H^HODE ELLIPTIQUE

quatre cealimëtres aa-denous de l'externe. Dam ce premier temps, il n'tDiéretM que la peau qu'il distèque dans une étendue BulStante pour fornier une manchette qui est relevée. II coupe ensuite la partie e^lerne du bord inférieur du grand pectoral, le deltoïde et la longue portion du triceps, à toulefoii ou peut ia distinguer nettement.

Attn de sectionner plus focilement la partie externe du bord intérieur du grand pectoral, on la fixe entre l'index et le pouce gaochei. Le deltoïde eti divisé isni toute son épaisseur et du bord antérieur an bord postérieur, en Buivant la courbe à tooTexité externe et supérieure de l'ellipse. Pour relever et retrooMer la mancbette musculocutanée que l'on vient de former, de manière à découvrir l'articnlaUon, on sectionne de bas en haut l'insertion du tendon du grand pectoral sur le bord antérieur de la coulisse bidpitale.

On coupe alors transversalement le coraco-buméral et lu courte portion du biceps, et, afin de ne pas C(re exposé, en le biiant, à léser l'arlère, on re- '''«• *»■ -. w««rtieiii«ii™ àe r«p«iie, mi-

thodc (lliplique, procMt de Mirecllin

ronnait le siège précis du tais- duhi. cean vasculo-nerveux et on pra-

rique sur la gaine du coraco-buméral, à deux ou trois centimètres au devant et en dehors de ce faisceau, une incision lonfntudinale qui ouvre la gaine et grflce à laquelle on attire facilement en avant et en dehors, avec l'index gauche recourbé en crocbel, le coraco-buméral et la courte portion du biceps, ce qui permet de les sectionner à environ six centimètres au-dessous de l'apopbyse coracolde, sans danger de léser l'artère, que l'on peut lier k ce moment ou dont on peut remettre la ligature à U fin de

l'opératioD. Si on se décide à la lier, on coupe le faisceau vasculonerveux à une certaine distance au-dessous du fil.

Vient ensuite la désarticulation. Pour le bras droit, qui est d'abord tourné en dedans, on procède d'arrière en avant (c'est l'inverse pour le bras gauche), et on divise la capsule et les tendons des muscles périarticulaires, en commençant à la partie postérieure et inférieure, et dans l'ordre suivant : petit rond, sous-épineux, sus-épineux, longue portion du biceps, sous-scapulaire. Après la désai*ticulation, on coupe, en descendant le long de la partie supérieure et interne de l'humérus, les tendons du grand dorsal et du grand rond, ainsi que la longue portion du triceps, si elle n'a pas été sectionnée au début. Enfin on termine par la section du faisceau vasculo-nerveux, après qu'un aide a préalablement saisi et comprimé l'artère entre ses doigts.

La compression préalable de la sous-clavière sur la première côte n^offrant, je l'ai déjà dit, qu'une efficacité douteuse et l'hémorrhagie fournie par l'axillaire étant rapidement mortelle, il vaut infiniment mieux lier l'artère avant de la diviser que se fier à la compression exercée directement par un aide sur le vaisseau.

La méthode circulaire est d'une exécution assez difficile. Les procédés à deux lambeaux latéraux et ceux à un seul lambeau supérieur donnent de meilleurs résultats que ceux dans lesquels il y a un lambeau inférieur entraîné en bas par son propre poids.

Le procédé de Dupuytren est malaisé à pratiquer, car, pour l'exécuter, il faut pouvoir mettre le bras à angle droit, ce qui n'est pas toujours facile, ni môme possible. On peut du reste fort bien dessiner le lambeau et le disséquer de dehors en dedans. Le procédé deFleury est difficile à exécuter; celui de Delpech est dangereux. L'opération de Lisfranc est rapide et brillante, mais exige une véritable habileté ; celle de Duval, applicable môme à des cas où on ne peut disposer que d'une petite étendue de parties molles, est d'une exécution facile, offre une grande sécurité à l'endroit de Thémorrhagie et donne en somme un bon résultat.

