I. Incition latérale interne. o j

t. Procédé de Diffenbach. sième Commençant au niveau

de l'angle externe de l'œil et s'avançant horizontalement vers l'arcade zygomatique. En divisant le cul-desac oculo-palpébral dans sa partie inférieure, il réunissait les deux incisions transversales et obtenait un large lambeau quadrilatère dont le bord inférieur était formé par la lèvre, le bord interne par l'incision verticale, et le bord supérieur par les deux incisions transversales et le bord libre de la paupière inférieure.

A. Bérard limitait un lambeau triangulaire à l'aide de deux incisions commençant, l'une au niveau de l'angle interne de l'œil, l'autre à quelques millimètres en dehors de l'orbite, et venant se

RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉB. 297

réunir au niveau de la partie moyenne de la fosse canine. Du sommet du lambeau, il faisait partir une incision verticale qui venait diviser la lèvre.

Langenbeck recommande de ne pas sectionner le bord libre de la lèvre pour ne pas s'exposer aux inconvénients d'une réunion défectueuse. Voici le procédé qu'il emploie : il fait une incision semilunaire à convexité inférieure commençant au niveau du sac lacrymal ou môme entre les sourcils, descendant jusqu'à la hauteur de l'aile du nez et remontant à travers la joue jusqu'à la pommette.

Un bon procédé de division des parties molles pour enlever le maxillaire supérieur doit, autant que possible, remplir les ti*ois conditions suivantes : 1<* donner suffisamment de jour pour que la résection puisse se faire facilement ; 2^ ne diviser ni le canal de Sténon, ni des branches importantes du facial; 3® laisser une cicatrice la moins difforme possible.

Or, les procédés à une seule incision ne donnent pas assez de jour; les procédés à lambeau dans lesquels on pratique une incision commençant à la conunissure et se portant ensuite en haut et en dehors, laissent une cicatrice apparente et, qui plus est, entraînent la section^ sinon du canal de Sténon, tout au moins de nombreuses branches du facial. J'en dirai autant des procédés de Gensoul et de Bérard; les procédés les meilleurs sont ceux dans lesquels à l'incision principale placée en dedans on ajoute une incuion supérieure comme dans* les modes opératoires préconisés par DifTenbach, Fergusson et Nélaton, ou une incision inférieure pariant de la commissure pour se diriger en bas et en dehors dans la direction des fibres du facial, ainsi que l'a faitHeylen d'Hérentals. Toutefois ce dernier procédé donne moins de facilité que les précédents pour le reste de l'opération.

Les procédés de Fergusson, de Maisonneuve, de Bauchet et de Nélaton qui laissent une cicatrice en partie cachée dans les plis naturels de la face et dans lesquels on n'intéresse pas la paupière inférieure, ce qui expose à un ectropion consécutif, me paraissent les meilleurs.

Les incisions doivent toujours comprendre toute l'épaisseur des parties molles.

Ollier préconise l'ablation sous-périostée de Tos dans les cas où

S98 RÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRlBUR.

elle est faite pour une ostéite ou comme opération préliminaire de l'ablation d'un (fblype naso-pharyngien. Si c'est pour une nécrose que Ton opère, la séparation du périoste se fait spontanément, et, quand c'est pour une dégénérescence, pas n'est besoin de dire qu'on ne doit pas cbercber à conserver cette membrane.

Il me parait inutile de décrire la division et le décollement du périoste.

Lorsqu'on a terminé l'incision ou les incisions^ on dissèque les parties molles de façon à avoir nettement sous les yeux le maxiU laire supérieur et les prolongements osseux que l'on doit diviser. On lie les artères qui donnent du sang, et on fait écarter les lambeaux par des aides.

Le cbirurgien, s'il ne l'a pas déjà fait, arrache alors l'incisive moyenne du côté malade, et détache de l'os le périoste du plancher de l'orbite qui, laissé en place, servira de soutien à l'œil et l'empêchera de s'affaisser.

Pour ce faire, il incise le périoste le long du bord inférieur de l'orbite et le détache avec un scalpel ou un grattoir.

Reste maintenant à séparer le maxillaire de ses connexions avec les os voisins. Quel que soit le procédé employé, on commence par isoler le maxillaire à la pariie supérieure, réservant pour la fin la disjonction de la votlte palatine qui, tant qu'elle persiste dans son intégrité, empêche en partie le sang de tomber dans la bouche.

On attaque d'abord le prolongement malaire, puis l'apophyse montante et enfin la voûte palatine. Avant de sectionner cette dernière, on détache avec le bistouri la base du voile du palais de son attache à la portion de voûte que l'on va enlever.

