RÉSECTION PARTIELLE DU MAXILUIRB INFÉRIEUR
laîres que maintiennent deux ligaments, un externe et an posté* liear, et deux ligaments extrinsèques ou accessoires.
On peut réséquer une portion de Tos ou l'enlever en entier.
1* Résection d'une nuniié du maxillaire inférieur. — Mott, de 4'ircfe, Walther, Gensonl et Cussack, avant de pratiquer cette cpération, ont eu recours à la ligature préventive de la carotide primitive^ pour prévenir des bémorrhagies difficiles à arrêter. Je dois dire que cette précaution est aujourd'hui tombée en déuiétode ; d'une part on sait les dangers inbérents à la ligature de Il carotide prlmitiveyet d'autre part un cbirurgien exercé n'est pas exposé à Toir survenir dans cette opération des bémorrhagies qui poiaent lui inspirer de sérieuses inquiétudes.
Velpeau faisait une incision en T dont la branche horizontale klliit de la commissure labiale au sommet de l'apophyse mastoîde, et la branche verticale arrivait Jusqu'à la grande corne de l'os kyoide.
Mott pratiquait une incision semi-lunaire convexe en bas et ;D arrièrey commençant au niveau du col du condyle et allant se '^nniner près du menton, au-dessous et en dedans de la commissure
ahiale.
il faisait ensuite une seconde incision rectiligne commençant au aéme point que la première et aboutissant près du bord antérieur ^Q stemo-cléido-mastoidien, à la hauteur de l'angle de la mâchoire. Cussack formait un lambeau quadrilatère circonscrit par deux indsions verticales allant, l'une de la commissure labiale au bord Jiférieur du maxillaire, la seconde de l'arcade xygomatique à "angle de la mâchoire, et une troisième horizontale réunissant i extrémité inférieure des deux précédentes.
Lisfranc faisait une incision commençant sur le bord libre de la lèvre inférieure, se portant verticalement en bas Jusqu'au bord in- •érieur du maxillaire et suivant ce bord Jusqu'à trois ou quatre mil- 'imètres au delà de l'angle.
Huguier pratiquait une incision légèrement convexe en bas, commençant à la coDunissure et venant se terminer près de l'apophyse mastoîde. Sédillot a circonscrit un lambeau à l'aide d'une incision qui, commencée à la tempe, descendait verticalement au-dessous de Tangle de la mâchoire, suivait le bord inférieur de cet os et
3(18 " RESECTION DU MàXILUIHE INFEHIEUK-
remoDtait sur la}oue, il la hauteur et un peu eu dehors de la commissure labiale.
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^ de la iiiachoire,depuis
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\ l'angle, et la fait re-
monter suivant le bord postérieur de l'os jusqu'à la hauteur du lobule de l'oreille. Afin de dissimuler la cicatrice, il trace l'incision, Don pas sur ce bord même, maig à six ou sept millimètres en arrière. Le but que l'on doit se proposer en choisissant un procédé pour taire la résection que nous étudions, est d'avoir sufBsamment de Tacilitë pour la manœutre, de laisser des cicatrices aussi peu étendues et aussi peu apparentes que possible, et d'éviter, autant que Taire se peut, la lésion des branches du Tacisl. Or, les modes opératoires que j'ai signalés ue remplissent pas, il est aisé de le voir, i un égal degré toutes ces indications.
Les incisions de Velpeau, de Hotl, de Cussack, de Sédillot font des délabrements étendus; celle de Guérin donne très-peu de Jour pour l'opération. En somme, les procédés qui me paraissent les meilleurs sont ceu<( de LisEranc, d'Ollier et d'Hugnler. Ce dernier a l'inconleslahle avaol^e de léser très-peu de branches du fucial. L'incision ou tes incisions faites, on dénude l'os sur sa face externe, ce qui ne présente aucune difficulté. (On fera bien de conserver le périoste, s'il est sain et facile à détacher; c'est là du reste une régie générale.) On arracbe l'incisive moyenne du cOlé que l'on doit réséquer et on isole la face interne du maxillaire au niveau o>\ doit être pratiquée la section. Pour faire cette dernière, on
RÉSECTION PARTIBLLE DU HAXILUIBE INFÉRIEUR. 30» peul se servir d'une petite scie à main, d'une sde en crête de coq, tprèa aToir introduit une sonde à résection ou un gorgaret pour protéger la langue et le plancher de la bouche, ou mieux encore de
«f. t«. — IWtetiiio d'une moitié du nuiilLiin inférieur, ttcUon de I'm.
lutcie A chaîne simple ou montée sur un arbre(flg.l28).On procède alon à la dénudalion de la face interne de la portion OBseuse à ente-
ver,déDudation que l'on opère en rasant Tos le plus près possible. On coupe avec un bistouri boutonné ou des ciseaux courbes les insertions inférieures du temporal, des ptérygoïdiens interne et externe. Il faut avoir grand soin, quand on divise Tattacbe de ce dernier muscle, de ne pas s'écarter de Tos, de peur de léser l'artère maxillaire interne. On sectionne ensuite les ligaments de l'articulation. Malgaigne recommande de ne diviser le ptérygoïdien externe que lorsqu'on a déjà désarticulé, de façon à opérer à ciel ouvert, et c'est là une mesure prudente.
