ET PENDANT LA 2* PÉRIODE

Nux vomica et sulfur sont les deux principaux médicaments.

Nu^ vomica est indiquée par : hypochondrie avec anxiété, scrupules et impulsions, suicides; vertiges touis noyants à tomber ; céphalalgie occipitale ; épistaxis répétée, précédée de congestion à la tête et à la face ; héma-

témèse; hémoptysie avec sang caillé; affection anale très-caractérisée .

Sulfur. Accès d*hypochondrie avec indifférence pour toute chose ; absence de pensée ; vertiges à tomber ; af fluence du sang à la tête avec plénitude; battements, «haleur de la face ; hémorrhagie à siège multiple; affection anale très-caractérisée.

La cachexie réclame china et arsenicum , les bains chlorv/rés-sodiques, les moyens antihémorrhagiques.

Dans les formes a/nomales et la/rvées, il faut employer les médicaments indiqués par les affections viscérales et en plus n/ux vomica et sulfur, qui peuvent rappeler Taffeotion anale. On peut essayer de favoriser Tappavition de celle-ci par des bains de siège chauds et prolongés. Les eaux de Garlsbad et surtout de Marienbad, celles deNiederbrunn, jouissent de la réputation de régulariser la maladie et sont indiquées dans les formes anomales et larvées.

Cette espèce morbide est caractérisée par des affections cutanées et des affections viscérales qui alternent ou coïncident. Les affections cutanées sont connues sous le nom de dartes sèches et humides. Les affections viscérales sont multiples et variées ; les principales sont des catarrhes^ des fièvres larvées, des névroses, des affections de Testomac, etc. Jamais cette unité iporbide n'a été bien constituée ; la grande difficulté provient des affections cutanées qui sont communes à la goutte, à la scrofule, à la syphilis et à la dartre. Willan et Tècole organicienne ont encore contribué à retarder la solution de cette

44 MALADIES CONSTITUTIONNELf.ES.

question en créant les maladies de la peau et leurs divisions purement anatomiques. J.-P. -Tessier, dans ses C(yurs et dans sa Nosologie, avait affirmé cette espèce morbide. Bazin a essayé d'en tracer révolution : il a distingué les affections cutanées en scrofuleuse, syphilitique, goutteuse, parasitaire et dartreuse ; mais il n'a pas décrit les formes de la dartre.

La dartre se présente sous quatre formes : forme com^ nmne, forme bénigne, forme anomale, forme larvée.

La forme commune se définit comme Tespèce morbide* Il faut ajouter qu'elle peut se terminer par une cachexie pendant laquelle on voit apparaître des affections cancèreuses de l'estomac et de l'intestin.

l"* PÉRIODE. Elle est caractérisée par des affections cutanées et catarrhales mobiles et superficielles, à marche un peu aiguë. Ce sont des eczéma, l'urticaire, le pityriasis aigu, le zona, l'herpès, avec mouvements fébriles légers; les ophthalmies et les blépharites avec prurit; des coryza et des blennorrhées diverses.

2* PÉRIODE. A cette période, l'affection cutanée se présente sous deux formes bien distinctes : la dartre sèche et la dartre humide.

Dartre sèche. Le lichen, caractérisé par une éruption de papules dues à l'hypertrophie des papilles de la peau, cette éruption est confluente ; le prurigo, constitué par la même lésion anatomique, mais disséminée; le pityriasis et le psoriasis, qui ont pour caractéristique une modification de la sécrétion épidermique ; dans la première affection elle produit des furfv/r; dans la seconde, des squa/mes^

Les dartres humides siègent dans l'appareil sécrétoire de la peau; ce sont : Y eczéma, caractérisé par des vési-

cules transparentes, puis des croûtes molles et jaunâtres; le pemphigns, dont la lésion anatomique est une bulle ; V impétigo, constitué par des pustules avec participation des glandes sébacées ; Vecthyma, formation de pustules avec fausses membranes, croûtes épaisses et noirâtres; le furoncle, la même lésion, beaucoup plus profonde.

Les affections cutanées débutent indistinctement n'importe par quelle région; elles sont extrêmement pruriteuses, superficielles ; elles ne détruisent pas les tissus et sont entourées d'un cercle inflammatoire. Ces affections sont très-mobiles : elles alternent entre elles et avec les affections viscérales, elles peuvent disparaître subitement et donner lieu à de véritables métastases. Les affections cutanées de la dartre diffèrent des syphilides par un prurit considérable et par leur évolution ; les syphilides se suo cèdent dans un ordre à peu près constant, tandis que les affections de la dartre alternent; l'eczéma du début, par exemple, revient après le prurigo ou le psoriasis.

Parmi les affections viscérales, la dyspepsie joue le principal rôle; viennent ensuite les catarrhes de la muqueuse nasale, broncho-pulmonaire et utéro-vaginale. Ces catarrhes s'accompagnent d'une sécrétion habituellement séreuse, d'autres fois purulente et extrêmement pruriteuse. Des éruptions analogues à celles de la peau se font sur les muqueuses ; le conduit auditif, les paupières, les fosses nasales, le pharynx, la vulve, le prépuce, sont le siège habituel de ces éruptions. L'ophthalmie, la névralgie, la migraine, la fièvre larvée, l'asthme, sont des affections viscérales fréquentes dans cette période de la dartre. A mesure que la maladie fait des progrès, les affections cutanéeset viscérales se générahsent; les métastases deyiennent plus graves; la constitution s'altère, et les malades arrivent à la troisième période.

Cachexie. Dans cette période, les affections cutanées

et viscérales existent simultanément et ne disparaissent plus. L'affection cutanée est générale; mélange de la dartre sèche et de la dartre humide, elle couvre le malade de la tête aux pieds d'une éruption où prédominent tantôt les croûtes, tantôt l'exfoliation épidermique. Les affections viscérales peuvent se compliquer du développement du tissu cancéreux : ce sont des cancers de l'estomac et du foie, des tumeurs des ovaires, de la rate, des affections catarrhales épuisantes. L'amaigrissement est rapide et excessif; la peau jaunâtre, flétrie, plissée, est collée aux os; il survient des infiltrations séreuses, avec ou sans albuminurie, rarement des diarrhées; l'appétit est souvent conservé; la fièvre hectique revient sous le type quotidien, tierce, double-tierce ou quarte; enfin les ma* lades succombent épuisés et finissent souvent dans une syncope.

La forme bénigne est caractérisée par le peu d'intensité des affections cutanées et viscérales , et principalement par les intervalles très-prolongés qui séparent Tappari-tion de ces affections.

La forme anomale est caractérisée par l'extrême béni^ gnité des affections de la peau, et la gravité considérable des affections viscérales , une marche plus rapide et un danger plus grand. Si les malades doivent succomber, les affections cutanées diminuent, puis disparaissent complètement, tandis que l'affection viscérale devient prédominante et amène la mort du malade.

La forme larvée est caractérisée par l'absence complète d'affections cutanées. Son histoire repose sur des observations d'affections viscérales, semblables à celles î|ui surviennent dans la dartre : des migraines,, des catarrhes, des dyspepsies, affections développées chez dés ma-^ lades descendant de dartreux et ne présentant aucune

DE LA DARTRB. 47

affection cutanée. Ces affections viscérales sont excessi* vement rebelles à tous les traitements.

Étiologie. — La dartre est une maladie de l'adolescence, de rage mûr et de la vieillesse. Cependant elle peut débuter ^prématurément dans l'enfance, sous forme de dartre sèche. Bazin affirme que cette maladie est plus fréquente chez la femme que chez Thomme ; elle est incontestablement héréditaire , et on n'admet plus qu'elle soit contagieuse depuis qu'on en a séparé les maladies parasitaires.

Les causes occasionnelles sont le froid, des frottements ; certains aUments ; les moules, les écrevisses, etc.; les au-très maladies qui ont des manifestations cutanées : les fièvres éruptives, la syphilis, etc. Les passions tristes jouent un rôle important dans la production de la dartre»

Traitement. — Le sulfv/r et V arsenic sont les deux médi* caments principaux de la dartre.

Sulfur répond à des éruptions cutanées et muqueuses très-diverses : papules, vésicules, pustules, squames; inflammation des yeux et des paupières, du conduit auditif, du nez, de la gorge, de la muqueuse génitale ; les affections de sulfur ont pour caractère un prurit excessif^ prurit souvent voluptueux et insupportablement agréable, et remplacé par une cuisson prolongée, lorsque le malade s'est gratté. Le soufre répond encore à la plupart des affections viscérales de la dartre : migraine avec afflux de sang à la tête, pharyngite granuleuse, catarrhe et asthme, dyspepsie, névralgie.

Arsenicum. C'est le grand médicament de la dartre; il a dans sa pathogénie prurit brûlant, élancement à la peau, papules, taches et squames; prurit des muqueuses, habituellement sans suppuration; névralgie.

48 MALAÙIES CONSTITUTIONNELLES.

migraine, asthme, fièvres intermittentes et névroses diverses.

Nous reviendrons sur le traitement de chaque affection en particulier : indiquons seulement la sepia , la silicea , et surtout le manganesium dans le traitement de la dartre sèche ; le tartarus, le graphite, le rhus, et surtout la cUmatis erecta contre la dartre humide.

Les eaux minérales sont souvent conseillées avec succès dans le traitement de la dartre. Cette médication est encore presque complètement empirique et diflElcile à préciser à cause de la confusion des affections scrofuleuses et des affections dartreuses. Il est évident que les eaux arsenicales et sulfureuses doivent tenir ici le premier rang, et qu'on se décidera, par le genre du prurit, par la nature des affections cutanées et viscérales. Les eaux de Louech, qui ne sont ni sulfureuses, ni arsenicales, ont cependant une très-grande importance dans le traitement de la dartre.

Les eaux minérales ne doivent jamais être administrées •pendant la période aiguë ou subaiguë de Taffection cutanée, car ces eaux agissent toutes homœopathiquement , c'est-à-dire qu'elles augmentent d'abord l'affection extérieure pour la guérir ensuite ; enfin, elles sont particulièrement précieuses dans la dartre anomale, parce que souvent elles ont la puissance de rappeler et de fixer la lésion cutanée , et de guérir ainsi les affections viscérales ;. les eaux de Louech jouissent, sous ce rapport, d'une réputation méritée.

La syphilis est une maladie constitutioûnelle constituée par des ulcérations, des indurations, des nécroses et des ^caries; mais elle a pour caractère distinctif de ne se développer jamais sous Tinfluence de causes générales. La contagion est toujours nécessaire; dans la syphilis acquise, €'est le malade lui-même qui est contaminé ; dans la syphilis héréditaire, c'est le générateur qui Ta été.

L'unité de la syphilis a été constituée par la séparation des deux autres maladies vénériennes, la blennorrhagie -et la sycose. Dans ces derniers temps, Tinintelligence des formes de la maladie a remis cette unité en discus- ;sion, et on a voulu faire deux espèces de syphilis : chancre mou et chancre dur. Mais ces deux manifestations de la syphilis se rattachent à la même espèce morbide, et la preuve en est donnée par la clinique qui a établi sur des faits désormais incontestables : 1** que le chancre mou pouvait engendrer le chancre dur, et réciproquement ; 2® que le chancre mou pouvait exceptionnellement être ;suivi d'accidents secondaire^ comme le chancre dur.

Des formes de la syphilisùLa, syphilis se présente sous •cinq formes distinctes : la forme commune, la forme béni- :gne, la forme maligne ou phagédénique, la forme hérédi- .taire et la forme épidémique.

Dans celte description, nous emprunterons souventpdes pages entières à notre ami le D** Ji Davasse.

Forme bénigne. Elle est caractérisée par l'absence d'accidents consécutifs. La maladie parcourt son évolution tout entière dans la partie contaminée, et dans un temps relativement fort court; c'est la forme la plus contagieuse.

Dès les premiers jours après l'époque de la contagion, et dans la localité de Tinsertion virulente, il se développe un ou plusieurs chancres, dont le nombre peut augmenter successivement, soit par une auto-inoculation, soit par une continuation d'action de la cause morbide. Ces chancres débutent soit sous forme d'érosions superficielles, soit de vésicules, soit de pustules ecthymateuses, de petits tubercules furonculeux, aboutissant à l'ulcération plus ou moins arrondie, toujours molle, à fond grisâtre, à bord taillé à pic. Ces ulcérations s'entourent d'une auréole sombre, s'élargissent, se confondent souvent par leur circonférence, suppurent, et au bout de cinq à six semaines, finissent par se cicatriser spontanément. Dans les deux tiers des cas , la maladie est comprise tout entière dans l'évolution de ces ulcérations; autrement elle sévit sur les ganglions voisins qui se tuméfient, s'enflamment, suppurent et constituent le bubon. Celui-ci peut être simplement inflammatoire, ou au contraire être virulent. Dans ce dernier cas son pus est inoculable : il s'ulcère et arrive bien plus difficilement à la cicatrisation.

