DIATHÈSE ÉPITHÉLIALE

(SYCOSE, MALADIE DES FICS).

C'est une maladie caractérisée par la production de petites excroissances de formes très-diverses, composées de tissu épithélial. Ces excroissances, dont le siège le plus fréquent est la sphère ano-génitale, peuvent prendre naissance sur tous les points de la peau et sur les parties de muqueuse revêtues de cellules épithéliales.

Hahnemann a rendu un véritable service en distinguant la sycose de la syphilis. Avant cette distinction nosologique, les malades atteints de diathèse épithéliale étaient presque tous* impitoyablement soumis au traitement mercuriel, au grand détriment de leur santé.

Les circonstances étlologiques favorables au développement des fies sont : l'existence d'une blennorrhagie, et chez la femme la leucorrhée et un état de grossesse. L'absence des soins de propreté est encore une circonstance favorable à la manifestation de la diathèse épithéliale. Mais souvent la maladie se développe sans aucune cause appréciable.

Le siège le plus fréquent de la sycose est la sphère ano-génitale, où elle est constituée par des végétations accompagnées d'un suintement muqueux plus ou moins abondant. Tantôt ces végétations affectent la forme de petites excroissances allongées, plus minces à leur extrémité libre qu'à leur base, ces excroissances sont isolées ou réunies en groupes serrés ; tantôt des branches nombreuses végètent sur un tronc unique et présentent l'as- .pect d'un chovr-fleur; d'autres fois la base est allongée, l'excroissance, dentelée sur son bord libre, ressemble à une crête de coq, ou a une figue, d'où le nom de fie. Sur la peau des mains et à la face, la diathèse épithéliale se montre sous forme de verrue et de poireaux. Elle donne naissance à un certain nombre de polypes du canal de l'urèthre et de l'utérus.

Ces productions épithéliales sont extrêmement rebelles et elles se reproduisent presque indéfiniment quand on les enlève par les moyens chirurgicaux.

Traitement. — Hahnemann conseille le thuya et le nitri acidmn contre la diathèse épithéliale. Ces deux médicaments, donnés alternativement ou isolément, ont produit

DIATHESE EPITHELIALE. 103

de nombreuses guérisons. Dans les cas rebelles, Hahnemann conseille de toucher les fies avec la teinture de thuya.

Lycopodiv/m est le médicament de la diathèse épithéliale quand les excroissances, au lieu d'être lisses, sont fendillées et rugueuses (Espanet).

Calcarea carbonica, silicea, hisrrmthum et sahina sont les autres médicaments de la sycose.

Nous rappelons qu'il faut ici une grande persévérance dans l'emploi du médicament choisi, et que plusieurs mois sont quelquefois nécessaires pour la guérison de la maladie. Nous prescrivons généralement la 30® dilution en globules; c'est celle qui nous a le plus souvent réussi.

DES CACHEXIES

Les cachexies constituent une classe fort importante de maladie ; elles sont caractérisées par une tendance aux hémorrhagies, à Thydropisie et à la gangrène, et par Tabsence de produit morbide particulier.

La tendance aux liémorrhagies, à Thydropisie et à la gangrène se manifeste à une époque encore peu avancée de la maladie ou au moins bien avant leur période ultime. Ce fait est fort important et suffît pour caractériser une classe de maladies. Nous décrirons les cachexies suivantes : la chlorose, le diabète sucré , la maladie de Bright, le rachitisme, le scorbut, le purpura, la lèpre, le goitre et le crétinisme, la cachexie exophthalmique , la maladie d'Addison, la pellagre.

La chlorose est une maladie propre à la femme pubère, et caractérisée par une cachexie particulière.

Nous disons que la chlorose est une maladie propre à la femme et en rapport direct avec la menstruation, parce que nous séparons radicalement la chlorose de Yanémie qui n'est point une maladie, mais une lésion commune à beaucoup de maladies. Nous n'admettons donc ni la chlorose des hommes ni celle des enfants, ni celle des vieillards. Nous remarquons cependant que les jeunes

filles peuvent être chlorotiques plusieurs années avant rétablissement des menstrues, pendant le travail d'évolution qui prépare la puberté, et que les femmes atteintes de cette maladie conservent quelquefois jusque dans la vieillesse un certain nombre de ses symptômes.

Les symptômes principaux de la chlorose sont : la diminution des globules du sang, d'où les palpitations, les bruits de souffle, et le plus souvent une pâleur remarquable; une diminution notable des forces musculaires; des impulsions maladives diverses; des troubles de la digestion et de la menstruation. Tel est l'ensemble des symptômes que Ton rencontre dans tous les cas de chlorose; mais ces symptômes constituent par leurs associations diverses, par leur intensité plus ou moins grande, par la prédominance de certains d'entre eux, des groupes différents qui peuvent être ramenés à trois principaux ; ce sont les formes de la chlorose : forme cornmime, forme bénigne, forme grave.

Forme commune. C'est celle qu'on observe le plus fréquemment et qui a servi de type à presque toutes les descriptions. C'est la chlorose vraie et légitime des auteurs ; elle est caractérisée par la multiplicité des sym ■ ptômes, par la prédominance de l'aménorrhée et par une marche très-chronique.

