RÉSECTION DES PHALANGES

détache la plèYre de l'os sans ouvrir la cavité pleurale, opération dilBcile quand les parties sont à l'état sain, mais qui l'est beaucoup moins quand le voisinage d'un foyer inflammatoire a épaissi cette membrane. La plèvre refoulée en dedans et protégée par le doigt ou un instrument approprié, on divise l'os avec la scie en crête de coq, la scie à chaîne ou les cisailles. .

Ollier fait une incision longitudinale sur le milieu de la face externe de la côte et décolle le périoste ; lorsque ce procédé est applicable, il met sûrement à l'abri de la lésion de la plèvre.

Si l'on a le malheur de percer cette membrane, accident qui s'accompagne immédiatement de sufTocation, on doit s'empresser de fermer la plaie.

b. BésectUm du sternum. — On peut avoir à enlever une couche superficielle ou bien toute l'épaisseur d'une portion de l'os. On découvre la partie à réséquer par une incision en +, en T, en H, etc. Si la résection est superficielle, on se sert de la gouge et du maillet ; quand il faut enlever toute l'épaisseur de l'os, on emploie une scie appropriée à la circonstance ou bien le trépan, que l'on applique à plusieurs reprises de façon à circonscrire entre une série de couronnes la portion que l'on veut retrancher.

c. Résectùm des vertèbres. — Les seules portions des vertèbres sur lesquelles puisse porter la résection sont les apophyses épineuses et les lames, et encore ne doit-on songer à retrancher ces dernières que lorsqu'elles ont été détachées par un traumatisme et qu'il existe des signes de compression de la moelle.

Pour réséquer une apophyse épineuse, on la découvre et on l'excise avec des cisailles. Quant aux lames, on se borne à enlever les parties détachées et à régulariser les portions restantes.

d. Bésection dei os du bassin, — La résection des os du bassin est

généralement faite pour extraire des portions 4'os séparées par une fracture, rarement pour des caries, des nécroses, etc.; je n'ai rien de particulier à en dire ici. Le chirurgien se guidera sur les circonstances.

G. Membre supérieur. — a. Bésection des phcUangei. — Troisième phalange (fig. 129).^ On a assez souvent à extraire des phalangettes nécrosées à la suite d'un panaris. On peut quelquefois extraire l'os par Vorifice qui donne issue à la suppuration et que l'on agrandit, s'il est

316 RÉBECTION DBS MÉTACARPIENS.

Insufflauit. Hais quand la phalange n'est pas complélement déla-

chéÈ, on est obligé d'avoir recours à un procédé plus régulier.

Alphonse Guérin[flg.lS9,I) préconise uneincmonenT double pratiquée sur la face palmaire et dont une branche traosTersale correspond à l'exlrémité unguéale. Il recommande de dénuder l'os du sommet ven la base pour plus de i^cililé; on doit, bien entendu, laisser l'ongle adhérent , à la peau et ne pas le retrancher.

Je prért^re comme plus commode un procédé que j'ai tu praliquer par Maisonneuve(flg.lS!i, 3) et que J'ai employé moi-même un (certain nombre de fois.

On circonscrit la phalangette à enlever par une incision en Ter à cheval longeant ses bords, son exirénnilé inTérieure el remontant des deux cdiés un peu au-dessus de l'articulation.

On isole ainsi très-Tacilement les deux races delà phalange, eton maintient tr^s-aitémenl les deux lambeaux avec une bandelette de diacbylon.

Pour extraire la première el la deuxième phalange, Je recommanderai une incision placée sur un des cOtés de la face dorsale de l'os, de façon à ménager le plus possible les tendons, et dépassant les interlignes articulaires.

h. Résection des mitacarpims. — Premier métacarpien [Bg. t30). — Revêtu du cOté palmaire parles musclesdel'éminencethénar, longé suTsa face dorsale par les tendons extenseurs du pouce, côtoyé à son extrémité supérieure et en dedans par l'artërâ radiale, le premier métacarpien n'est guère impunément accessible qu'en dehors. Aussi est-ce de ce côté qu'on l'attaque pour l'extraire.

