RÉSECTION OU COUDE

quand on se rapproche du côté interne de l'article, appuyer perpendiculairement sur les os le tranchant du bistouri ou mieux de la rugine, afin d'éviter les échappées. En outre, lorsqu'on est arrivé sur sa gaine, on l'incise en dehors du nerf qu'on dégage et qu'on peut au besoin faire protéger par un assistant à l'aide d'un écarteur. On doit, autant que possible, en dénudant les os au côté externe de l'articulation, ne pas séparer les fibres du vaste externe de celles de l'ancôné. On conserve ainsi un lien actif qui contribue à prévenir un trop grand écartement entre les os. C'est là le précepte formulé par Dupré. Voici, du reste, comment procède ce chirurgien : après avoir pratiqué l'incision postérieure et médiane de Park, il dissèque le côté externe de l'olécrâne et la tête du radius et ouvre l'articulation huméro- radiale; il dénude ensuite le côté interne de l'apophyse olécrânienne, en tenant le bistouri comme je l'ai indiqué ci-dessus, pendant qu'un aide cherche à écarter en dehors les os de l'avant-bras de l'humérus, de façon que l'axe de l'avant-bras forme avec celui du bras un angle à sinus interne. Le nerf cubital fuit ainsi au-devant du bistouri. Les ligaments diviséft, on achève de luxer les os et on scie l'humérus, soit avec une scie a chaîne, soit avec toute autre en protégeant alors les parties molles du côté antérieur à l'aide de la sonde do Blandin, d'une lame de carton, etc. Puis on scie les deux os de l'avant-bras isolément ou séparément. Ce qu'il y a de plus simple, c'est de les faire tenir solidement par un aide dans la position horizontale et de les scier simultanément d'avant en arrière.

Je n'insisterai pas sur la méthode qui consiste à enlever tout d'une pièce la partie inférieure de l'humérus et l'extrémité supérieure du radius et du cubitus, sans ouvrir l'articulation. Elle ne doit (>tre mise en usage que dans les cas d'ankyloses, si tant est que l'on veuille res6quer l'extrémité des trois os qui forment le coude.

L'employer quand les os ne sont pas soudés, c'est rendre à plaisir l'opération plus difUcile et, qui pis est, c'est commettre une faute des plus graves, car c'est sur l'examen direct des surfaces articulaires que l'on se fonde pour savoir quelles sont les portions osseuses A réséquer. Or, je n'ai pas besoin de dire que cet examen ne peut Otre pratiqué qu'après l'ouverture préalable de l*article.

Park et Dupuytren sciaient l'olécrftne à sa base pour faciliter la

SECTION DES OS, PHOCÉOÉ DE NELATON. 271

lutalion en airii^re de l'eilrémilé inférieure de rhumërus ; MaÏBonipiiveimile cette conduite qui a, en outre, pourefTct de »auvegorder l'allacbc inrérieure du tiiceps, et partant l'aclion de ce muscle, quand l'olécrâ ne se soude à la partie conservée du cubitus. Bruns, pourtuurcr d'une façon plus certaine le maintien des fonctions du Iriceps, scie l'olécrAne a sa base et le fixe par une suture mâlalliqueàla portion restante du cubitus. Quand il trouve la surface jrilculaire de l'olécrSne cariée, il enlèie lu partie malade.

Voici comment proci^dait Nélalon, dnni le modus facietidi n'est pirce que la reproduction de celui de Houx, sauf les différences W l'ai signalées dans les incisions. Apit^s avoir disséqué et relevé *« lambeau triangulaire, Nélalon ouvrait l'articulation buméronilitle, portait le radius eu dehors cl le sciait au-dessous de sa )il«(Sg. t<7), avec la (Cie â chaîne ou (ouïe autre scie appropriée.

Il ilésarticulait alors le cubitus et en sciait la partie supérieure quuii ùde faisait saillir en dehors; it isolait ensuite l'humérus des muscles qui l'enloureat et le divisait <') son tour. I.c nerf cubital '■îl ainii très-facilement respeclé.

Langenbeck a soia do conserver les adhérences du triceps avec l'aponévrose antibrachiale, ce qui sert ensuite pour Textension.

Résection sous - péi^iostée (Ollier). — Ollier emploie deux procédés différents, selon qu il opère pour une maladie ou une lésion traumatique de l'articulation ou, au contraire, pour une ankylose.

Dans le premier cas, il procède de la façon suivante : Tavant-braB étant légèrement fléchi sur le bras, il pratique à la région postéroexterne de l'article, dans l'intervalle du lougsupinateur et du vaste externe, une incision qui, commencée à six centimètres au-dessus de l'intervalle articulaire, arrive jusqu'à l'épicondyle et gagne ensuite l'olécrâne en se portant en bas et en dehors. Parvenu sur cette apophyse, le bistouri change encore de direction et suit le bord postérieur du cubitus dans une étendue plus ou moins grande suivant les cas; il arrive d'emblée jusqu'à l'os.

L'opérateur revenant alors à la partie initial^ de l'incision pénètre entre les muscles, commence à isoler l'humérus et ouvre la capsule par une sectiou analogue à celle qui a divisé les parties molles. Puis, faisant écarter avec des crochets mousses la lèvre interne de la plaie, il sépare, à l'aide du détache-tendon, le tendon du triceps, en conservant sa continuité avec le périoste du cubitus et le porte en dedans ; l'articulation est ainsi largement ouverte en arrière.

Le chirurgien isole ensuite la lèvre externe de la plaie de la cap^ suie et dénude la tubérosité externe de l'humérus.