Le procédé de Larrey est d'une exécution facile et le plus généralement usité. Pour ma part, je n'hésiterais cependant pas, quand l'état des parties le permet, à lui préférer celui de Duval, dans

DÉSARTICULATION DBS ORTEILS. I8T

lequel on opère presque lec, et quidonnele plus de Cadlité pour lier Tuiére avant de la couper.

2* Hembre inrEiiiBUB. — Les désarliculatioas des phalanges des i>rleili et celle des orteils ea totalité prËsenleot trop de similitude avec les mêmes opérations faites sur la main pour exiger une des- L'ription spéciale. Je renvoie donc pour ce sujet ft ce que j'ai dit en parlant des doigts.

A. Dttartieulatioa mHatarso-phalaagieime des cinq orteils (flg. 71, 7i). — Le mode d'articulation des métatarsiens et des phalanges est le même que celui des métacarpiens et des phalanges des doigts. Les exIrëinilËs antérieures des métatarsiens se trouvent sur one ligne courbe à convexité antérieure. Le deuxième dépasse un peu le premier et le troisième, qui se terminent généralement en avant au même niveau. L'extrémité antérieure du quatrième se trouve en arrière de celle du troisième et eu avant de celle du cinquième.

pTMtdi dt Lisfranc (pied gauche) {flg. 71). — L'opérateur, appliquant le pouce et l'index de sa main gauche sur les deux articulations extrêmes, pratique avec la droite, armée d'un couteau étroit, une incision demi-circulaire â convexité antérieure, parlant du côté iulenie et antérieurdupiemier métatarsien pour venir se terminer au cAté ex- i lerae et antérieur du cinquième os du métatarse. Quand on agit sur le cAté droit, OD fait marcher le couteau en sens inverse, c'est-à-dire du cinquième métalanien ven le premier.

On désarticule successivement tous fij. io- — Artioiniion» du p;«L les orteils, puis, les liens articulaires

détruits, le chiru^en saisit de la main gauche les cinq orteils, les relève, et le couteau, qui a passé entre les mélatar-

\Si DËSARTICUL/^TION DES ORTEILS.

sieDi el les phalanges, est alon tourné à plat, le trancbaot vers l'opérateur, et vient sortir au niveau de la rainure digîlo-plantaire. 11 est prudent de deuiner préalablement le lambeau plantaire avec la pointe du couteau avant de le tailler en sortant.

Procidi de l'auteur (pied droit) (Bg.

72). — On Tait une première incision donale commençant au niveau de l'articulation mélatarso-phalangienne iu cinquième orteil el allant se terminer sur la partie médiane du gros orteil A la hauteur de l'articulation de U phalange et du métatarsien, en décrivant une courbe à convexité antérieure que l'on Tait passer aussi avant que faire se peut, en évitant touteroisd'avoir un lambeau Testonné. De l'extrémité interne de cette incision, celle qui répond à l'articulation métalarso-phalangicnne du gros orteil, on en fait parlir une seconde qui se dirige en avant, en suivant l'ave de cet orteil jusqu'au niveau de l'arliculalion dps deux phalanges entre elles. lA elle se porle en dedans en s'arrondissant, contourne le rOlé interne ^''onliû, J!^"d* '!i'r!'°lr«r°'' (par rapport à l'axe du corps) du gros orteil et arrive sur la ligne médiane de SB face plantaire qu'elle suit Jusqu'à ce qu'elle soit arrivée i la partie du sillon digilo-pl an taire qui correspond au gros orteil. Une troisième incision, convexe en avant et qui suit le sillon digilo-plantaire, réunit l'extrémité initiale de la première et l'extrémité terminale de la seconde. On revient ensuite à l'incision dorsale el on désarticule les quatre derniers orteils, puis on dissèque et on fait relever en arriére le lambeau formé sur le cAté interne du gros orteil, que l'on désarticule ; enfin, pour terminer, on patselc couteau entre les métatarsiens et les phalanges, et, le retournant d plat, on vient sortir au niveau de l'incision dëjl trac6e à la ttce plantaire.

DESARTICULATION DES HÉTATARSIBNS. 18»

Pour le pied gsuche, on fait une opération identique ; leulement on commence sur le premiRr orteil.

En luivsDtle procédéde Lisfranc, on arrive difflcilemenl à bien rccooTrir le* tëles des mëlalsniens, turloul celle du premier.