Maisonneuve ne désarticule pas l'os, il l'arracbe, procédé qui exige une assez grande vigueur musculaire. Ce chirurgien ne divise pas non plus le nerf dentaire inférieur à son entrée dans le canal du même nom, ainsi que le fout la plupart des opérateurs. Quand il enlève le maxillaire, ce nerf sort du canal et pend dans la plaie, et il le sectionne alors à la partie supérieure.
L'opération terminée, on rapproche les lèvres de la solution de continuité des parties molles au moyen de la suture entrecoupée ou mieux de la suture entortillée.
Au lieu de désarticuler le condyle du maxillaire inférieur, si l'on n'a pas un intérêt quelconque à enlever cette portion de Tos, on peut la laisser en place et diviser le col du condyle à sa partie inférieure. C'est plus facile et moins dangereux.
Procédé de Vemeuil. — Verneuil fait une incision courbe, convexe en bas et n'attaquant pas la portion libre de la lèvre. Il obtient ainsi un lambeau qu'il dissèque et qu'il relève de façon à découvrir la face externe et le bord inférieur de la mâchoire. La dissection est poussée aussi loin qu'on peut le faire sans ouvrir le cul-de-sac labio- ou géno-maxillaire; les vaisseaux sont liés à mesure qu'on les ouvre. Avec les doigts ou des instruments mousses, on isole la face interne de l'os jusqu'à la muqueuse du plancher de la bouche exclusivement. Pour scier l'os sur la ligne médiane, on procède de la façon suivante : avec une sonde cannelée on perfore de dehors en dedans la muqueuse du cul-de-sac labio- ou géno-maxillaire, et dans la cannelure de la sonde on glisse un stylet aiguillé muni d*un fll solide, qui pénètre ainsi dans la bouche. La sonde cannelée retirée et portée de bas en haut entre la face postérieure de l'os et la langue vient percer la muqueuse de
re côté. Sur sa cannelure apparaissant dans la cavité buccale on Idt glisser de haut en bas le stylet aiguillé et le fil qui viennent ressortir par l'incision cutanée. Ce fil sert à conduire la scie à chaîne : les deux ouvertures de la cavité buccale qui livrent passage à cette dernière sont trop étroites pour permettre l'arrivée dsns cette cavité d'une quantité tant soit peu notable de sang. La section osseuse terminée, on abaisse fortement la mâchoire, et tendant ainsi le tendon du crotaphyte, on le coupe par dehors, ou bien on sectionne avec la pince de Liston la pointe de l'apophyse coronoîde.
Avec un bistouri ou des ciseaux on divise les muqueuses du plancher et du vestibule de la bouche qui confinent à la portion du maxillaire que l'on veut enlever, et on termine en détachan la partie supérieure de l'os par torsion et par arrachement.
Tel est le procédé employé par Yerneuil, pour empêcher qu'une quantité tant soit peu notable de sang tombe dans la bouche et pénètre dans les voies digestives ou respiratoires, procédé qui lui permet d'anesthésier ses malades.
Lorsque la résection doit porter seulement sur la branche du maxillaire, on peut faire un lambeau quadrangulaire à base antérieure comme J.-F. Heyfelder, ou arrondi, comme Syme. On pourrait, du reste, aussi bien placer la base adhérente du lambeau toute autre part qu'en avant. «
2* Résection de la portion médiane du maxillaire, — Procédé de Dupttytren. — Un aide tendant la lèvre inférieure d'un côté et le chirurgien la tendant de l'autre, ce dernier incise la lèvre sur la ligne médiane et dans toute son épaisseur, Jusqu'au niveau du bord inférieur du maxillaire; puis il prolonge Jusqu'à l'os hyoïde son incision dont la dernière partie ne doit intéresser que la peau et le lissa cellulaire.
La face externe de l'os est mise à nu sur toute la portion à enlever, et les lambeaux disséqués sont écartés par des aides. Les dents arrachées sur les points où l'os doit être divisé, le chirurgien se place alors derrière le malade pour acier l'os avec une petite scie à main ou en crête de coq, section qui est beaucoup plus facile dans cette position. Gela fait, il revient en avant et, avec
un bistouri enfoncé de bas en haut derrière la portion osseuse à réséquer, il en isole la face buccale.