Quand on doit se servir de la scie, on incise, soit sur la ligne médiane, soit un peu à côté, la membrane fibro-muqueuse qui revêt la face inférieure de la voûte palatine.

Langenbeck a appoHé à cette partie de l'opération une modification vraiment heureuse. Après avoir sectionné la base du voile du palais, il continue l'incision du côté malade sur la membrane qui tapisse la voûte palatine, en suivant d'arrière en avant le bord interne de l'arcade alvéolaire et s'arrête sur la ligne médiane. Il décolle et abaisse la partie de cette membrane correspondant à la portion de la voûte palatine qui doit être enlevée. L'os extrait» il a

BBCTION DES OS. 2»ft

aiari un lambeau fibro-muqueux comprenant le périoile ^'il réanil par la suture à lajoue et qui Tonne une cloison entre la bouche et let fosses nasales. On peut mâme dans certains cas obtenir ainsi une reproduction osseuse.

Genioul coupait avec une gouf cet un maillet l'apopbyse orbildre externe et la portion malaire de l'arcade, lygomalique. Ensuite, avec an large ciseau et toujours arec le maillet, il lectionnail l'unguiB, la portion orbitaire de l'etbmoîde, la Jonction de l'apophyse montante avec l'os du nei et avec le rrontal.

A l'aide du ciseau introduit dans la bouche, il divisait, en dédolanl, la voûte palatine sur la ligne mâdiane ; puis, avec le mâme ciseau introduit obliquement et d'avant en arrière, il coupait le nerf m^illaire supérieur et Taisait basculer l'os dans la bouche. Un biilouri ou des ciseaux courbes lui servaient à achever de sectionner les parties molles qui le retenaient encore.

Lisfranc, pour pratiquer les difTéreutes sectioni osseuse*, se ser-

Pif. II«. — JtttK

vait dei diallles de Colombal. Maiaonneuve (Bg. 426) emploie de Irès-Tortet cisailles dont les branches coupantes doivent élre asset

longues pour pouvoir d'un seul coup diviser la voûte palatine d'avant en arrière.

Division avec la scie, — On a employé différentes scies, mais la plus usitée et la plus commode est sans contredit la scie à chaîne. On commence par introduire, à l'aide d'une aiguille courbe, la scie à chaîne à travers la fente sphéno-maxillaire ; on la fait passer derrière l'os malaire et ressortir au-dessous de cet os. On scie ensuite, n est souvent assez difficile de faire décrire ce trajet à l'aiguille ; il faut, pour que cela se fasse sans difficulté, qu'elle soit fortement recourbée. En sciant l'os malaire, on a soin de maintenir horizontale la portion de la scie qui sort par l'orbite, afin de ne pas blesser l'œil. Pour scier la branche montante du maxillaire, on introduit Taiguille à travers l'os unguis, et la dirigeant en bas et en dedans on la fait ressortir par l'orifice antérieur des fosses nasales. Reste à diviser la voûte palatine.

Avec la sonde de Belloc on passe la scie à chaîne de la bouche dans le nez ou du nez dans la bouche, en pro6tant de la fente que l'on a produite en séparant le voile du palais du palais osseux, et on scie ce dernier.

Quand on a employé pour, la résection les cisailles ou la scie à chaîne, on achève de détacher l'os en le saisissant avec un fort davier. 0. Heyrelder recommande de séparer le palatin et le maxillaire de l'apophyse ptérygoîde avec un ciseau, mais cela ne me pa* ratt pas nécessaire. Le davier suffit.

L'os enlevé, certains chirurgiens placent dans la cavité laissée béante par son extraction une série de tampons de charpie ou d'amadou. D'autres appliquent le cautère actuel dans la profondeur de la -perte de substance. Ce dernier procédé doit être réservé pour les cas où il reste quelque chose à détruire ou ceux dans lesquels se produit une hémorrhagie qu'on ne peut arrêter autrement. Maisonneuve remplit la cavité avec un gros tampon de charpie serré à l'aide d un fil solide. C'est là, je le crois, une bonne pratique. S'il y a lieu de faire des ligatures, on les fait avant d'appliquer le tampon ; mais ce dernier suflit en général pour arrêter les hémorrhagies.

On réunit enfin les lèvres de l'incision ou des incisions avec la suture entortillée ou la suture entrecoupée; cette dernière peut être

faite avec des fils d'argent. On peut aussi se senir de serres-fines.

