RÉSECTION DE LA HANCHE
Procédés à lambeaux multiples. — Smith pratiquait une incision CD T dont la branche longitudinale passait sur le grand trochanler, et dont la branche transversale correspondait à la partie inférieure de la première.
J. F. Heyfelder a suivi un procédé analogue.
Fergusson et Seutin faisaient une incision cruciale.
Lorsqu'il s'est produit une luxation spontanée, cette luxation ayant presque toujours lieu sur la fosse iliaque externe, et le grand trochanter répondant généralement alors au niveau de la cavité cotyloîde, on peut inciser directement sur cette éminence.
La capsule mise à nu et divisée, deux méthodes se présentent pour enlever l'extrémité supérieure du fémur : l'une consiste à sectionner l'os au-dessous de la portion malade avec une scie appropriée ou avec les cisailles de Liston, si faire se peut, et à désarticuler ensuite, en saisissant la partie supérieure du fémur à l'aide d'un davier.
Dans l'autre, on luxe le fémur et on retranche ensuite la partie malade. Pour luxer. Je recommanderai la manœuvre suivante :
La cuisse étant dans la flexion et l'adduction, et la Jambe étant fléchie sur la cuisse, on saisit d'une main le pied que l'on porte en dehors et en haut, tandis que de l'autre on pousse fortement le genou en dedans et en bas.
On enlève, suivant les cas, une portion plus ou moins considérable de l'extrémité supérieure du fémur. J'ai, pour ma part, réséqué sur un blessé la tète et le col fémoral qui avaient été brisés par une balle, plus la portion trochantérienne de l'os qui s'était nécrosée. Le malade a parfaitement guéri.
Du côté de l'os iliaque, il ne faut pas hésiter à cautériser, à ruginer, à abraser, à enlever, en un mot, les portionsjnalades.
Dans certaines circonstances, on a, eu agissant ainsi, perforé lo fond de la cavité cotyloïde, ce qui n'a pas nui au succès de Topé* ration.
Dans un cas, Sayre, après avoir coupé la léte du fémur au niveau de son col et enlevé avec des cisailles la partie supérieure de l'ace labulum, réséqua l'épine iliaque antéro-supérieure et le bord anteneur de la cr^te iliaque. Le résultat fut des plus heureux.
Résection sous-périostée (Ollier). — La cuisse légèrement fléclûe
RÉSECTION SOUS-PËRIOSTÉË. 283
sur le bassin y on fait une incision commençant à quatre travers de doigt en arrière de l'épine iliaque et à la môme distance au-dessous de la crête de Tos des iles. L'incision dirigée en bas et un peu en avant dans le sens des fibres postérieures du moyen fessier arrive sur la saillie du grand trochanter, et change alors de direction pour se porter en avant et en bas, selon l'axe du corps du fémur. La lèvre postérieure de la plaie dans laquelle se trouve le grand fessier étant écartée, avec la rugine on repousse le tendon de ce muscle en arrière et on arrive sur le moyen fessier. On sépare les fibres du moyen fessier à l'aide d'une incision longitudinale qui permette de les dissocier sans les sectionner ; on attire de chaque côté la moitié correspondante du muscle, en conservant ses adhérences au périoste du grand trochanter. On divise de la môme façon le petit fessier, et, suivant le bord supérieur du col du fémur, on sectionne la gaine périostéo-capsulaire du bourrelet cotybîdien à la cavité digitale. Achevant de dénuder cette dernière et le col du fémur, on fait saillir la tôte de cet os en arrière et on coupe le ligament rond.
La I6te devenant de plus en plus saillante à l'extérieur, on dénude la partie inférieure du col, le petit trochanter, etc., et il ne reste qu'à scier l'os.
D'une façon générale, je dirai, comme Lefort, que toutes les incisions faites directement sur le grand trochanter sont mauvaises, quelle que soit leur disposition; elles ne rapprochent pas suffisamment de l'articulation.
L'incision de Roscr ne donne pas assez de jour. Le lambeau de Velpeau est beaucoup trop étendu.
En somme les procédés les meilleui*s sont ceux de Billroth et de Langenbeck. Tous deux, lorsqu'ils sont convenablement appliqués, mettent à l'abri de la lésion du nerf sciatique et conduisent sur la partie postérieure de la capsule.
La division des muscles fessiers et pelvi-trochantériens qu'ils entraînent a moins d'inconvénients qu'on ne serait porté à le croire de prime abord, vu que la portion du fémur sur laquelle ces muscles s'insèrent est le plus souvent retranchée.
L'incision de Hillroth donne plus de facilité pour dénuder et sectionner l'os.
Lorsqu'on a à pratiquer la résection pour les cas de luxation dans la fosse iliaque externe, le procédé de Langenbeck est préférable.
b. Résection du genou (fig. 120). — Constituée par le fémur, le tibia et la rotule, l'articulation du genou est très-superficiellement placée en avant et sur les côtés, et n'est à ce niveau séparée de la peau par aucun organe dont la lésion présente des dangers.
Je rappellerai seulement l'existence de la bourse séreuse prérotulienne.
En arrière, au contraire, l'articulation est recouverte par toutes les parties qui constituent la région du creux poplité,et au nombre desquelles se trouvent les vaisseaux de ce nom et les nerfs sciât iques poplités interne et externe. L'artère est immédiatement en rapport avec le ligament postérieur de l'articulation ; la veine est en dehors et en arrière de Tartère, et le nerf sciatique poplité interne est luimême postérieur et externe à la veine.
