PROCÉDÉS A DEUX INCISIONS LATÉRALES

\f pisibrme. lia sonl attaqués ullérieurement s'il y a lieu. Le chirurgien procède ensuite d la désarticulation carpo-mélacarpienne jvec le bistouri, aidé au besoin de la gouge.

Troitiéme temps. — ÉnuclésIioD du trapèze. — Si cet os est reconnu malade, on le saisit daDS la plaie avec une Torle pince à friffes, et on le dégage circulalremenl à mesure qu'on l'attire Le pisiforme est seulement évidé à la gouge pour ne pas interrompre I* continuité du tendon du cubital antérieur.

Quabiémc temps. — Résection des os de l'avant-bras. — On Tait liiément saillir le radius et le cubitus par l> piaie dorsale, et on les scie i la hau- Kur voulue.

Fearn a pratiqué la résection avec une Huie incision cubitale.

hveÉtUi à (Jeux indsioiu latéraUs. — Dubl«d (fig. I(B) faisait deux incisions, l'une pn dedans, l'autre eu dehors, sur les bords cubital et radial du poignet. Com- ■neoçant par la première, il isolait le cubitus, sectionnait le ligament latéral in- Irroe, et faisant porter la main en dedans, il téparait la léte du cubitus de ses conueuons avec le radius ; il sciait ensuite le 'Dbilus.

Procédant de mdme en dehors, il faisait porter la main dans l'adduclion et excisait la partie inférieure du radius.

Lister pratique aussi deux incisions la- Ivraies, inais autrement placées, l/incision

"ilernc, commencée sur le milieu de la p. ,,g nticciion du imiiace poslërieure de l'extrémité inférieuro w', proctât ■ dfui luidu radius,* la hauteur de rapoplij.e sty- "-'"*"'" ^' '^'"^■ loïdc, se dirige d'ubord vers le cCté interne de l'articulation méiscirpo-phalangienne du pouce, puis se recourbe en dedans et t'arrête sur la portion moyenne du bord externo du deuxième métacarpien. Elle divise le tendon du premier radial externe.

Quant àl'incision cubitale, elle part d'un point situé d deux pouces

au-dessus de l'extrémité inférieure du cubitus, suit une ligne qui passerait entre l'os et le muscle cubital antérieur, et descend jusqu'au milieu du bord palmaire du cinquième métacarpien.

En somme, Tincision radiale se fait en arrière et l'incision cubitale en ayant.

Quand il a pratiqué la seconde, le chirurgien divise le tendon du cubital postérieur, soulève les tendons extenseurs et coupe les ligaments dorsal et latéraux de l'articulation. Le pisiforme est désarticulé et laissé en place, l'apophyse unciforme de l'os crochu est sectionnée. Le couteau ne doit pas dépasser la base des métacarpiens, de peur d'intéresser Tarcade palmaire profonde.

L'opérateur divise le ligament antérieur, sépare avec des pinces coupantes le carpe du métacarpe et extrait le premier à l'aide de fortes pinces à séquestre. Faisant alors saillir par l'incision cubitale les extrémités inférieures des deux os de l'avant-bras, il en retranche les portions malades. Il sectionne obliquement le cubitus, de façon à enlever la portion recouverte de cartilage et à laisser en place l'apophyse styloïde.

Avec la scie, il résèque une mince tranche de rextrémlté inférieure du radius, en évitant, autant que possible, de faire sortir les tendons de leur gaine.

La facette articulaire du cubitus est extraite à l'aide de pinces.

Le chirurgien scie de môme et enlève avec des pinces la partie supérieure des métacarpiens, excise le trapèze, retranche la partie supérieure du premier métacarpien, et en fait autant pour la sur- . face articulaire du pisiforme, laissant l'os en place s'il est sain.

11 est peut-être plus facile et plus prudent de réséquer d'al>ord les os de Tavanthras en commençant par le cubitus, avant d'enlever le. carpe.

Procédé à deux incisùms en L (Moreau, Roux, etc.). — On fait sur la partie latérale des os de l'avant-bras, en se rapprochant du plan antérieur et en évitant les artères, deux incisions longitudinales qui s'arrêtent au niveau de l'articulation. Puis, chacune de ces incisions est coupée à son extrémité inférieure par une petite incisiou transversale qui se porte en dedans sur la face dorsale, et s'arrête sur les côtés des tendons extenseurs.