Les accidents de la forme bénigne de la syphilis sont : la gangrène de l'ulcération ou du bubon; l'étal diphthéri-tique, et plus rarement l'état phagédénique . Dans la forme bénigne , le phagédénisme n'est qu'un accident qui cède assez rapidement au traitement.

La cicatrisation des ulcères obtenue, la résolution des engorgements ganglionnaires accomplie, tout est terminé dans la forme bénigne de la syphilis.

Gfftte forme siège presque constamment sur les parties génitales; cependant elle peut se développer à la face. Malgré le caractère excessivement contagieux du pus de la syphilis bénigne , cette forme ne se transmet presque jamais à l'enfant pendant l'accouchement.

Forme maligne ou phagédénique. Caractérisée par le

phagédénisme de rulcération primitive, par Tabsence à peu près complète d'affections consécutives, et par une cachexie très-considérable.

Cette forme débute d'une manière insidieuse; il n'existe d abord qu'un chancre sans caractère particulier, et qui se cicatrise rapidement quand il ne doit pas devenir luimême le point de départ de phagédénisme. Dans ce cas, c'est le bubon suppuré qui devient le siège de l'ulcération serpigineuse. Néanmoins , quel que soit son point de départ, l'ulcère s'allonge, ses lèvres s'amincissent, se frangent, se contournent, bordées d'un limbe diffus, sombre et livide ; le fond mollasse, saignant, grisâtre ou parsemé décrètes fongueuses, de détritus pultacé, et baigné dans ses anfractuosités d'une sanie de mauvaise nature. Quand il a acquis une certaine étendue, il continue à s'accroître seulement par une de ses extrémités, tandis que l'autre présente des rudiments de cicatrisation. C'est ainsi que rampant de proche en proche, et contournant sous forme de spire les régions sur lesquelles il est placé, cet ulcère sordide détruit des portions considérables du gland, perfore l'urèthre, et, sur les membres, dénude quelquefois les os et les tendons. De temps en temps une tendance à la cicatrisation se manifeste ; celle-ci même est quelquefois presque complète. Puis le travail d'ulcération recommence, détruit la cicatrisation et continue sa marche envahissante. Ces ulcérations sont excessivement douloureuses, et accompagnées de la formation d'un pus qui reste indéfiniment inoculable. Sous l'influence des douleurs et d'une ulcération qui dure des années, la cachexie se prononce avec des œdèmes , des hémorrhagies, et la mort est assez souvent la terminaison de cette forme de la syphilis ; d'autres fois elle guérit après des années, et laisse au malade des cicatrices indélébiles , et souvent des infirmités. Quelquefois on voit apparaître, après des

années , quelques accidents secondaires insignifiants ; mais le plus souvent toute la maladie se trouve concentrée dans révolution de Tulcère primitif.

Forme commune. Elle présente l'évolution complète de la maladie ; c'est la variété classique. On a divisé la succession de ses symptômes en trois périodes : accidents primitifs, secondaires et tertiaires. Ajoutons un état cachectique qui peut se développer pendant le cours des accidents constitutionnels.

Le point de départ constant de la forme commune est le chancre. Ce chancre, qui apparaît quelques jours ou quelques semaines après Tinfection, commence par une rougeur bientôt papuleuse ou pustuleuse, remplacée par une ulcération qui, dans les premiers jours, n'offre pas de caractères spéciaux.

Quand le chancre est produit par l'inoculation d'accidents secondaires, l'incubation est bien plus longue ; elle est souvent de quatre semaines, et Tulcération débute souvent par une véritable papule.

Dans les semaines qui suivent, le chancre subit trèssouvent des modifications importantes ; il sHndu/re ou se transforme en plaques muqueuses, en même temps que la pléiade ganglionnaire s'engorge. Induration, plaques muqueuses, engorgement ganglionnaire, sont des signes certains de syphilis constitutionnelle.

h' induration peut être profonde, induration huntérienne, elle donne la sensation d'une lentille doublant l'ulcération ; elle peut être superficielle, parcheminée, a/nnulaire, sous forme d'un bourrelet ; enfin elle peut manquer complètement au col de l'utérus et à l'anus. Cette induration manque fréquemment chez la femme, oii la. transformation suivante est plus fréquente.

Plaques muqueuses. Le chancre, pendant sa période de cicatrisation, devient plus saillant, s'entoure d'un bour-

relet lisse et rose, tandis que le centre grisâtre et non cicatrisé présente encore les caractères du chancre. Enfin la cicatrisation, marchant de la circonférence au centre, transforme le chancre en une saillie granuleuse, régulière, recouverte entièrement d'une pellicule rosée.

Enfin V engorgement ganglionnaire est la compagne obligée du chancre, et il lui survit ; ces engorgements suppurent bien plus rarement que dans la forme bénigne.

Symptômes secondaires. Us se divisent naturellemeat en trois périodes : prodromes, éruptions et lésions organiques. Les prodromes consistent en malaise, mouvement fébrile indéterminé, lassitude, céphalalgie, alopécie ; la peau est terne, flétrie, le visage vieilli ; puis les éruptions commencent de la sixième semaine au troisième mois, depuis le chancre primitif, par la roséole ; éruption exanthématique apparaissant d'abord sur la poitrine, et se généralisant bientôt. Le lichen, caractérisé par des papules isolées ; la varicelle, dont la lésion est une vésicule ombiliquée ou non, et entourée d'un cercle livide, sont des éruptions contemporaines. Signalons encore, dans cette période, le mal de gorge, avec plaques muqueuses ; les croûtes du cuir chevelu, avec chute des cheveux et développement des ganglions de la nuque et du cou ; la mentagre, mais surtout la couronne de Vénus, éruption siégeant au front et constituée à la fois par un exanthème, des papules et des vésicules.

A une époque plus éloignée du début appartiennent : les éruptions squameuses de la paume des mains et de la plante des pieds, analogue au psoriasis; les syphilides pustuleuses, et en particulier Yectyma, pustules ou groupe de pustules,, reposant sur un fond violacé, déterminant une ulcération profonde et des cicatrices indélébiles; Vecthyma siège habituellement aux membres inférieurs ; les syphilides tuberculeuses de la peau ou des muqueuses,

constituées par des noyaux intra-épidermiques de la peau ou des muqueuses, terminées par des ulcérations profondes avec destruction des parties ; quelquefois dénudation et carie des os, c*est le lupibs syphilitique. A cette période appartiennent encore Vonyœis, affection de la matrice de Tongle ; Viritis avec son anneau vasculaire caractéristique ; enfin le sarcocèle syphilitique, dû à Tépaississement inégal et comme noueux du tissu des testicules ; plus tard, cette altération se généralisant, transforme le testicule en une tumeur dure, uniforme, qui peut se ramollir et suppurer par places ; les deux testicules sont habituellement pris successivement ou simultanément.

Les symptômes secondaires de la syphilis sont contagieux. Ce fait a été mis hors de doute et par des faits cliniques incontestables et par des inoculations.

Symptômes tertiawes. Plus tardifs que les précédents, plus profonds et plus graves, ils ne sont plus contagieux.

La peau ne présente guère qu'une affection à cette époque ; c'est le rupia avec ses croûtes coniques, épaisses, concentriques et verdâtres. La lésion la plus fréquente siège dans le tissu cellulaire, c'est la gomme syphilitique, tumeur arrondie de la grosseur d'une cerise à celle d'une noix, suppurant lentement, difficilement, et donnant lieu à des ulcérations interminables. Le système musculaire est le siège des contractures ; ces contractures peuvent siéger aux sphincters. Le système osseux est atteint directement dans cette période; ce sont d'abord les doulev/rs ostéocopes, aggravées par la chaleur du lit ; des périostoses, des exostoses, des caries, des nécroses. Parmi les principales affections produites par l'ostéite syphilitique, citons la perforation de la voûte palatine, la cari^ du vomer, des os propres du nez, de V apophyse montante du maxillaire supérieur, de la voûte orbitaire, du bord

alvéolaire des maxillaires, d'où naissent des infirmités incurables.

A une époque plus avancée apparaissent des affections viscérales dont chacune constitue des maladies graves : c'est la phthisie laryngée et la phthisie pulmonaire, dont la lésion est constituée par des ulcérations et des gommes syphilitiques ; les tumeurs syphilitiques du cœwr, du foie, é.e^ reins, des ovair^^, des vésicules séminales; puis des névroses variées : Yataxie locomotrice, V aliénation mentale, des accidents choréiformes et épileptiformes .

La cachexie survient plus ou moins tardivement, quelquefois dès la seconde période. La consomption sèche est le mode le plus commun de la cachexie syphilitique. Voici ses symptômes : perte des forces, de Tappétit ou 4u sommeil; amaigrissement; peau sèche, brunâtre, ^cailleuse, ridée; fièvre hectique; apparition de purpura. La mort arrive par une complication aiguë : pneumonie gangreneuse, pleurésie hémorrhagique, etc. ; par un accident dépendant d'une affection du larynx ou du coeur; par épuisement comme dans les autres cachexies. Telle est la description de la forme commvune, complète ^t régulière. Mais cette forme présente un grand nombre de variétés, constituées soit par l'absence de certains groupes de symptômes , soit par leur apparition hâtive ou tardive.

Syphilis héréditaire. Elle présente deux variétés : celle qui se développe très-peu de temps après la naissance, ou congénitale, et celle qui n'apparaît que plusieurs années après la naissance, ou héréditaire proprement dite.

Syphilis congénitale, qu'il ne faut pas confondre avec ia syphilis acquise dans les premiers jours de la vie; cette dernière ne diffère pas des formes déjà décrites. La syphilis congénitale, aiguë dans sa marche, très-grave clans son pronostic, apparaît habituellement de la pre-

mière semaine au septième mois; mais elle peut se déve-' lopper pendant la vie intra-utérine ou, au contraire, attendre que Tenfant ait atteint 12 à 15 mois. Éminemment contagieuse , cette forme est caractérisée par Tapparition simultanée d'affections secondaires et tertiaires.

Un certain nombre d'enfants naissent en pleine cachexie syphilitique; ils offrent alors un aspect caractéristique : amaigris, sans force ; les téguments des mém-^ bres sont violacés; ceux de la face d'un jaune bistré,, comme produit par du marc de café; la peau est flasque,, ridée; ils ont l'aspect sénile et semi-cocH, comme dit Fallope. Un grand nombre naissent avec les apparence^ de la santé; puis bientôt, ils maigrissent, dorment m«l; des ragades, des pustules, des plaques muqueuses, se dé-^ veloppent, précédées ou accompagnées des affections iri&cérales décrites dans la forme commune. La mort est la. terminaison fréquente de cette forme, parce que la cachexie est toujours imminente.

Forme tiéréditaire proprement dite. Elle se développe soit pendant la deuxième dentition, soit à la puberté, soit même à une époque plus avancée de la vie. Elle est caractérisée par le développement d'une ou de plusieursaffections tertiaires; elle n'est pas contagieuse.

L'habitude extérieure des enfants atteints de syphilishéréditaire tient à la fois de la scrofule et du rachitisme^ Ils grandissent tard, sont pâles, émaciés; la dentition est peu avancée. Les deux dents incisives supérieures présenteraient un caractère spécial; elles sont plus petites que les autres, offrent à leur bord libre des entailles verticales, et sont d'une mauvaise couleur. Ceis en&nts présentent des difformités rachitiques, des glandes engorgées. Souvent l'affection syphilitique ressemble à une idBfôction scrofuleùse; c'est un ulcère interminable ott

une carie; la carie affecte habituellement les os propres du nez, la voûte palatine, les apophyses montantes, ou bien quelques autres points du squelette où nous avons déjà signalé des affections syphilitiques. Les douleurs sont plus vives , la suppuration moins abondante , les engorgements ganglionnaires moins considérables que dans les affections scrofiileuses , avec lesquelles la syphilis héréditaire présente tant de rapports. Signalons encore une affection plus spéciale : c'est une kératite interstitielle , qui obscurcit complètement la cornée de l?un des yeux, pour se résoudre ensuite complètement pendant que l'autre œil se prend à son tour. Cette affection ne se résout pas toujours et peut se terminer par la cécité.