On peut décrire la suite des symptômes en trois périodes : période àHnvasion, période à! état et période de cachexie,

V L'invasion peut être brusque , la maladie s'établir d'emblée et arriver en quelques heures à sa période d'état. Mais ce sont là des cas très-rares; ils s'observent à la suite d'émotions violentes, et sont plutôt relatifs à la forme bénigne qu'à la forme commune de la chlorose.

Presque toujours la maladie se développe lentement et procède par des progrès presque insensibles.

106 DES CACHEXIES.

Un sentiment de faiblesse musculaire; une tristesse et une apathie inaccoutumées ; de la fatigue par le plus léger exercice ; déjà un peu d'essouflement par un mouvement rapide ; de la céphalalgie ou au moins de la pesanteur de tête ; de l'inappétence et des douleurs d'estomac : tel est Tensemble des symptômes qui annoncent rinvasion de la chlorose.

Si les règles ont déjà paru, elles diminuent, retai*dent, en même temps le sang devient plus pâle, et si la pâleur des téguments a fait défaut dans les premières semaines, elle apparaît alors et ne tarde pas à revêtir les caractères si tranchés qui ont servi à dénommer toute la maladie.

2^ Période d'état. A cette période, les malades présentent un ensemble de symptômes très-caractéristiques. Tristes, indifférentes surtout, elles ont horreur du mouvement et de la conversation; la face bouffie est d'une pâleur verdâtre et transparente que Ton a comparée à un teint de cire. Cette pâleur fait encore place de temps à autre, sous l'influence d'une émotion, du mouvement ou de la chaleur, à une rougeur vive qui occupe seulement les joues et tranche avec la pâleur du front et du menton. Ce phénomène est surtout marqué chez les blondes à peau fine et transparente.

Avec la pâleur de la face, on observe la décoloration des lèvres, des gencives et des conjonctives. A cette période, les forces musculaires sont très-notablement diminuées, un exercice prolongé est impossible, et presque tous les mouvements provoquent de l'essoufflement ou des palpitations; des lipothymies et des syncopes viennent encore témoigner du mauvais état du sang. Ces syncopes se produisent à l'occasion d'une station trop prolongée ou du séjour dans un lieu fermé et rempli de monde. Aussi est-ce principalement dans les églises

que les chloro tiques se trouvent mal et sont prises de syncope.

Cependant le pouls est plein, légèrement ralenti et s'accélérant au moindre mouvement. On constate facilement les bruits de souffle caractéristique de cette maladie, et un œdème variable ne tarde pas à se montrer; son siège habituel estaux malléoles. L'anorexie est habituelle, elle s'accompagne de dyspepsie et très-souvent d'appétit dépravé. Les règles manquent tout à fait et sont remplacées par une leucorrhée fort abondante, avec pesanteur à Fhypogastre et douleur de reins. Des névralgies diverses, des paralysies incomplètes viennent encore s'ajouter aux souffrances des malades. Les névralgies sus-orbitaires et intercostales sont les plus fréquentes; les paralysies sont rares et toujours incomplètes, un certain degré d'amaurose est celui qui s'observe le plus fréquemment. Cependant le sommeil est bon, et cet ensemble de souffrance peut se prolonger longtemps sans amener d'amaigrissement notable et sans compromettre sérieusement l'existence des malades.

30 Période de cachexie. La chlorose abandonnée à elle-même peut se prolonger presque indéfiniment au degré que nous venons de décrire ; cependant, chez un certain nombre de malades, et sous l'influence d'un redoublement d'action des causes occasionnelles de la chlorose, la période de cachexie se produit.

La perte des forces est portée au point d'empêcher tout mouvement; les malades restent couchées ou assises; la pâleur est cadavéreuse; l'amaigrissement fait des progrès qui sont marqués par un œdème plus ou moins généralisé ; les grandes cavités sont le siège d'hydropisie ; les palpitations et la dyspnée sont extrêmes; l'état lipothymique permanent; une diarrhée débilitante, mais plus souvent des hémorrhagies multiples viennent encore

108 DES CACHEXIES.

aggraver Tétat des malades qui succombent habituellement soit à une syncope, soit à une complication terminale. Ces complications sont ordinairement inflammatoires, et les plus communes de toutes sont la pleurésie et la pneumonie.

Revenons un instant sur les bruits vasculaires qpi constituent un des signes principaux de la chlorose.

L'auscultation du cœur permet de constater Texistence d'un bruit de souffle doux et prolongé au premier temps et à la base. Ce bruit n'est pas constant chez la même malade, et son intensité est en rapport avec Taccélération de la circulation.