On dissèque d'abord,' en ménageant les tendons, le lambeau

iriaognlaire ainsi formé en dedans; on isole avec soin le cubitus, et on passe entre lai et le radius une compresse dont un aide tire les «xtrémités vers ce dernier os, pour porter les chairs de son côté. On scie alors le cubitus et l'on enlève son extrémité inférieure^ après l'avoir séparée du carpe et du radius. Le chirurgien fait ensuite pour le lambeau externe et pour le radius ce qu'il vient de faire en dedans. Il peut, si besoin est, enlever les os du carpe.

Tel est le procédé primitif; il a été depuis plus ou moins modi- 6é. C'est ainsi qu'on a prolongé l'incision cubitale jusqu'au niveau de lextrémité postérieure du cinquième espace interosseux.

Procédés à lambeaux. — Un seul lambeau à base inférieure, — Velpeau procédait de la façon suivante : il faisait sur les côtés externe et interne de l'avant-bras une incision commençant à la racine du pouce et à celle du cinquième métacarpien et se prolongeant en haut jusqu'à deux pouces au*dessu8 des apophyses styloïdes du radius et du cubitus, et il réunissait la partie supérieure de ces deux laciâons par une section transversale. Il avait ainsi un lambeau qu'il rabattait de haut en bas sur le dos de la main et qui laissait 1 découvert la partie postérieure de l'articulation. Puis il désarticulait, détachait les chairs de la face antérieure des os, protégeait ces derniers avec une lamelle de bois, de carton, etc., et les sciait in-dessus de la partie malade.

Un lambeau à base supérieure. — Erichsen et Dûrr forment un lambeau quadrangulaire & base inférieure, tandis que Guépratte et Butcher taillent un lambeau semi-lunaire.

Butcher commence son lambeau en dedans de la tabatière ana- ((tmique, et épargne ainsi les tendons moteurs du pouce, mais il ditise les tendons extenseurs des autres doigts.

Je ferai observer que, quelque précaution que l'on prenne, on (oupo forcément le tendon du long supinateur qui, s'insérant sur la partie inférieure du radius, est toujours divisé quand on résèque cette portion de l'os.

Ik)nnet fait remarquer aussi que l'on peut, sans inconvénient, KcUonncr les tendons destinés à produire les mouvements du poignet, qu'on ne doit pas espérer conserver à l'opéré. Tels sont en avant le tendon du grand palmaire ot du cubital antérieur, en arrière ceux du cubital postérieur et des deux radiaux externe».

D'autres enfin, tels que Green^ Adelman, Stanley, divisent tous les tendons dorsaux qui se présentent sous le couteau.

Procédé à deux lambeaux, — Ried a formé deux lambeaux dorsaux par une incision en H.

Résection sous-périostée (Ollîer). — On fait une incision longitudinale commençant à deux ou trois centimètres au-dessous de Tapopbyse styloïde du radius et remontant dans la direction du bord externe de cet os et un peu en avant. Celte incision n'intéresse que la peau et doit épai*gner la branche dorsale du nerf radial que Ton a soin d'écarter, si on la trouve sous le bistouri. Puis on coupe l'aponévrose, et on arrive sur les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce que Ton repousse vers la partie postérieure. En excisant la gaine tendineuse et écartant les tendons, on découvre l'insertion du long supinateur. On divise alors le périoste du radius dans une étendue convenable parallèlement à ce tendon et en dehors de lui. Avec une rugine tranchante, on détache le tendon du long supinateur sans le séparer du périoste du radius, et on isole l'extrémité inférieure de cet os, en écartant le périoste et la capsule.

L'articulation une fois ouverte et la main inclinée vers le côté cubital, on détache les parties fibreuses qui présentent quelque résistance, et on dénude le cubitus. Si ce dernier temps offrait quelque difficulté, on découvrirait le cubitus à l'aide d'une incision faite à son niveau. Enfin. on scie le radius et le cubitus et on les désarticule. Pour exciser le carpe, on fait saillir la première rangée en dehors et on enlève chaque os successivement.

Le procédé à une seule incision doi^sale de Maisonneuve donne peu de facilité pour la résection. Ceux dans lesquels on fait une incision en dehors sont préférables, ainsi que les procédés à deux incisions latérales, ces dernières étant prolongées suffisamment bas.

Celui de Bœckel offre de sérieux avantages.

Quant aux procédés à lambeaux, ils doivent, ce me semble, i^tre laissés de côté, car ils ne donnent de grandes facilités pour l'opération qu'à la condition de sacrifier les tendons, et c'est ce qui doit lUre évité à tout prix. 11 est permis de diviser les tendons moteurs de la main, puisqu'on ne peut guère espérer la voir jouir de quelque mobilité, mais on doit respecter ceux qui agissent sur les doigts.