AMPUTATION AU LIEU D'ÉLECTION

blable à celui que j'ai décrit à propos de l'amputation de TaTant* bras, huit de chiffre que l'on commence ici en portant d'abord le couteau sur le côté externe du péroné.

A l'aide d'une compresse à trois chefs dont le moyen est passé d'arriùre en avant entre le tibia et le péroné, les chairs sont relevées et protégées, et il ne reste plus qu'à faire la section des os, en commençant et terminant par le Ubîa, comme ou le fait à l'ayantbras pour le cubitus, car le péroné ne pourrait supporter seul l'action de la scie sans être exposé à se fracturer.

Telle est l'amputation circulaire que j'appelerai classique.

Pratiquée de cette façon, elle expose un peu à la saillie des os, ce qui, je dois le dire, n'a pas ici d'aussi fâcheuses suites qu'on pourrait se le figurer, cai* c'est par la partie antérieure du genou que le membre repose sur le pilon qui est l'appareil le plus usité après cette amputation.

Néanmoins, on a proposé, pour parer à cet inconvénient, diffé- 4*entes modifications parmi lesquelles Je citerai celle de Lisfranc qui relevait la manchette cutanée à deux centimètres moins haut en arrière qu'en avant, et celle de Michon, qui disséquait et retroussait la peau en avant seulement, la laissant en arrière adhérente à l'aponévrose, et faisant la section musculaire suivant la direction oblique qu'offrait la peau ainsi disposée. Il dirigeait dans cette section le tranchant du couteau vers la partie supérieure, de façon à former un petit lambeau musculaire aux dépens du soléaire et des Jumeaux dont, pour le dire en passant, la rétraction est la principale cause de la saillie des os.

Pour éviter l'angle trièdre que forme en avant la crête du tibia après l'amputation, angle qui peut déterminer la gangrène ou l'ulcération des téguments, Béclard en abattait le sommet. Il commençait par porter la scie obliquement de haut en bas sur le tibia; puis, quand il était arrivé à une épaisseur suffisante, il retirait la scie et la replaçait perpendiculairement, au-dessous delà première section, de façon que les deux traits de scie se rejoignent.

Ce procédé laisse subsister du côté interne un angle qui a à peu près les mêmes inconvénients que l'antérieur.

Sanson supprimait cette disposition enconamençant par une section oblique faite sur la face interne du tibia et non sur la crête de cet os.

Roux recommandait de scier le péroné plus haut que le tibia, pour éviter la saillie du premier.

Au lieu de couper les chairs interosseuses avec un couteau à deux tranchants, la plupart des chirurgiens se servent aujourd'hui d'uo petit couteau à un seul tranchant et les divisent simplement, sans faire de huit de chiffre.

On a à lier la péronière et les tibiales antérieure et postérieure. Il arrive quelquefois que Ton a beaucoup de peine à trou- \er et à lier Tartère tibiale antérieure, dirfîculté que Hibes attribuait à la rétraction considérable de l'artère due à la double rourbure qu'elle décrit avant de s'appliquer sur le ligament interittaenx , tandis que Gensoul la rattachait à l'inégalité de rétraction de l'artère et des muscles, la première se rétractant comme le font normalement les artères coupées en travers, les muscles au (ontraire étant gênés dans leur retrait par leura adhérences aux 01 et au ligament interosseux.

Sédillot accuse ici la mâchure de l'artère et des muscles que l'on produit en divisant les chairs interosseuses comme on le fait habituellement, mâchure qui, selon lui, enpôche le chirurgien de reconnaître le point précis où se trouve le vaisseau. 11 recommande, pour éviter cet inconvénient, de commencer par diviser verticalement en avant le ligament interosseux, afin de pouvoir couper plus nettement les chairs au niveau môme du point où les os doivent être sciés.

1/opinion de Sédillot me paraît eiTonée, tandis que celles de Ribes et surtout de Gensoul offrent inflniment plus de probabilités. Il est en somme fort rare que la ligature de la tibiale antérieure otTre de sérieuses difficultés.

S'il en est ainsi, le chirurgien devra la chercher, en écartant les muscles, dans le premier espace interosseux à partir de la crête du tibia. En cas d'insuccès, il suivra le conseil de Verneuil qui recommande, pour les cas de ce genre, la ligature de la poplitée au tiers inférieur.

Méthode à lambeaux, — Un seul lambeau postérieur, — Verduin se plaçait en dedans du membre et, armé d'un couteau à deux tranchants, il taillait par ponction, en rasant la face postérieure des 0», un lambeau qui commençait au niveau du point où ils devaient DotiittiiL, Méd. opératoire.