Le sciatique poplité externe se place en arrière du condyle externe du fémur et de la tète du péroné dont elle contourne le col. Ce dernier rapport est important, car si Ton veut réséquer l'extrémité supérieure du péroné, il faut avoir bien soin d'épargner ce nerf, sous peine de condamner à la paralysie les muscles de la région antéro-externe de la jambe et de la face dorsale du pied.
Procédés à une seule incision, — Langenbeclc pratique sur la ligne médiane une incision commençant à cinq centimètres au-dessus de la rotule et se terminant un peu au-dessous de la tubérosité du tibia. Il a aussi recommandé une incision courbe commençant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule, un peu en dedans de la ligne médiane, et longeant ensuite le côté interne du ligament rotulien jusqu'à son extrémité inférieure.
0. Heyfelder a proposé de recourir à une incision oblique qui, commençant au niveau de la partie supérieure et externe du genou, passe au-devant de la partie inférieure de la rotule et s'arrête au côté inférieur et interne. Si cette première incision oblique ne donnait pas suffisamment de jour, on ajouterait à chaque extrémité une petite incision longitudinale se portant, la supérieure en haut, l'inférieure en bas, de façon h avoir la figure d'un /.
PHOCËDÊS A LAMBEAUX.
Cbasiaignac et Larghi veulent que l'on Tasse une ii eale tut le cAté de l'ulicle.
Saoson et Bégio prérèrent une incision transversale au-dessous de la rotule, sauf à y ajouter ensuite des incisions verticales en haut ou en bas, si la première était insuffisante.
Fergusson a fréquemment mis en pratique celte incision transversale. Textor recommande de la faire légèrement courbe.
Procédés à deux indsions. — JeBïay pratiquait deux incisions longitudinales, l'une en dedans, l'autre en dehors du genou, et limitait ainsi un pont formé par les parties molles de la région antérieure.
Procidii à lambeaux. — Un seul tambecm (6g. 1 30). — Horeau taillait un lambeau quadrilatère à base supérieure. Voici ses propres paroles : ■ De chaque ctllé de la cuisse, entre les vastes et les fléchisseurs de la jambe, je Bsune incision longitudinale qui commençait au-dessus des condyles du fémur et s'étendait jusqu'à ceux du tibia, en pénétrant jusqu'à l'os. Je réunis ces deux plaies en coupant transversalement la peau et les ligaments du l'article au-dessous de la rotule, etc. >>
Guépralte et Richard Mackensie d'Edimbourg (Hg. 120) ont préconisé un lambeau arrondi h base supérieure. Mackensie le faisait allerd'une tubérosité à l'autre du fémur et descendre jusqu'à celle du tibia.
Procédés à deux lambeaux. — Jones commença par pratiquer deux incisions longitudinales latérales, comme Horeau, mais en lei prolongeant davantage à la partie inférieure; puis il les réunit par une section
transversale passant au-devant de la partie ^'b- '**■ — ^^'j'"'!,''" moyenne de la rotule. 11 obtint ainsi une in- Ud»*'. cision en H. Dans un autre cas, voulant conserver ta rotule, il fil passer l'incision transversale au niveau de la tubérosité antérieure du tibia.
Fergusson fil aussi deux lambeaux analogues, l'iDférieur très-petit, le supérieur beaucoup plus grand.
Verneuil a placé la section transversale au-dessus de la rotule.
Bntcher veut, pour faciliter l'écoulement du pus, que Ton mette les deux incisions verticales le plus en arrière que faire se peut.
Procédé à quatre lambeaux, — Park pratiquait au-devant du genou une incision cruciale dont la branche transversale passait immédiatement au-dessus du bord supérieur de la rotule.
Procédé avec excisioii, — Syme, après avoir fléchi la jambe à angle droit sur le fémur, commençait par faire une incision transversale légèrement convexe en bas, pénétrant dans l'articulation et s'étendant Jusqu'aux ligaments latéraux, en passant au-dessous de la rotule.
Il réunissait alors les deux extrémités de cette incision par une autre section convexe en haut et passant au-dessus de cet os. Il avait ainsi circonscrit une ellipse dans laquelle se trouvait comprise la rotule et qu'il excisait. Engageant ensuite la pointe du couteau entre le fémur et le tibia, en prenant garde de léser les vaisseaux, il divisait les ligaments latéraux et les ligaments interarticulaires.
Mettant à profit, comme le dit Pénières, les solutions de continuité déjà existantes des téguments, Symond fit une incision semilunaire à convexité interne, et Delore une incision en L.
Les incisions terminées, on passe à la dissection des lambeaux.
Humphrey recommande avec raison de ne pas la pousser au delà du point où l'on doit sectionner les os, pour éviter une nécrose consécutive.
Avant d'aller plus avant dans la description du manuel opératoire, il faut savoir si la rotule doit être enlevée ou conservée* Le doute ne peut exister, bien entendu, que pour les cas où cet os n'est point malade, car s'il l'est, il va sans dire que la nécessité de son ablation est évidente.
Or l'expérience a prononcé aujourd'hui. Laisser en place une rotule saine, c'est retarder la guérison, s'exposer à l'inflammalion chronique de la bourse séreuse prérotulienne et aux fistules résultant de la carie de cet os qui se'forment à son niveau, et enfin, ce