Le procédé que Je propose obvie à cet inconvénient. On peut même, si l'on veut, prendre sur le cAté etteme du cinquième orteil un petit lambeau analogue à celui bimé en dedans.

B. Déaartieulation dei métator- , M» (Bg. 13 et 74). — Les extrémité potlërieurea des trois premiers nrtlatareiens s'articulent avec les trois cunéiformes; les deux deraienmëlatanieni s'articulent avec le cuboïde. Le deuxième cunéi- Torme étant moins long et moins saillant en avant que les deux au- Irea, ces Iroii os forment une sorte

de mortaise dans laquelle est re- "'■ ''\~u^^t4t''Z''vu«^u,'^'"' "" çue l'extrémité postérieure du

deoiiëme métatarsien, qui se trouve ainsi s'articuler avec les trotscu- Déirormea.En outre, les extrémités postérieures des métal anien s l'irlicolent entre elles par amphiartfarose, et sont réunies les unes aux autres par des ligamenls inlerosseux, dorsaux et plantaires.

La disposition des articulations tarso-métataniennes est des plus importantes à étudier au point de vue des désarticulations que nous liions successivement décrire.

Les facellei articulaires postérieures des métatarsiens présentent la forme d'un triangle à sommet inférieur, à l'exception de celle du premier qui s'unit par une facette semi-lunaire k grand diamètre vertical et i convexité interne à la tkcette antérieure, Mmblablement disposée, du premier métatarsien. Cet articulations sont loin d'être sur la même ligne et forment

190 DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS.

au contraire une ligne brisée, dont le chirurgien doit connaître la disposition. Les point» extrâmes de cette articulation, c'est-à-dire Tarticulation du premier et celle du cinquième métatarsien, sont assez faciles à trouver.

Je signalerai les points de repère suivants : pour le premier métatarsien, l'articulation se trouve sur le milieu d'une ligne allant du bord postérieur du talon à l'extrémité unguéale du gros orteil. De plus, on sait qu'il existe sur le bord interne du pied, en avant de la malléole interne, une série de trois tubercules, en général facilement appréciables au toucher. Le premier, en procédant d'arrière en avant, qui est aussi le plus saillant, appartient au scaphoïde , le deuxième, au premier cunéiforme ; le troisième est représenté par l'extrémité postérieure du premier métatarsien.

L'articulation tarso- métatarsienne du cinquième orteil se trouve également au milieu d'une ligne étendue du talon à l'extrémité antérieure du cinquième orteil. En outre, on a ici un point de repère facile à trouver : c'est le tubercule de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, le seul qui existe sur le bord externe du pied, et derrière, lequel se trouve immédiatement l'articulation. La surface articulaire de ce métatarsien est fortement oblique en avant et en dedans, et une ligne qui prolongerait sa direction viendrait tomber sur le côté interne de la partie postérieure de la première phalange du gros orteil.

L'articulation du quatrième métatarsien est encore oblique en dedans et en avant, mais beaucoup moins que la précédente. Celle du troisième est transversale; mais le troisième cunéiforme, débordant un peu en avant la facette antérieure du cuboîde,la troisième articulation tarso-métatarsienne se trouve un peu en avantde la quatrième.

Quant à la deuxième articulation tarso-métatarsienne, le deuxième cunéiforme se trouvant moins long que le premier et le troisième, il en résulte que l'extrémité postérieure du deuxième métatarsien est reçue dans une mortaise dont le fond est formé parle deuxième métatarsien, le côté interne par le premier, et l'externe par le troi • sième. Le côté interne de la mortaise a à peu près un centimètre de ligueur, le côté externe n'en a guère que la moitié, et enfin la saillie du troisième cunéiforme, en avant du deuxième, est d'environ un quart de centimètre.

DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS. 491

Les ligaments des articulations tarso-métatarsiennes sont dorsaux, plantaires et interosseux.

Le premier métatarsien a un ligament dorsal, un plantaire trèsfort et une synoviale affectée à cette seule articulation ; les tendons du long péronier latéral et du jambier antérieur servent aussi de moyens d'union. Le deuxième métatarsien a trois ligaments dorsaux venant d * chacun des cunéiformes, deux ligaments plantaires émanés du premier et du deuxième cunéiforme, et enfin un ligament interosseux inséré d'une part sur la facette latérale externe du premier cunéiforme et d'autre part sur la facette latérale interne du deuxième métatarsien.