Il luxe en dehors l'extrémité inférieure de cet os, achève de la séparer des tissus fibreux qui s'y insèrent, et la résèque.

Enfin il dénude et sectionne les os de l'avant-bras.

Voici la manière d'opérer du chirurgien de Lyon dans les cas d'ankylose : sur le côté externe et postérieur du membre, il fait une incision de six centimètres pouvant, comme dans le procédé que je vien:: de décrire, se prolonger sur l'olécrâne. Du côté interne, il en fait une de trois ou quatre centimètres en dedans du nerf cubital, qui se trouve à découvert dès que l'aponévrose a été divisée. Le nerf cubital, avec la lèvre interne de la plaie, est embrassé dans la concavité d'un crochet mousse et porté en dedans.

Des aides soulevant les lèvres antérieures des deux plaies, Topé-

rateur, à Taide d'une scie à lame étroite passée sous le triceps, sectionne Tos d'arrière en avant, en ayant soin, afin de ne pas blesser les tissus placés à la partie antérieure, de s'arrêter avant que la section soit cooiplète, et de laisser en avant une lamelle osseuse que Ton fracture ensuite.

L'o6 divisé, on excise une portion convenable du fragment inférieur, et du supérieur au besoin. Si l'on sectionne l'olécrane, il faut préalablement détacher le triceps.

Une question importante se présente plus spécialement pour l'articulation du coude, bien qu'elle puisse être soulevée pour les autres. C'est la suivante : un os étant trouvé sain dans TarticulalioD, doit-on le laisser en place ou le réséquer?

La solution est plus difficile qu'elle ne parait l'être au premier ai>ord, car bien qu'il semble naturel de laisser en place une surface articulaire qui paraît saine, on s'expose, en agissant ainsi, à retarder la guérison et à voir l'os, qui paraissait à l'état normal^ s'altérer consécutivement.

Les procédés les meilleurs sont ceux dans lesquels on ménage le plus les parties molles. A cet égard, celui de Park et de Maisonneuve mérite la préférence. On lui reproche, il est vrai, de ne pas donner suffisamment de jour; mais ce reproche est peu fondé. En soaune, les procédés de Parck, de Nélaton et d'Ollier me paraissent ceux sur lesquels le choix doit porter.

c. Bésediùn du poignet (fig. 118). — Constituée par la première rangée du carpe et l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras, l'arliculation du poignet est beaucoup plus superficielle et plus facilement attaquable en arrière et sur les côtés qu'en avant, où l'on reocontre non-seulement des muscles nombreux, mais encore les artères radiale et cubitale, ainsi que les nerfs médian et cubital. Aussi, dans les divers procédés de résection, attaque- t-on l'articulation en arrière ou sur les côtés.

La résection peut porter isolément sur les os de l'avant-bras ou sur ceux du carpe dont on enlève la première ou les deux rangées, ou bien à la fois sur l'extrémité inférieure du radius et du cubitus et sur les os du carpe. On a quelquefois enlevé en môme temps l'extrémité supérieure des métacarpiens.

ie ferai observer que, dans les procédés de résection du poignet

Di BituBiL, Méd. opératoire. ^ ^

274 RESECTION DU POIGNET.

sauf dans ceux que je signalerai, riacision cutanée doit 8*arrôter aux téguments et ne pas intéresser les tendons.

Procédés à une seule incision longitudinale, — Maisonneuve pratiqua une longue incision (de vingt centimètres) dorsale et médiane ; puis, écartant les tendons en dedans et en dehors, il ouvrit l'articulation, fit saillir les extrémités inférieures du radius et du cubitus et les réséqua avec une scie ordinaire. Ce premier temps terminé, à l'aide d'une petite pince incisive il extirpa successivement tous les os du carpe. II ne lésa dans cette opération ni tendon, ni nerf, ni artère.

Danzel place l'incision en dehors. Voici comment il procède : il fait une incision longitudinale de six centimètres à peu près, dont le milieu correspond à l'apophyse styloïde du radius. H arrive sur les tendons du long supinateur et des extenseurs du pouce, les écarte^ dénude le radius et le divise avec la scie à chaîne. Il fait ensuite saillir le cubitus dans la plaie et le coupe avec la scie ordinaire. Enfin il enlève avec de forts ciseaux courbes ceux des os du carpe qui lui semblent malades.

Bœckel place l'incision sur le côté externe de la face dorsale ; il opère de la façon suivante : Premier temps, — Dégagement des parties molles. — Il commence par rechercher la partie dorsale du deuxième métacarpien ; puis, de la base de cet os et dans la direction de son axe, il fait partir une incision qui se termine à deux ou trois centimètres au-dessus de l'extrémité inférieure du radius. En pénétrant plus avant, il ouvre d'abord la gatne du deuxième radial externe et le détache à son insertion inférieure. Plus haut, il croise la direction du long extenseur du pouce, décolle avec la rugîne ce muscle du radius et dégage de chaque côté la face dorsale de l'os.

Deuxième temps. — Désarticulation du carpe. — L'opérateur ouvre l'articulation radio-carpienne ; la main étant fortement flé* chie et l'inclinaison du cubitus faisant saillir le carpe dans la plaie, il le dégage au fur et à mesure sur ses deux faces, en se servant du bistouri et de la rugine. Si le crochet de l'unciformo ne se détache pas facilement, il le coupe à sa base et l'abandonne dans la plaie.

De même le trapèze qui est en rapport avec l'articulation et les tendons du pouce, sera laissé provisoirement en place, ainsi que