DIVISION

Là goutte se présente sous six formes bien distinctes : forme comrmme, forme bénigne, forme chronique d'emblée, forme cmomale, forme larvée, forme noueicse.

Form^ comm/une. Ainsi appelée parce que c'est la plus comjplète et celle qui sert de type pour la description de la maladie. Elle est caractérisée par la succession de trois périodes : aiguë, chronique et cachectique.

La goutte n'éclate guère que dans l'âge adulte; maïs dès Tenfance on observe déjà chez les personnes prédisposées des gastralgies , des dyspepsies et des hémorrhagies nasales.

1" PÉRIODE. — Aiguë. Le premier accès se présente sous deux aspects différents, suivant qu'il est ou mono oxxpolyarticulaire. La première variété est celle dont Sydenham nous a laissé une description devenue classique. Seulement on a trop oublié que cette descriptioii n'était qu'une observation d'un cas particulier présenté avec un certaip pittoresque.

Le premier accès de goutte est habituellement précédé d'anorexie, de dyspepsie, de troubles du sommeil, avec un sentiment de courbature , des sueurs faciles et des urines très-sédimenteuses; un prodrome plus carjBictéris-' tique , et l'existence d'une petite douleur dans le gros orteil , douleur que le malade attribue habituellement à une chaussure trop étroite, ou à un faux pas. Presque'

toujours l'accès débute au milieu de la nuit , le malade s'est couché bien portant, . et vers les deux heures du matin^ au chant du coq, dit Sydenham, il est réveillé par une douleur intense dans le gros orleil. Cette douleur, qui acquiert rapidement son plus haut degré d'intensité, reste presque constamment limitée à l'articulation méta^tarso-phalangienne : elle est brûlante et térébrante : les malades s'agitent , poussent des plaintes et de véritables cris; il compare la douleur à celle qui serait produite par la pression d'un étau, ou la dislocation de la jointure itialade; le moindre attouchement, le mouvement, mêmç celui communiqué à la maison par l'ébranlement que causent les grosses voitures, aggravent considérablement la Couleur. La peau qui recouvre l'articulation malade commence à rougir et à enfler dés le début des douleurs w

Cet état local s'accompagne d'une grande anxiété et d'un véritable mouvement fébrile, marqués au début par un froid avec tremblement partant de la partie malade, auquel succède rapidement une chaleur brûlante avec pouls grand et fréquent , une soif intense et des urines trés-sédimenteuses. Vers le matin il y a une rémission très-marquée, la fièvre tombe, la douleur diminue consir dérablement, mais la jointure reste rouge et gonflée.

Vers le soir, la fièvre et la douleur reparaissent le plus souvent, mais c'est toujours vers le milieu de la nuit que la douleur devient plus intense, et que l'accès atteint son. summum^

Les accès se répètent ainsi pendant plusieurs jours-, mais vont chaque foison diminuant, et l'attaque de goutte se termine habituellement le quatrième jour. La rougeur et le gonflement disparaissent; il survient une véritable desquamation accompagnée de démangeaison; l'appétit revient, la fièvre tombe complètement, et les urines sont chargées d'une grande quantité d'acide urique.

La doulev/r de Taccès de goutte est une des plus atroces que rhomme puisse souffrir. La rougeur est éclatante, mal circonscrite, la peau semble amincie ; la tv/méfactUm est habituellement oedémateuse et s'accompagne du gonflement des veines ; la fièvre affecte un type quotidien, puis tierce, avec sueurs à la fin de Taccès. D'après un relevé de Scudamore, portant sur 108 observations, 105 fois la goutte a débuté sur de petites jointures, et 80 fois sur le gros orteil.

Telle est la description classique du premier accès de goutte ; mais il faut savoir que la maladie présente quet quefois un autre début qui la fait ressembler grossière* ment au rhumatisme articulaire aigu.

Ce début se compose d'attaques successives composées elles-mêmes d'accès analogues à celui que nous venons de décrire, et occupant successivement plusieurs artîcnlations; après le gros orteil, lé genou, ou le poignet, ou Tépaule, ou les articulations des doigts. Ces attaques, qui chacune se prolongent de quatre à huit jours, se succèdent sans interruption complète, et donnent à la première manifestation de la maladie une durée qui varie de six semaines à trois mois.

2" PÉRIODE. — Goutte habituelle. Les attaques de goutte, qui, au début de la maladie, étaient séparées les unes des autres par des intervalles très-longs, se rapprochent de plus en plus , en même temps qu'elles deviennent plus longues et moins intenses. Après quelques années de maladies, les arthrites goutteuses deviennent persistantes, avec des aggravations irrégulières qui rappellent encore les accès primitifs. A ce moment les articulations se àb* forment, les tophus se produisent et ne disparaissent plus complètement. Les mouvements deviennent de plus eu plus limités dans les articulations entreprises; des dépôts

-de matières calcaires se produisent au bout des doigts, à la paume de la main, aux bords des oreilles et aux paupières. Ces dépôts peuvent s'ulcérer, et dans ce cas ils versent au dehors une bouillie blanche, une espèce de chaux demi-liquide. En même temps apparaissent des affections viscérales plus ou moins multipliées : la dyspepsie, les hémorrhoïdes, Thypochondrie, les coliques néphrétiques, l'asthme, les catarrhes pulmonaires, la cardo-aortite , les névralgies , les affections cutanées et oculaires. Ces affections acquièrent rarement dans cette période un haut degré d'intensité; la vie végétative est encore florissante, et les malades plus ou moins impotents, tourmentés par les douleurs articulaires et par les souffrances qui accompagnent les affections goutteuses, n'en conservent pas moins un embonpoint notable et les apparences de la santé. Cette période se prolonge habituellement beaucoup; elle peut se terminer par la mort, soit à l'occasion du développement d'une (des affections viscérales, soit par une métastase, mais le plus souvent la maladie arrive à la période de cachexie.

3® PÉRIODE. — Cachexie. Cette période s'annonce par un amaigrissement qui marche très-lentement, mais qui ne s'arrête plus; en même temps la dyspnée devient continuelle : il survient des vomissements fréquents et des diarrhées prolongées. A ce moment une des nombreuses affections chroniques que nous avons signalées dans la période précédente prend un développement considérable , et la santé générale e3t de plus en plus compromise; assez souvent il se développe une albuminurie, bientôt accompagnée d'hydropisie qui aggrave considérablement l'état du malade.

