AMPUTATION DE LA JAMBE AU LIEU D'ÉLECTION

être sciés et se terminait à douze centimètres environ au-dessous. Le lambeau relevé, il divisait circulairement, à la hauteur de sa base, les muscles et les téguments de la partie antérieure du membre.

Ce procédé expose à ce que la peau, en se rétractant à la partie antérieure, laisse le tibia à nu dans une certaine hauteur ; aussi Lisfranc avait-il modifié l'opération de la manière suivante : il commençait par faire une section antérieure demi-circulaire et légèrement convexe en bas, n'intéressant que la peau et allant du bord interne du tibia au bord externe du péroné. Puis il taillait le lambeau postérieur, et, cela fait, coupait les muscles de la région antéro-ex terne au ras de la peau.

Quand on se place en dedans de la jambe pour tailler le lambeau par transfixion, il faut prendre garde d'enfoncer le couteau dans l'espace interosseux, et, pour cela, bien voir où se trouve le péronr* et marquer avec les doigts de la main gauche les points d'entréo et de sortie du couteau.

On peut encore éviter cet inconvénient en se mettant en dehors, n est bon de pincer la peau et de l'attirer vers la partie Bupérieure afin qu'elle dépasse les muscles après la section.

Ou peut enfin, comme le recommande Langenbeck, tailler le lambeau de dehors en dedans.

Lambeau externe. — Procédé de Sédillot (fig. 90). — Le chirurgien» placé en dedans du membre (gauche), pince et soulève de sa main gauche les téguments de la région externe du membre et enfonce un couteau à deux tranchants à deux travers de doigt au-dcs> sous de la tubérosité antérieure du tibia et à un travera de doigt en dehors de la crête de cet os.

U dirige obliquement la pointe en haut et vers la partie postérieure, de façon à toucher le péroné dont il rase ensuite le côté externe, et fait enfin ressortir le couteau sur la face postérieure à deux travers de doigt au-dessus du point d'entrée. Le faisant alors cheminer de haut en bas, il taille un lambeau de quatre travers de doigt dont il arrondit le sommet en portant carrément le tran* chant en dehors.

Le lambeau relevé par un aide, le chirurgien divise la peau de la partie interne de la jambe au niveau de la base du lambeau en

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décrivanl une courbe légèrement convexe en bu. Il coupe quelques brides celluleuses pour faciliter la rëiraction de la peau, divise les mu«c1es, tant anlérieurs que poslérieurs, qui ont fcbeppé a Vactîondu couteau etsectionne les chairs ialerosaeuses le plus neltemenl possible. Il engage alors transversalement la pointe du couteau dans l'espace inlerosseux qu'elle tiavene, et divise verticalement de haut en bu le ligament interrosseux.

Gricc à cette section, il fait pénétrer le rouleau jusqu'à la partie postérieure et xhëve de couper les chairs.

Deux lambeaiix, — D'asseï nombreux [irocédés ont été mis en usage.

le citerai entre autres celui de Ravaton, qui sur une section circulaire Taisait tomti^t deux incisiouE verticales, une en dedans, l'sulre en dehors, de façon à avoir deUK lambeaux antérieur et postérieur, Dndisque Dupuytren proposait de pratiquer '■^ deux incisions verticales en avant et en irri&re, et do former ainsi deux lambeaux Utéraux.

(iQ peut aussi fort bien tailler de dehors en dedans un petit lambeau antérieur et, ^r ponction, un lambeau postérieur pliis éleodu.

Joseph Bell préconise une amputation à '"'jj^; "^/"jn'eiwi'ou'' deux lambeaux purement cutanés , l'un promit i iiubeau «itarne sntéro-inleme, l'autre postéro-externe, ve- * ' ' nani se réunir des deux côtés ik deux pouces (ar.glois) au-dessous de la tubérosilé du tibia. Les lambeaux disséqués et relevés, on dissèque la peau au-dessus de leur base, de façon &. pouvoir la renverser nir elle-mËme Jusqu'à nn pouce au-destous de la tubéroeité du tibia. On coupe les muscles en avant à la hauteur à laquelle l'arrCle la rétraction de la peau, et en arrière sur le milieu de

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retendue dans laquelle ils sont misa nu. Cet^e différence dans la hauteur à laquelle on sectionne les muscles en avant et en arrière est motivée par la rétraction inégale des muscles des régions antérieure et postérieure due. à l'insertion plus élevée des derniers.

Marcellin Duval fait une amputation à deux lambeaux antérieur et postérieur quadrilatères, à angles arrondis. Le point auquel les lambeaux doivent s'arrôler est marqué à Tencre, après une mensuration préalable, ils sont taillés tous les deux de dehors en dedans et leur base comprend la moitié de la circonférence du membre.

Le lambeau postérieur a une longueur égale aux trois quarts du diamètre de la jambe mesurée au niveau auquel on doit scier les os, plus cinq cenlimètres pour la rétraction présumée des parties molles. Il comprend les jumeaux et le soléaire ; puis, à sa base, le chirurgien forme un petit lambeau musculo-vasculaire. Le iaaibeau antérieur est cutané. Sa longueur est représentée par le quart du diamètre, plus quatre centimètres pour la rétraction. De ce cOté aussi, le chirurgien taille à la partie supérieure un petit lambeau musculo-vasculaire .

Reste encore une série de procédés qui ressortent plus ou moins directement de la méthode elliptique. Je m'occuperai seulement ici de ceux de Sédillot, de Baudens et de Malgaîgne, qui ont tous pour but d'obvier à l'inconvénient suivant, signalé par Sabatier, à savoir la rétraction considérable des téguments en avant et leur relflchcment en arrière pendant la flexion du genou, disposition qui entraîne un manque de peau en avant et un excès en arrière.

Procédé de Sédillot. — 11 divise la peau obliquement d'avant en arrière et de bas en haut sur le côté externe de la jambe (gauche), puis transversalement celle de la partie postérieure, et, arrivé au côté interne, se dirige obliquement d'arrière en avant et de haut en bad.

Une incision transversale réunit en avant les deux incisions latérales. La plaie doit présenter une obliquité d'environ six centimètres de haut en bas et d'arrière en avant. Lorsque la peau, dont on coupe les adhérences à l'aponévrose, est sufGsamment relevée, on divise les chairs postérieures en dirigeant le tranchant du cou-