Notons encore, à propos de la syphilis héréditaire, la transmission possible à la mère par Tintermédiaire du fœtus. Dans cette variété, un père atteint de syphilis constitutionnelle ne présentant aucun accident actuellement contagieux, cohabite impunément avec sa femme jusqu'au moment où le coït devient fécondant. La syphilis constitutionnelle se transmet alors du fœtus à la mère»

Forme endémique et épidémique, La grande épidémique du xv* siècle était caractérisée par des éruptions plus abondantes et plus graves, par des excroissances considérables, par des mutilations et des cicatrices plus fréquentes, par une localisation moins restreinte à la sphère génitale, enfin, par une puissance contagieuse plus grande.

On retrouve encore aujourd'hui cette forme à l'état endémique, sous les noms de pian, frambœsia, rad-

^yg^, etc.

TRAmMBiiT. — La forme bénigne ne réclame pas d'autre traitement que celui des ulcérations simples et des en-

gorgements ganglionnaires inflammatoires qui les accompagnent. Cautérisation abortive au début. Plus tard, pansement avec le vin aromatique. Cataplasme sur l'ouverture des bubons suppures.

La forme phagédénique offre des difficultés *considé râbles ; elle est aggravée par le mercure et nullement modifiée parTiodure de potassium. Nitrl acidum, silicea et arsenicum sont les trois médicaments principaux. Leur dilution élevée, la 30®, réussit au moins aussi souvent que les doses massives ; mais il faut joindre à ce traitement des applications externes : cautérisation avec le fer rouge, Tacide nitrique, la teinture d'iode, mais principalement les pansements avec une pommade contenant de V arsenic au 1000®. Les soins hygiéniques les mieux entendus sont ici nécessaires pour aider à la médication.

La forme commune demande comme médicaments principaux : mercurms, iodiv/m et kali hydriodicum, nUri acidum, aurum, staphysagria et sulfur,

Mercurius convient presque exclusivement pendant la période des accidents secondaires. Il est tellement efficace dans ce cas qu'il a été longtemps considéré comme spécifique. Suivant notre expérience personnelle, les ' doses, quoique très-petites, doivent être pondérables. Nous prescrivons le plus souvent de 1 jusqu'à 5 centigrammes de corrosivus, dans 300 grammes d'eau, 3 cuillerées par jour. Il y a encore quelques cas où nous sommes obligés d'élever les doses. Nitri acidum convient aussi à cette période, après mercurius. La 30® dilution nous a presque toujours suffi ; mais, si les bons effets tardaient à se produire, il faudrait abaisser les doses. lodiwm et kali hydriodicuïïn conviennent à la fin de la deuxième période et pendant toute la troisième. Les doses ici sont encore bien incertaines. Kali hydriodicum, à dose ordinaire, c'est-à-dire de 1 à 3 grammes par jour, produit de

merveilleux résultats, qu'on n'a pas le droit de passer sous silence, et nous n'avons jamais vu les doses fortes amener d'accidents sérieux. D'un autre côté, en étudiant comparativement les doses diverses, j'ai obtenu des résultats très-rapides avec iodium à la 30® et même à la 500® dilution. Il est donc convenable de débuter par les doses habituelles, surtout dans les cas où le mal fait des progrès rapides et menace de faire des ravages irréparables. Aurum repond à la syphilis constitutionnelle avancée et spécialement aux ostéites, avec carie, nécrose ou exostose. Empiriquement ce médicament est employé après kali hydriodicum demeuré insuffisant .

La syphilisation a produit quelques bons résultats. Elle consiste dans l'inoculation plus ou moins répétée du pus syphilitique chez des maladçs atteints d'accidents secondaires ou tertiaires rebelles aux moyens ordinaires de la thérapeutique.

La forme commune de la maladie ne se développant habituellement qu'une fois chez le même sujet, on a proposé l'inoculation syphilitique comme un bon moyen prophylactique, comme une sorte de vaccine de la variole. Mais ici l'inoculation fait courir trop de risques au sujet pour qu'on puisse introduire ce moyen dans la pratique.

La forme congénitale demande principalement merctorius. Dans la thérapeutique ordinaire, on est obligé d'administrer ce médicament à la nourrice ; mais nous pouvons donner le médicament directement grâce aux ressources de notre admirable échelle posologique.

Sous le nom de s^^v^mes les anciens ne décrivaient que les écrouelles. L'espèce scrofule a été constituée par Sauvages et Kortum. Perdue par Técole organicienne, elle a été rétablie par Tessier et Milcent. Bazin n'a fait que copier et amplifier ce dernier auteur.

Définition. — De Tordre des maladies constitutionnelles^la scrofule est constituée par des affections multiples ayant pour caractères principaux : la tendance à la chronicité, à l'ulcération, à la suppuration et à un dépôt de matières tuberculeuses, principalement dans les ganglions lymphatiques. Les principales affections scrofuleuses sont : les écrouelles, les ophthalmies, les caries, les tumeurs blanches, les affections cutanées et la phthisie pulmonaire.

Division. — La scrofule présente quatre formes à étudier : la forme commune, la forme bénigne, la forme maligne et la forme fixe primitive. Nous rejetons la forme larvée de Bazin, attendu que les cas qui la constitueraient rentrent dans la forme maligne ou n'appartiennent à aucun titre à l'histoire de la scrofule.

Forme commune. Elle est caractérisée par l'évolution complète de l» maladie , par une marche chronique à longue période, par la multiplicité des affections.

On décrit généralement un tempérament scrofuleux pouvant faire prévoir le développement ultérieur de cette maladie. Bazin, dans un tableau où la fantaisie a sa bonne

part, dit que les scrofuleux présentent quelque chose d'excessif : ils sont trop grands ou trop petits, trop intelligents ou imbéciles, trop gras ou trop maigres, trop rosés ou blafards, sujets à la boulimie ou à Tanorexie, enclins à Tamour ou trop froids.

La forme commune présente trois périodes (Milcent).

f® PÉRIODE. — Invasion. La scrofule débute habituelletnent pendant la première dentition, très-rarement avant; quelquefois après sept ans, mais presque toujours alors à l'occasion d'une rougeole ou d'une influence étiologique considérable.

Cette période est caractérisée par des affections superficielles siégeant à la peau ou sur les muqueuses.

Les éruptions cutanées de la période d'invasion (scrofulides (Je Bazin) sont sèphes ou humides. A ces dernières appartiennent les eczéma, les achores, les impétigo, siégeant particulièrement à la face, au cuir chevelu, et connus du vulgaire sous le nom de croûte de lait. Aux éruptions sèches se rattachent les éry thèmes , le prurigo , le lichen, le psoriasis et l'acné. Toutes ces éruptions ont pour caractère spécifique le développement des ganglions de la sphère cutanée atteinte.

Les affections des muqueuses sont : le coryza habituel lié à l'impétigo des narines et de la lèvre supérieure, affections qui déterminent le gonflement de ces parties et la formation du mufle scrofuleux; des otorrhées, rebelles, séro -purulentes, et encore sans carie; des blépharites et des orgeolets fréquents; l'ophthalmie scrofuleuse encore bénigne, des pharyngites granulei^ses avec hypertrophie des amygdales , des bronchites catarrhales, des diarrhées, des balanites; des leucorrhées et des vulvites chez les petites filles. Les enfants scrofuleux sont quelquefois très-gros, souvent ils sont malingres ;

leur dentition est tardive et difficile; ils marchent tard* Ces deux derniers caractères, suivant nous, appartiennent plutôt au rachitisme, maladie essentiellement différente de la scrofule.

2® PÉRIODE. — Les affections deviennent plus graves» Les écrouelles annoncent habituellement le début de cette période ; elles sont d'abord constituées par la tuméfaction douloureuse et par l'induration des ganglions lymphatiques du cou; ces ganglions se ramollissent, suppurent et restent ulcérés indéfiniment : les ganglions lymphatiques de Faisselle, de Taine, peuvent présenter des lésions identiques. Les affections de la peau sont plus profondes que dans la première période. Elles présentent plusieurs variétés : la scrofulide inflammatoire, ou impétigo rodens; la scrofulide pustuleuse, ou ecthyma; la scrofulide fibro'plastique, le lupus, les tubercules de la peau. Les ophthalmies de cette période sont très-graves : elles s'accompagnent d'ulcères de la cornée et sont suivies de taies plus ou moins épaisses et de la perte la vue. Le faciès est pâle, triste, indifférent; les malades sont mous, apathiques, paresseux. Les abcès froids, lestumeurs lacrymales avec carie de Tos unguis, les caries des phalanges, servent de transition avec la troisième période.

3® PÉRIODE. — Elle est caractérisée par les affections graves des viscères et des os et par la production de tubercules : c'est la période des écrouelles énormes, ulcérées, tuberculeuses; des tumeurs blanches, du mal de Pott, des caries du sternum et des côtes, du spina ventosa, des tubercules du cerveau, des méningites ultimes, de la phthisie pulmonaire, de la phthisie ganglionnaire, du carreau, des pleurésies et des péritonites tuberculeuses.

des diarrhées chroniques, des tumeurs de l'ovaire, des. tumeurs mixtes du foie, du pancréas, des mamelles et des testicules; du mal de Bright, de la maladie d'Addison.

4*^ PÉRIODE. — Cachexie. Dans la forme commune, la cachexie n'arrive qu'après la troisième période; elle a des. caractères tout à fait spéciaux : faciès pâle, décoloré,, terreux, bouflBl; peau molle, flasque, pendante; pas d'amaigrissement excessif ; infiltration séreuse; la fièvre hectique avec sueur coUiquative est très-rare, à moins d'une phthisie pulmonaire coexistante; la peau est sèche et aride ; l'appétit se conserve longtemps ; le flux coUiquatif le plus habituel de la scrofule est la diarrhée; les forces diminuent chaque jour; les malades sont dans une indifférence profonde et très-souvent ils meurent par syncope.

En résumé, voici l'évolution de la forme commune. Pendant le dentition, un enfant présente des achores ou croûtes de lait et se rétablit parfaitement; vers 7 ans, il est pris d'ophthalmie et d'écrouelles qui guérissent à la puberté; de 18 à 20 ans, ophthalmie grave; de 25 à 30 ans, phthisie, tumeur blanche, mal de Pott et caries, diverses.

Mais cette évolution régulière et complète ne se rencontre pas constamment. Une période peut manquer complètement, et c'est habituellement le premier qui fait défaut; enfin des circonstances étiologiques puissantes peuvent modifier la marche type que nous avons donnée,, soit en faisant éclore la scrofule dans un âge plus avancé,, soit, ce qui est plus important, en imprimant à la marche des accidents une rapidité inaccoutumée.

Forme bénigne. Elle est constituée par des affectionssuperficielles, guérissant parfaitement, et Jie revenant qu'à de longs intervalles. On n'observe dans cette forme

ni tubercules , ni affections viscérales ; des croûtes d ) lait , des blépharites , des ophthalmies légères ; des écrouelles qui ne suppurent pas ou qui guérissent facilement constituent toute la maladie, A la puberté ces malades guérissent complètement et offrent toutes les apparences d'une forte constitution. Seulement les hommes ne supportent pas la fatigue, les femmes sont sujettes à l'avortement, à la dysménorrhée, à la leucorrhée et vieillissent de bonne heure. Les uns et les autres sont sujets aux catarrhes, aux engelures, à l'acné, etc., mais surtout ils engendrent des enfants plus sujets que les autres à la méningite tuberculeuse et à la phthisie pulmonaire.

Forme maligne ou scrofule aigicë. Elle se caractérise par la production de tubercules, et surtout par une marche très-rapide.

Cette forme présente de nombreuses variétés suivant la lenteur ou la rapidité de sa marche. La phthisie pulmonaire, qui peut tuer en quelques semaines, durer deux ou trois ans ou se prolonger presque indéfiniment, est un exemple des profondes différences que nous offre la forme fixe primitive.

La scrofule aiguë est constituée par le développement rapide et presque simultané des affections scrofuleusés lesïplus graves et revêt jusqu'à un certain point les allures du farcin. Ce sont des abcès multiples; des écrouelles énormes suppurées ou non; des caries rapides et simultanées de plusieurs pièces du squelette; puis des phthisies, des méningites, des péritonites, des pleurésies à marche rapide.