. C'est principalement dans cette période qu'apparaissent les meïa^^a^e^ goutteuses. Ces métastases, dont l'école

positiviste se fait un monstre, sont, malgré tout, des faits d'observation. L?. métastase goutteuse n'est du reiste qu'une perturbation dans la marche habituelle de la maladie; perturbation caractérisée par la diminution otf même la disparition de Tarthrite, pendant que se développe une affection viscérale grave : pneumonie, pleurésie, catarrhe suffocant, apoplexie, méningite, cardialgîe, flux cholériforme, endocardite, syncopes mortelles. Ces métastases se produisent habituellement à propos d'une émotion, d'un excès ou d'un traitement perturbateur. Lac métastase est essentiellement un accident, un état aigu, mortel ou guérissable. Quand la guérison a lieu, l'arthrite se reproduit pendant que l'affection viscérale disparait.

Dans la période cachectique , la mort peut encore arriver par épuisement ; mais le plus souvent elle est due soit à une complication, soit au développement d'une des affections déjà indiquées.

Forme bénigne. Elle est caractérisée par des attaques d'arthrite, à longs intervalles, beaucoup moins intenses que les arthrites de la forme précédente, et n'ayant pas de tendance à se rapprocher.

Dans l'intervalle des attaques , les malades présentent quelques affections goutteuses peu graves : migraine, hypochondrie, hémorrhoïdes, gastralgie, dyspepsie, névralgie, etc., etc. Mais, en somme, la santé se conserve et on ne voit jamais apparaître ni la goutte habituelle, ni la période cachectique.

Cette forme de la goutte , qui quelquefois ne présente que des rudiments de la maladie, survient habituellement dans un âge assez avancé , et comme un dernier retentissement d'une influence héréditaire.

Forme chronique d'emblée (asthénique froide des auteurs.) Cette forme, dont la distinction est d'une impor-

tance capitale, est caractérisée par des arthrites persistantes , avec accès paroxystiques survenant à intervalles irréguliers; ces accès ne sont jamais aussi douloureux que dans la forme commune ; la période cachectique est plus tardive, et les affections viscérales moins graves. Cette forme, habituellement confondue avec la deuxième période de la forme commune, s'en distingue par les caractères que nous venons d'énumérer, mais principalement parce qu'on n'observe pas à son début d'attaques aiguës et isolées.

C'est surtout la goutte des femmes : elle apparaît habituellement à la suite d'un accouchement ou à l'âge critique; elle débute par des douleurs dans les genoux et les épaules ; ces douleurs se manifestent à l'occasion du mouvement ou la nuit, à la chaleur du lit , elles ne s'accompagnent ni de rougeur, ni dégonflement. Les articulations s'ankylosent très-tardivement, et le mouvement n'est guère entravé que par la douleur. Cependant les petites articulations se prennent plus tôt ou plus tard ; et, après quelques années, il se produit de petits tophus. La nutrition se conserve intacte pendant de longues an-r nées. Cependant , si les affections de l'estomac prennent un trop grand développement, l'amaigrissement et même la cachexie peuvent se produire; les métastases sont ici plus rares que dans la forme commune.

Forme anomale (irrégulière, maligne). Elle est confondue à tort par Trousseau avec la forme larvée. La forme anomale est caractérisée par l'irrégularité et le peu d'intensité de l'affection articulaire, la prédominance et la gravité des affections viscérales. Cette forme est extrêmement grave et elle a un caractère de malignité tout particulier, quelquefois l'arthrite précède l'affection viscérale, d'autres fois, elle suit; toujours, au moins dans les premiers temps, il y a une sorte d'alternance entre

les deux. Vers la fin de la maladie, l'arthrite ne modifie plus ràffection viscérafe.

Les principales affections sont : la migraine, les vertiges, Tépilepsie, Thémorrhagie cérébrale, les ramollissements par oblitération artérielle, les névralgies, peutêtre Tataxie locomotrice, Tasthme et le catarrhe, l'angine de poitrine, la cardo-aortite, la dyspepsie, les calculs biliaires et néphrétiques, les dartres, le diabète, Tophthalmie goutteuse, Turéthrite, les affections utérines. Toutes ces affections ont des caractères communs qui permettent d'affirmer qu'elles sont de nature goutteuse; voici quels sont ces caractères : la marche de ces affections est périodique, elles alternent entre elles, elles alternent avec l'arthrite, elles s'accompagnent de dyspepsie et d'un excès d'acide urique. La plupart d'entre elles se terminent par une mort subite, ce qui constitue l'extrême gravité de la forme anomale.

Forme larvée. Elle est caractérisée par des affections viscérales sans affection arthritique, c'est le pendant de la variole sans éruption. Cette forme est niée par les écoles modernes ; cependant il nous semble impossible de contester la nature goutteuse de ces affections, si l'on considère que ce sont les mêmes que celles qui accompagnent la forme anomale, qu'elles offrent les mêmes caractères de périodicité et d'alternance, qu'elles s'accompagnent de dyspepsie, d'hémorrhoïdes ou d'hypochondrie, que les lésions sont constituées principalement par un excès d'acide urique, concrétions artérielles d'urates, etc.; qu'enfin l'influence d'une goutte héréditaire est incontestable dans le développement de ces affections. Nous appelons cette forme de la goutte, larvée ; parce que l'affection arthritique manquant, la nature de la maladie est pour ainsi dire cachée.