Mais le signe caractéristique de la chlorose est un bruit de souffle perçu sur les vaisseaux du cou. Ce bruit de souffle est continu ou intermittent. Le bruit du souffle intermittent se passe évidemment dans les carotides et est la répétition du bruit qui existe à la base du cœur. Mai» le bruit continu existe dans les veines jugulaires et surtout dans le tronc veineux brachio-céphalique. Aussi ce bruit a-t-il son siège presque exclusif du côté droit. Pour le percevoir, il faut que le sujet se tienne debout et porte fortement la tête dans la rotation sur le côté gauche. Cette position a pour résultat d'accélérer le cours du sang dans les veines du cou, parce que les faisceaux aponévrotîques qui protègent les veines et les tiennent béantes se trouvent distendus par la torsion de la tête. Ces bruits de souffle sont très- variables, doux, prolongés, à redoublement, musicaux. Ils ressemblent quelquefois à un ronflement : bruit de diable; d'autres fois, au son produit par le vol d'une mouche.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. — Altération du sang. Le sang retiré des veines par la saignée présente un caillot très-

petit, entouré d'une sérosité très-abondante et recouvert le plus habituellement d'une couenne bien marquée. Le sérum contient les mêmes quantités de sel que dans Tétât physiologique, seulement Teau, qui doit être de 790/1000, peut atteindre jusqu'à 915/1000. La couenne est dure, ferme, sans rétraction. MM. Andral et Gavarret expliquent sa formation par la diminution des globules gui laisse prédominer la fibrine normale. Le sang chlorotique est moins dense qu'à l'état normal, et il résulte des analyses de Fœdisch, de celles d'Andral et Gavarret, et enfin de celles de Becquerel et Rodier, que les globules du sang, et par conséquent le fer, sont notablement diminués. Dans la chlorose, M. Hannon a constaté aussi une diminution du manganèse.

MM. Becquerel et Rodier ont rencontré cinq cas de

chlorose, dans lesquels il n'y avait pas d'altération du sang.

Forme bénigne. Cette forme est toujours rapide dans son début, quelquefois même elle éclate brusquement à la suite d'une émotion morale. Le plus souvent on la voit se développer chez des filles de la campagne, qui viennent habiter les grandes villes. Au bout de quelques mois, elles pâlissent légèrement, elles éprouvent de l'essoufflement en montant; des bizarreries d'appétit; une diminution et un retard dans les règles ; de la nonchalance, de l'apathie, de l'affaiblissement musculaire; puis, sous l'influence de quelques moyens thérapeutiques, d'un régime meilleur, toutes ces souffrances disparaissent après quelques semaines ou quelques mois de durée.

Forme g^ravc. Heureusement plus rare que les deux autres, cette forme se distingue par la métrorrhagie et par le mouvement fébrile qui se montre dans une période avancée de la maladie : c'est la fièvre blanche

110 DES CACHEXIES.

des anciens, la fièvre lieotique essentielle de quelques auteurs. Trousseau a plus spécialement attiré Tattenlion sur la métrorrhagie.

Cette forme de la chlorose se développe souvent au moment de la puberté et à l'occasion de rétablissement des règles. On voit des jeunes filles qui sont nienstruées pour la première fois perdre une quantité de sang très- considérable, et cela pendant dix et quinze jours. Ces règles trop fortes laissent les malades dans un grand état d'épuisement avec pâleur de la face, palpitations, état lipotliymique et anorexie. Quelquefois l'époque suivante retarde, ce qui est une bonne chose pour la malade ; mais le plus souvent, si aucun traitement n'a été fait, les règles reviennent en avance de huit ou dix jours, ressemblent à des pertes et aggravent considérablement la position des malades. Cet état peut se prolonger ainsi plusieurs mois, les malades ayant un écoulement de sang presque continuel ou au moins des règles extrêmement fortes et prolongées.

Alors les malades tombent dans la cachexie, pendant laquelle les règles continuent à venir trop fortes et à intervalle irrégulier: d'autres fois elles cessent tout à fait. Une faiblesse considérable, l'anasarque, les hydropisies des séreuses, une dyspnée et des palpitations croissantes, des névralgies, des troubles considérables du côté de l'estomac et de l'utérus, enfin, une véritable fièvre hectique, caractérisent la dernière période delà forme grave.

A ce moment, les malades succombent facilement, soit à une syncope, déterminée par une nouvelle et dernière hémorrhagie, soit à un hydrothorax, à une diarrhée coUiquative ou à la suite d'une phlegmasie ultime.

Récidive. La récidive est facile dans la chlorose, surtout quand la guérison est récente ; la plus légère cause suffit

alors pour faire reparaître la maladie : un chagrin, la mauvaise saison, une fatigue inaccoutumée, sont les occasions les plus fréquentes de ces rechutes.

Rapports de la chlorose avec d'autres maladies,

Phthisie. On a dit que la chlorose était une maladie antagoniste de la phthisie pulmonaire. Si on ne confond pas avec la chlorose Tanémie qui accompagne souvent la phthisie avancée, on verra que cette loi d'antagonisme est généralement vraie.

La chlorose est une condition favorable au développement de la folie chez les femmes qui y sont prédisposées ; on observe principalement cette transformation dans la chlorose suite de couches, ou d'allaitement trop prolongé.

Enfin, la cachexie chlorotique est un état évidemment favorable au développement des phlegmasies, puisque presque tous les chlorotiques qui meurent, succombent à une pneumonie ou à une pleurésie.

Etiologie. — Causes prédisposantes.

Age. La chlorose est constamment liée au développement de la puberté, c'est donc à Tâge où s'établit la menstruation que cette maladie sévit avec une grande fréquence ; mais il ne faut pas oublier que, même dans nos climats, il y a des menstruations précoces et ne pas s'étonner de rencontrer de véritables chloroses à l'âge de 9 et 10 ans. L'âge du retour est très-exceptionnellement une cause prédisposante de chlorose.