Des différents modes de section mis en usage pour isoler le maxillaire de ses connexions le meilleur me parait être celui qiii consiste à se servir des cisailles. Le ciseau et le maillet exposent à des ébranlements qu'il faut éviter. La scie à chaîne est d*un maniement difficile, se casse firéqueooment, et son emploi prolonge la durée de l'opération. Les cisailles. Je le répète, me paraissent préférables, mais il faut qu'elles soient solides, avec des mors assez longs, comme Je l'ai déjà dit, pour que l'on puisse d*un seul coup diviser la voûte palatine. Celles que l'on trouve toutes faites chez les fabricants d'instruments ne remplissent pas d'ordi-* naire ces conditions, et il faut les faire fabriquer exprès.

2* Résedkm totale des deux maxillaires supérieurs. — En répétant de chaque côté les incisions que nous avons signalées pour la résection d'un maxillaire, on peut découvrir les deux os ; mais il est plus simple, en pareil cas, d'adopter une incision médiane qui sert en même temps pour les deux. On fera des deux côtés les incisions transversales de Diffenbach, ou bien une incision transversale située un peu plus bas et longeant le bord inférieur de l'orbite.

Au lieu d'attaquer isolément les deux apophyses montantes, on peut, comme l'a fait Maisonneuve, passer transversalement une scie à chaîne d'un os unguis à l'autre et les scier en même temps toutes les deux.

Pas n'est besoin de séparer l'un de l'autre les deux maxillaires. On peut les enlever simultanément^ après avoir coupé avec des cisailles la partie inférieure de la cloison des fosses nasales et du Tomer.

3<* Résection partielle du maxillaire supérieur, — Si la résection doit porter sur une partie de l'os qu'on puisse enlever par l'orifice buccal sans inciser les téguments, on devra s'abstenir de les diviser.

C'est ce qui arrive, par exemple, quand on ne doit agir que sur la portion alvéolaire de l'os.

Dans le cas contraire, on mettra à découvert la partie à enlever par l'incision la plus inoffensive et la moins apparente que l'on pourra faire.

Il est deux résections partielles du maxillaire sur lesquelles je dois insister : l'une est la résection de la partie inférieure de l'os

pratiquée en laissant en place Tos malaire elle plancher de l'orbite, l'autre la résection de la voûte palatine. Ces deux opérations constituent un temps préliminaire du traitement des polypes nasopharyngiens.

Voici le procédé employé par Alphonse Guérin pour la résection du maxillaire supérieur au-dessous du plancher de l'orbite : l'incision commence à la partie supérieure de l'aile du nez, suit le sillon qui sépare la lèvre de la joue et va aboutir à la commissure labiale. Les deux lèvres de l'incision sont disséquées. Avec une petite scie, on divise l'apophyse malaire du maxillaire supérieur. On détache le voile du palais du bord postérieur du palatin, on arrache une incisive, on coupe avec des cisailles la voûte palatine et on achève ensuite avec les cisailles, dont une des lames est introduite dans les fosses nasales, la section de la partie supérieure de l'os.

Alors, à l'aide d'un davier, on enlève la portion détachée du maxillaire et la partie inférieure de l'apophyse ptérygoïde, qui est fracturée et détachée en même temps ; le plancher de rorii>ile reste en place.

Il est évident que l'on peut, pour découvrir la portion d'os que l'on veut réséquer, avoir recours à d'autres incisions.

Nélaton, Richet et Ollier ont, en pratiquant la résection de la partie inférieure du maxillaire, laissé en place, la portion du bord alvéolaire qui supporte les deux incisives. Bauchet a conservé en outre la canine.

RéBection de la voûte palatine. — Nélaton, — Voici comment procédait ce chirurgien : à l'aide des ciseaux et du bistouri, il divisait sur la ligne médiane le voile du palais dans toute sa hauteur y compris la luette, et continuait cette incision médiane sur la moitié postérieure de la voûte palatine. La section pénètre jusqu'aux os. De l'extrémité antérieure de cette incision part de chaque côté une incision latérale se portant en dehors et un peu en arrière et t'ar* rétant un peu en dedans de l'arcade dentaire. On décolle de proche en proche, à partir de la ligne médiane, le périoste qui se continue avec la muqueuse de la face inférieure du voile du palais.

