AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ DU MEMBRB INFÂRIBUR

section et sans attendre que rhuméros soit scié, car on ne peut, à cette hauteur, la comprimer d'une manière efficace.

2* Membre inférîecr. Pied. — On n'ampute pas dans la continuité les deux dernières phalanges des orteils ; on les enlève en totalité, et même pour la première phalange des quatre derniers orteils, on pratique de préférence la désarticulation. Hais il n'en est pas de même pour le premier orteil. Ici la présence de la partie postérieure delà première phalange a une certaine importance au point de Tue de la station, et il est bon, quand faire se peut, de la conserver.

Les procédés d'amputation sont identiques à ceux mis en usage pour la première phalange du poucç.

a. Amputation des métatarsiens. Amputation é^un ou de plusieurs métatarsiens. — II y a un assez grand intérêt à laisser en place, dans les cas où cela est possible, la partie postérieure d'un métatarsien dont on veut amputer la partie antérieure.

D'abord, on évite ainsi d'ouvrir la synoviale tarso-métatarsienno et, en second lieu, l'opération est beaucoup moins difficile.

Ces amputations présentent trop de similitude avec celles que l'on pratique sur les métacarpiens pour exiger une description spéciale.

Je dirai seulement un mot de celle du premier métatarsien.

On peut, pour l'amputer, employer la méthode à lambeaux ou la méthode ovalaire en plaçant la base du lambeau ou la queue de la raquette au niveau du point où l'os doit être scié, section qu'il est bon de faire en biseau comme pour le premier métacarpien.

L'incision en raquette vaut mieux que la méthode à lambeaux, surtout quand on ampute une grande partie de l'os.

Je n'insiste pas sur l'amputation du cinquième métatarsien ni sur celle des métatarsiens du milieu. Les procédés usités pour les métacarpiens sont applicables ici. La métbode ovalaire, qui épargne la plante du pied, est de beaucoup préférable. En raison de l'étroitesse des espaces interosseux, il est bon de se servir, pour la section des 08, de la scie à chaîne.

b. Amputation simultané des cinq métatarsiens, — Cette opération doit ôtre pratiquée de préférence à la désarticulation tarso-mélatarsienne, malgré les objections de Lisfranc.

On peut la faire par la méthode circulaire ou bien tailler ua lambeau dorsal ou plantaire , ou encore un lambeau dorsal et un plantaire ; Pezerat a môme formé trois lambeaiyc , un dorsal, un plantaire et un interne.

Les procédés qui donnent une cicatrice placée à la partie supérieure sont les meilleurs.

Pour la section des os, quand on a coupé, avec un bistouri étroit, les chairs contenues dans les espaces interosseux, on en protège la portion restante avec une compresse à six chers. 11 vaut mieux scier les os successivement que les scier simultanément.

L'amputation dans la continuité des os du tarse donne, au point de vue de la sustentation et de la progression, des résultats trop mauvais pour qu'on la conserve.

6. Amputation de la jambe (fig. 88, 89, 90). — Le squelette de la jambe, constitué par le tibia et le péroné, est entouré d'une couche musculaire très-épaisse en arrière, mais qui fait complètement défaut au niveau de la partie interne du tibia, de sorte que dans cette région-là Tos est placé immédiatement sous l'aponévrose, qui se confond avec le périoste.

Le volume de ce segment du membre abdominal va en s'efBlant assez rapidement de haut en bas, à partir du milieu de sa longueur.

A la partie supérieure, nous ne trouvons qu'une artère, la partie inférieure de la poplitée, qui se bifurque pour donner naissance à la tibiale antérieure, laquelle se place immédiatement en avant du ligament interosseux, et au tronc tibio>péronier qui ne tarde pas à se diviser à son tour en tibiale postérieure et en péronière.

Je signalerai ici ce fait constaté par Lenoir que, sur quarante cadavres, la synoviale de l'articulation péronéo-tibiale supérieure communique quatre fois avec celle du genou, et que vingt fois cette dernière se prolonge sur la tète du péroné. On comprendra toute l'importance de cette observation à propos de l'opération de Larrey*

L'amputation de la Jambe peut se faire A diverses hauteurs.

Le lieu d'élection a longtemps été la partie supérieure, à quelques centimètres au-dessous de la tubérositë antérieure du tibia. En opérant à ce niveau, on a en effet un moignon disposé de façon à pouvoir s'adapter à l'appareil le plus simple, au pilon.