S'il faut sacrifier une certaine étendue de peau, on fait une incision en Y comprenant la partie que l'on veut enlever, incision dont on rapproche ensuite les deux côtés.
A l'incision verticale de Dupu^tren Lisfranc en ajoutait une autre transversale , suivant la partie postérieure du bord inférieur du maxillaire et coupant la première à angle droit.
Roux a mis l'os à nu en formant un large lambeau semi-lunaire à convexité inférieure, dont les extrémités aboutissaient au-dessous du bord libre de la lèvre inférieure.
Malgaigne a proposé et exécuté un procédé qui consiste à détacher l'os des parties molles sans faire d'incision sur la lèvre. 11 incisait seulement la muqueuse au moment où elle se réfléchit pour se porter de la lèvre sur le maxillaire.
Verneuil procède pour la dénudation et la section de l'os comme je l'ai indiqué ci-dessus, à propos de la résection d'une moitié du maxillaire, avec cette différence qu'il pratique sur les deux points où on veut scier l'os la manœuvre destinée à laisser passer la scie à chaîne.
Un danger sérieux, et dont on doit tenir grand compte quand on pratique la résection de la portion médiane du maxillaire inférieur, c'est celui que fait courir au malade la langue qui, n'étant plus maintenue ^ar les génio-glosses, se porte en arrière et peut obturer l'orifice du larynx. De là le précepte de Delpech de ne couper les insertions maxillaires des génio-glosses que lorsqu'un aide a sai^i la langue avec une érigne, de façon à s'opposer & son renvei^sement ; de là aussi la nécessité de passer à travers la partie inférieure de la langue un fil que l'on fixe avec la suture de la peau. Je n'ai pas besoin de dire qu'il faut ici réunir la plaie des parties molles.
Le procédé de Malgaigne est, quoi qu'on en ai dit, parfaitement de mise dans la plupart des cas; à son défaut, on emploiera celui de Dupuytren. Ceux de Lisfranc et de Roux peuvent convenir dans quelques cas particuliers.
Quand on a enlevé une portion considérable du corps de la mâchoire ou à fortiori ce corps tout entier, on ne peut pas et on ne doit pas chercher à rapprocher les portions restantes; mais lorsque
la résection a été moins étendue, on doit s'efforcer de les réunir. Pour obtenir un contact plus facile à maintenir^ on a recommandé de scier des deux côtés l'os en biseau et en sens inverse. Les bandages, les appareils et au besoin la suture osseuse servent à maintenir le contact.
Si l'on peut sans inconvénient, quand on pratique la résection qui m'occupe, laisser intact le bord inférieur ou une partie de la face postérieure de l'os, on obtiendra ainsi des avantages que je n'ai pas besoin de signaler.
Pour réséquer une portion du corps du maxillaire, en laissant intact le bord inférieur de l'os, on fera ave<^ un perforateur un trou de chaque côté, sur la limite de la portion à enlever; on arrachera les dents à ce niveau, et ensuite on divisera la portion intermédiaire avec les cisailles ou la scie à chaîne, suivant son étendue. La partie comprise entre le bord alvéolaire et la perforation sera sectionnée à l'aide de cisailles.
On pratique quelquefois la section du maxillaire inférieur pour pouvoir opérer une tumeur de la langue ou du plancher de la bouche. C'est Sédillot qui le premier a érigé en principe cette opération préparatoire.
A6n d'arriver à une contention plus exacte des deux portions osseuses séparées après l'ablation de la tumeur, il fait une section en < à l'aide de deux traits de scie obliques.
Billroth et Bœckel ont été plus loin que Sédillot, c'est-à-dire qu'ils ont fait non plus la section de l'os, mais la résection temporaire d'une portion de l'os qu'ils laissent adhérente à la lèvre par sa face externe.
Pour maintenir les fragments en contact après cette résection temporaire, on peut se servir avec avantage d'un appareil en guttapercha, mais il est prudent de ne pas négliger la suture osseuse faite avec un fil métallique. En perçant les trous pour le passage des fils avant de sectionner l'os, on aura beaucoup plus de facilité. 3<> Réfection totcUe du maxillaire inférieur.'- Quand on veut réséquer la totalité du maxillaire inférieur^ en général on répète de chaque côté l'opération employée pour la résection d'une moitié de l'os. Dans un cas analogue, J.-F. Heyfelder fit une seule incision suivant le bord inférieur de l'os et le bord postérieur de ses branches.
