu'à la iin de l'opération, aii moment où l'on pourra appliquer les moyens hémostatiques définitifs, car l'hémostase provisoire parla compres- ^iun est dans ce cas difficile et incertaine, et le calibre de l'artère <'<t tel que son ouverture donne lieu à une mort rapide.

Ici la laxité de l'articulation et la facilité avec laquelle on y pént'tre, rendent inutile l'établissement de points de repère, comme j en ai déterminé pour le poignet et le coude.

On a employé pour cette amputation les méthodes circulaire, à lambeaux, ovalaire et elliptique.

Quelle que soit la méthode employée, le malade doit être un peu soulevé dans son lit, le dos reposant sur des oreillers et l'épaule a\ançant en dehors. Il faut qu'un aide fixe l'épaule et qu'un autre maintienne le bras. Quant à la compression de la sous-clavière,' son crncacité est tellement problématique qu'on peut la négliger.

Méthode circulaire, — Elle compte d'assez nombreux procédés, parmi lesquels Je citerai seulement celui de Velpeau.

Velpeau faisait d'abord une incision circulaire bornée & la peau, la disséquait et la relevait dans retendue de deux travers de doigt, sans toucber aux vaisseaux ; il coupait ensuite les muscles aussi près que possible de l'article qu'il traversait aussitôt pour terminer par la division du triceps et du paquet vasculaire, dont un aide avait saisi la racine.

Méthode à lambeaux. — Procédés à un seul lambeau. — Dupuytren procédait de la façon suivante : le bras à enlever étant écarté du tronc k angle droit, le chirurgien placé en avant pour le bras droit, en arrière pour le bras gauche, saisissait et soulevait le deltoïde avec la main gauche, et de la droite enfonçait un couteau h deux tranchants entre la tète de l'humérus et la face inférieure de l'acromion; puis, rasant l'humérus, il taillait de haut en bas un ianibeau qui descendait jusqu'à la i*éunion du tiers moyen du bras avec le tiers supérieur. 11 coupait alors les tendons périarticulaires, la capsule et divisait, en 'sortant, les parties inféro-inlernes, après qu'un aide avait préalablement saisi l'artère.

Hello formait le lambeau et désarticulait comme Dupuytren, mais sectionnait les parties inférieures et internes en portant le cou teau entre le bras et la poitrine, conmie dans la méthode circulaire.

Gline saisissait et soulevait le deltoïde, et taillait le lambeau do dehors en dedans et de bas en haut.

Procédé à lambeau antérieur. — Delpech entrait à plein tranchant dans l'articulation par la partie postérieure, ou, s'il formait un lambeau de ce côté, ne lui donnait que de très-petites dimensions, mais il taillait en sortant un lambeau antérieur d'une étendue convenable.

Procédé à lambeau supérieur. — Lafaye faisait à trois ou quatro travers de doigt au-dessous de l'acromion une incision transversale qui divisait le muscle deltoïde et pénétrait Jusqu'à l'os. Sur cetto incision il en faisait tomber deux autres verticales, l'une en avant > l'autre en arrière, et obtenait ainsi un lambeau quadrilatère qu'il relevait. Il désarticulait ensuite.

Procédés à deux lambeaux. — Les lambeaux peuvent être l'un supérieur et l'autre inférieur, ou bien l'un antérieur et l'autre postérieur.

Procédés à lambeaUx supérieur et inférieur, — Ces procédés se

composent en somme d'une section circulaire transversale faite à

une C4îrtaine distance au-dessous de l'article et sur laquelle viennent

aboutir deux incisions verticales, Tune en avant, Tautre en arrière.

Tels sont ceux de B. Bell et de De La Roche.

Procédé à lambeaux antérieur et postérieur. — Sharp faisait une indsion étendue de la partie antérieure de Tacromion au bord antériear et inférieur de raisselle, coupait une partie du deltoïde, le tendon du grand pectoral et liait l'artère. Puis il traversait l'artkle et, en sortant, taillait le lambeau postérieur.

Pojet faisait une incision verticale étendue du sommet de l'acromion Jusqu'auprès de l'extrémité inférieure du deltoïde, incision pénétrant Jusqu'à l'os; les lèvres de la plaie étant maintenuesécarlées, il désarticulait, luxait en haut la tête humérale, et, passant un eoaleau entre cette tête et la cavité glénoîde, il terminait en divisant les parties situées au côté inférieur et interne.

Procédé de Desault. — Le bras à amputer écarté du tronc et porté en avant, Desault taillait par ponction un lambeau antérieur étendu du sommet de l'acromion au creux de l'aisselle et comprenant le faisceau vasculo-nerveux ; l'artère une fois liée, il désarticulait et terminait comme Sharp, en taillant le lambeau postérieur de dedans en dehors.