Quand on arrive à la partie postérieure, il faut sectionner le feuiU let postérieur du voile du palais qui fait suite à la membrane ta*

pinant le plancher dés fosses nasales. Grftce à cette manœuvrCy on peut continuer le décollement en arrière dans l'étendue voulue. On obtient ainsi de chaque côté un lambeau dont la partie postérieure est formée par une moitié du voile du palais et la partie antérieure par une portion quadrilatère de la membrane qui recouvre la voûte palatine. Ces lambeaux sont portés en dehors, et la voûte palatine se trouve à nu dans leur intervalle.

Avec un perforateur, on fait un trou de chaque côté, à un centimètre de la ligne médiane, sur la partie antérieure de la portion du palais dur que Ton a mise à découvert. Ces ouvertures permettent d'introduire une branche des pinces de Liston et de sectionner la portion de la voûte palatine dont on a dénudé la face inférieure.

Avant de l'enlever, on divise sur la ligne médiane la meAibrane flbro-muqueuse du plancher des fosses nasales qui adhère à sa parlie supérieure.

4* Résection temporaire du maxillaire supérieur. — La résection du maxillaire supérieur n'étant souvent que le premier temps d'une manœuvre opératoire destinée à enlever un polype naso-pharyngien, certains chirurgiens ont cherché à remettre l'os à sa place, après l'en avoir momentanément écarté. On comprend que, pour faire cette opération avec succès, il faille laisser intacte une bonne portion des adhérences de l'os aux parties molles. L'idée première de cette méthode appartient incontestablement à Huguier, comme c'est à lui que revient le méiite de l'avoir le premier mise à exécution.

Jules Roux a proposé la résection temporaire totale; voici son procédé : 4^ Incision transvei*sale de un centimètre au-devant de l'apophyse orbitaire externe. L'articulation fronto-jugale est divisée à l'aide du ciseau et du maillet ou de la scie à chaîne.

2« Incision verticale de un centimètre sur l'apophyse zygomatique, section de l'articulation temporo-Jugale avec le ciseau ou la scie à chaîne.

3* Incision commençant à l'angle interne et inférîeur de l'orbite, suivant le sillon nasogénicn, contournant l'aile du nez et divisant la lèvre supérieure sur la ligne médiane. Section avec la scie et le clteau ou seulement avec le ciseau de la base de Tapophyse mon-

tante et de la cloison interne de Torbile, au niveau de l'angle inférieur de cette cavité.

4<^ Division de Pattache plérygo-maxillaire à l'aide d'un long et large ciseau.

5<* Incision transversale détachant la moitié du voile du palais de la portion correspondante de la voûte palatine et avulsion de la première incisive supérieure du môme côté. Section avec la scie à chaîne de la voûte palatine à côté du raphé médian.

On introduit dans la solution de continuité de la voûte palatine les mors fermés d'une pince plate et solide; en l'ouvrant, on écarte les deux maxillaires.

Si l'on n'a pas ainsi une voie assez large, J. Roux conseille de re* séquer le sommet de l'apophyse ptérygoïde. Au besoin on écarte l'autre^maxillaire supérieur. .

Résection temporairede lapartie inférieure da maxillaire supérieur, — Voici le procédé employé par Huguier : il commença par faire à la base de voile du palais line boutonnière transversale, et fit passera travers un ruban de fil dont les extrémités sortaient par la bouche et par le nez, et qui devait servir à exercer au moment voulu des tractions sur la portion détachée du maxillaire (gauche) et à la renverser en bas et à droite. Il fit ensuite deux incisions, l'une divisant la joue et allant de la commissure labiale au bord antérieur du masséter, et la seconde suivant le sillon naso-génien à partir du grand angle de l'œil, contournant et détachant l'aile du nez et venant diviser la lèvre supérieure sur la partie médiane. Le lambeau triangulaire ainsi délimité fut détaché et relevé en dehors. Le chirurgien divisa alors la portion verticale du maxillaire supérieur et du palatin, à l'aide d'un trait de scie commençant immédiatement audessus de la tubérosité maxillaire et aboutissant au-dessus du plancher des fosses nasales. 11 luxa la première incisive et donna un léger trait de scie, d'avant en arrière, sur la voûte palatine à côté de la cloison. Coupant avec un sécateur la base de l'apophyse ptérygoïde, il acheva ainsi de détacher de toute connexion osseuse la partie inférieure du maxillaire. A l'aide de pressions exercées avec un cîseau employé comme levier et de tractions faites à l'aide du ruban de fil, la partie détachée de l'os fut renversée en bas et a droite. Le polype enlevé, le maxillaire fut remis en place et main-

ifDU à l'aide d'une fronde et de bouchons taillés en gouttière et pUcés entre les molaires de chaque côté. Les parties, molles furent rapprochées par la suture.