Forme fixe primitive. Elle se caractérise par une seule affection habituellement très-grave et qui constitue toute la maladie. La tumeur blanche, le mal de Pott, la carie d'un os, le carreau, les tubercules du cerveau, l'albumi-

nurie, la maladie d'Addisson, le lupus, la méningite de Ja base ; les pleurésies et les péritonites suppurées ; rophthalmie profonde avec perte de l'œil; peut-être Tangine couenneuse, mais surtout la phthisie pulmonaire, constituent la forme fixe primitive. Quoique Texistenee isolée d'une seule affection constitue bien réellement cette forme, il n'est pas rare de voir apparaître, surtout pendant la caichexie, différentes affection s scrofuleuses et en particulier des pleurésies, des péritonites , et principalement des diarrhées tuberculeuses.

Anatomie PATHOLOCiiQUE. — Les lésions de la scrofule peuvent se rattacher à l'hypertrophie, à l'ulcération, à la suppuration et au tubercule. Ces lésions, qui ont pour caractère la chronicité, se suppléent quelquefois et alternent les unes avec les autres. Ainsi les eczéma et les impétigo alternent avec les ophthalmies ; la méningite peut remplacer les écrouelles, etc.

Les hypertrophies scrofuleuses s'observent principalement dans les ganglions lymphatiques, où elles sont constituées par l'augmentation de l'élément cellulaire (hyperplasie). Ces hypertrophies sont susceptibles d'une résolution complète.

L'ulcération qui s'observe principalement à la peau, mais quelquefois aussi sur les muqueuses, se combine le plus souvent avec l'hypertrophie des tissus ulcérés et se complique facilement de phagédénisme.

Les sv/ppuration$ scrofuleuses produisent le plus souvent un pus séreux et contenant des grumeaux de matière caséeuse.

L'ulcération et la suppuration reçoivent le nom de carie dans le système osseux. La carie scrofuleuse se présente 60US trois aspects : carie simple, carie avec séquestre, carie tuberculeuse. La première est constituée par l'infll-

tration sanguine du tissu osseux, avec raréfaction de ca tissu et hypertrophie de la membrane médullaire. L'infillration purulente succède à l'infiltration sanguine et il résulte de ces désordres un étatfongueux des os, qui sont ramollis, ulcérés, et laissent échapper une suppuration sanieuse, noirâtre, et contenant de petits débris osseux.

La carie avec séquestre ou fausse nécrose se distingue delà précédente parce qu'elle s'accompagne de la mortification d'une portion osseuse très-notable et présente ainsi la réunion de la carie et de la nécrose.

La carie tuberculeuse est déterminée par le dépôt de matière tuberculeus(î dans le tissu osseux. Cette matière tuberculeuse est collectée en un point ou infiltrée dans le tissu osseux. Dans ce dernier cas elle s'accompagne d'une hypertrophie interstitielle qui constitue une sorte d'éburnation et se termine par la nécrose.

La spina ventosa est une lésion propre aux os longs et cylindriques, elle est constituée par l'hypertrophie delà membrane médullaire et l'amincissement considérable de la partie compacte du cylindre osseux.

Le tubercule est un produit morbide caractéristique de^ la scrofule. Dans un grand nombre de cas cette lésion est tellement prédominante que Tessier l'a considérée comme formant la lésion spéciale d'une maladie qu'il a appelée la diathèse tuberculeu^e.GQii^. opinion est adoptée aujourd'hui par un très-grand nombre de médecins; cependant nous nous sommes décidé à faire du tubercule une affection scrofulèuse, 1" parce que les scrofuleux engendrent des phthisiques et réciproquement les phthisiques engendrent des scrofuleux; 2® parce que les phthisiques en très- grand nombre ont été atteints d'affections scrofuleuses bénignes dans leur enfance ; 3** parce que les cas dans lesquels la phthisie ne présente aucun signe de scrofules antécédentes ou concomitantes peuvent rentrer dans

la forme maligne au même titre que la méningite tuberculeuse, ou dans la forme fixe primitive comme le mal de Pott ou la tumeur blanche. Enfin le caractère de chronicité qu'on a voulu attribuer à la phthisie scrofuleuse est entièrement faux. Les scrofuleux peuvent présenter et présentent en effet toutes les formes de la phthisie depuis la plus aiguë jusqu'à la plus chronique. L'histoire anatomique des tubercules sera mieux placée à propos de la phthisie pulmonaire.

Rapport de la scrofule avec d'autres maladies. La scrofule et la syphilis marchent séparément sur le même individu, seulement elles s'aggravent réciproquement. La scrofule favorise le phagédénisme et la syphilis est souvent l'occasion d'adénites qui deviennent le point de départ d'affections scrofuleuses.

La goutte et le rachitisme excluent habituellement la scrqful». Quand à la teigne faveuse, décrite si longtemps comme une affection scrofuleuse, elle est rangée aujourd'hui parmi les affections parasitaires, seulement les scrofuleux offrent un terrain très-favorable à son développement.

ÉxioLOGiE. — L'hérédité de la scrofule est incontestable^ mais elle n'est pas fatale ; et il y a des individus qui échappent à cette influence. La consanguinité ou l'âge avancé des époux favorisent l'action de cette cause. Sont-ce les enfants qui ressemblent au producteur scrofuleux qui héritent plus facilement de la maladie? Sont-ce les premiers ou les derniers nés ?

La scrofule n'est pas contagieuse o\x tout au moins elle ne semble pas inoculable puisque les tentatives faites dans ce sens sont restées infructueuses.

Nous devons cependant tenir compte de l'inoculation

du tubercule aux animaux, ce fait a une importance considérable dans Tétiologiede la scrofule.

En traçant l'évolution de la scrofule, nous avons dit lout ce qu'il était utile de dire relativement à Vdge où la scrofule se développe. Le seœe féminin est plus sujet à la scrofule que le sexe masculin.

Quant au tempérament, ce sont surtout d'après Bazin les individus bruns, aux formes sèches et grêles, qui en France présentent le plus grand nombre de scrofuleux. L'opinion qui attribue à la race blonde une grande disposition à la scrofule est un préjugé physiologique. La race blonde est certainement la plus forte et la plus énergique de toutes les races humaines.

. La scrofule est une maladie de la zone tempérée, elle est aussi fréquente en Espagne qu'en France et en Angleterre; elle est inconnue en Islande, et paraît aussi complètement étrangère à la zone torride.

L'habitation dans les grandes villes, les logements humides, obscurs, mal aérés, sont des causes occasionnelles très- énergiques de la scrofule. L'alimentation insuffisante ou trop exclusivement animale ; les excès vénériens, les grossesses trop rapprochées, et principalement les allaitements trop prolongés, sont encore des causes dont il faut tenir grand compte. La fièvre typhoïde, la coqueluche, mais principalement la rougeole, prédisposent à la scrofule.

Traitement. — La prophylaxie est très-importante dans le traitement de la scrofule. L'allaitement prolongé, le séjour à la campagne, l'habitation dans un appartement bien aéré, en plein soleil, une nourriture abondante et variée, les exercices du corps, les bains et les lotions froides, sont les meilleures conditions pour éviter le développement de cette maladie.

Traitement de la forme commune. Gomme nous devons revenir, en faisant l'histoire des affections scrofuleuses, sur le traitement de ces affections, nous n'exposerons ici que les indications des principaux médicaments qui sont indiqués dans les scrofules.

Dulcamara, viola trwolor conviennent dans la première période ; ils correspondent aux dartres humides, siégeant particulièrement à la tête et à la face avec gonfle^ ment des ganglions cervicaux. J'emploie toujours ces médicaments à la 3® dilution et je les alterne souvent.

Comium maculatum convient dans les mêmes cas; mais dans unepériode plus avancée il correspond aux écrouelles indurées, avec gonflement ganglionnaire; au goitre; à l'eczéma humide, avec prurit considérable ; aux affections . des yeux, avec photophobie excessive; àl'otorrhée. Sa sphère d'action s'étend même à la troisième période de la scrofule, puisqu'il correspond à la carie des phalanges • et à celle du sternum.

Dans ia scrofule arrivée à sa troisième période, les principaux médicaments sont : silicea, sulfur, hepar sulfuris, iodiu/m et calcarea.

Silicea est le grand médicament de la scrofule; il correspond aux pustules avec croûtes, aux ulcères, surtout quand ces affections siègent à la tête et'aux extrémités: c'est le médicament des écrouelles suppurées et ulcérées. Il compte parmi ses symptômes le gonflement du ventre et du nez et la marche tardive chez les enfants. Le coryza épais; les otorrhées avec ou sans carie; la leucorrhée; les diarrhées chroniques ; les ophthalmies avec ulcération de la cornée; les abcès froids; les suppurations prolongées avec carie des phalanges, des apophyses mastoïdes, des clavicules, des os longs; les tumeurs blanches; la phthisie avec expectoration purulente considérable, indiquent l'emploi de la silicea. La suppuration des os et

des parties molles est la caractéristique de ce médicament.

Sulfur, employé traditionnellement dans le traitement de la scrofule, est indiqué par les symptômes suivants i horreur du mouvement» grande fatigue, frilosité, gonflement du nez et du ventre, éruptions diverses, avec gonflejnent des glandes, gonflement des os et des jointures. Sulfur a guéri bon nombre de caries et de tumeurs blanches.

Hepar sulfuris est indiqué par des éruptions pustuleuses, par les glandes indurées et suppurées, par les afiections des yeux, des os, des jointures et des viscères. Les dartres et les indurations sont les indications principales de ces deux médicaments.

lodium, si généralement employé aujourd'hui, est avec silicea le meilleur médicament de la scrofule. Le gonflement et l'induration des glandes, ramaigrissement avec boulimie, une tendance à la méningite tuberculeuse, sont les signes principaux qui doivent servir pour choisir ce médicament. Gliniquement il correspond à la carie, aux épanchements i)leurétiques, à la phthisie, au tuber- ' cule. Il ne faut pas négliger l'action de l'iode dans le traitement des suppurations scrofuleuses avec ou sans carie. Les injections faites avec la teinture d'iode pure ou plus .ou moins étendue d'eau, suivant la sensibilité des malades, sont d'un excellent effet pour empêcher la fièvre hectique, modérer la suppuration et amener des guélisons souvent inespérées.

Calcarea vient ensuite; il correspond surtout aux affections viscérales, à la phthisie avec diarrhées chroniques, quoiqu'il trouve encore son indication dans les caries et les tumeurs blanches.

Dans les cachexies amenées par de longues suppurations des viscères ou des membres, drsenicum T&tkd

DB LA SCROFULEU 71

quelquefois d'incontestables services ; les diarrhées excessives, la lientérie, Tcedème des membres, un amaigrissement et une faiblesse excessive avec «angoisse et agitation nocturne, sont les principales indications de Tarsenic.

Aurum, argentum^ mezerev/m, asa fœtida, ont été employés avec succès ; asa fœtida surtout dans le traitement -des caries scrofuleuses.

Les éauœ minérales sont très-souvent fort heureusiB" ment employées dans le traitement de la scrofule. Les eaux sulfureuses, les eaux chlorurées sodiques et iodées, sont les plus souvent prescrites, mais les indications en sont encore bien vagues.

Les chlorurées sodiques faibles, Bourbonne, Balance; Uriage et Saint-Gervais surtout, qui sont en même temps un peu sulfureuses, conviennent dans la première période de la scrofule et comme prophylaxie.

Les bains de mer froids, lorsqu'ils sont bien* supportés et qu'ils peuvent être prolongés pendant au moins vingt minutes, constituent la meilleure prophylaxie de la scrofule.

Les eauœ sulfureuses des Pyrénées sont principalement indiquées dans la scrofule confirmée avec prédominance des affections cutanées.

Les eaux fortement chlorurées, contenant de grandes quantités d'iode et de brome> Kissingen, Kreuznach, Nauheim, Salins, en France, sont indiqués contre la scrofule grave avec affection des os.

C'est une classe de maladie caractérisée par l'unité^ du produit morbide et la multiplicité du siège. Nous en décrirons trois : la diathèse cancéreuse, la diathèse purulente et la diathèse épithéliale.

Définition. — Le cancer est une maladie caractérisée ;r. 1° par révolution dans un ou plusieurs points de Téco^nomie du tissu cancéreux; 2° par la facile reproductiou des affections qui ont été enlevées ou détruites; 3** pai* le^ développement fréquent d'une cachexie particulière.