On fait, suivant le bord externe, une incision qui commence au milieu de l'espace qui sépare l'extrémité supérieure du métacarpien de l'apophyse sljloide du radius (en ayant soin de ne diviser que la peau en ce point, de peur de blesser la radiale), et descend à un centimètre au-dessous de son extrémité phalangienne.

HfiSECTION DU CINQUIÈME HËTACARPIEK. 317

On dénude la face dorsale de Vat en la rayant et en évitant de toucher aux tendons extenseurs que l'on fait porter du côlé de la main. La face dorsale mise à nu dans toute son étendue, le chirur^ gien saisit le métacarpien avec la main gauche armée d'un davier, et. avec la pointe du bistouri, ouvre l'articulation trapéio-métacarpienne; il doit se garder de s'éloigner de l'os, de peur d'intéresser la radiale. La capsule uticulaire divisée , il ■onlëve le métacarpien ta le renversant et en l'isolant à mesure du ïQlé de sa face palmaire. Il faut, dans ce

temps, respecter le len- ,

don du long fléchis- HUT;on termine enfin en désarticulant l'extrémité inférieure de l'oi.

Je n'ai pas besoin de dire que, si on ne voulait enleverqu'une portion du premier métacarpien, on limiterait l'incision àlapartiequi doit Un extraite.

La résection compte- F1(. I30. — R<MCliau da pranier n«ltur|ritn.

te d'un des quatre derniers métacarpiens est une opération qui présente moins d'utilité que celle du pouce et qui, par contre, oITre plus de danger, en raison de la communication des articulations des extrémités supérieures de ces os avec la ifnoviale générale du carpe. Cependant on peut avoir i la pratiquer ; il est bon, comme pour celle que Je viens de décrire, de se munir d'un davier.

Pour réséquer le cinquième métacarpien, on fait une Incision suivant le bord externe de l'os (par rapport à l'axe de la main), incision que* l'on fait descendre à un centimètre au-dessous de

3i8 RÉSECTION DE L'HUMÉRUS.

Textrémité digitale, et qui, du côté de la portion carpienne, doit être croisée, au niveau de l'interligne articulaire, par une incision transversale, ce qui donne plus de facilité pour la désarticulation. On procède pour isoler l'os, comme on le fait pour le premier métacarpien.

Quand on veut réséquer un des trois métacarpiens du milieu, on fait sur sa face dorsale une incision placée en dedans ou en dehors du tendon extenseur et dépassant un peu en bas la tôle de Tos. A la partie supérieure, on ajoute à cette incision longitudinale une petite incision transversale en T ou bien de chaque côté une courte incision oblique, de façon à avoir un petit lambeau triangulaire à base supérieure. On isole le corps de Tos en respectant les tendons et en ayant soin de ne pas faire d'échappée, de peur de léser l'arcade palmaire profonde avec la pointe du bistouri. La désarticulation de l'extrémité supérieure des métacarpiens du milieu est une opération assez difficile; je m'en suis déjà occupé à propos des amputations, il faut autant que possible, quand faire se peut, se dispenser d'enlever l'extrémité carpienne du métacarpien que l'on résèque, ce qui évite d'ouvrir la synoviale des articulations carpométacarpiennes et diminue singulièrement les dangers de l'opération.

On découvre l'os comme je l'ai indiqué pour le cinquième métacarpien, et on le sectionne avec la scie à chaîne ou des cisailles.

c. Bésectùm des os du carpe. — L'extraction d'un ou de plusieurs os du carpe se fait à l'aide d'une incision simple ou d'une incision cruciale. La résection du carpe tout entier rentre dans celle du poignet.

d. Résection du cubUus, — Le cubitus a été enlevé dans toute sa longueur. Si l'on veut réséquer la totalité ou une portion de cet os, on fait une incision longitudinale suivant son bord postérieur, incision que l'on peut au besoin couper à chaque extrémité par une incision transversale. On isole avec soin l'os des muscles qui le recouvrent^ et on en détache le ligament interosseux.