Goutte noueuse. Celte forme est rapportée au rhuma-

tisme par Trousseau et par les auteurs contemporains. On la trouve décrite par les anciens sous le nom dégoutte atonique, goutte froide, chronique, etc. Cette forme est caractérisée par une déformation particulière des articulations et par leur ankylose successive. Cette forme débute par les grandes articulations, les poignets, les épaules, les genoux ; elles sont toutes prises successivement, et comme chaque arthrite se termine après un temps assez long par une ankylose, les malades finissent par se souder et deviennent complètement impotents. La douleur est moindre que dans la forme commune et ne s'accompagne pas de réaction fébrile. Les articulations se déforment; autour des grandes articulations il se produit des espèces de tophus qui ne durcissent jamais; pour les petites articulations, la déformation est constituée par la tuméfaction des têtes osseuses et par le dépôt d'ostéophites. Ces arthrites s'accompagnent de migraine, d'hypochondrie, d'hémorrhoïdes et des affections goutteuses accoutumées. Les malades, complètement impotents, finissent par tomber dans la cachexie, avec dyspepsie, diarrhée, amaigrissement, rétraction musculaire, etc., etc.

La marche de cette forme est excessivement lente; elle présente des exacerbations et des rémissions marquées, elle est plus fréquente chez les femmes.

Anatomie pathologique. — La lésion caractéristique de la goutte est l'excès d'acide urique pendant la vie. Cet excès se constate dans les urines et dans le sang. L'acide urique chez l'homme sain est de 0,2 à 0,6 pour 1,000 grammes d'urines, dans la goutte cette proportion s'élève à 1,730. Après la mort on trouve des dépôts d'urate de chaux et de soude dans plusieurs viscères, et en particulier, dans les articulations, dans la peau, dans

les artères, dans les tubes urinifères et dans les produits des inflammations goutteuses. Dans les articulations, les dépôts d'urates existent aussi bien en dedans de la synoviale qu'au dehors où ils constituent des tophus. Ces tophus secomposentde matières animales, d'acide urique, d'urate de soude et de chaux, de chlorure de sodium. Les phosphates se trouvent unis aux urates pour constituer les concrétions calcaires des artères chez les goutteux. Le siège anatojnique de ces dépôts est dans les cellules cartilagineuses elle-mêmes, dans les franges synoviales et dans les tissus fibreux qui doublent la synoviale.

Étiologie. — La goutte est une maladie héréditaire ; on a dit qu'elle était plus fréquente chez l'homme, parce qu'on a eu égard seulement à la forme comrmme de là maladie; les autres formes sont très-fréquentes chez la femme. Les accès dégoutte n'apparaissent guère qu'après la puberté; puer podagra non laborat ante veneris usu/m, ils sont fréquents surtout après l'âge de 35 ans ; mais cependant on peut reconnaître la maladie dès l'enfance par les migraines, les dyspepsies, les affections cutanées et une disposition organique, un tempérament particulier caractérisé surtout par l'énergie de toutes les fonctions.

La bonne chère, l'oisiveté, l'abus des plaisirs vénériens [eunuchi podagra non laborant), les travaux de cabinets, l'excitation intellectuelle, sont les causes occasionnelles de la goutte ; aussi est-ce la maladie des riches. Cependant remarquons que cette étiologie s'applique principalement à la forme commune et que les autres formes se rencontrent assez fréquemment dans les classes pauvres. C'est dans le Nord et dans la zone tempérée que la goutte s'observe principalement.

Les attaques sont surtout fréquentes en hiver; des

«xcès, une émotion morale, un refroidissement, sont les occasions ordinaires des attaques.

Traitbment. — L'aggravation fréquente des affection» viscérales après la disparition des arthrites goutteuses, ■est un fait d'observation qni a produit, chez beaucoup de médecins, l'opinion qu'on ne devait pas guérir la goutte externe. Il est très-certain qu'on devra s'abstenir de traiter les attaques de goutte par des moyens perturbateurs, et je ne parle pas seulement ici des répercussifs ■appliqués sur l'articulation malade; mais encore des ^émissions sanguines, des purgatifs répétés et même de l'hydrothérapie. On devra s'efforcer de traiter surtout la maladie plutôt que l'affection externe.

Traitement de la forme commune. 1" période. — Pen* dont l'attaque, quatre médicaments principaux sont indiqués : bryonia, china, arnica elsabina. China est indiquée par le mouvement fébrile intermittent, par une douleur avec gonflement des orteils; douleur aggravée par le toucher et par le mouvement ; douleur reparaissant surtout le soir et la nuit. Les autres symptômes AechiV'a ayant rapport à la goutte sont : anorexie alternant avec la boulimie ; une dyspepsie flatulente des plus caractérisées ; la flatulence intestinale ; les hémorrhoïdes , les urines rouges, cuisantes, avec dépôt briqueté ; asthme ^vec expiration difficile et sifflante ; les palpitations avec anxiété ; froid de pied sensible.

Satina est le médicament qui correspond le mieux à l'arthrite goutteuse :. gonflement rouge et luisant du gros orteil, avec douleur atroce qui s'aggrave au moindre con» tact et au plus petit mouvement ; pesanteur du pied ma* lade ; mouvement fébrile quotidien avec aggravation le jsoir.

. Arnica se rapporte plus à l'affection articulaire qu'à la

maladie : gonflement luisant et douleur de luxation dàD& le gros orteil.

Bryonia se rapporte davantage aux arthrites multiples du rhumatisme. Cependant j'ai guéri des attaques de goutte avec ce médicament. Le plus souvent il conviendra d'alterner china et sàbina à la troisième ou à la sixième dilution toutes les trois heures.

Mais c'est surtout dans Tintervalle des attaques qu'il serait opportun de traiter la goutte, afin d'empêcher ou d'éloigner le retour des attaques. Malheureusement la thérapeutique ancienne ne nous fournit que des moyens douteux et empiriques , et l'homœopathie ne possède pas encore d'observations cliniques suffisantes pour nousguider sur ce point. Cependant je dois signaler le kcUi car^ bonicum, qui contient dans sa pathogénésie : caractère violent avec emportement ; migraine avec nausées ; anorexie et boulimie; flatulence; hémorrhoïdes ; urines rouges, cuisantes, briquetées ; douleurs déchirantes dans les petites articulations et dans le gros orteil. Lycopodium, sulfur, calcarea, kali hydriodicum, pourraient aussi être consultés. C'est aussi pendant l'intervalle des attaques .-que les eaux minérales doivent être prescrites..