Le tissu cancéreux est un produit morbide sans analogue, organisé, s'étendant par la désorganisation et la transformation en sa propre substance des tissus voisins et s' ulcérant indéfiniment.

Le cancer présente à étudier quatre formes bien difrrv tînctes et qui, de tout temps, ont attiré l'attention desmédecins : la forme commv/ne, la forme aiguë, la former chronique et le ru)li me tangere.

l. Forme cormnwne du cancer. La forme commune du cancer est caractérisée par la succession des périodes suivantes : 1** tumeur ou engorgement pouvant rester sta-

tionnaire pendant un temps plus ou moins long; 2** marche rapide et ulcération de cette tumeur; 3® cachexie et production de tumeur cancéreuse dans divers points de Téconomie.

Cette forme est parfaitement tranchée : c'est elle qui a servi à faire l'histoire du cancer en général, et c'est sur la succession de ces symptômes que les auteurs ont basé leurs descriptions et leurs théories.

Première période. — Le premier symptôme qui annonce l'invasion du cancer, lorsque cette maladie se localise sur un organe accessible au toucher, est l'apparition d'une tumeur circonscrite ou d'un engorgement. La tumeur cancéreuse, au début, est petite, dure, mobile, inégale, rénitente, insensible à la pression et rarement douloureuse spontanément. L'engorgement est plus ou moins diffus, il occupe tout un organe ou seulement une partie de cet organe, il en augmenté habituellement le volume : mais quelquefois cependant il le diminue dans certains points qui acquièrent alors une dureté excessive. L'engorgement cancéreux présente, du reste, les mêmes modifications de consistance, de forme et de sensibilité que la tumeur cancéreuse.

Lorsqu'au contraire l'affection cancéreuse qui marque le début de la maladie siège sur un viscère, elle se révèle par des symptômes divers, tels qu'hémorrhagies, douleurs, etc., ou bien encore par le trouble des fonctions de l'organe malade; mais ces désordres varient avec les affections cancéreuses, el ne peuvent être décrits qu'avec elles.

Ces engorgements et ces tumeurs constituent la première période du cancer; période dont la durée, fixée habituellement à trois ou quatre ans, est quelquefois beaucoup plus considérable et peut s'étendre à dix^

74 DES DÎATHÈSES.

douze et quinze ans et plus. Pendant tout ce temps, il n'existe pas d'autres symptômes que la tumeur ou l'engorgement cancéreux, et la santé des malades semble parfaite.

Cependant nous devons excepter les cancers des viscères et ceux de Testomac en particulier qui s'accompagnent quelquefois d'un commencement de cachexie dès le début de la maladie; mais ce sont là des exceptions, et on peut dire, d'une manière générale, que la première période de la forme commune du cancer est caractérisée par un symptôme unique, la présence de la tumeur ou de l'engorgement que nous avons décrits plus haut.

2* PÉRIODE. — C'est habituellement sous l'influence de l'âge, d'une inflammation ou d'une fluxion de l'organe affecté et aussi sans cause appréciable que débute la deuxième période. La tumeur se développe, augmente de volume, devient inégale, bosselée, pesante, douloureuse, s'entoure de veines volumineuses, et revêt enfin tous les caractères de l'affection que les anciens appelaient cancer occulte.

L'augmentation de volume de la tumeur ou de l'engorgement cancéreux se fait suivant deux modes bien distincts : ou bien cet accroissement est peu considérable, se fait lentement et s'accompagne d'une dureté plus grande de la tumeur, ou bien, au contraire, l'accroissement estplus rapide, le volume énorme, la consistance variable dans les différents points. Dans ce dernier cas, la tumeur est généralement molle, élastique et comme fluctuante; mais toujours ces tumeurs cancéreuses sont fort pesantes pour leur volume, ce qui les fait distinguer des lipomes et tumeurs solides avec lesquelles elles pourraient être confondues. Le développement rapide de la tumeur s'ac-. compagne sou us les signes d'une congestion.

locale. Quelquefois raccroissement de volume se fait tout à coup et la tumeur présente alors plusieurs points flucr tuants. L'anatomie pathologique de ces tumeurs démontre que ces subîtes augmentations de volume sont dues à den hémorrhagies interstitielles.

. Les bosselures sont un des caractères les plus constant» du cancer à cette époque de son développement. Elles sont toujours inégales dans leur volvme et dans leurconsistance.

En même temps que la tumeur augmente de volume, -elle contracte des adhérences avec les parties voisines; elle cesse d'être mobile. La peau, envahie dans sa région profonde, rougit d'abord, et prend bientôt une teinte viot lacée plus ou moins sombre Cependant certaines tumeurs qui grossissent assez rapidement distendent la peau plutôt qu'elles ne l'envahissent et ne contracte d'adhérence que fort tard.

Ces progrès de l'affection cancéreuse s'accompagnent presque toujours de douleurs spontanées, qui d'abord fugaces, deviennent plus tard presque permanentes. Elles sont souvent lancinantes, mais elles peuvent revêtir leô autres caractères de la douleur, quelquefois elles sont atroces ; elles sont très- variables dans leur intensité et s'irradient habituellement dans diverses directions.

Si la tumeur est le siège de mouvements fluxionnaires ou inflammatoires, les ganglions lymphatiques voisins se tuméfient et deviennent douloureux. Cette tuméfactiôa peut diminuer ou même disparaître , niais elle ne tarde point à revenir. Les ganglions forment alors des tumeurs en chapelet ou agglomérées, qui subissent plus ou moins rapidement la transformation cancéreuse. Lorsqu'au cour traire la marche des accidents ne s'accompagne ni d'in* flammation ni de congestion, les ganglions ne se prennent pas.

76 DES DIATHESES,

Les progrès des tumeurs cancéreuses qui siègent sur des viscères situés profondément se révèlent à Tobservation par des douleurs, des hémorrhagies, par des troubles non-seulement dans les fonctions de Torgane lésé, mais aussi dans celles des organes voisins qui se trouvent comprimés par la tumeur ou rendus immobiles par des adhérences nouvelles. C'est à cette période, par exemple, que les fonctions de la vessie sont troublées par le cancer de Tutérus chez la femme, du rectum chez Thomme. C'est alors que les cancers de Testomac se propagent au foie ou au péritoine et déterminent des ictères, des hydrepisies, des douleurs abdominales, des inflammations adhésives des intestins entre eux ou avec d'autres organes^ et des troubles fonctionnels en rapport avec ces lésions.

Tels sont les phénomènes qui caractérisent la deuxième période du cancer pendant les premiers mois de sa durée. Puis tous ces symptômes peuvent se suspendre et le médecin espérer que la maladie va redevenir stationnaîre,. mais au bout d'un temps variable elle reprend sa marche fatale. Il peut y avoir ainsi plusieurs rémissions avant l'ulcération de la tumeur. Cette marche périodique n'est pas constante et quelquefois les symptômes se succèdent d'une manière continue.

Arrivée au point où nous l'avons laissée, la tumeur ou l'engorgement cancéreux ne tarde point à s'ulcérer. Cette ulcération se produit de deux manières différentes : rapidement et par une large ouverture, ou au contraire lentement et presque d'une manière insensible. Dans le premier cas, il se forme dans la tumeur, soit des crevasses hémorrhagiques, soit des foyers inflammatoires et des suppurations partielles. Les téguments déjà adhérents à la tumeur se perforent et il s'écoule de la tumeur tantôt un liquide puriforme sanguinolent, et contenant des dé-

DV CANCBR. 7T

bris plus OU moins reconnaissables de tissu cancéreux, tantôt un sang pur plus ou moins abondant.

L'autre mode d ulcération des affections cancéreuses «st le plus fréquent ; il s'observe surtout dans les engorgements et dans les tumeurs de petit volume qui revêtent une dureté considérable; mais oh peut aussi Tobserveir sur des tumeurs grosses, molles, et rapidement développées. Il a lieu lentement et par une sorte d'exulcératioa qui se fait à la peau dans l'endroit le plus altéré et qui ne s'étend et ne se propage que fort lentement.

Arrivée à ce point, l'affection locale ne rétrograde plus^ l'ulcération fait des progrès incessants qui ne se bornent jamais spontanément. L'ulcération envahit peu à peu et quelquefois rapidement d'autres parties de la tumeur, tandis que celle-ci se propage aux tissus voisins, tant en profondeur qu'en largeur, les convertit en sa propre substance et les dispose à l'ulcération; aucun tissu, aucun organe ne borne l'envahissement de cette affection. Les os qui sont usés ou repoussés par les autres tumeurs sont transformés par celle-ci, et au bout d'un temps plus ou moins long, l'ulcère présente une très-large .surface.

L'ulcération cancéreuse présente des caractères divers, ïnais toujours elle repose sur un fond dur; toujours elle à une marche envahissante, jamais elle ne se cicatrise: réouvent ces ulcérations marchent rapidement et présentent un fond inégal, creusé d'excavations donnant naissance à des végétations noirâtres, mollasses et saignantes qui souvent prennent rapidement un développement considérable et forment des masses irrégulières, pédiculées, 4ui ont reçu le nom de champignons cancéreux. Ces cham- -pignons, qu'ils soient enlevés par le chirurgien ou détruits par la gangrène, se reproduisent avec une rapidité incroyable. Souvent la surface ulcérée se creuse d'exca-

Us DES DIATHÈSES.

valions irrégulières plus ou moins profondes : ces excavations sont dues habituellement à la réunion de rulcére extérieur avec des foyers hémorrhagiques ou inflammatoires préexistants dans les points profonds de la tumeur; quelquefois aussi elles sont dues à des mortifications partielles. La gangrène qui détruit ainsi partiellement la tumeur cancéreuse peut aussi la détruire complètement, et c'est un point sur lequel nous reviendrons. C'est cette ulcération à marche rapide qui présente de vastes surfaces d'où s*écoule un ichor fétide, noirâtre, jaune, vert, et de temps à autre sanguinolent. Souvent elle est le siège d'hémorrhagies qui coulent en bavant, et quelquefois par jet,, mais qui, dans tous les cas, sonl fort diflBlciles à réprimer. D'autres fois, l'ulcération cancéreuse marche plus lentement et s'accroît par un travail plus régulier sans produire ni végétation, ni excavation profonde; ses bords sont épais, durs, renversés, d'un rouge pâle, et son étendue est moins considérable que celle de la précédente, Tichor qui s'en écoule est moins abondant, les hémorrhagies y sont moins fréquentes.

' Mais ces deux aspects différents de l'ulcération cancéreuse peuvent se rencontrer à des époques diverses d'une même affection. Le premier se produit toutes les fois qu'il survient des inflammations ou des congestions dans la partie malade , soit que ces accidents dépendent de la marche de la maladie, soit qu'ils aient été provoqués par des violences extérieures, des applications irritantes ou caustiques, etc., etc.

3® PÉRIODE. — Nous avons dit que la cachexie pouvait se^ manifester dans toutes les périodes de la maladie. Mais, elle arrive habituellement après l'ulcération de la tumeur. Elle est loin de se présenter toujours avec le même degré d'intensité, mais on peut toujours la reconnaître aux plifr^

Domènes suivants : teinte livide ou jaune-paiile des téguments, amaigrissement et bouffissure du tissu cellulaire, troubles digestifs divers, et enfin, multiplication des tissus cancéreux.

La cachexie commence habituellement par une décoloration des téguments, décoloration qui est surtout manifoete aux ouvertures muqueuses de la face; en même temps Tappétit et le sommeil diminuent; il y a quelquefois de la diarrhée ; la faiblesse fait des progrès et Tamaigrissemenl commence ; puis, et assez rapidement, la coloration livide remplace la pâleur que nous avons signalée. Cet état peut persister pendant quelque temps sans augmenter considérablement et même ne pas augmenter jusqu'à la mort, qui arrive tout d'un coup par une syncope ou par une maladie intei'currente.

Mais ordinairement à tous ces symptômes vient se joindre un mouvement fébrile irrégulier caractérisé surtout par la fréquence du pouls, la chaleur et la sécheresse de la peau. Les paroxysmes mal définis et irréguliers ont surtout lieu la nuit; ils sont caractérisés par l'augmentation des douleurs qui deviennent extrêmement violentes^ profondes, ostéocopes, intolérables, et siègent sur divers points du corps. La perte du sommeil, de l'appétit, jointe à la diarrhée, qui quelquefois a revêtu à cette époque le caractère coUiquatif, jettent les malades dans un amaigrissement considérable. En même temps apparaissent des œdèmes de nature variable : des affections des veines, et le muguet, signe avant-coureur de la mort.