AMPUTATION A LA BASE DES MALLÉOLES. 23a

Il est assez court pour ne pas dépasser en arrière cet appareil dans la flexion où on ]e place, et, en outre, la peau épaisse de la partie antérieure du genou fournit un point d'appui très-convenable.

L'amputation dans le tiers inférieur ou amputation sus-malléolaire a pendant de longues années été repoussée à cause de la difficulté de l'adaptation à ce niveau d'un appareil simple, solide et peu coûteux. Mais d'autre part l'innocuité bien plus grande des amputations faites à la partie inférieure de la jambe est une considération de la plus haute importance, et aujourd'hui, en outre, les fabricants ont à peu près comblé les desiderata que présentaient les appareils employés après l'amputation sus-malléolaire ; celte dernière est, en somme, passée dans la pratique chirurgicale et doity toutes les fois qu'elle est possible, être faite de préférence à l'amputation au lieu dit d'élection.

Si la lésion pour laquelle on opère, éloignée de la partie supérieure de la Jambe, remonte cependant assez haut pour que l'on ne puisse pas amputer au-dessus des malléoles, faut-il opérer au lieu d'élection? Il est, je crois, préférable d'amputer toujours le plus bas possible. C'est, en effet, une loi établie que, toutes choses égales d'ailleurs, les amputations sont d'autant plus dangereuses qu'on se rapproche davantage de la racine des membres, et de plus, des appareils semblables à ceux mis en usage pour les amputations sus-malléolaires peuvent très-bien s'adapter à celles faites un peu plus haut.

Enfin, Larreya amputé au-dessus du lieu d'élection dans l'épaisseur des condyles du tibia.

a. Amputation à la base des malléoles, ^^ Procédé de Guérin. —A. Guérin pratique cette amputation en formant le lambeau interne qu'emploie Soupart pour la désarticulation tibio-tarsienné, avec la seule précaution de faire remonter les incisions au niveau de la base des malléoles, tandis que Soupart délimite son lambeau à l'aide d'une incision semi-lunaire à concavité supérieure, qui partant du bord externe du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, à un demi-centimètre en avant de l'articulation du cou-de-pied, arrive Jusqu'au tubercule du scaphoïde, se dirige verticalement vers la face plantaire du pied qu'elle divise d'avant en arrière à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes, et s'arrête sur

iZi AMPUTATION SUS-HALLËOUIRB-

1& porlion mofenoe de la face postérieure du calcanéum, un peu

en dedans du milieu.

Une incision externe passant à quelques millimëlres au-desaous

de la mallâole pémoéalc réunit, dans le procédé de Souparl, lef

deux extrémités de l'incision initiale.

L'ampulation t\ la base des malléoles a sur la sus-malléolaîre le

désavantage de sectionner les os dans un point

où le tissu spongieux est trëi-développé.

b. Amputation su!-mallèolaire (flg. 88, 89). — Sous le nom d'amputation sus-malléolatre on désigne celle qui est pratiquée dans l'espace compris entre le renflement intéiieurdu Ubia et la réunion du tien inrérieur de cet os avec le tiers moyen.

bille peut se faire par la mélbode circulaire, la mélhodeà lambeaux et la méthode elliptique . Méthode circulaire. — Le chirurgien se place, pour commencer en dedans ou en dehors du membre, peu importe, h la condition qu'il se mette en dedans quand le moment sera venu de scier les os. 11 divise circulaîremenl la peau, puis la dissèque et la relève dans une hauteur moindreenarrièrequ'en avant (cinqcenlimè très environ en avant et trois en arrière).

11 coupe ensuite les muscles el les tendons. l>our ce faire, au lieu de les sec lion ner drculairementelde dehors en dedans, il est plus sAr de glisser le couteau au-desious d'eux et de les couper ainsi de dedans en dehors tant eo avant qu'en arrière. On achève de diviser alors,avec]a pointe d'un bistouri, les chairs placées dans l'espace interosseux qui, à ce niveau, est A peine de quelques millimètres et où il serait impossible d'enfoncer un couteau inlerosseux. La même raison fait qu'on se sert, pour rétracibr, d'une compresse h deux chefs, el non à trois, comme lorsqu'on agit sur la partie supérieure de la Jambe.