2* période ou goutte habituelle. — Pendant les aggrava-^ tions, china et sabina peuvent encore être indiquées; mais, en dehors des paroxysmes, nous signalerons : sulpur, rhododendron et lycopodiv/m. Sulfur est indiqué^ par un caractère violent; l'anorexie et en particulier le dégoût de la viande , la flatulence , la dyspnée avec le besoin de faire de profondes inspirations; les urines chargées d'acide urique ; les tophus et les craquementsarticulaires; les affections du gros orteil.

Lycopodium est indiqué par les tophus, les douleurs nocturnes améliorées par la chaleur, les rétractions nius-

culaires, la gravelle, les hématuries, les accès d'arthrite, la goutte aux mains.

Rhododendron : tophus, affaiblissement paralytique des membres ; aggravation le matin, par les temps humides et au repos.

Ay/rn/m, salsa/parilla, kaUhydriodicv/m, sont encore indiqués.

Cachexie. Indépendamment des médicaments précédents, arsenicum serait indiqué, dans la cachexie, par la diarrhée, les hydropisies, l'albuminurie et tous les désordres de la vie végétative.

Métastases, Dans les cas de métastases goutteuses, il faut prescrire les médicaments indiqués pour l'affection viscérale. Opium, helladona et arnica, par exemple, pour les affections cérébrales; digitalis , arsenicum, colchicymi, pour les affections du cœur, etc. Mais il faut se rappeler que le retour de l'affection articulaire fait toujours disparaître la métastase; on ne doit donc pas négliger les moyens qui peuvent rappeler l'arthrite. Les applications irritantes externes, les sinapismes, par exemple, remplissent cette indication.

Le traitement de la forme bénigne est le traitement de l'attaque; nous n'y reviendrons pas. Dans la forme chronique d'emblée, on aura recours au traitement de la seconde période de la forme commune.

Enfin, dans les formas anomale et larvée, l'affection viscérale réclamera un traitement spécial, en se rappelant toutefois que les médicaments qui contiennent dans leur pathogénésie un excès d'acide urique seront plus particulièrement indiqués.

La goutte noueuse demande plus particulièrement iodi/um, arsenicum et aurum ; mais le traitement de cette forme est encore très-peu avancé. Les allopathes sigaa-

lent la teinture d'iode et les bains arsenicaux comme par-r ticulièrement efficaces dans cette forme.

Les eaux minérales jouent un trop grand rôle dan^ le traitement de la goutte pour que nous n'en disions pas un mot.

Vichy convient dans les formes communes ; mais seulement à la première période. La dyspepsie, la gravelle^ les calculs biliaires, indiquent plus particulièrement Vichy. Les contre-indications sont : une attaque imminente, une tendance aux congestions cérébrales, une afr fection de cœur. Les eaux de Vichy, employées trop tardivement, précipitent ie malade dans la cachexie.

Carlsbad convient à la forme commune pendant la première et même la deuxième période. Ces eaux sont indiquées par* Taffection hémorrhoïdaire, la flatulence, les vertiges, les tophus. Elles sont moins débilitantes que Vichy ; je leur dois de beaux succès.

Wiesbaden et Hambourg sont indiquées pour la cachexie commençante, les tophus, les ankyloses. Ces eaux sont reconstituantes.

Néris convient dans la deuxième période de la forme commune, dans la goutte chronique d'emblée, principalement chez les malades nerveux et impressionnables.

Tœplitz, avant la cachexie, ankyloses et déformations articulaires.

Aix en Savoie et Aix-lor-Cha/pelle sont indiquées dans la goutte chronique d'emblée et dans la goutte noueuse ; les tiffections cutanées inclineront, dans les cas douteux, pour le choix d'une eau sulfureuse. Les eaux salines de Hombourg, Wiesbaden et Aix en Savoie, conviennent dans la goutte anomale et dans la goutte larvée. J'ai obtenu de beaux résultats des eaux d'Aix, dans la goutte larvée avec ophthalmie goutteuse grave.

^ais avant le traitement pharmaceutique^ le médecin

instituera en première ligne le traitement hygiénique, qu'il déduira facilement de ce que nous avons dit au •chapitre de Tétiologie.

Sous ce nom les auteurs confondent encore aujourd'hui bien de§ affections différentes. Us appellent rhumatisme une classe de maladies caractérisées par la douleur, la mobilité des affections et leur aggravation sous l'influence du froid humide. Cette classe artificielle qui comprend le rhumatisme articulaire aigu , la goutte noueuse , les arthrites blennorrhagique , scarlatineuse , puerpérale, etc., les myalgies symptomatiques de la goutte et de l'hystérie, rappelle la classe des maladies scorbutiques du siècle dernier et ne peut plus être conservé en nosologie. Aussi, nous ne décrirons sous le nom de rhumatisme qu'une maladie essentielle.

Définition. — Caractérisée par l'inflammation résolutive des membranes séreuses, inflammation habituellement multiple, mobile et ayant pour siège plus particulier les articulations et le cœur, cette maladie est habituellement désignée sous le nom de rhumatisme articulaire aigu, nom que nous conserverons.

Le rhumatisme articulaire aigu présente trois formes à étudier : la forme bénigne, la forme commune, la forme fixe ou mono-articulaire.

Forme comnmne. Elle est caractérisée par une durée de 2 à 6 septénaires, par sa tendance à l'envahissement des séreuses viscérales, et aux métastases.

Début. Tantôt le rhumatisme est précédé de prodromes, malaise, sentiment de froid, arthrodynique ; d'autres fois il débute brusquement par un frisson et un mouvement fébrile bien accentué, accompagné ou suivi, au bout de quelques heures, d'une ou plusieurs arthrites.

La fièvre, caractérisée par une chaleur intense avec tendance à la sueur, ou même sueurs profuses, pouls grand et fort, va en augmentant jusque vers le quatrième jour; les articulations prises, les genoux, les épaules,, les hanches, sont le siège de douleurs qui vont croissant avec le mouvement fébrile ; elles se tuméfient, non pas par un œdème comme dans la goutte, mais par un épanchement dans la capsule synoviale. La peau prend une couleur rose pâle, bien différente de la rougeur goutteuse ; le toucher, mais surtout le mouvement, exaspère la douleur, aussi le malade reste-t-il immobile dans le décubitus dorsal, les membres dans l'extension, le faciès rouge, vultueux, le corps couvert de sueurs ; la langue saburrale ; les urines troubles et acides. Quand Tépanchement est trop considérable dans les genoux, il en résulte une demi-flexion des jambes.