Lorsqu'il se manifeste des hémorrhagies considérables pendant la cachexie , celle-ci affecte un caractère particulier. C'est alors que les malades sont décolorés, boufiBs, extrêmement faibles, essoufflés, et présentent en un mot tous les symptômes de l'anémie. La teinte des téguments

SQ DÇS DIATHÈSBS.

affecte, dans ce cas, une coloration jaune-paille plus ou moins claire.

C'est à cette période de la maladie qu'apparaissent, dans différents points du corps , des tumeurs cancéreuses qui, dès leur début, sont molles et élastiques , grossissent rapidement et arrivent bientôt à Tulcération. Les ganglions lymphatiques engorgés depuis longtemps s'ulcèrent alors, et souvent leur ulcération va se réunir à l'affection primitive. Mais un phénomène qni caractérise encore la période de cachexie , c'est qu'indépendamment de l'ulcération des ganglions engorgés et de la multiplication des tissus cancéreux dans les viscères, il se produit du cancer dans les veines. Un cordon dur et douloureux se forme sur le trajet d'une veine ; les parties d'où naît cette veine s'infiltrent, et à l'autopsie on trouve dans ces veines des caillots en voie de transformation cancéreuse. Nous devons ajouter que les affections veineuses sont tantôt des phlébites, tantôt , d'après l'école moderne , constituées par la coagulation spontanée du sang. Ces caillots, formés en dehors de toute phlébite , seraient la source possible d*embolie, et de la mort par asphyxie rapide ou par syncope.

La mort, dans la forme commune du cancer, arrive de quatre manières différentes :

Ou bien les malades, épuisés par les évacuations colliquatives, le mouvement fébrile , les douleurs nocturnes et les hémorrhagies, arrivent, par degré et sans accidents nouveaux, au terme fatal;

• Ou bien ils meurent tout d'un coup et sans que le dépérissement soit bien avancé : dans ce cas, l'autopsie démontre qu'ils ont succombé à une syncope;

D'autres fois , la mort arrive par le fait d'une phlegmasie intercurrente, siégeant ordinairement sur le poumon ou sur la plèvre ;

Enfin , et à toutes les périodes de la maladie, la mort peut survenir à la suite d'accidents déterminés par le siège de l'affection. Tels sont les hémorrhagies foudroyantes causées par la destruction d'un tronc artérie. volumineux ; les péritonites déterminées par les perforations de l'estomac ; les accidents de compression déterminés par les fongus de la dure-mère, etc.

La guérison ne survient jamais sans l'ablation ou la destruction préalable de l'affection primitive. Cette destruction peut être spontanée; elle est alors produite par la gangrène de la totalité de la tumeur.

Sans discuter ici la question de l'opération du cancer, nous devons dire que, lorsqu'il y a récidive après l'ablation d'une tumeur cancéreuse, les accidents marchent habituellement aveaune grande rapidité, et déterminent promptement la cachexie et la mort.

Anatomie pathologique. — Le tissu cancéreux est sans analogue, organisé, il s'étend par la transformation et la désorganisation des tissus voisins ; il s'ulcère indéfiniment.

Il présente plusieurs variétés :

1** V encéphaloïde , Par sa vascularisation, sa consistance €t ses bosselures, il ressemble grossièrement au tissu cérébrat; il est d'autant plus mou et d'autant plus vasculaire qu'il s'est développé plus rapidement et présente souvent des foyers sanguins à divers degrés d'évolution, il peut s'enflammer, suppurer ou tomber en gangrène.

2** Le squirrhe. Plus dur, à peine vasculaire au début, variable d'aspect avec les tissas qu'il transforme lentement en sa propre substance. Il s'ulcère en restant dur ou se transforme en encéphaloïde et se ramollit.

3"* La mélaena, dont la couleur noire est due au dépôt

82 DES DIATHESES.

d'un pigment granulé et qui est souvent mélangé d'encéphaloïde.

4** Le colloïde, composé d'une matière parfaitement transparente et amorphe, qui diffère de la gélatine et de toutes les matières connues. Le colloïde se vascularise graduellement et se transformé en encéphaloïde.

5** Le fongus hématode . C'est un tissu éminemment vasculaire, qui contient dans ses mailles du tissu encéphaloïde; ce tissu est quelquefois le siège d'un bruit de souffle.

On a cherché la cellule cancéreuse, c'est-à-dire un élément qui permît d'unifier les différentes variétés du tissu cancéreux. Les micrographes sont revenus de leur illusion et reconnaissent qu'il y a des tissus cancéreux qui ne présentent pas la cellule caractéristique. Quoi qu'il en soit, voici les caractères de cette cellule quand elle existe.

Les cellules cancéreuses sont variables dans leur forme et leur grandeur. Sphériques, ellipsoïdes, en raquette, leur volume varie de 0,007 à 0,06™™, elles contiennent des noyaux qui varient de 0,015 à 0,005"™. Ces noyaux existent quelquefois en très-grande abondance en dehors des cellules et sont libres dans la tumeur. Presque tous les noyaux contiennent des nucléoles qui varient de 0,002 à 0,003™™.

Le tissu cancéreux se développe aux dépens des solides et des liquides coagulables du corps vivant. Ce développement se fait avec inflammation, congestion ou en dehors de ces deux modes pathogénétiques. Le tissu cancéreux varie avec le mode de développement; toutes les variétés peuvent se rencontrer dans la forme commune de la maladie. Les tissus cancéreux disséminés pendant la cachexie ne sont pas dus à des métastases mécaniques, ils se sont développés là où on les observe.

For^me aiguë, La forme aiguë du cancer est caractérisée : 1® par une tumeur ou un engorgement dont l'extension et Taccroissement sont extrêmement rapides ; 2** par un mouvement fébrile qui apparaît habituellement dès le début; 3° enfin, par la terminaison fatale au bout de quelques mois. Il faut distinguer avec soin cette forme du cancer des récidives qui surviennent à la suite de l'ablation d'une affection cancéreuse. Ces récidives marchent habituellement beaucoup plus vite que l'affection primitive ; mais cela ne suffit pas pour constituer la forme aiguë du cancer. Il faut encore distinguer cette forme de certaines affections de la forme commune, dans lesquelles la situation de la tumeur cancéreuse amène une mort très-rapide : ainsi le cancer de la glotte, par exemple.

Le cancer aigu débute par une tumeur qui marche ra-^ pi dément; cette tumeur, qui se développe fréquemment dans les grandes cavités splanchniques, prend un déve-r loppement considérable, et on peut chaque jour en constater les progrès ; elle est généralement molle, et présente presque toujours une fluctuation plus ou moins manifeste dans plusieurs points qui contiennent du sang épanché ou de l'encéphaloïde extrêmement mou. Habituellement la mort survient avant que la tumeur ait atteint la peau ou une muqueuse, et par conséquent avant son ulcération ; mais, quand ce travail a le temps de se produire, il marche extrêmement rapidement. La fièvre se manifeste le plus souvent dès le début, la peau est sèche et brûlante, et, dans certains cas, on a constaté un redoublement le soir. Les douleurs sont très-variables, quelquefois excessives, intolérables^ elles hâtent la fin des malades; d'autres fois elles sont nulles. Le marasme, la teinte de la peau et les autres phénomènes de la cachexie, se montrent de bonne heure, marchent rapidement et sont très-accusés. Cependant la multiplication du tissu cancéreux, dans des ,

84 DES DIATHESES.

points éloignés de raffection primitive, n'est pas un fait très-commun dans cette forme.

Les malades meurent ainsi épuisés par les progrès de la maladie au bout de quelques semaines ou de quelques mois.

ÂNÂTOMiE PATHOLOGIQUE. — Le tissu caucéroux que Ton rencontre dans cette forme du cancer est très-mou et trèsvasculaire : c'est celui que Ton appelle encéphaloïde mou. Il est quelquefois crémeux, peu vasculaire, diffluent et a été comparé à la laite de poisson. (Voir une observation du cancer aigu dans ma thèse inaugurale.)

Forme chronique du cancer. Elle est caractérisée : 1** par une marche très-chronique et rémittente, dont les exacerbations sont suivies d'un état stationnaire trèslong; 2** par Tabsence de la cachexie cancéreuse, ou par son extrême bénignité quand elle existe.

Les premiers symptômes qui marquent le début du cancer chronique sont assez semblables à ceux qui marquent le début de la forme commune; mais l'affection primitive marche avec une extrême lenteur. Les fluxions et les mouvements inflammatoires sont fort rares dans les tumeurs de cette nature. Après avoir tardivement contracté des adhérences avec la peau, elles s'ulcèrent; mais l'ulcération cancéreuse, dans ce cas, marche avec lenteur, les ganglions voisins deviennent rarement le siège d'un engorgement inflammatoire ou cancéreux. La cachexie se montre à peine, la vie s'écoule, et les malades meurent, avant que le cancer ait fait de grands progrès, d'une maladie qui lui est tout à fait étrangère.

Quand les malades vivent longtemps, la cachexie se manifeste par une teinte de la peau ; jamais elle ne les empêche de se livrer à leurs occupations ; seulement ils portent une tumeur ou un ulcère qui les gêne par son

poids, par sa position, ou parTichor fétide qui s'en écoule. Quelques-uns de ces cancers finissent par diminuer de volume en même temps qu'ils deviennent plus durs (cancer atrophiquo), mais ils ne disparaissent jamais complètement.

Il peut se développer des tissus cancéreux dans d'autres points de l'économie, mais ce fait n'est point constant.

Le tissa cancéreux, dans cette forme, est dur, fibreux, peu vasculaire et comparable à celui qui constitue la tumeur dans la première période de la forme commune.

Forme bénigne, Noii me tangere fCancroïde, cancer épithélial}. Cette forme de cancer a été généralement décrite sous le nom à! ulcère chancreux du visage, parce que c'est sur cette partie du corps qu'on l'observe le plus souvent; mais elle peut se montrer également dans tous les points où une membrane muqueuse s'unit avec la peau. Ainsi on la rencontre à l'anus, à la vulve chez la femme, au pénis chez l'homme. A la face, le noll me tangere siège surtout aux limites des principales ouvertures, aux lèvres, aux narines et sur le bord des paupières.

Cette forme du cancer est caractérisée : 1® par son siège dont nous venons de parler ; 2" par l'extrême bénignité de l'affection locale pendant la plus grande partie de sa durée; 3** parles progrès rapides de cette affection, quand, par une circonstance quelconque, elle sort de l'état stationnaire ; 4** par l'absence de la cachexie pendant presque toute la durée de la maladie ; 5° enfin par le caractère propre de la lésion, qui est constituée pendant longtemps par des cellules épithéliales.

Cette forme du cancer débute de deux manières différentes. liC plus souvent elle commence par un petit bouton; d'autres fois l'ulcération se produit sur une surface endurcie, mais qui ne fait point tumeur.

Le bouton cancéreux ressemble à une verrue. Il ,est

recouvert d'une croûte ; quand cette croûte tombe ou est arrachée, on trouve dessous un petit ulcère dont la surface est presque sèche. Ce petit bouton augmente très* lentement, et si on évite de Tirrit^îr, il reste longtemps stationnaire ; enfin il s'accroit , sa base s'élargit , Tulcération s'étend peu à peu; mais, quand elle a atteint une muqueuse, elle fait des progrès très- rapides. Alors la maladie entre dans sa seconde période ; elle est constituée maintenant par un ulcère rongeur qui va s'étendant chaque jour et qui détruit rapidement de grandes parties ; la cachexie finit par s'établir, et les malades succombent ayant perdu une partie de la face ou des organes génitaux.

Quelquefois la maladie débute directement par un ul^ cère ou par des fissures irrégulières à bords durs et inégaux. Ces ulcères sont quelquefois le siège d'hémorrhagies et de douleurs lancinantes. Us ont pour caractère distinctif de ne jamais se cicatriser ; ils sont presque toujours uniques. Ce qui permet de les distinguer des ulcères syphiUtiques et scrofuleux qui peuvent siéger dans les mêmes régions.

C'est vers la fin de la seconde période qu'apparaît la cachexie cancéreuse; rarement elle s'accompagne d'engorgements ganglionaires et de productions cancéreuses disséminées.