Atnputation àrculaire modifiée de Leiioir (fig, 88). — L'opérateur, placé en dedans du membre, pratique la division circulaire de la

Fig. SS. — Ampuli (U-Dllltellirt, Ikadï circulaire diBte pir Lcnoir.

peau à quatre centimètres et demi au-dessous du point où doit être faite celle des os. Sur cette section circulaire, il fait ensuite tomber une incision verticale de quatre centimètres placée sur la face interne du tibia et près de sa crête.

U a ainsi deux angles qu'il dissèque, sans toutefois dépasser le tien intérieur de la jambe. En arrière, il se contente de diviser quelques-unes des brides celluleuses qui fixent la peau sur les parties sous-jacentes, de façon qu'elle puisse remonter un peu. Les angles delà peau étant maintenus relevés, l'opérateur coupe alors les cbairs en portant le couteau sur la face externe du tibia et le ramenant i son bord interne en lui faisant suivre dans son parcours la direclion oblique qu'offre la manchette tégumentaire.

Cette section ne porte en arrière que sur la couche musculaire superficielle, il faut ensuite sectionner la couche musculaire profonde à la hauteur à laquelle Paide a relevé la superficielle.

Le reste de l'opération ne présente rien de particulier.

Méthode à lambeaux, — Un seul lambeau postérieur. — Salemi préconise la formation d'un lambeau postérieur assez large pour recouvrir la plaie. Voillemier taille un lambeau postérieur dans lequel il comprend le tendon d'Achille et une partie de la peau du talon.

Land)eau interne. — A. Guérin emploie le même lambeau interne que lorsqu'il ampute à la base des malléoles.

Drouet forme un lambeau qui ne diffère de celui de J. Roux pour U désarticulation tibio- tarsienne qu'en ce que le premier de ces chirurgiens ne fait pas entrer dans son lambeau les téguments de la lace externe du talon.

Deux lambeaux çiTUérieur et postérieur, — Ravaton a appliqué à la partie inférieure de la jambe son procédé d'amputation à deux lambeaux limités, on le sait, par deux incisions longitudinales tomiMint sur une incision transversale circulaire.

L'une des incisions longitudinales devait être pratiquée sur la partie postérieure de la face interne du tibia, l'autre à la Jonction de la portion externe avec la région postérieure de la Jambe.

Mélaton taillait de dehors en dedans un lambeau antérieur ayant trois centimètres de hauteur environ et un lambeau postérieur plus court.

Tealea mis en usage sa méthode à deux lambeaux quadrilatères

236 AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

antérieur et postérieur, de grandeur différente. Le plus long qui est placé en avant doit avoir, on le sait, une longueur et une largeur égales à la moitié de la circonférence du membre ; les limites du lambeau sontpréalablement tracées à Tencre. Quant au postérieur, sa hauteur est le huitième seulement de la circonférence du membre.

Lee emploie un procédé qui est l'inverse de celui de Teale, c'està-dire qu'il place le grand lambeau en arrière et le petit en avant.

Méthode elliptique. — Soupart dispose l'ellipse de façon à prendre le lambeau sur la partie antéro-externe du membre, tandis que c'est au contraire aux parties postérieures que l'empruntent Marcellin Du val (fig. 89) et Guyon.

Procédé de M. DuvaL — Je signalerai d'abord en quelques mots la manière d'opérer de l'habile chirurgien de Brest dans ce qu'il appelle la méthode oblique-elliptique : il mesure la circonférence du membre à l'endroit où doivent être sciés les os, afin de déterminer quelle sera l'étendue de la surface de section à recouvrir, surface qu'il calcule du reste comme s'il s'agissait d'une amputation circulaire. La circonférence étant connue, il en déduit le rayon qui équivaut à peu près au sixième de la circonférence, rayon auquel il ajoute quatre centimètres pour la rétraction que subiront les parties molles.

Le grand axe de l'ellipse que délimite la section des téguments, est oblique sur l'axe du membre et disposée de telle façon que l'extrémité déclive de la figure se trouve du côté des muscles les plus rétractiles.

Les deux extrémités de l'ellipse doivent être arrondies. La supérieure doit se trouver au-dessous du niveau auquel seront sciés les 08 d'une distance égale au rayon, plus quatre centimètres. Les deux points correspondants à la fin et au commencement du grand axe de Tellipse ainsi que celui qui marque la hauteur à laquelle les os seront divisés, doivent être marqués à l'encre ou au nitrate d'argent. Les deux premiers sont ensuite réunis par un tracé faisant le tour du membre et indiquant le trajet que devra suivre le scalpel.