Procédé de Lisfranc. — Le chirurgien se place en arrière et en dehors da membre à amputer (le gauche), qui doit être légèrement écarté du tronc; de sa main gauche, il embrasse le moignon de 1 épaule, et de la droite enfonce parallèlement à l'humérus un loog couteau à deux tranchants, sur Je côté externe du bord postériear de l'aisselle, en avant des tendons des muscles grand dorsal et grand rond. Le couteau longe la face postérieure de l'humérus, contourne la tête de cet os, passe sous la voûte acromiale et la pointe arrive au côté externe du triangle acromio-coracoïdien. Afin qa*elle vienne en ce point et ne s'enfonce pas dans l'acromion l'opérateur doit, au moment où elle chemine sous cette apophyse, soulever le manche du couteau, puis l'abaisser, lorsque l'acromion est franchi. La pointe du couteau parvenue au point que j'ai signalé, le chirurgien relève le manche, Vécarte un peu du bras, et presse sur le couteau qui sort ainsi au côté externe du triangle

coraco-acromial. Dirigeant directement le tranchant en dehors, il contourne la tête humérale et forme le lambeau postérieur qui descend à six ou neuf centimètres au-dessous de Tarticle et qu'il termine en sortant carrément. Ce premier lambeau relevé par un aide, le chirurgien introduit d'arrière en avant le couteau sur le côté interne de la tête humérale, la contourne et, lorsqu'il est arrivé, en longeant l'os, jusqu'à six ou huit centimètres au-dessous de l'articulation, il sort perpendiculairement à l'axe du bras^ après qu'un aide a saisi l'artère.

Pour enlever le bras droit, l'opérateur, s'il n'est pas ambidextre, au lieu de commencer par la partie postérieure, agira d'abord en avant et suivra dans un ordre inverse les indications ci-dessus énoncées.

Procédé de Flewry modifié. — Voici comment on le pratique : on commence par une incision verticale et allant jusqu'à l'os, incision qui part du sommet de l'espace inter-acromio-coraco-claviculaire et descend à quatre travers de doigt au-dessous de l'acromion. Dans un second temps, au niveau de l'extrémité inférieure de cette incision, on en pratique une seconde, circulaire, n'intéressant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Ensuite on divise en biseau les muscles jusqu'à l'os, depuis le bord postérieur de l'aisselle jusqu'à l'incision verticale, ce qui fournit un lambeau externe de forme triangulaire. Enfin on coupe les moyens d'union de l'articulation, et, passant entre la tête humérale et la cavité glénoîde, on sort par la partie inférieure, après qu'un aide a saisi et comprimé l'artère.

Méthode ovalaire (fig. 67, 68). ^ Les meilleurs procédés de la méthode ovalaire sont sans contredit ceux de Larrey et de Sédillot.

Procédé de Larrey (fig. 67, 68) . -* Il faisait d'abord une incision aHan 1 jusqu'à l'os et étendue du sommet de l'acromion jusqu'à l'insertion inférieure du deltoïde. Puis, le couteau était porté obliquement à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de cette première incision et allait diviser de haut en bas la paroi antérieure de l'aisselle, téguments et muscles. La même manœuvre était répétée en arrière pour couper la paroi postérieure de l'aisselle, en prenant soin, dans ces temps de l'opération, de ne pas diviser les vaisseaux axillaires. (Au lieu de couper les parois antérieure et postérieure

NËTHODK OVALAIRE. 183

de l'tisMlle du dehors en dedans, on peut introduire le couteau dans l'indsion delloîdienne et les diviser par ponction de dedans en dehors.) Cela Tait, un aide écartait les deux cAlâs de l'Y renversé aÎDi) formé, et l'opérateur, après avoir sectionné les tendons përiarticulaîres et la capsule, luxait la léte de l'humérus et passait le couteau entre cette tête et la cavité glénoîde ; alors, pendant qu'un aide coaiprimait entre ses doigts l'artère sxillaire, il achcfail l'amputation en coupani , lu niveau de l'exlrëmilé inrérieure des incisions antérieure et postérieure, tout le paquet vasculo-nerveux et les téguments.

Pour diviser les tendons qui ilnsérent sur les tubérosités bumérales, le chirurgien saisit de la main gauche le bras du patient, le porte dans une rotalion forcée en dehors, s'il opère sur le membre gauche, et promenant d'avant en arrière le tranchant du oouteau perpendiculairement sur la tête humé-

nle, il sectionne ces tendons, pendant qu'il ramène graduellement le bras dans la rotation en dedans.

[*Dur le cftté droit, le bras d'abord mis dans la rotation en dedans doit élre ensuite porté dans la rotation en dehors, et le couteau doit être conduit d'arrière en avant. Il est bon de se servir d'un couteau de moyenne longueur.

Procédé de Sédillot. — Il commence par une incision descendant verticalement de l'acromion dans l'étendue de cinq centimètres, s'inclinant ensuite en bas et en avant vers la face interne du bras, de façon à tomber au delà du creux axillaire, passant transversale- OMnt sur cette face interne, et enfin remontant pour venir rejoindre la partie intérieure de sa portion verticale. Dans ce pre-

184 DÉSARTICULATION DE L'KPAULE.

mier tempi, il ne divise q^ue lei téguments, en prenanl bien «oin, du cOté de l'Kiiselle, de ne pas intéreiïer les vaisseaux. La peau élaot relevée par nn aide, le chirurgien seclionne le deltoïde, coope les tendons périarticulaires, désarticule et sort par la partie inrârieure. Méthode ellipliqiu {Rg. 69). — Voici comment procède Harcellin

Fig. W. — Srclivn d» icniluBt luér^i tur lit laMmiléi hurainlti.

l)UTal:il fait une incision elliptique, obliquement dirigée dehaut en bas et du cOlé externe du moignon de l'épaule vers le crenx axillaire ou vers la partie supérieure et interne du bras. L'extrémité externe de l'ellipse se trouve en général distante de six centimètres du bord inférieur de l'acromion, et son extrémité interne est i