Hérédité. L'influence héréditaire est peu marquée dans la chlorose. Ainsi, il arrive fréquemment qu'une mère qui n'a jamais été chlorotique ait des filles sujettes à cette maladie, ou au contraire qu'une femme chlorotique

112 DES CACHEXIES.

devienne mère de filles non chlorotiques. Si on cite des familles dans lesquelles plusieurs sœurs sont atteintes de chloroses, on pourrait en citer un plus grand nombre où la chlorose se produit sur un seul sujet.

Climats. Les climats humides et froids sont favorables au développement de la chlorose.

Profession, habitation, alimentation. Les professions sédentaires, celles qui entraînent à des veilles prolongées et qui s'exercent dans des ateliers où l'air est vicié par le trop grand nombre des ouvrières, prédisposent à la chlorose. Nous devons encore examiner parmi les causes : une alimentation insuffisante ou composée trop exclusivement de végétaux, la privation du vin, une habitation humide et privée de soleil; mais nous devons mettre en première ligne le passage de la vie des champs à la vie des grandes villes. Il ne faut pas croire cependant que la chlorose soit inconnue dans les campagnes; la nourriture presque exclusivement végétale des paysannes, la privation du vin les prédisposent à la chlorose qui sévit souvent sur elles, mais qui éclate d'autant plus facilement qu'elles quittent le grand air et le soleil pour venir s'enfermer dans les villes.

Causes occasionnelles, émotions morales. Une pev/r violente peut faire développer la chlorose dans les vingtquatre heures qui suivent son action.

Le chagrin est une cause bien plus fréquente de cette maladie, mais son action est plus lente.

La suppression brusque des règles soit par une émotion, soit par un refroidissement, est une cause occasionnelle très-puissante du développement de la chlorose.

La grossesse, d'après Gazeaux, serait une cause fréquente de chlorose; nous devons y ajouter V allaitement trop prolongé et la plupart des maladies aiguës, en particulier celles qui s'accompagnent de pertes de sang. 11 ne faut pas

DE LA CHLOROSE. 'lljS

perdre de vue cependant que ce dernier ordre de causes ne développe que Vanémie; mais Tanéinie est un accident commun qui devient le point de départ de la chlorose ohez les femmes prédisposées.

Traitement^ — L'étude étiologique qui précède guidera le médecin dans la prophylaxie de la chlorose et lui permettra d'empêcher le développement de la maladie •quand il sera appelé en temps opportun.

Le fer est le médicament traditionnel de la chlorose ; on a voulu en faire un véritable spécifique. Or, l'étude •expérimentale de ce médicament sur l'homme sain a démontré que ce prétendu spécifique était un médicament ^parfaitement homœopathique puisqu'il produisait des .symptômes analogues à ceux de la chlorose. C'est lui qui -correspond le plus souvent à l'ensemble des symptômes •et dont l'emploi doit être le plus fréquent.

Le fer est indiqué dans la chlorose par les symptômes suivants : face pâle et terreuse, lèvres décolorées ; amaigrissement et boufllssure, œdème des malléoles; dyspnée <jui diminue par un mouvement doux ; palpitations ; anorexie, inappétence pour la viande et les aliments cuits; appétence pour les acides et les crudités ; vomissement d'aliments surtout la nuit ; vomissement d'eau le matin; -constipation ; diminution et suppression des règles ou métrorrhagie ; tristesse, apathie, faiblesse musculaire; fatigue extrême par le moindre mouvement ; névralgies diverses.

On voit que le fer convient à un grand nombre de chlorotiques ; cependant nous n'apprendrons rien aux médecins en leur disant qu'il ne guérit pas toujours et qu'il faut souvent avoir recours à d'autres médicaments. Mais un point sur lequel nous voulons insister c'est qu'il est un certain nombre de cas dans lesquels le fer est nuisible,

114 DES CACHEXIES.

surtout quand il est administré à haute dose et d'une manière continue.

L'occasion de constater les mauvais effets du fer dans la chlorose est malheureusement trop fréquente. Un grand nombre de praticiens considèrent ce médicament comme un spécifique, croient très-fermement qu'on n'en saurait jamais trop prendre , et le prescrivent à dose d'autant plus considérable que la maladie loin de guérir s'aggrave chaque jour. Il se produit alors une sorte de chlorose ferrugineuse comme il se produit une fièvre intermittente quiniqvie quand le quinquina est administré pendant longtemps et d'une manière inopportune contre la fièvre d'accès.

Les accidents qui viennent se surajouter à la chlorose lorsqu'elle est traitée à outrance par le fer à haute dose et que ce médicament n'est pas indiqué sont : des mouvements fluxionnaires qui aboutissent à des hémorrhagies et des inflammations diverses.' Du côté de la tète, accès de rougeur des joues, avec céphalalgie et épîstaxis; du côté de la matrice, pesanteur et douleur hypogastrique, métrorrhagie souvent inquiétante ; du côté de la poitrine, dyspnée, toux et hémoptysie. Ces symptômes du côté des poumons sont trop souvent l'annonce d'une phthisie tuberculeuse. Ce fait est aujourd'hui incontestable, et dans une de ses leçons cliniques, Trousseau reconnaissait que la grande impulsion qu'il avait imprimée à l'emploi des martiaux dans la chlorose avait donné naissance à un grand nombre de phthisies pulmonaires.