Voici comment Duval procède pour l'amputation sus-malléolaire (flg. 89) : il commence par marquer d'un trait à l'encre sur la partie antérieure de la jambe lé point où doivent être sciés le sos. Cela fait, il mesure la circonférence du membre à ce niveau, en déduit la Ion-

PROCKDS de MARCBLLIN DUVAL. S37

gnenr dn rajon et trace en avant ud second trait situé plus bas et distant dn premier d'une longueur égale à celle du rayon, plus quatre centime très.

Cest là qu'arriTera l'extrémité supérieure de l'ellipse. Il indique eniuite à l'encre le point où s'arrêtera son extrémité inférieure, laquelle se trouve i la limite du talon et de la plante du pied.

Ces deux points eitrémes une fois établis, il achève de tracer l'ellipse que devra suivre le couteau et qui croise obliquement les malléoles.

Cela fait, avec un Tort scalpel à tranchant convexe, le pig. SS. - Ampal.lion .u.-m.ll««liir*,m*lh«le Chimrgien divise la oblique «Uiplique de ■■raellin DuTil.

peau en commençant par le laton et suivant le tracé qu'il a préalablement dessiné. Les téguments sectionnés, il coupe le tendon d'Achille i son insertion sur le calcanéum et le sépare par une rapide dissection, dans une certaine hauteur, des muscles de la couche profonde.

Puis il dissèque la peau sur les cOtés et en avant, et là fait relever, dès que cela est possible.

Il forme alors un petit lambeau musculaire antérieur à l'aide de deux incisions longitudinales, l'une longeant le bord antérieur du tibia, et la seconde la partie antérieure du péroné, incisions qui sont réunies par une troisième transversale.

Des deux incisions longitudinales, l'interne n'intéresse que l'aponévrose, l'externe coupe les insertions de l'extenseur commun desorteils et de l'extenseur propre du gros orteil ; la section transverule divise les muscles, les vaisseaux et les nerfs de la région Jambière antérieure.

Le chirurgien détache en quelques coups de scalpel ce lambeau

238 AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

qui a à peu près quatre ceatimèlres de long; un aide le relève ei on. lie Tarière tibiale antérieure.

* Le lambeau musculaire postérieur est circonscrit, comme l'antérieur, par trois incisions, deux longitudinales dont l'interne rase en arrière le bord interne et la face postérieure du tibia, tandis que l'externe longe la partie postérieure du péroné et divise les insertions du court péronier latéral, et enfin une troisième transversale, faite le plus bas possible. Cette dernière sectionne les deux péroniers latéraux, le fléchisseur propre du gros orteil, le long fléchisseur commun, le jambier postérieur, les vaisseaux péroniers, ainsi que le nerf et les vaisseaux tibiaux postérieurs.

Ce lambeau est détaché de bas en haut dans l'étendue de ûx centimètres environ, et il ne reste plus alors qu'à scier les os.

Procédé de Félix Guyon. — Une incision à concavité inférieurç est commencée sur la face antérieure de la jambe, à trois travers de doigt de l'extrémité de la malléole interne.

Cette incision descend sur le côté interne et gagne l'axe de la malléole. Elle est continuée, en obliquant légèrement, jusqu'à la limite la plus inférieure du talon ; là elle devient transversale, passe au point de jonction du talon et de la plante du pied et arrive au cOté externe du membre. Elle remonte alors pour gagner obliquement le sommet de la malléole, puis la demi-circonférence à concavité inférieure primitivement tracée sur la face antérieure de la jambe.

Dans cette vaste ellipse se trouve circonscrit un lambeau com* prenant une portion des téguments des parties latérales de la jambe et tous ceux de la partie postérieure, plus le talon, sauf sa portion plantaire.

Ce lambeau est disséqué en commençant par le talon, et l'opérateur prend grand soin de détacher, en le décortiquant, le tendon d'Achille de ses insertions calcauéennes ; ensuite, après avoir coupé latéralement les tendons qui se présentent, il relève le lambeau jusqu'à la limite supérieure de l'ellipse en le détachant des os de la Jambe à l'aide d'une rugine. L'amputation est alors achevée eo coupant par transA\ion les muscles de la région antérieure et en sciant les os comme à l'ordinaire.

Quoique presque identiques en apparence, les procédés de Duval et de Guyon présentent cependant d'assez notables différences,