Le troisième métatarsien a un ligament dorsal parti du troisième cunéiforme et un ligament latéral externe ou interosseux trèsfort qui s'implaifte en arrière sur la facette latérale externe du troisième cunéiforme, et va s'insérer en avant sur les facettes interne du quatrième métatarsien et externe du troisième.

n d\ a, à la plante du pied, pour le troisième métatarsien, qu'une lamelle fibreuse très-mince venant du troisième cunéiforme.

Les deux derniers métatarsiens ont chacun un ligament dorsal venu du cuboïde. Leur partie inférieure reçoit une expansion du ligament calcanéo-cuboïdien inférieur. Une seule synoviale sert aux articulations des quatre derniers métatarsiens. Les extrémités postérieures des métatarsiens s'articulent entre elles par amphiarthrose, et ces articulations sont maintenues par des ligaments plantaires, et surtout des ligaments interosseux très-résistants.

a. Désarticulation du premier métatarsien (tig. 73 a). — La seule méthode k employer ici est la méthode ovalaire.

Méthode ovalaire. — Scoutetten commençait l'incision à quatre millimètres en arrière de l'articulation du premier métatarsien et du cunéiforme correspondant, la conduisait obliquement (pied gauche) jusqu'à la commissure du premier espace interdigital, passait sous la plante du pied en suivant le sillon digito-plantaire ; puis, arrivé au côté interne du pied, il regagnait obliquement le point de départ de l'incision initiale. Du côté droit (fig. 73 A), au lieu 4e se diriger d'abord vers le premier espace interosseux, il gagnait le bord interne du pied (par rapporta l'axe du corps).

192 DÉSARTICUULTION -DU PRBHIBa HÉTiTARaiEN.

Ce procéda B l'iacÔDTinieat de rendre la déurticalation trèsdifficile, parce qu'il ae donne pas au chirurgieD asseï d'eipace pour manœuvrer commodémeul.

Afin d'obvier & ce défaut, Sédillot a propoié du commencer l' in dsion plui en arriâre, et de diviier verticalement les tégumeuta en dedans, à deux Iravert de doigt en arant de l'arlicle. Mais le procédé qui me parait le meilleur est celui qui coniiile k commencer l'incision sur le bord interne du pied, au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme. On remonte obtiquemeni Jusqu'il l'article et on suit le milieu de la face dorsale du premier métatarsien Jusqu'à sa partie moTenne ; de là on se dirige obliquement' vers la commissure des deux premiers orteils, on passe tous la plante du pied, au niveau du sillon dîgito- plan (aire, et on vient rejoindre la première incision sur le milieu de la face dorsale du premier métatarsien.

Ensuite on dissèque successivement les deui faces latérales de cet os, et on isole son extrémité antérieure, en ayant soin d'enlever Fif.Ti.— A.iiéurticuiiiian "'^"^ elle les deux OS sésamoldes. du premier nMMtniïii. On peut, lorsqu'on a une certaine habicisquitoe ntiiunita. 'cl^i procéder de la lacoD suivante, qui es) plus brillante et plus rapide : une (bis l'incision faite, au lieu de disséquer complètement les deux faces latérales du métatarsien, dés qu'elles ont été découvertes par en haut, on Introduit le couteau, tenu parallèieroent à cet os, le long de sa face interne (pied droit), puis on contourne sa partie inférieure, et enSii sa lïce externe. Il faut avoir soin, pendant cette petite manœuvre, de ne point détacher les sésamoïdes du métatarsien.