e. RéMclion du radius. — Le radius lui aussi a été extirpé en totalité. C'est sur le bord antérieur quedoitétre placée l'incision par laquelle on le découvre •

RiSBGTION DE L'OMOPLATB. 319

f. Résection de Vkvmérus. — L'incision par laquelle on cherche à arriver sur Tos doit être pratiquée en dehors ; on ne risque de léser ainsi ni nerf ni vaisseau important, sauf dans le tiers inférieur au niveau duquel on trouvera le nerf radial. 11 faut, autant que possible, profiter des interstices musculaires pour pénétrer jusqu'à l'os. La scie à chaîne est ici l'instrument de section le plus commode.

g. Béêeciion de la clavicule. — Superficielle par sa partie antérosupérieure, la clavicule est en rapport en arrière et en bas avec les Taisseaux sous-claviers et les nerfs du plexus brachial, dont elle est iéparée par le muscle sous-clavier. Son articulation interne avec le sternum est moins solide que l'externe^ qui est fortifiée par les ligaments coraco-claviculaires. C'est en somme en bas et en arrière que la dissection de l'os présente des dangers et réclame le plus de précaution.

On peut réséquer la clavicule en entier au moyen d'une incision longitudinale faite sur sa face supérieure et dépassant un peu ses deux extrémités. Une section transversale tombant sur la fin et le commencement de l'incision longitudinale donnera plus de facilité pour désarticuler.

Lorsqu'on a détaché les insertions musculaires qui se font sur les extrémités et sur la partie antérieure de la clavicule, on peut la scier à sa partie moyenne et disséquer la face inférieure de chaque fragment que l'on désarticule ensuite. Mais on peut aussi, au lieu de scier l'os, désarticuler une de ses extrémités^ isoler ensuite la face inférieure et terminer par la désarticulation de l'autre extrémité. Le davier rendra ici d'utiles services.

Si la résection doit être partielle, on procède comme je viens de le dire, en limitant l'incision à la partie que l'on doit extraire. Il est trèft-facile de scier la clavicule avec une quelconque des sdea employées pour les résections ou môme la scie ordinaire. On peut encore se servir des cisailles.

h. Bésectùm de V omoplate {^g.i3i). — On peut l'enlever en totalité ou en partie.

L'ablation totale de l'omoplate a été pratiquée un certain nom^ bre de fois. Dans la plupart des procédés mis en usage pour découvrir cet os, on trouve une incision suivant l'épine scapulaire.

320 AMPUTATION DB L'OHOPLATB.

Symc du milieu de cette iDcision en Tait partir une autre verticale arrivant jusqu'à l'angle inférieur.

Ried préconise une inciaion en K dont la branche mayenue suit l'épine scepulaire, tandis que l'une des branches longiludinales longe le bord spinal de l'os de haut en bas, et que l'autre, parallèle à celle dernière, va du col de l'omoplate à la portion mof enne du bord axillaire. On peut aussi former un lambeau triangulaire dont l'un des cOtés correspond au bord supérieur de l'omoplate, et l'autre au bord spinal.

Chassaignac préconise une seule incision courbe concentrique à l'omoplate et ajant la iqâme longueur que cet os. Les incisions n'entament pas les muscles. On détache ceux-ci de la face externe de l'os, puis on passe à la face profonde. On sépare en dernier lieu l'omoplate de la clavicule et de l'humérus.

Chassaignac veut que l'on enlève l'os en le morcelant.

Ollier qui, ici comme toujours, emploie la méthode sous-périoalée, propose le procédé suivant (Sg. ]31):

une preraiCre incision suit l'épine de l'omoplale dans loule son étendue à partir du somme tderacromion ; TH. iBi. - B*.«|ioB^.uj«i.iiié it iwapi.!.. jg l'extrémité interne

de cette première incision en partent deux autres, l'une en bas qui longe le bord spi> n al jusqu'à l'angle inrérieur,raulre en haut suivant la partie supérieur de ce bord et se perlant un peu obliquement en haut et en avant, daoi l'étendue de trois centimètres.