Après avoir augmenté habituellement pendant quatre jours, le mouvement fébrile décroit un peu, les arthrites se résolvent; mais cette période décroissante est de courte durée, la fièvre reprend une grande intensité et de nouvelles jointures sont envahies. La maladie marche ainsi par accès successif, et atteint quelquefois plusieurs fois toutes les articulations, même les petites. C'est cette succession d'affections qui explique la longue durée de la maladie; enfin les accès deviennent moins intenses, le mouvement fébrile disparaît complètement, il ne reste plus que quelques douleurs sourdes qui persistent plus ou moins longtemps.

Complications. — L'inflammation rhumatismale a, dans la forme commune, une tendance naturelle à envahir les séreuses viscérales. De là des péricardites , des endocardites, des pleurésies, des péritonites et des arachnitis.'Ces complications sont annoncées par la douleur, les troubles fonctionnels et Taugmentalion considérable du mouvement fébrile. L'endocardite et la péricardite sont beaucoup plus fréquentes que les autres affections viscérales; elles sont le plus souvent peu intenses, mais acquièrent, d'autres fois, une gravité considérable et se terminent soit par la mort du malade, soit par le développement d'une affection organique du cœur.

Métastases, Elles sont constituées par des inflammations stir les séreuses viscérales. Ces inflammations débutent brusquement et acquièrent très-promptement un haut degré de gravité ; elles s'accompagnent de la disparition plus ou moins complète des affections articulaires. Indépendamment des inflammations des membranes séreuses signalées au chapitre des complications, on observe très-souvent, comme métastase rhumatismale, une arachnitis avec extension de l'inflammation à la pie-mère et à la couche corticale du cerveau. Oq rhwmatisme cérébral, comme on l'appelle aujourd'hui, revêt deux formes : la forme méningi tique et la forme apoplectique. Dans la première, le malade est pris de céphalalgie intense, avec délire et hallucination, remplacés très-promptement par la somnolence et le coma ; la forme apoplectique débute d'emblée par le coma ; l'une et l'autre sont rapidement mortelles.

Quand le rhumatisme se termine par la guérison, on voit souvent persister pendant longtemps des douleurs articulaires, avec roideur et demi-ankylose. Sous l'influence d'un refroidissement, ces affections reprennent un peu d'acuité. Cette période, qui constitue la ^période

chronique du rhumatisme , se continue quelquefois pendant six mois ou un an.

Les rechutes et les récidives sont très-fréquentes dans cette forme.

Forme bénigne. Elle est caractérisée par un mouvement fébrile peu intense ou nul; par une durée qui s'étend d'un demi-septénaire à un septénaire et demi ; par l'absence des complications et la rareté des métastases.

Cette forme ressemble à un accès de la forme précédente ; seulement les symptômes sont moins intenses, la fièvre n'apparaît guère que le soir ou la nuit, il y a un petit nombre de jointures atteintes par la maladie.

Forme fixe ou mono-articulaire. Elle est caractérisée par la localisation du rhumatisme sur une seule articulation ; le mouvement fébrile est fort intense dans cette forme, et l'arthrite est extrêmement violente ; douleur atroce, même dans l'immobilité absolue: gonflement énorme et rougeur plus marquée que dans la forme commune.

Dans quelques cas où le rhumatisme mono-articulaire avait été pris pour une arthrite simple et où une ponction exploratrice avait été pratiquée, on a retiré une grande quantité de synovie de la jointure malade.

Cette forme est sujette à des métastases fort graves; elle se termine souvent par un état chronique de l'articulation difficile à guérir. Peut-on considérer le rhumatisme mono-articulaire comme une condition de la production de rhydarthrose et d'une tumeur blanche non scrofuleuse? La solution de ces deux questions demande des études cliniques nouvelles.

ÂNÂTOMiE PATHOLOGIQUE. — À l'état aigu, l'Inflammation rhumatismale des jointures est caractérisée par une

synovie gluante, épaisse et jaunâtre ; d'autres fois, par un épanchement séro-sanguinolent avec des flocons pseudomembraneux, rinjection des franges synoviales et des tissus synoviaux.

Dans la période chronique , on trouve les cartilages altérés, détruits par place sous forme d'ulcération arrondie, avec injection du tissu osseux sous -cartilagineux. Quand la mort a lieu par métastase, les articulations ne présentent que des traces d'inflammation. Les arthrites rhumatismales ne suppurent jamais. Cette erreur de Bouillaud tient à la confusion du rhumatisme avec là diathèse purulente.

Le sang des rhumatisants est extrêmement couenneux : la fibrine est dans une proportion de 4 à 10.

Les urines sont acides et contiennent des urates en poudre amorphe avec quelques rares cristaux d'acide urique, tandis que dans la goutte, en l'absence du mouvement fébrile, le sédiment se compose exclusivement d'acide urique cristallisé.

Étiologib. — Cette maladie sévit surtout de 15 à 30 ans. Elle n'apparaît jamais avant 7 ans (Rilliet et Barthez), et, au contraire de la goutte, elle disparait presque complètement après la quarantième année. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes dans une proportion de 10 à 7.

Le rhumatisme règne surtout dans la saison froide et humide; il est beaucoup plus fréquent dans certaines localités, à Paris, par exemple. Pendant huit ans d'exercice à Charroux, petite ville de la Vienne, et dans une très-nombreuse clientèle, je n'ai observé qu'un seul cas de rhumatisme articulaire aigu.

Le rhumatisme est la maladie des pauvres, des ou-

vriers, et, en particulier, des blanchisseuses, des cochers, des commissionnaires.

L'influence de Vhérédité n'est pas démontrée dans cette maladie.

Le froid humide est la cause occasionnelle qui est admise le plus généralement ; cependant la maladie peut se développer en l'absence de cette cause et par la seule action de la prédisposition. Bouillaud cite un cas de rhumatisme développé dans ses salles chez un malade alité.