La durée de la première période peut être fort longue, celle de la seconde ne l'est jamais beaucoup. Cependant, tant que les signes de la cachexie ne se sont pas montrés, la vie n'est pas immédiatement menacée; mais une fois la cachexie établie, la mort ne tarde pas à survenir.

Anatomie pathologique. — Le noli me tangere est caractérisé anatomiquement par une tumeur dans laquelle on retrouve des cellules semblables à celles de Tépidefrme.

' DU CANCER. Bt

Ce sont véritablement des cellules épithélmles; mais, quand la maladie a fait des progrès et que la cachexie s'est développée, on retrouve dans ces cancers le tissu et la cellule encéphaloïde.

• L'opinion qui arrive à placer sérieusement le noH me tangere à côté des verrues et des cors aux pieds n'est pas soutenable. En effet, le noli me tangere est caractérisé par une petite tumeur qui s'ulcère indéfiniment, qui peut se reproduire après les opérations les plus attentives, qui détermine quelquefois l'engorgement des ganglions lymphatiques et la transformation de ces ganglions en tissu encéphaloïde, et enfin qui se termine par la cachexie cancéreuse et la mort; par conséquent le noli me tangere est un cancer, quels que soient d'ailleurs les caractères inicroscopiques que présente son tissu.

Étiologie dd cancer. — Les causes occasionnelles qui peuvent déterminer l'apparition du cancer sont très-peu connues.

. Les grands chagrins, les passions tristes ont généralement été regardés comme des causes occasionnelles de cancer, mais jamais ces assertions n'ont été prouvées.

Les coups, les irritations quelconques portés sur un organe ne déterminent de cancer que chez les cancéreux.

L'âge de la vie est un phénomène dont il faut certainement tenir compte dans l'étiologie du cancer ; ainsi c'est généralement de trente-cinq à cinquante ans que la maladie cancéreuse se manifeste; mais cette période n'est point absolue, et il n'est pas rare d'observer des cancers même avant la puberté ; cependant il faut observer que l'âge semble dans ces cas avoir une notable influence sur la localisation du cancer. Ainsi, ce sont en général des cancers de l'œil ou des bourses que l'on observe dans cette période de la vie.

L'hérédité, bien que son influence ait été exagérée, est une condition qu'il ne faut point négliger.

Quant à l'influence du sexe et à la fréquence plus grande du cancer chez la femme ou chez l'homme, c'est une question presque insoluble, et du reste sans importance.

Quant aux petites tumeurs accidentelles, aux iiœvi morterni, elles dégénèrent très- facilement en cancer.

Traitement du cancer. — Nous avons vu que la mort était la terminaison naturelle du cancer, et qu'il n'y avait d'exception à cette règle que dans les cas où l'affection avait été enlevée ou détruite. Il est donc complètement inutile d'exposer les indications des diverses médicaments préconisés dans le traitement du cancer, puisqu'ils sont tous notoirement inefficaces. Cependant un certain nombre de médicaments employés à doses infinitésimales, et d'après la loi de similitude, réussissent assez bien à enrayer pour un temps la marche du cancer.

Les principaux de ces médicaments sont : arsenicum, conium maculatum et iodiitm. Tous les trois ont été vantés outre mesure et considérés comme de véritables spécifiques. Nous indiquerons, à propos de chaque affection cancéreuse en particuher, quels sont les médicaments qui peuvent, sinon guérir la maladie, du moins combattre certains symptômes et reculer, dans des limites malheureusement très-bornées, l'issue fatale du cancer.

La seule question que nous traiterons ici sera celle des indications et des contre-indications de l'opération dans le cancer.

On sait combien les médecins sont divisés sur cette opération du cancer; les travaux des anatomo-pathologistes et des micrographes ont presque tous été entrepris pour chercher la solution de ce diflBlcile problème, et

nous pouvons dire hardiment que cette solution n'a pas encore été trouvée. Dans notre thèse inaugurale, nous avions cherché à résoudre cette question à Taide des formes de la maladie, et nous croyons que là seulement se trouvera la solution tant cherchée. Nous disions à cette époque : il ne faut opérer ni le cancer aigu, ni le cancer chronique, parce que le premier s'accompagne de phénomènes cachectiques dès son début, et que la reproduction cancéreuse est extrêmement rapide; parce que le second est compatible avec une existence très-prolongée. Nous posions ce précepte qu'il fallait toujours opérer le noli me tangere dans sa première période, et nous pouvons constater que les recherches des micrographes n'ont fait que confirmer ce précepte traditionnel de la chirurgie. Restait et reste encore la forme commune, pour laquelle il est très-difficile de poser des règles sérieuses d'opération.

Les micrographes ont-ils trouva la solution du problème? on a pu le croire un instant. La cellule cancéreuse a été (par hypothèse) considérée comme la caractéristique du tissu cancéreux : les tumeurs qui ne présentaient pas cette cellule ont été isolées sous le nom de pseudo-cancers (tumeur fibro-plastique épithéliale), d'où on a déduit ce précepte en apparence très-rigou reux : opérer les pseudo-cancers, n'opérer jamais le cancer à cellules. Mais les tumeurs flbro-plastiques ont souvent récidivé, amenant la cachexie et la mort comme de véritables cancers, ce qui renverse de fond en comble rhypothèse d'une cellule cancéreuse caractéristique et pouvant servir à guider le chirurgien dans la question si délicate du cancer. En résumé, nous conseillons lie s'abstenir de l'opération dans le cancer aigu, et dans le cancer chronique; l'opération devra encore être évitée dans la forme commune toutes les fois que

90 DBS DIATHESES.

les tumeurs sont multiples, ou que la tumeur unique est très-volumineuse (Dupuytren) , enfin quand la maladie est entrée dans la période de la cachexie.

En dehors de ces circonstances, nous n'avons plus aucune règle positive pour nous guider, à moins qu'une hémdrrhagie incoercible, la compression d'un organe indispensable à la vie, ne vienne fournir au chirurgien des indications positives et étrangères à la nature de la maladie.

Quant au co/ncroïde ou noH me tangere, on doit toujours Topérer dans sa première période. L'expérience traditionnelle et notre expérience propre nous font poser comme règle invariable de pratique cette opération, à l'aide de la pâte arsenicale, dont voici la formule :

Arsenic \ gramme.

Amidon 8 grammes.

Cette poudre, délayée avec un peu d'eau, est étendue sous forme de pâte sur la surface ulcérée ou avivée avec le bistouri ; on la recouvre et on la sèche avec un peu de charpie râpée, et on laisse le tout en place jusqu'à ce que l'eschare se détache.

Cette application est suivie d'une douleur brûlante et très-rarement d'une inflammation érysipélateuse. Tous ces symptômes diminuent après vingt-quatre heures et finissent par disparaître. L'eschare tombe après plusieurs semaines, laissant l'ulcère cicatrisé ou en voie de cicatrisation.

Quand l'ulcère cancéreux siège sur un bouton proéminent, il faut d'abord enlever le bouton avec le bistouri.

Quand l'ulcère cancéreux est très-étendu, il ne faut opérer (jue par petites portions et ne jamais recouvrir de pâte arsenicale un espace plus grand qu'une pièce de an

franc ; sans cette précaution, on s'exposera à déterminer un empoisonnement et la mort du malade.

Le chlorate de potasse à haute dose, employé à Tintérieur et à Textérieur, a donné quelques succès dans le traitement du cancer épithélial.

La diathèse purulente est une maladie caractérisée par la tendance des sohdes et des liquides coagulables de l'économie à subir la transformation purulente.

Cette maladie, qui, suivant des théories bien diverses, a reçu les noms d'infection purulente, de phlébite, de pyoémie, a une immense importance à cause de sa gravité et de sa fréquence chez les femmes en couche et les opé^ rées. Quand elle surgit spontanément, elle affecte souvent les allures du rhumatisme articulaire avec lequel elle a été souvent confondue ; elle représente assez exactement pour l'espèce humaine la morve des solipèdes; elle offre à étudier cinq formes : la forme commune, la forme foudroyante, la forme maligne ou ataxique, la forme fixe primitive, la forme bénigne.

Les circonstances étiologiques dans lesquelles survient la diathèse purulente ont une grande importance pratique et impriment à la maladie une physionomie particulière. Sous ce rapport, on pourrait décrire la diathèse purulente spontanée, la diathèse purulente puerpérale et la diathèse purulente des opérés. Mais , comme dans ces trois catégories la maladie peut revêtir les cinq formes

que nous avons indiquées, nous conserverons notre première division qui est la seule naturelle : néanmoins nous ne négligerons point les différences produites par le traumatisme et l'état puerpéral.

Forme commune. Elle débute par un mouvement fébrile caractéristique. Ce sont de gros frissons qui reviennent habituellement plusieurs fois en vingt-quatre heures et sont suivis d'une réaction intense pendant laquelle la chaleur de la peau devient considérable ; le pouls est grand et fréquent, la face colorée, la soif vive; souvent dès le début apparaissent les signes d'une ou de plusieurs phlegmasies. Dans la diathèse purulente spontanée, ce sont, le plus souvent, des arthrites; chez les femmes en couches, des métro-péritonites.

La maladie a une marche rapide; les frissons se répètent tous les jours pendant les premiers temps; le faciès s'altère et prend une coloration jaunâtre qui n'est pas toujours de l'ictère; les malades sont habituellement dans une indifférence profonde ; la faiblesse est portée à un point plus élevé que dans toute autre maladie, et les malades ont conscience de cette faiblesse, ce qui n'a pas lieu dans la prostration de la fièvre tjphoïde; des sueurs continues et une diarrhée fétide, abondante, s'établissent plus ou moins rapidement ; la langue est le plus souvent humide, large, blanche ou jaune; elle se sèche quand la maladie s'aggrave, mais elle ne revêt que très-exceptionnellement une coloration noirâtre; des abcès, des éry* sipèles, des phlébites apparaissent et marchent rapidement vers la suppuration pendant que les inflammations internes, pleurésies, péritonites, arthrites, suivent la même marche. Toutes ces suppurations ont pour caractère habituel d'être peu douloureuses et de marcher trèsrapidement; quelques heures suffisent à la formation d'abcès volumineux ; si, ce qui arrive le plus souvent, la

diathèse purulente s'est développée à propos de raccouchement ou d'une opération, on observe des symptômes spéciaux d'une haute importance. A la suite des couches, les lochies deviennent purulentes, putrides ou se suppriment tout à fait, en même temps que les mamelles s'affaissent et se tarissent. Si la malade va mieux, on voit reparaître et les lochies naturelles et la sécrétion laiteuses. Quand la diathèse purulente survient après une opération, la plaie se sèche, le pus devient séreux, les parties réunies se décollent, les moignons se rétractent; de même aussi, quand le malade va mieux, le pus s'épaissit, offre tous les caractères d'un pus louable, et la cicatrisation recommence. Les phénomènes qui se passent du côté de la plaie chez les opérés, et du côté de l'utérus chez les nouvelles accouchées, ont donc, au point de vue du pronostic, la plus grande importance.

Les forces baissent; le malade se refroidit graduellement et n'a plus de frissons; la respiration s'accélère; quelquefois il a un peu de divagation, mais les symptômes cérébraux sont très-peu marqués dans cette maladie, et la conservation de la connaissance jusqu'à ia mort est encore un caractère qui la différencie de la fièvre typhoïde. Enfin, le malade succombe, soit par asphyxie lente, soit par une syncope, dans le cours du deuxième ou du troisième septénaire. Il est fréquent d'observer une amélioration trompeuse dans les derniers jours de la maladie; la faiblesse et la fréquence du pouls doivent garder le médecin de toute illusion.

Si le malade doit guérir, les frissons cessent, la diarrhée et les sueurs coUiquatives s'arrêtent, le pouls diminue de fréquence, les forces et le sommeil reparaissent, et la maladie marche franchement vers la convalescence, quand cette guérison a été obtenue dans le premier septénaire et surtout dans les quatre premiers jours;

94 DES DIÂTHESES.

mais, si la maladie n'a été enrayée qu'après la formation des abcès et des phlegmasies purulentes, il faut encore compter avec révolution de ces affections quî, lorsqu'elles siègent sur des organes importants comme le péritoine,, la plèvre, le foie, le tissu cellulaire du petit bassin, peuvent déterminer des accidents mortels, ou tout au moins demander des semaines pour arriver à une heureuse terminaison.