Quand le fer est indiqué dans la chlorose, nous en donnons deux doses par jour pendant vingt jours, nous interrompons alors huit jours pour reprendre une autre série de vingt jours. Nous l'administrons toujours au moment du repas. Cette précaution est surtout indispensable quand on arrive aux doses massives. Nous commen-

çons ordinairement par la 3* trituration, dont nous donnons 10 centigrammes par jour. Si à cette dose nous n'avons pas de résultat, nous donnons la substance même à la dose de 1 à 5 centigrammes par jour. C'est le fer réduit que nous prescrivons toujours.

Telles sont les règles qui doivent guider le médecin pour remploi du fer dans la forme bénigne et dans la forme commune de la chlorose. La forme grave, compliquée de métrorrhagie, demande tout particulièrement remploi du perchlorure de fer. Nous avons obtenu de bons résultats avec la 3® et la 6* dilution ; mais il ne faut pas hésiter à employer des doses plus massives dans les cas qui résistent aux dilutions.

Les médicaments qui, après le fer, sont le plus souvent indiqués dans le traitement de la forme commune de la chlorose sont : pulsatilla, sepia, natrum muriaticv/m, lycopodium, conium maculatimi, arsenicv/m, kali carbonicum, ignatia, graphites, nitri acidy/m et cicuta.

Pulsatilla est indiquée principalement par Taffection utérine, si commune dans la chlorose. Retard, diminution, décoloration, puis suppression des règles. Leucorrhée laiteuse, quelquefois concrète, coulant surtout avant et après les règles, quelquefois augmentant périodiquement et semblant les remplacer; accompagnées de coliques, de pesanteur dans le bas-ventre et de douleurs de reins.

Les autres symptômes qui indiquent la pulsatilla sont : la céphalalgie lancinante, siégeant dans une des bosses frontales ; les névralgiel diverses ; les diarrhées ; les vomissements, les palpitations, un sentiment de frilosité, la tendance à rester assise, retirée dans un coin, l'horreur du mouvement et de la conversation ; la douceur de caractère.

Sepia doit être étudiée comparativement avec puisa-

116 DES CACHEXIES.

tilla, parce que ce médicament trouve, lui aussi, son indication principale dans Taffection utérine. L'aménorrhée est moins marquée dans la sepia que dans la pulsatilla, et les règles, bien que diminuées, arrivent souvent en avance. La leucorrhée est tantôt épaisse, jaune- verdâtre, fétide ; tantôt aqueuse, à peine colorée ou rougeâtre; souvent elle est pruriante; elle s'accompagne de ballonnement du ventre, de douleurs et d'élancements dans Tutérus, de maux de reins. Les autres symptômes qui indiquent la sepia, sont : la céphalalgie et les grandes taches sales et terreuses sur la figure. .

Natrmn muriaticum est principalement indiqué dans les affections de Testomac, avec nausées, écoulement d'eau, vomissements d'aliments, faiblesse et sentiment de défaillance. Il y a, en même temps, appétence pour les acides et répugnance pour la viande, le pain et la plupart des aliments cuits; les règles peuvent être rares et supprimées ou au contraire fortes et trop prolongées. Elles avancent presque toujours.

Lycopodium. Ce médicament présente une image assez complète de la chlorose : grande faiblesse, horreur du mouvement, pâleur des téguments; palpitations, dyspnée ; céphalalgie frontale, pulsative, augmentant le soir; règles supprimées par une peur; leucorrhée jaunâtre ou rougeâtre, précédées' de coliques utérines et accompagnées d'excoriation de la vulve; anorexie avec grande appétence pour les douceurs.

Arsenicum. L'arsenic est un des meilleurs médicaments de la chlorose. Sb pathogénésie représente tous les symptômes de la forme commune de cette maladie; aussi, peut' on hésiter entre ce médicament et le fer. La prostration excessive, l'œdème considérable, des palpitations violentes et irrégulières , avec appétence marquée pour les acides et l'eau-de-vie, et par-dessus tout, une

anxiété extrême, serviront à préciser les indications de Tarsenic.

Kali carbonicum est signalé par tous les auteurs comme un médicament efiBcace dans la chlorose, je n'en ai jamais retiré de grands secours. Il est surtout indiqué par les retards de la première menstruation. Il offre comme symptôme gastrique une forte appétence pour le sucre.

Ignatia et graphites alternés, le premier avant, le second après le repas, conviennent fréquemment contre la dyspepsie chloro tique. De plus, graphites est encore indiquée par les souffrances utérines suivantes : règles en retard, faibles, pâles ou supprimées; coliques violentes pendant les règles; leucorrhées aqueuses, avec tension du ventre.

Sulfure. Ce médicament est fort recommandé par Hartmann dans la chlorose; mais nous l'avons très-rarement employé. Il offre pour caractère : Faffaiblissement musculaire , avec apathie et horreur du mouvement ; la pâleur de la face; la dyspnée; les règles en retard, pâles, diminuées, ou même supprimées; une leucorrhée corrosive. L'auteur que nous citions alternait souvent sulfu/r et puisât illa.