Traitement. — Aconitu/m, bryonia , chininuni sulfurricum , colchicum , mercurius , pulsatilla , viola odorata , sont les principaux médicaments du rhumatisme.

Aconitum , bryonia et mercurius conviennent tous les trois à un mouvement fébrile, intense, avec gonflement et rougeur de plusieurs articulations. Aconitumi^ est indiqué plus spécialement par : mouvement fébrile intense, pouls grand et fort, soif, rougeur de la face; anxiété et crainte de la mort; arthrite des grandes jointures, principalement des membres inférieurs, avec gonflement rouge luisant; affection cardiaque concomitante.

Bryonia convient davantage aux arthrites qu'à la fièvre; arthrites de toutes les jointures, grandes et petites; gonflement pâle ou rouge ; aggravation par le moindre mouvement et par l'attouchement le plus léger.

Mercurius est principalement indiqué par les sueurs profuses qui ne soulagent pas et par les aggravations nocturnes.

Colchicum convient surtout quand l'arthrite est sans gonflemeut ou que le gonflement a été enlevé par bryogonia,

Chininum sulfuricum, médicament peut-être plus efficace à dose massive, mais. assurément très-dangereux; il convient quand le mouvement fébrile est tombé ou lors-

MALADIE HÉMORRHOÏDAIRE. 33

qu'il persiste encore sous forme rémittente ou quand les douleurs reviennent suivant des paroxysmes réguliers.

Pulsatilla convient quand il y a une grande mobilité des affections rhumatismales.

Viola odurata a été vantée par certains médecins. Ce médicament semble convenir dans la forme commune, surtout chez les personnes nerveuses.

Sulfur et calcarea sont indiqués dans la période chronique.

Les complications et les métastases demandent le traitement des affections particulières qui les constituent; seulement il ne faut pas oublier que dans les métastases on doit s'efforcer de rappeler l'affection articulaire.

Dans la forme mono-a/rtibulaire, après aconiPum, indiqué par la fièvre intense, on cherchera le médicament qui convient le mieux à Tarticulation atteinte. Bryonia pour Tépaule ou la hanche; coMsticum pour le coude ou le poignet; china pour le genou, en ayant aussi égard à la nature de la douleur, du gonflement et de la rougeur.

Il faut joindre à ce traitement Tusage des tisanes abondantes; la diète absolue pendant le mouvement fébrile, et les plus grandes précautions pour garantir le malade de toutes les causes de refroidissement.

MALADIE HÉMORRHOÏDAIRE.

C'est une maladie caractérisée par une affection anale et par des affections viscérales diverses : phlegmasies, congestions, névroses, mais surtout par des hémorrhagies. Jusqu'à Galien, le mot hémorrhoïdc est resté synonyme à^hémorrhagie. G*est à Stahl que nous devons la connais-

sance des rapports qui existent entre les affections viscérales et les affections anales, et par conséquent la constitution de la maladie hémorrhoWaire. Les organiciens modernes ont complètement perdu cette tradition; ils réduisent toute l'histoire des hémorrhoïdes à Taffection anale. Il est facile de reprendre la question au point où l'avait conduit l'école de Stahl, mais il reste toujours une grande difficulté, c'est celle de séparer nettement la maladie hémorrhoïdaire et la goutte, parce que les deux maladies ont des affections viscérales analogues et que laffection anale se rencontre souvent dans la goutte.

Les hémorrhoïdes locales peuvent donc constituer uneaffection symptomatique de la goutte. On les observe encore à titre d'affection symptomatique dans la cirrhose^ dans la grossesse, et dans la plupart des tumeurs de l'abdomen.

Division. — La maladie hémorrhoïdaire présente quatre formes : {prme bénigne ^ forme commune, forme anoincUe^ forme larvée.

Forme commune. Elle présente dans sa variété la plu3. grave l'évolution complète de la maladie ; elle est constituée par un ensemble d'affections viscérales reliées à une affection anale. La marche de la maladie peut être divisée en trois phases : hémorrhoïdes périodiques, hémorrhoïdes habituelles et cachexie hémdrrhoïdaire.

1" PÉRIODE. — Hémorrhoïdes périodiques, A ce moment de la maladie, on observe des attaques périodiques très-violentes de l'affection anale et très-peu d'affection viscérale.

L'attaque présente l'apparence d'une petite maladie ; ses prodromes, fort bien étudiés, sont : douleur et prurit à la région anale, avec constipation, céphalalgie occipitale, épistaxis, lumbago avec plénitude douloureuse dans les

MALADIE HÉMORRHOÏDAIRE. 35

flancs, flatulence stomacale et intestinale; somnolence diurne et sommeil troublé la nuit; mauvaise humeur, irascibilité, hypochondrie ; enfin immédiatement avant l'apparition de l'affection anale, mouvement fébrile quelquefois précédé de frisson; pouls dur et concentré. A ce moment la douleur anale devient vive et brûlante, une ou plusieurs tumeurs apparaissent et sont suivies d'un écoulement de sang qui sert de crise à l'attaque,

La durée de l'attaque est de quatre à sept jours, la douleur et l'écoulement de sang cessent peu à peu ; les tumeurs se flétrissent ou disparaissent, et l'attaque se termine par la disparition de toutes les souffrances qui l'ont précédée.

Un mouvement fébrile plus ou moins prononcé peut persister pendant toute la durée de l'attaque ; la diarrhée remplace souvent la constipation pendant cette période.

La tumeur hémorrhoïdale est une ou multiple, elle peut manquer complètement; elle est interne, c'est-à-dire qu'elle est située au-dessus du sphincter, ou externe. Son volume ordinaire est celui d'une noisette ou d'une petite noix, elle peut acquérir celui de la tête d'un fœtus à terme ; elle est rouge, violette, noire.

Le flux de sang, d'une abondance très-variable, a lieu habituellement pendant la défécation; le sang est rouge ou noir, il s'échappe en bavant, par jet ou en caillot.

La douleur hémorrhoïdaire est brûlante, lancinante, souvent intolérable; d'autres fois c'est une pesanteur avec fausse envie d'aller à la selle ; souvent cette douleur se prolonge à la vessie et produit le ténesme vésical.

