AMPUTATION DE LA JAMUE AU-DESSUS DU LIEU D'ÉLECTION
teau vers la partie supérieure ; en avant, on les sectionne trans- ^ersalement.
Baadens coupait les téguments, en commençant à cinq grands travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia pour terminer dans l'espace poplité, quinze lignes plus haut. Il disséquait k manchette dans la hauteur de trois pouces, la retroussait et taillait ensuite deux lambeaux musculaires latéraux.
Malgaigne incisait les téguments avec un couteau ordinaire et de façon que Tincision descendit en avant à un travers de doigt plus bas qu'en arrière. 11 prenait ensuite un bistouri, disséquait et relevait la peau en avant dans une étendue suffisante; en arrière la dissection était très-peu prolongée et devait simplement favoriser le renversement de la peau à la partie antérieure. Reprenant le couleaU| le chirurgien divisait horizontalement les muscles du mollet et sectionnait au niveau de la rétraction les muscles antérieurs, externes et postérieurs.
Avec le bistouri, il divisait les muscles interosseux en dehors et ea arrière du tibia, les séparait de cet os, ainsi que le ligament interosseux, Jusqu'à la hauteur à laquelle il voulait le sectionner, et passant une compresse fendue à deux chefs autour du tibia, il le sciait selon le procédé de Sanson, c'est-à-dire en faisant tomber une section oblique sur la face interne de l'os. Il isolait ensuite le péroné jusqu'à un centimètre au-dessus de la hauteur à laquelle il avait scié le tibia, et le sectionnait à son tour.
La méthode circulaire, surtout faite comme la pratiquait Michon, et en sciant obliquement le tibia selon le précepte de Béclard ou celui de Sanson, les procédés de la méthode ovalaire, les amputations à deux lambeaux antérieur et postérieur, nous paraissent les meilleurs. Le procédé à lambeau externe de Sédillot expose aux bémorrbagies consécutives.
Amputation aurdessus du lieu d* élection, — > Cette opération a été préconisée par quelques chirurgiens, entre autres Percy, Guthrie et Larrey. Ce dernier recommandait de ne pas remonter au-dessus de la tubérosité antérieure du tibia, car, en le faisant, on détruit les attaches inférieures du ligament rotulien, et on s'expose à ouvrir la bourse séreuse placée derrière, et môme la synoviale du genou.
La peau est divisée circulairement. et on en conserve le plus possible.
Si, en disséquant la manchette cutanée, on a découvert la tête du péroné^ on fait une incision longitudinale sur cet os, on l'isole des muscles qui Tentourent, et on le désarticule.
Quand on n'arrive pas jusqu'à cette hauteur, on scie les deux os. Larrey recommandait d'inciser perpendiculairement la partie des téguments correspondant au tibia, pour éviter leur perforation.
On n'a, en opérant à ce niveau, à lier que Tartère poplitée.
La manière dont la synoviale du genou se comporte vis-à-vis de
l'articulation péronéo-tibialc supérieure et de la tête du péroné , disposition que j'ai signalée précédemment, fait comprendre les dangers que présente l'amputation de la jambe faite au-dessus du lieu d'élection, dangers qui paraissent cependant moindres que ceux qu'entraînent la désarticulation du genou et l'amputation de la cuisse.
C. Amputation de la cuisse (fig. 9t}. — La cuisse, qui va en diminuant de haut en bas, présente deux séries de muscles : les uns ne prennent pas de point d'insertion sur le fémur (couturier, droit antérieur, droit interne, demi-tendineux, demi-membraneux et longue poi'tion du biceps); les autres, au contraire, adhèrent à cet os (vastes interne et externe, adducteurs, courte portion du biceps).
De là le précepte de diviser à différentes hauteurs les muscles de la première série qui subissent une rétraction considérable, et ceux delà seconde qui sont maintenus par leur adhérence au fémur.
Le retrait des muscles est aussi plus considérable en dedans et en arrière qu'en dehors et en avant, et cela explique comment, après l'amputation circulaire, on voit la cicatrice se porter en arrière et en dedans.
L'artère fémorale présente un calibre tel que la compression doit en être faite avec le plus grand soin et que, si elle ne sufRt pas pour suspendre le cours du sang, le chirurgien doit, quand il a ouvert ce vaisseau, interrompre l'opération pour en pratiquer la ligature. 11 faut éviter de comprendre dans l'anse du fil les nerfs que Ton trouve successivement appliqués sur l'artère, c'est-à-dire l'accèssoire du nerf saphène interne et le nerf saphène interne.
DANS L'ÉTENDUE DE L\ DUPHYSE FÉMORALE. 247
Beaucoup moins contractile que les tissus ambiants, le nerf sciatique se trouve quelquefois les dépasser après l'amputation. 11 ne fdut pas alors hésiter à réséquer la portion saillante.
On ampute la cuisse dans tous les points de la diaphyse, à partir du petit trocbanter, et Malgaigne a même préconisé l'amputation <ians Tépaisseur des condyles à laquelle je consacrerai un paragraphe spécial.
a. Amputation dans Vétendue de la diaphyse fémorale. — Les méthodes circulaire, à lambeaux et elliptique sont applicables icL
Méthode circulaire, — Voici le procédé le plus usité : le malade «st couché sur un lit ou une table, de sorte que son siège repose sur le bord du lit et que le membre sur lequel on va opérer le dépasse dans son entier.
Le chirurgien, placé en dehors de la cuisse, incise circulairement la peau le plus bas possible. Pendant que l'aide la rétracte, il divise dans une étendue convenable les brides celluleuses qui la fixent sur l'aponévrose. Cela fait, au niveau du point où les téguments se sont arrêtés dans leur rétraction, et portant le tranchant du couteau perpendiculairement à l'os, il coupe circulairement et profondément les muscles de façon à diviser au moins tous ceux de la couche superficielle.
Pour avoir une plaie circulaire et perpendiculaire à l'axe du membre, il est bon, en raison de la rétraction plus considérable des muscles en arrière et en dedans, de faire descendre la section un peu plus bas sur ces points-là.
La rétraction inégale des difi'érentes couches de muscles fait que la section prend sur le segment supérieur la forme d'un cône tronqué à sommet dirigé vers la jambe et correspondant au fémur. •
L'opérateur reporte alors le couteau le plus près possible de la base du cône, en dirigeant le tranchant vers la racine du membre; il lui imprime un mouvement circulaire et divise tout jusqu'à l'os.
n coupe ensuite le périoste. Reste à placer la compresse fendue et à scier, ce qui doit être fait avec ménagement, car la crête qui règne le long de la partie postérieure du fémur éclate quelque* fois sous l'action de la scie.