China est indiquée dans la forme grave après les hémorrhagies et dans la cachexie avec mouvement fébrile rémittent, œdème et diarrhée.

Conium maculatu/m, cicuta et nitri acidum couvrent certains symptômes de la chlorose; mais ils sont principalement indiqués par le pica. Cicuta offre dans sa pathogénésie un violent désir de manger du charbon, et nitri acidwm, une appétence pour la craie, la terre, la chaux et le hareng.

Nux vomica est aussi indiquée par le désir de manger

118 DES CACHEXIES.

de la craie ; bryonia par une appétence pour des choses qui ne se mangent pas.

La forme grave de la chlorose présente une indication toute spéciale; c'est celle tirée des métrorrhagies qui constituent le caractère principal de cette forme.

Calcarea, ignatia et arsenicum sont les trois médicaments qui conviennent pour prévenir la perte; ledum, palustre, tlaspic, china, secale cornutii/m, sabina, crocus et ferrwni perchloricum sont indiqués contre la perte ellemême.

Calcarea et ignatia conviennent principalement chez les malades dont les règles trop abondantes avancent considérablement; ignatia, chez les jeunes filles mélancoliques, pleurant facilement, et d'une impressionnabiUté nerveuse comparable à celle des hystériques. Les règles s'accompagnent de coliques et de caillots.

Calcarea convient davantage chez les jeunes filles scrofuleuses. Ces malades sont généralement grosses et fortes en apparence, et avant d'avoir été épuisées par la maladie, elles sont très-colorées; bien que présentant quelquefois une tristesse hypochondriaque, elles sont le plus ordinairement colères, entêtées, et d'un caractère désagréable.

Ces deux médicaments sont surtout propres à régulariser la menstruation et à empêcher les époques d'avancer; mais très-souvent, après avoir produit cet effet, ils laissent les malades soumises à des pertes très-abondantes.

Arsenicum est alors le médicament principal pour combattre la tendance de ces pertes.

Ce médicament doit être prescrit pendant tout l'intervalle qui sépare les époques, à la dose de 5 centigrammes de la 2* ou de la 3® tritura f;ion, matin et soir.

Ledum palmtre, tlaspic, ferrum, perchloricum, china, secale cornutum et sabina sont les médicaments principa-

DU DIABETE. 119

lement indiqués pendant la métrorrhagie. Les indications particulières seront données à propos du traitement de la métrorrhagie.

Les bains de mer et les eaux minérales, ferrugineuses et arsenicales sont d'un très-grand secours dans le traitement des chloroses rebelles. Parmi les eaux minérales nous citerons au premier rang: Spa, Royat, Luxeuil, Saint-Moritz et Orezza. Ces deux dernières peuvent être employées loin de la source.

Les bains de mer ont une action considérable sur les règles. Dans la forme commune de la chlorose ils augmentent les règles ouïes font reparaître si elles manquent tout à fait, et dans la forme grave, ils retardent et diminuent considérablement Técoulement menstrueL

J'ai constaté maintes fois cette action en apparence con- Iradictoire du bain de mer dans le traitement de la chlorose; mais il ne faut pas oublier que pour produire tout son effet le bain de mer doit être supporté pendant au moins vingt minutes. On reconnaît que la malade peut, sans inconvénient, prolonger son bain, si, après la première impression de froid, elle se trouve bien dans Feau «t si, après le bain, la réaction est franche et facile.

Chez les malades qui ne peuvent supporter le bain froid <m qui sont dans Timpossibilité d'aller à la mer, je me suis très-bien trouvé des bains de mer chauds pour diminuer rintensité des règles.

Le diabète est une maladie caractérisée par la présence de la glycose dans les urines, et par une cachexie parti-

120 DBS CACHEXIES,

culière dont le caractère principal est une tendance à la tuberculisation et à la gangrène.

Le diabète et la glycosurie. On est d'accord pour distin* guer le diabète de la glycosurie. La glycosurie est un symptôme caractérisé par la présence de la glycose dans Turine, mais sans aucune tendance à la cachexie. Ce symptôme s'observe dans certaines affections cérébrales, après une contusion de foie, dans Fempoisonnement par le sulfure de carbone, le curare, le chloroforme et Téther» Des médecins ont signalé la glycosurie dans les névroses, rhystérie et Tépilepsie, par exemple ; dans les maladies qui gênent la respiration : l'asthme, la phthisie, etc. On Tobserve exceptionnellement dans certaines conditions physiosologiques : l'état de grossesse et l'allaitement, la vieillesse, l'élat fœtal; après l'ingestion d'une quantité considérable de sirop ou de miel ; après des émotions morales violentes, etc.

Division. — Le diabète se présente à l'observation sous quatre formes : forme commune, forme aigué, forme corir somptive. forme irrégulière.

Forme cormnune. La forme commune du diabète débute le plus souvent de 40 à 50 ans, chez des personnes d'une constitution très-forte en apparence. Gros, gras, sanguins, avec un système musculaire puissant et une charpente osseuse bien développée, les prédisposés au diabète paraissent doués d'une santé qui semble devoir être inaltérable. La maladie présente deux périodes bien distinctes: une première, généralement assez longue, compatible avec l'intégrité de la plupart des fonctions et les apparences de la santé; une ultime, courte et rapide, caractérisée par le développement de tous les symptômes cachectiques.