La maladie peut persister pendant des années à cette période; les attaques revenant à des intervalles réguliers ou irréguliers. Entre les attaques, les malades sont sujets à l'hypochondrie, aux vertiges, à la céphalalgie.

aux douleurs vagues dans les muscles et à une alternative de constipation et de diarrhée.

2' PÉRIODE. — Hémorrhoïdes habituelles. L'affection locale devient persistante avec des paroxysmes irréguliers, pendant lesquels on voit reparaître les douleurs vives et les flux de sang abondants. Dans l'intervalle de ces paroxysmes, les tumeurs persistent, tantôt flétries , tantôt gonflées sous forme de crêtes, de marisques, de fies, elles s'accompagnent souvent d'un suintement muqueux (hémorrhoïde blanche) qui peut devenir très-abondant. Des accidents locaux et des affections viscérales graves se développent pendant cette période. Nous allons les décrire successivement.

Accidents locaux. Ce sont des abcès habituellement limités aux tumeurs et à la marge de l'anus, mais qui peuvent s'étendre dans le petit bassin et amener la morl, soit par extension au péritoine, soit par le développement de phlébites purulentes. D'autres fois ce sont des gangrènes qui le plus souvent ne produisent qu'une destruction partielle des tumeurs, mais qui dans des cas malheureux entraînent la destruction d'une partie du rectum.

Les rétrécissements du rectum avec constipation invincible, coliques, blennorrhée rectale, sont les conséquences habituelles de ces deux premiers accidents. Notons encore parmi les accidents locaux : la chute du rectum, les eczémas de la région anale, et surtout la fissure à l'anus.

Les affections viscérales sont, comme dans la goutte, symptomatiques ou métastatiques. Ce sont principalement des hémorrhagies : épistaxis, hémoptysie, hématémèse, mélaena, hématurie, et enfin des hémorrhagies cérébrales; des congestions chroniques, des vertiges, des

MALADIE HÉMORRHOÏDAIRE. 37

affections du foie ; des inflammations, des cystites, des encéphalites, des laryngites et des pharyngites granuleuses.

Les affections cardiaques de nature inflammatoire qu'on observe chez les hémorrhoïdaires sont bien difficiles à distinguer, si même elles ne sont pas complètement semblables à celles des goutteux.

On observe encore comme affections viscérales des névroses très-diverses, des névralgies en particulier, des gastralgies, des dyspepsies et surtout des coliques excessivement douloureuses. Nous verrons que la paralysie générale et Tataxie locomotrice se développent presque constamment chez des hémorrhoïdaires.

Les différentes affections que nous venons d'énumèrer ont pour caractère de survenir par attaques et d'alterner, soit entre elles, soit avec Taffection anale.

S^ PÉRIODE. — Cachexie. Les douleurs prolongées, les insomnies, les écoulements muqueux, mais principalement les hémorrhagies répétées, amènent la cachexie. Celle-ci a pour caractère principal Vanémie et ses suites : pâleur, bouffissures, essoufflement, palpitations. La tendance aux hémorrhagies augmente encore, elles ont des sièges multiples; le purpura, Thydropisie, la gangrène, viennent terminer la scène, si un traitement approprié ne réussit pas à enrayer la maladie.

La forme comm/une n'atteint pas souvent une gravité aussi considérable, et plus souvent la cachexie ne se produit pas. ,

Forme bénigne. Elle est caractérisée par la prédominance de l'affection anale et par l'extrême bénignité ou

l'absence complète des affections viscérales.

Cette forme présente des degrés trè&-nombreux; dans la variété la plus grave les hémorrhagies anales pren-

nent une intensité qui conduit rapidement, quelquefois en moins de huit jours, les malades à une anémie profonde; mais cette anémie, qui disparait aussitôt qu'on s'est rendu maître de Taffection locale, ne doit pas être confondue avec la cachexie hémorrhoïdaire.

Dans sa variété la plus bénigne, la maladie est caractérisée par Tapparition d'hémorrhoïdes sèches, apparaissant sous l'influence d'une cause occasionnelle puissante, d'une équitation prolongée par exemple, et disparaissant d'elles-mêmes pour ne plus revenir, à moins de l'intervention d'une autre cause. D'autres variétés sont caractérisées par des suintements sanguins ou séreux, des douleurs plus ou moins vives, etc., etc.

Forme anomale. Elle est caractérisée par la prédominance des affections viscérales; par l'extrême bénignité de l'affection anale; ce dernier caractère ne doit pas faire confondre la forme anomale avec la forme précédente.

Les affections viscérales sont de même nature que l'affection anale. Ce sont des fluxions, des hémorrhagies et très-rarement des inflammations; elles sont périodiques; elles alternent entre elles: elles alternent avec l'affection anale, et se guérissent par son apparition. Cette forme est niée par les organiciens. Cependant il existe des observations cliniques incontestables dans lesquelles on a vu des affections viscérales, habituelles aux hémorrhoïdaires : hémoptysies, hématémèse, guéries après l'apparition de tumeurs hémorrhoïdaires. Ce sont là des faits qu'on ne peut classer que dans la forme anomale des hémorrhoïdes.

Forme larvée. Elle est caractérisée par les affections viscérales et par l'absence complète de l'affection anale.

Cette forme, encore plus contestée que la précédente, repose tout entière sur l'existence fréquente d'affections ayant tous les caractères des affections hémorrhoïdales, avec une absence complète d'affection anale.

MALADIE HéMORRHOÏDAIRB. 39

L'étude anatomo-pathûlogigiùe de Taffectioii anale a été iaite avec beaucoup de soin. Les tumeurs sont de deux sortes : variqueuses et celltolo-épittiéliales. Les premières sont composées par des veinules dilatées avec des nodo- :sités communicantes, des caillots extravasés, puis organisés; elles ont l'apparence d'un tissu érectile. Ces tumeurs sont une, ou multiples, quelquefois disposées en grappes. Elles appartiennent soit aux veines hémorrhoï- ^aires inférieures, et par conséquent à la circulation générale, soit aux veines hémorrhoïdaires supérieures, et dépendent par la grande mésaraïque du système de la iveine porte.