Pour désarticuler l'extrémité postérieure du premier tnétatar- Ù4D, on divise d'abord le ligament dorsal, puis on procède de la manière suivante i la section du iigament inteivsseux qui unit les deux premiers os du métatarse : le chirurg^aD tenant le couteau

OÉSARTICUUTION DU ClNQUiÈME MËTATARSiEN. 193

comme an couteau à découper, l'indicateur placé &ur le cû(é du manche qui fait suite au (rancbant, enfonce la pointe entre l'ex- Irtaiité postérieure des deux premiers métatarsiens suivant une direction oblique de haut en bas et d'avant en arrière (la partie postérieure étant représentée par le talon du malade). Lorsque la pointe a pénétré au-dessous du ligament interosseux et que la portion du dos de la lame voisine de la pointe est arrivée sur le tendon du long péronier latéral, on redresse la lame en la dirigeant en arrière et en la faisant basculer autour de sa pointe comme centre de mouvement, de façon qu'elle devienne perpendiculaire au plan de la plante du pied ; on sectionne ainsi le ligament interosseux. Puis, saisissant le premier métatarsien par son extrémité antérieure, on le porte en bas et en dedans, et on coupe les tendons du jambter antérieur et du long péronier latéral et le ligament plantaire.

b. DésarticuIaHon du cinquième métatarsien ( fig 73, b). — La méthode d'élection est encore ici la méthode ovalaire. On l'exécute comme pour lecinquième métacarpien, en ayant soin de commencer k qoene de la raquette sur le bord externe du pied et de la conduire dans le sens de l'articulation métatarso-cuboïdienne.

Pour séparer l'une de l'autre les extrémités postérieures des quatrième et cinquième métatarsiens, il faut se rappeler que la facette articulaire du cinquième, qui concourt à cette articulation, est fortement oblique en dedans et en arrière.

c. Désfirticulation des métatarsiens du milieu. — Les amputations isolées d'un des métatarsiens du milieu, celles de deux ou plutfears métatarsiens du milieu, se pratiquent en suivant des procédés analogues à ceux que l'on met en usage pour les métacarpiens. C'est la méthode ovalaire que l'on doit employer, en ayant soin de faire tomber une incision transversale sur la queue de la raquette, comme pour les métacarpiens.

Pour amputer les deux premiers métatarsiens, Déclard a eu recours au procédé suivant : Tincision, commencée sur le dos du pied, au niveau du premier espace interosseux, à douze millimètres en avant de l'articulation tarso-métatarsienne, est conduite obliquement jusqu'à la commissure du second et du troisième orteil, passe lOQS la rainure digito-plan taire des deux premiers orteils et revient obliquement à son point de départ. De ce point, on fait partir deux DusBOBU, Méd. opératoire. t'

DESARTICULATION DU MÉTATAHSE EN TOTALITÉ. 3 de Irais ceotimëtres à trois cenlimëlrGS el demi de longueur BC portant, l'une en arrière el en dedans, l'autre en arrière et en dcbord. Ces deux incisions circonscrivent un lambeau triaogulaire dont la base doitse trouver un peu en arrit'rc de l'exlrémili^ postérieure des deux premiers mâtatarsîens.

La dissection de ce petit lambeau et son renversement en arrière mettent à découvert les arljculalions que l'on veut attaquer. Ce procédé, qui est applicable aux deux derniers mélalarsiens, n'est en eomtne qu'une modi Hcatioii de la méthode ovalairc.

d. Désartifulation de la totalité du métatarsi: {tarso-mitatarsienne] (Bg. 74, 75), — Les points de repéra sont : en dedans l'extrémité postérieure du premier métatarsien, en dehors celle du cinquième.

Or, comme je l'ai dit plus haut, sur le bord interne du pied on rencontre successivement, d'arrière en avant , trois saillies : la postérieure, qui est la plus considérable, appartient au scaphoïde, la deuxième, au premier cunéiforme, el la troisième au premier métutarsien. C'est entre ces deux dernières que se trouve l'article. On peut aussi se servir des données suivantes que j'ai déjii indiquées : l'articulation tatio-mélalarsienne du gros orteil se trouve juste au milieu Fig- T4. — ucHriicuiii-oD d'une ligDC tirée de l'exlrémîtë antérieure du premier orteil à l'extrémité postérieure du talon. Quant à l'articulation du cinquième métatarsien avec le culwïde, elle est immédiatement en arrière du tubercule tressaillant cl très-Tacilc à scnlir qui termine en arrière et en dehors le cinquième mé'alarsii^i, et aussi sur le milieu d'une ligne étendue de l'extrémité antérieure du cinquième orteil à la partie postérieure du talon.