RÉSBCTION DU PREMIER MÉTATARSIEN. 32t

Pour ce qu'on appelle l'amputation de l'omoplate, c'est-à-dire ! ablation de l'os moins la partie articulaire, on a recours à des ['focédés analogues à ceux que je viens de passer en revue.

Une incision courbe à convexité inférieure ou une incision en L permettent de découvrir et d'eolever racromion.

tJsfraE\c recommande, 'dans le cas où l'on veut exciser la portion du scapulum située au-dessus de Tépioe, la Tormation d'un lambeau triangulaire dont l'un des bords correspond à l'épine scapulaire et l'autre à la portion du bord spinal qui est au-dessus de cette épine. Pour l'ablation de la partie de l'omoplate située au-dessous de l'épine, le même chirurgien conseille deux incisions aboutissant i l'angle inférieur et suivant, l'une le bord spinal, l'autre le bord uillaire.

L'épine de l'omoplate est mise à nu à l'aide d'une incision dirigée suivant cette éminence.

Ain de découvrir l'angle inférieur, on fait une incision en V, en X, en H. Lisfrauc et Velpeau préconisent une incision transversale divisant la peau et le muscle grand dorsal et arrivant jusqu'à l'os. Pour l'angle supérieur, ils recoomiandent encore une incision transversale. Si la résection doit avoir une certaine étendue, une incision h lambeau est, dans les deux cas, bien plus commode.

L'os mis à nu, on l'attaque avec les cisailles, une scie appropriée, etc.

On peut aussi avoir à trépaner l'omoplate, ce que l'on fait avec )a tréphine ou mieux avec le trépan, après avoir découvert la partie sur laquelle on veut agir.

D. Membre inférieur. — a. Résection des métatarsiens. — On pratique beaucoup moins souvent la résection des phalanges des orteils que celle des phalanges des doigts. Les fonctions différentes du pied et de la main ne indiquent sufBsamment les motifs.

On fait, par contre, assez souvent des résections partielles des métatarsiens. Les procédés mis en usage ne diffèrent pas notable* ment de ceux employés à la main.

Pour enlever le premier métatarsien en totalité (fig. 132], il est

bon de ne pas s'en tenir à une simple incision sur le bord interne du

pied, mais de faire remonter la partie postérieure de l'incision sur

l'extrémité tarsienne de l'os et de la faire redescendre ensuite un

OuBRUBiL, Méd. opératoire. 91

322 RÉSECTION DU CALGANÉUM.

peu en arrière de rarticulation mélatarso-cuDéeDoe, au niveau de la face interne du premier cunéiforme.

Fig. 132. ~ RéKctioo du premier métatarriea.

b. hésection du calcanèum. — Eésection totaIe(ûg. i 33).— Nombre de procédés ont été employés. Vanzetti a eu recoui's à une seule incision médiane commençant su? la face postérieure du talon et se continuant sur la plante du pied Jusqu'à la limite antérieure du calcanèum ; mais presque tous les chirurgiens qui oot pratiqué celte opération ont formé un lambeau.

Dans quelques-uns des procédés mis en usage, le lambeau découvre la race externe de l'os, tandis que, dans les autres, il met à nu la face plantaire ; enfin il en est certains où au lambeau plau> taire a été ajoutée une incision postérieure.

Lambeau externe, — Holmes fait une incisioh horizontale partaut du bord interne du tendon d'Achille et contournant la partie postérieure et la surrace externe du pied, de façon à arriver en avant jusqu'au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienne. L'incisioo pénétrant jusqu'à l'os, le tendon d'Achille est divisé, ainsi que ceux des péroniers latéraux. Le chirurgien fait ensuite une seconde incision dirigée verticalement et qui, partant du voisinage de l'extrémité antérieure de la première, s'étend inférieurement jusqu'au commencement de la voûte formée par la surface interne du calcanèum.

Ollier qui, pour cet os comme pour les autres, recommande la résection sous-périostée, forme un lambeau externe de la façon snivanie : il fait une incision coudée dont la portion verticale corn-