La maladie débute par l'augmentation de la soif, Tal-

tération des urines, la diminution des facultés viriles et l'apparition successive d'abcès et de furoncles ; en même temps, il survient une courbature habituelle, de la somnolence diurne, et, malgré un accroissement considérable de Tappétit, un certain degré d'amaigrissement. Il est rare que dès le début le caractère du malade ne subisse pas un changement notable. Les malades deviennent colères jusqu'à la violence, soupçonneux et hypochondriaques.

L'urine est très-abondante, plus que les boissons; elle est moins colorée, se trouble par le refroidissement et ressemble alors à de l'eau miellée; elle est claire et a perdu l'odeur urineuse. Quoique claire elle est lourde et pèse de 1027 à 1049; à l'analyse chimique, elle présente une quantité de glycose qui varie d'un 30® à un V.

Procédé pour reconnaître la glycose dans V urine. Bouillie avec de la potasse et surtout du lait de chaux, l'urine prend une coloration brun foncé.

Mis avec une portion de potasse caustique et un morceau de deutosulfate de cuivre dans une éprouvette, l'urine des diabétiques réduit à froid, et en moins de vingtquatre heures, le sel de cuivre, et donne lieu à un précipité d'un jaune rougeâtre plus ou moins foncé. Le même phénomène se produit instantanément en faisant bouillir l'urine diabétique avec le liquide cupro-potassique (liqueur de Bareswill). Enfin, examinées au polarimètre, ces urines dévient le rayon rouge à droite. Les urines des diabétiques contiennent une quantité normale et quelquefois un excès d'acide urique.

Le diabète peut persister à ce degré pendant un temps extrêmement long, et, avec des précautions hygiéniques suivies très-persévéremment, cette maladie est compatible avec une très-longue existence. Cependant il faut savoir que le diabétique est sujet à des accidents qu'il ne

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lui est pas toujours possible d'éviter et qui changent &iûgulièrement ce pronostic.

La gingivite expulsive, des éruptions pruriantes et squameuses, siégeant principalement aux mains; Tabsence de transpiration, une grande sensibilité au froid alternant avec un état tout contraire, le prurit vulvaire, rimpuissance avec phénomènes de pertes séminales, l'inflammation du canal de Turéthre et une sorte de blennorrhagie, la presbytie, Tamaurose, la cataracte, sont des affections fréquentes chez les diabétiques et qui rentrent dans le tableau symptomatique de la maladie ; mais ces accidents ne compromettent pas la vie du malade et diffèrent en ce point de ceux qui nous restent à décrire.

Ces accidents graves sont les abcès, les gangrènes et les affections cérébrales.

Les abcès surviennent à périodes irrégulières ; ils ne sont pas accompagnés d'une grande inflammation et se terminent par la formation d'un pus rosé-sanguinolent tout particulier. La formation de ces^abcès est accompagnée d'une grande faiblesse et d'amaigrissement sensible. Quelquefois ils sont petits, mais très-multipliés, et des malades en présentent des successions pendant des mois et même des années.

Phlegmon diffus. Quelquefois l'abcès diabétique revêt la forme du phlegmon diffus, et s'accompagne de la mortification d'une quantité plus ou moins considérable de tissu cellulaire.

Abcès anthracoïde (de Marchai, de Calvi). Les abcès diabétiques se présentent encore sous une autre forme, forme toute spéciale à cette maladie. L'affection débute par un petit point comparable à une pustule d'acné. Sous cette pustule un anthrax se développe, un gonflement énorme survient, gonflement qui se termine par un énorme phlegmon. D'autres fois, le tissu cellulaire en-

flammé et suppuré reste très-induré, et la résolution est extrêmement longue à se faire. Ces grands abcès gangreneux se terminent souvent par la mort; dans tous les cas, ils donnent une mauvaise impulsion à la maladie et la précipitent vers la cachexie.

Gangrène diabétique, La gangrène diabétique a été surtout étudiée par Marchai (de Galvi). C'est un accident trèsfréquent et qui revêt des formes bien diverses : anthrax, gangrène du poumon, gangrène des extrémités, gangrène de la peau, ulcération gangreneuse phagédénique.

L'anthrax est la forme la plus commune. Cette affection se développe le plus souvent à la nuque ou au dos; la destruction des tissus est considérable, et quoique la plupart du temps les malades échappent à cet accident , ils n'en restent pas moins fort affaiblis et ayant fait un pas considérable vers la cachexie.

La gangrène de la peau procède par plaques irrégulières plus ou moins étendues, siégeant habituellement aux membres inférieurs et détruisant toute l'épaisseur du derme.

La gangrène des extrémités comprend le sphacèle des. orteils , du pied ou d'un membre inférieur dans sa totalité; le diabète revendique une bonne part des gangrènes dites gangrènes séniles. Un caractère presque constant de la gangrène diabétique, c'est de procéder par inflammation. Ainsi, la gangrène des membres est toujours précédée dans sa marche envahissante d'un cercle inflammatoire qui annonce et prépare la mortification. Ce symptôme est un bon signe diagnostique pour différencier la gangrène diabétique de la ga/ngrène sénile.