Procidt de Lisfranc {ttg. 14.75). — Voici comment celle opération était pratiquée par Lisfranc qui, s'il ne l'a pas décrite le premier, en a au moins le premier fixé les règles : le chirurgien qui a re-

pniccilii de Lattu

PROCÉDÉ DE'LISFIUNC. 195

i-oDQU les deux exirémilés interne et externe de l'arlicle, applique la paume de sa main gauche sur la plante du pied (pied droit), le pouce sur rextrémilé postérieure du cinquième métalarsien, le doigt indicateur ou le médius sur celle du premier. Avec un couteau assez long pour aller d'un bord à l'autre du pied et à dos résistant, il pratique de dedans en dehors, sur la face dorsale, une incision semi-lunaire il convexité antérieure, dont les extrémités arrÎTent sur les articulations du premier et du cinquième métalar- Mcns. Le milieu de l'incision doit se trouver à un centimètre et demi en a\anl de l'article ; on coupe tout jusqu'aux os. Les doigts de la main gauche restant en place, le chirurgien porte la pointe du couteau sur le côté externe de l'article (l'articulation du cinquième métatarsien), dans la direction connue de cette articulation. 11 ouvre successivement, par la face dorsale, les articulations du quatrième, du troisième métatarsien, puis, laissant de côté celle du second, il ouvre celle du premier. Si, malgré les indications déjà données, on avait quelque peine à trouver celte dernière, un pourrait recourir au procédé suivant : on Tait glisser, d'avant en arrière sur le côté interne du premier métatarsien le couteau tenu verticalement, le tranchant dirigé vers le tarse. Lorsqu'on «enl la lume arrêtée par une saillie, qui est la tète de l'os, on n'a qu'à porter le tranchant en dehors, perpendiculairement à l'axe du pied, on entre dans l'article.

Lîsfranc attaquait ensuite le ligament inlcrosscux qui unit le premier cunéiforme au deuxième métatarsien. Pour cela, il tenait le couteau comme un couteau à découper, l'index placé sur le côté du manche répondant au tranchant, leqgel regardait en haut et du côté de la jambe du malade, tandis que la pointe était dirigée en bas. 11 engageait la pointe ainsi dirigée ifig. 75) dans le côté interne de la mortaise, c'est-à-dire entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien. Le couteau, dans ce temps, est enfoncé assez en bas pour que la partie (\u dos de la lame voisine de la pointe appuyé sur le tendon du long péronicr latéral.

n faut que l'opérateur ait, à ce moment, présente à l'espril la disposition de la paroi interne de la mortaise, qui est oblique en dedans, par rapport à l'axe du corps, et en arrière. Puis le couteau, basculant sur sa pointe, est relevé à angle droit en même temps qu'in-

ISG DÉSARTICOUTION DU MfiTATARSK EN TOTAUTK. Gliné dans la direction indiquée. Le chirurgien doit ici te garder de pénétrer entre le premier et le deuxième cunéirormes. I.e couteau est ensuite porlë transversalement sur la Tace dorsale du pied, pour diviser les ligaments dorsaux qui vont au deuxième métatarsien, et, en dernier lieu, au cAté externe de la mortaise, aBo de couper les liens Bbreux qui s'y trouvent.

Pour terminer l'amputation, on met le pied dans la position horiiontale el, passant le couteau entre les métatarsiens et les oi du tarse, on divise les ligaments inférieurs de l'article. On glisse Tins-

Pig, 75. — Di<i>iau du ligunent iBtuoiuui.

tniment sous tous let métatarsiens ensemblei le manche leau un peu plus haut que la pointe, à cause de t'excavalion qui existe su bord interne du pied, et on Torme ainsi de dehors en dedans un lambeau arrondi ajant six centimètres de longueur A son bord interne, et trois à l'externe. Il Taut avoirsoin d'enleier les os sésamoides du gros orteil et de ne pas les laisser dans le lambeau.

Du cOté gauche (flg, 7i), l'opération se Tait en sens inverse, AiDsi pratiquée, l'ampululion de Lisfranc offre quelques incou- \énients, entre autres le suivant : le lambeau plantaire ne recou-