Les tumeurs cellulo-épithéliales ou mcmsques, constituées par du tissu conj onctif et épi thélial, sontrosées, lisses, •disposées sous forme de crête de coq à la marge de l'anus.

Les inflammations de ces régions déterminent les indu% rations et les rétrécissements dont nous avons déjà parlé.

Étioloc^ib. — Les hémorrhoïdaires sont dès leur enfance •sujets à des épistaxis, des vertiges, des attaques d'hypochondrie ; ils ont les artères petites et les veines développées. C'est là ce qu'on a appelé le tempérament hémorrhoïdaire.

^hérédité est incontestable dans cette maladie ; quelquefois une seule affection se transmet : la migraine, les épistaxis, etc. C'est ce qui constitue pour nous la forme larvée de la maladie.

C'est surtout de 45 à 55 ans qu'apparaît la première attaque d'hémorrhoïdes. Stahl croyait la maladie plus fréquente dans la vieillesse. Du reste, elle n'épargne aucun âge ; sur 63 cas, Trnka Ta observée 39 fois après 15 ans^ 18 fois vers 5 ans, 5 fois dans la première année. Les ^exes et les climats n'ont pas d'influence marquée sur la production de la maladie. Certains pays présentent, sans

qu'on sache pourquoi, un grand nombre d'hémorrhôidaires. La vie de cabinet, Téquitation, la bonne chère^ les épices, le café, les plaisirs vénériens, Tusage des bains de siège, des sangsues, des purgatifs, surtout aloéliques, favorisent le développement de la maladie, mais ne suf-fisent jamais à la produire en Tabsence de la prédis-^ position.

Traitement. — Forme cormmme, attaques. S'il ne survient aucun accident, il faut se borner à faire de l'expectation, non pas que la maladie hémorrhoïdaire soit une fonction, comme l'ont dit les Stahliens, mais parce que la fluxion et l'hémorrhagie anale servent de crise aux autressouffrances hémorrhoïdaires.

Douleur trop violente : nux vomica, arsenicu/m, capsUtmn annum et sedum acris.

Nux vomica est indiquée par la douleur d'excoriation^ les douleurs sécantes et lancinantes , le sentiment de pesanteur et de constriction, le prurit, le ténçsme et la constipation : le sentiment de constriction et le ténemie caractérisent nux vomica.

Arsenicum est indiqué par des douleurs brûlantes et pruriteuses avec exacerbation nocture. Les tumeurs héinorrhoïdales brûlent comme du feu.

Ca/psicum a/nnu/m répond surtout au ténesme rectal et vésical, et aux petites selles diarrhéiques ; il faut ajouter les douleurs brûlantes et lancinantes.

Sed/um acris, indiqué empiriquement, m'a surtout réussi contre les douleurs spasmodiques de la fissure à l'anus, à la dose de quelques gouttes de la 6* dilution. Souvent on se trouve bien de l'association à!arsenicwm et de nux vomica. Carho vegetalis devra être employé dans des cas analogues à ceux à'arsenicum, quand ce dernier aura échoué.

MALADIE HEMORRHOIDAIKE. 4*

- tnfU]mi.mationphlegmoneusedes tmneurshémorrhmdMes . Nuœ vomica est le médicament du début. Sulfur pourra être alterné avecn-wa?; il correspond à Tinflanmiation dei Tanus, avec douleurs brûlantes et lancinantes; gonflement de Tanus.

Kali carbonicum et muriatis acidmn sont indiqués par le volume excessif des tumeurs; chamomilla, par des tumeurs ulcérées et suppurantes et douleur insupportable. Sepia correspond aussi aux hémorrhoïdes enflammées.

Hémorrhagies anales. C'est Taccident le plus important. Un très-grand nombre de médicaments sont indiqués ; nous étudierons les principaux.

Belladona. Hartman l'indique contre des pertes de sang abondantes avec sentiment de brisure dans le sacrum.

Stra/moniv/m' est mieux indiqué par la matière médicale; il correspond à un écoulement abondant de sang avec caillot.

Phosphorus, médicament antihémorrhagiqueparexcel7 lence ; il correspond à un écoulement abondant de sang par Tanus, pendant et après les selles, avec tumeur hémorrhoïdale et ténesme insupportable.

Sabina, préconisé par Hartman, qui semble Tavoir employé avec succès, est indiqué par les hémorrhagies abondantes, surtout chez les femmes qui ont des règles trop fortes.

Phosphori acidvmi et muriatis a^^ichmi sont indiqués contre les hémorrhagies avec gonflement douloureux des hémorrhoïdes.

Mille folivïïn, ipéca, tlaspi ont été employés par analogie

ei à cause de leurs propriétés antihémorrhagiques, mais

-sans indications spéciales. — J'ai eu des succès rapides

-avec perchlorure de fer, 2 gouttes, de la 6* dilution dans

-200 grammes d'eau.

Dans un cas qui avait résisté aux médicaments ordinaires j'ai réussi avec le même médicament à rintérieur, à la dose de 10 gouttes dans une potion de 200 grammes. Les lavements avec 2, 4 et 6 grammes de perchlorure de fer pour 125 grammes d'eau, et enfin la cautérisation des tumeurs hémorrhoïdales avec le fer rouge, sont des moyens externes qu'on est quelquefois forcé d'employer. Les petits lavements froids, conseillés par Montégre aux hémorrhoïdaires, sont d'un bon effet pour prévenir les hémorrhagies.

Lorsque les tumeurs sont étranglées et menacent d'être frappées de gangrène; il faut tâcher de les réduire ; arsenicum et carho vegetalis sont les deux médicaments indiqués dans ce cas.

Chute du rectum. On a ^vécom^è lachesis, arsenic, sepior, ignatia, nuxvomica. Les allopathes emploient la ^/rycAmne en injection sous-cutanée. J'ai réussi dans des cas trèsrebelles avec nux vomica 6*. Le spasme du sphincter, la fissure'^Voxiw^ demandent tec/^^^i^, plumbum, mais surtout sedum acris, auquel je dois deux succès. En dernier ressort, on a recours à l'opération.

Les rétrécissements du rectum doivent être traités par la dilatation successive à l'aide de grosses bougies en cire.