Forme bénigne. Elle est caraclérisée par le peu d'intensité du mouvement fébrile et par le petit nombre des affections locales. Le mouvement fébrile s'annonce par un frisson suivi de chaleur et de sueurs, puis, au bout de vingt-quatre heures, la fièvre tombe complétenaent, le malade conservant une douleur dans un point. Le lendemain ou le surlendemain un accès fébrile, semblable au premier, se manifeste, quelquefois le malade en a un troisième, mais habituellement ils vont en décroissant d'intensité. Cependant l'affection locale se développe sous forme de phlegmon, de phlébite, d'arthrite. La marche fatale et rapide vers la suppuration ne se rencontre pas au même degré que dans la forme cpmmuâie, et quelquefois les malades en sont quittes pour un ou deux abcès. Les localisations les plus graves par leur siège, comme les arthrites et les pleurésies, n'arrivent pas toujours à suppuration.

Pendant toute la durée do cette forme, le malade présente la coloration jaunâtre et la faiblesse propres à la diathèse purulente; quelquefois des engorgements inflammatoires du tissu cellulaire qui ne suppurent ni ne se résolvent, des phlébites adhésives survivent à la maladie et prolongent et entravent la convalescence.

L'état purulent décrit par J.-P. Tessier, rentre naturellement dans la forme bénigne. Cette variété de diathèse purulente s'observe presque exclusivement dans la con-

valescence des fièvres et en particulier de la petite vé^ rôle ou de la fièvre typhoïde. Elle est apy rétique et caractérisée presque uniquement par l'apparition d'abcès sous-cutanés très-multipliés. Ces abcès, presque indolents, sans changement de couleur à la peau, se forment avec une rapidité telle que, le plus souvent, la période d'induration phlegmoneuse passe inaperçue et que, d'un jour à l'autre, on constate de nouvelles collections. Cet état peut se prolonger plusieurs semaines, et il se termine habituellement par la guérison.

Forme foudroyante. Cette forme ne s'observe qu'en temps d'épidémie; elle est caractérisée par la violence et la marche extrêmement rapide des symptômes, La mort peut survenir en moins de vingt-quatre heures, et elle arrive toujours avant le quatrième jour.

Un mouvement fébrile intense, continu, avec exacerbation marquée par des frissons; un pouls grand, qui augmente sans cesse de fréquence en même temps qu'il diminue de force; une apathie qui dégénère en une sorte d'hébétude; une prostration extrême; une face vultueuse d'abord, puis pâle et cadavéreuse; des évacuations fétides et involontaires; pas d'affections locales bien déterminées; puis le refroidissement, l'asphyxie et la mort, souvent avant qu'aucune suppuration ait eu le temps de se produire : telle est la physionomie d'une forme trop facile à reconnaître quand on l'a vue une fois, et qui ne s'observe guère que chez les accouchées. Ajoutons qu'elle débute prématurément, au plus tard quelques heures après la délivrance , et dans un certain nombre de cas parfaitement authentiques pendant le travail même de l'accouchement, et, par conséquent, avant qu'un atome de pus soit formé et puisse rendre compte de ce que, dans leur langage figuré, les.

96 DES DIATHKSES.

partisans de Tinfection appellent un grand empoisonnement.

Forme ataxique. Le désaccord des symptômes et l'extrême gravité qui s'observent dans les formes ataxiques, a ici pour caractère une apparente bénignité et l'entière sécurité des malades. Cependant le mouvement fébrile caractéristique avec frissons marque le début de la maladie. Les premiers jours, les malades conservent de l'appétit et toute la netteté de leur intelligence ; mais l'affaiblissement croissant, le faciès caractéristique ne laissent pas de doute au médecin; puis tout à coup, le troisième ou le quatrième jour, les accidents prennent une effroyable intensité; la face s'altère et devient livide; les évacuations colliquatives apparaissent; le pouls est petit, rapide, tremblant, insensible; la peau se refroidit, et les malades succombent habituellement avant la fin de la première semaine. Les suppurations internes et externes sont habituellement moins avancées que dans la forme commune.

Forme fixe primitive. Cette forme a pour caractère de ne présenter qu'une seule affection; cette affection est tantôt un phlegmon diffus, une phlébite, une pneumonie, une pleurésie, une péritonite, un phlegmon du petit bassin. Cette lésion marche vers la suppuration avecla rapidité que nous avons signalée dans la forme comrmme de la dia thèse purulente; — vingt-quatre heures suffisent à l'évolution de l'hépatisation grise.

Les épanchements pleurétiques et péritonéaux sont d'emblée purulents. Trois ou quatre jours suflBsent à la suppuration du tissu cellulaire de tout un membre ou d'une partie du tronc. Le pus n'est pas collecté comme dans le phlegmon; mais il s'étend au loin, transformant le tissu cellulaire, disséquant les muscles, mortifiant les os et les aponévroses. Cet effroyable travail de suppu-

ration s'accompagne de tous les symptômes déjà décrits à propos de la forme commune.

Ces symptômes généraux et Textrême rapidité des suppurations empêchent de confondre la form^ fixe de la diathèse purulente avec les phlegmasies essentielles terminées par suppuration après une évolution régulière. Les circonstances étiologiques : accouchement , opération, fatigues considérables, serviront aussi au diagnostic. Cependant il ne faut pas oublier que les femmes en €ouche sont sujettes à des accidents en dehors de la diathèse purulente ; ainsi la plupart des ahcès de la fosse iliaque et des phelgm^tia aïba dolens sont des états morbides dépendant de l'accouchement et cependant distincts de la diathèse purulente.

Anatomie pathologique. — Des collections purulentes dans le tissu cellulaire ; des abcès, dits métastatiques, dans le poumon, le foie, les reins et la rate; des inflammations suppurées des viscères; mais principalement des péritonites, des pleurésies et des angéioleucites; des pustules varioliformes et des pemphigus purulents ; une altération du sang qui va quelquefois jusqu'à la transformation purulente ; l'hypertrophie, le ramollissement de la rate, qui présente habituellement une double coloration : telles sont les lésions multiples que Ton rencontre à Tautopsie des malades qui ont succombé à la diathèse purulente. Le plus souvent la production du pus s'accompagne d'un travail inflammatoire évident, mais d'autres fois il n'en existe aucun signe, en sorte que le pus s'est formé sans inflammation.

La phlébite et les abcès métastatiques ont donné lieu à des discussions encore pendantes, et dont nous donnerons seulement les conclusions pratiques à propos de l'étiologie. Gomme fait d'observation, nous devons noter dès

maintenant : 1*^ qu'un nombre très-notable dediathèses purulentes se développent sans phlébite; 2° que dans la phlébite il est de règle de trouver le pus emprisonné par des caillots ou par des fausses membranes; 3*^ que le pus se trouve libre dans les veines lorsqu'il s'est formé sans inflammation et par la transformation directe du sang en pus; 4** que les abcès dits métastaUques, subissent presque toujours l'évolution complète del'inflammation, du ramollissement et de la transformation purulente, et que, par conséquent, ils ne sont pas produits par le transport mécanique du pus en nature.

Étiologie. — La diathèse purulente est épidémîque et contagieuse, la variété puerpérale peut même être transportée d'une malade à l'autre par l'accoucheur ; ce qui doit engager celui-ci à prendre les plus grandes précautions. Les auteurs qui regardent la diathèse purulente comme un empoisonnement du sang par le pus, comme une infection purulente, n'admettent pas que cette maladie puisse se développer sans l'existence d'une plaie en suppuration, source nécessaire de l'empoisonnement.

Cette hypothèse est renversée par l'existence avérée d'un certain nombre de cas de diathèse purulente spontanée , et dans lesquels la source nécessaire à V infection manque complètement. L'étiologie de la diathèse purulente spontanée est fort obscure; elle est souvent confondue avec le rhumatisme articulaire, et les observations ne signalent guère que deux causes occasionnelles : la fatigue musculaire excessive et le refroidissement.

Le traumatisme et l'accouchement sont les deux grandes circonstances dans lesquelles on voit apparaître la diathèse purulente, et elle est d'autant plus grave qu'elle survient à une époque plus rapprochée de lopération ou de la délivrance. Les piqûres d'amphithéâtre, la saignée et toutes

les opérations sur les veines ; le cathétérisme , les calculs rénaux, les inflammations du rein , les opérations sur la vessie ; les fractures compliquées de plaies, les suppurations osseuses de quelque nature qu'elles soient; les opérations par le bistouri, sont les circonstances propres à développer la diathèse purulente ; et parmi toutes les suites possibles du traumatisme , la phlébite suppurée, plus que toute autre lésion, est Tinstrument possible du développement de cette maladie.

Les circonstances de l'accouchement qui favorisent le développement de la diathèse purulente sont les manœuvres et les opérations obstétricales , la rétention de caillots et de parties du délivre ou des membranes, l'absence de rallaitement.

Après l'accouchement, comme après les opérations, les circonstances étiologiques défavorables sont d'abord l'encombrement des malades , le chagrin , les excès, les refroidissements.

Les circonstances favorables sont l'isolement du malade, une nourriture suffisamment réparatrice, et toutes les conditions qui favorisent la cicatrisation, diminuent et suppriment la suppuration : conditions que nous allons exposer à propos de la prophylaxie.

Traitement. — Prophylaxie» U isolement des malades, la désinfection des salles dans les hôpitaux, désinfection qui s'obtient surtout en laissant les salles vides pendant quelque temps, et tous les moyens propres à rétrécir la plaie et à supprimer la suppuration, sont les vrais moyens prophylactiques. La réunion par première intention, et, quand elle ne peut être obtenue, le pansement des plaies avec un mélange par parties égales d'eau et d'esprit de vin, sont les moyens à employer après les opérations. Le seigle ergoté, à dose suffisante pour faire contracter Tu-

térus, Tallaitement , qui a des effets analogues au seigle ergoté, sont les moyens convenables pour eSacer la cavité utérine et en chasser les caillots et les débris pla^ dentaires.

Arnica et aconitu/m à la 12® dilution, alternés toutes les quatre heures après les opérations et raccouchement, nous ont semblé résister eflBcacement à rinvasion de la maladie.

Les circonstances d'accouchement fournissent des indications médicamenteuses spéciales, sur lesquelles nous reviendrons.

Aconitv^m et arsenicum sont, avec le sulfate de quinine, les trois médicaments principaux de la diathèse purulente. Le sulfate de quinine est indiqué toutes les fois que le retour régulier des frissons donne à la maladie l'aspect et les allures d'une fièvre intermittente. Il faut, dans ce cas, administrer le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme, pris dans un temps très-court, deux heures au plus aussitôt après l'accès; j'ai obtenu des succès complets et rapides avec ce moyen dans la diathèse purulente puerpérale et dans celle qui succède aux opérations sur la vessie. Mais, en l'absence de l'indication que nous avons précisée, le sulfate de quinine est inutile dans le traitement de la diathèse purulente, et il ne faut pas se fier à sa vertu prétendue tonique.

Aconitvmi convient au début et dans la période d'état de la diathèse purulente, quand des accès bien nets n'indiquent pas le sulfate de quinine. Je me suis presque toujours servi de la 3® et de la S"* trituration, et ces préparations m'ont suffi. Je donne une cuillerée toutes les heures ou toutes les deux heures. J.-P. Tessier préférait la teinture mère à la dose de 1 gramme, et jusqu'à 3 et 4 grammes.

Arsenicum convient lorsque aconitum a été insuffisant.

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OU lorsque Ton est appelé quand la maladie est arrivée déjà à sa période de coUapsus : pouls tremblant, chaleur acre ou peau refroidie , évacuations colliquatives, faciès décomposé. J'ai habituellement employé la 3® trituration.

Belladona, chamomilla, nux vomica, bryonia pulsatilla, remplissent des indications spéciales dans la diathèse purulente suite de couches.

Chamomilla convient quand il y a grande chaleur, avec frissonnement aussitôt que la malade se découvre : faciès rouge, diarrhée verdâtre avec colique, suppression de la sécrétion mammaire. ^

Hartmann conseille belladona à la 30® dilution, comme un spécifique quand il y a engorgement partiel du sein , rougeur disséminée par rayons , et douleurs lancinantes dans les seins, coliques utérines, pesanteur dans Thypogastre, ténesme rectal, lochies noires et fétides. Je l'ai toujours administré, ainsi que les autres médicaments, à la 3^ dilution en gouttes, ou en trituration.

La matière médicale indiquera les cas spéciaux dans lesquels les autres médicaments devront être employés.