Les moyens employés pour maintenir en place le maxillaire ne paraissant pas suffisants^ on eut recours à l'appareil en gutta-percha k Morel-Lavallée ; on fixa avec un fil les dents du côté malade à telles du côté sain, et on obtura avec un morceau de gutta-percha k vide laissé par Tîncisive enlevée.

Le malade guérit après une petite nécrose de la partie antérotapérieure du maxillaire.

Langenbeck et Bœckel ont pratiqué la résection temporaire de la partie supérieure du maxillaire.

Langenbeck fit deux incisions allant se réunir à angle au niveau de Tarcade zygomatique. La première, partant de la base de l'aile du nez, se portait horizontalement en dehors, puis obliquement en haut et en dehors; la seconde, commencée au niveau du sac lacrymal, longeait le bord inférieur de l'orbite et rejoignait la pré- «édente. Le chirurgien laissa les parties molles adhérentes à l'os, détacha le masséter à son insertion inférieure, et, avec une scie à pichet, divisa le maxillaire supérieur dans la direction de l'inci- «on inférieure; il sectionna ensuite l'arcade zygomatique, Tapopbyse frontale de l'os jugal et le plaqcher de l'orbite.

Le lambeau ostéo-cutané put alors être soulevé, et la tumeur, pour l'extirpation de laquelle cette opération était faite, ayant été enlevée, il fut remis en place et maintenu par des points de suture et un bandage compressif.

Voici le procédé de Bœckel : on forme sur la joue un lambeau quadrilatère à base externe à l'aide de trois incisions : la première va du sac lacrymal à la base de la narine ; la seconde commence à la fin de la première et s'étend horizontalement en dehors jusqu'au masséter ; la troisième part du milieu de la pommette, loDge le bord inférieur de l'orbite et va rejoindre l'incision verticale. Puis, avec une scie à chaîne introduite à travers l'os unguis, on sectionne l'apophyse montante du maxillaire ; à l'aide d'une petite scie passée dans la narine, on divise la paroi anléro-externe du sinus maxillaire. La scie à chaîne est alors introduite par la fente sphéno-maxillaire, vient ressortir par l'angle inférieur de la DuBROEiL, Môd. opératoire. 20

plaie, et permet de couper Tos malaire. Avec un ciseau on divise le plancher de l'orbite, et on soulève la lambeau ostéo-cutané avec un davier.

b. Résection du maxillaire inférieur (fig. 1 27,i 28).— Pas plus que pou r le maxillaire supérieur, et en raison des mômes considérations, on ne doit aneslhésier l'opéré. Cependant Verneuil, en procédant comme je l'indiquerai plus bas, a pu chloroformer des malades auxquels il réséquait une portion plus ou moins étendue du maxillaire inférieur.

Composé d'un corps ou portion moyenne et de parties latérale» ou branches, cet os est parcouru par un nerf et une artère (dentaires inférieurs).

Des muscles nombreux prennent sur lui leurs points d'attache. Sans parler de ceux de la face. Je signalerai le masséter inséré sur la face externe de la branche, le temporal attaché à l'apophyse coronoîde, le ptérygoïdien interne qui s'implante sur la face interne de l'angle de la mâchoire, et l'externe qui se flxe sur la partie antérieure du col du condyle.

Le mylo-hyoïdien et les génio-hyoïdiens s'insèrent aussi sur cette face interne ; c'est encore sur elle, au niveau des apophyses géni, que viennent s'attacher les muscles génio-glosses qui fixent la langue en avant, et c'est là une circonstance que ne doit pas oublier le chirurgien qui pratique la résection de la portion moyenne de cet os, car cette portion osseuse enlevée et les génio-glosses ainsi privés de leur attache antérieure, ces muscles deviennent impuissants à maintenir la langue qui, se portant en arrière, repousse l'épiglotle sur l'orifice supérieur du larynx et peut déterminer l'asphixie.

L'artère faciale repose sur le maxillaire au moment où elle passe du cou à la face ; l'artère maxillaire interne est placée immédiatement en dedans du col du condyle et impose de grandes précautions, soit quand on désarticule, soit quand on divise l'insertion inférieure du ptérygoïdien externe.

Cet os est croisé par de nombreuses branches du nerf facial, et le nerf lingual se trouve, dans une portion de son trajet, placé entre la branche de la mâchoire et le muscle ptéi7goIdien interne.

Le maxillaire inférieur s'articule avec le temporal au moyen de son condyle. Un ménisque est interposé entre les surfaces articu-