L'ulcère gangreneux phlagédénique diabétique est un accident rare d'une persistance désolante et qui détruit peu à peu des parties considérables.

La gangrène du pou/inon est un accident mortel qui peut

124 DES CACHEXIES.

survenir à toutes les périodes de la maladie. C'est piutôl une sorte de ramollissement qu'une gangrène véritable, car, dans la plupart des cas, la partie n'exhale pas d'odeur spécifique.

Enfin, mentionnons encore des accidents cérébraux divers, des coma, des apoplexies, l'éclampsie, et tous les accidents cérébraux de l'albuminurie.

La vie des diabétiques, alors même qu'ils sont encore bien loin de la période cachectique, est donc sans cesse menacée par les accidents aigus les plus graves. Une écorchure, une ampoule peuvent devenir le point de départ de gangrènes mortelles; un excès, un refroidissement peuvent déterminer des abcès, des pneumonies, des gangrènes pulmonaires ou des bronchites, qui ne sont qu'une première étape vers une phthisie ultime.

Enfin, si la mort immédiate n'est pas toujours la suite de ces divers accidents, elle en est toujours la conséquence indirecte par le développement de la période cachectique.

Période ultime. L'amaigrissement fait des progrès rapides, les forces s'en vont tout à fait ; l'appétit baisse et surtout les digestions se troublent, et par-dessus tous ces symptômes apparaît la phthisie diabétique, qui désormais tiendra et dominera la scène morbide : toux, hémoptysies répétées, fièvre hectique, évacuations colliquatives, et mort plus ou moins rapide.

Forme consomptive. C'est la forme qui a été connue la première et qui pendant longtemps a servi de type à la description de la maladie ; elle est caractérisée par une marche plus rapide, une durée qui ne dépasse pas deux années ; la cachexie est apparente dès les premiers mois de la maladie.

La maladie débute par une soif excessive, une boulimie marquée et un amaigrissement qui fait des progrès

chaque jour. Les affections diabétiques de la forme commune sont rares dans la forme consomptive ; la phthisie pulmonaire est ici Taffection dominante , elle apparaît souvent avant la fin de la première année, et elle marche avec une effrayante rapidité.

Cette forme de diabète n'attaque pas, comme la précédente, les constitutions fortes, les individus bien nourris; elle sévit de préférence sur des constitutions affaiblies par des excès, des pertes, des privations. C'est le diabète des pauvres.

Forme aiguë ou foudroyante. Cette forme, caractérisée par l'intensité et la marche rapide des symptômes, est la plus rare de toutes. On en trouvera deux observations dans le livre de Marchai (de Calvi), p. 315 et suiv: Dans cette forme, les malades sont enlevés en quelques semaines par une affection diabétique, phthisie aiguë, gangrène du poumon, mais surtout par les anthrax compliqués de phlegmon diffus si particuliers aux diabétiques.

Forme irrégulière ou anormale. Il y a des diabètes qui ne peuvent être classés dans aucune des formes précédentes, et qui sont surtout caractérisés par une marche irrégulière, et par des symptômes insolites.

Nous citerons les diabètes qui alternent avec des diarrhées chroniques, des attaques de goutte, ou même avec des intervalles assez longs de santé parfaite. Mais ce sont surtout les névroses qui interviennent ici et donnent à la maladie une physionomie toute particulière. L'hystérie, l'hypochondrie, l'aliénation mentale, alternent ou concourent avec les symptômes du diabète. C'est dans ces cas qu'on observe quelquefois des impulsions génésiaques extraordinaires et en contradiction avec la frigidité habituelle aux diabétiques. J'ai soigné un artiste distingué, arrivé à l'âge de 55 ans, diabétique depuis plusieurs années, atteint d'une aliénation caractérisée par la crainte

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des voleurs, et en proie à des hallucinations en rapport avec ce délire. Cet homme avait tous les jours plusieurs rapprochements sexuels complets. Les impulsions suicides et homicides se rapportent encore à cette forme de la maladie.

Telles sont les formes sous lesquelles se montre le diabète. Existe-t-il une forme bénigne de la maladie? J'ai vu quelques cas qui me portent à le croire; mais cette maladie est si bénigne en apparence dans la première période de la forme commune, si lente dans sa marche; elle a des dénouements si inattendus, qu'il faudra une longue suite d'observations pour décider s'il existe ou non une forme bénigne du diabète.

Étiologie. — Le diabète est une maladie héréditaire. Elle sévit plus fréquemment chez Thomme dans la proportion de 3 à 1 (Griesinger). Elle éclate habituellement de 40 à 50 ans ; elle est plus rare dans la vieillesse et parait assez fréquente dans Tenfance. Le diabète est très-commun dans les pays humides et froids ; en Hollande, en Angleterre, dans le nord et dans Touest de la France. Cependant on Tobserve aussi dans les pays chauds. On a accusé les féculents et le régime végétal de produire le diabète. Mais les religieux qui s'abstiennent de viande toute Tannée sont très-rarement atteints par cette maladie. L'abus du vin, des boissons froides (des boissons acides ?) joue un rôle plus important dans la production du diabète.

Les préoccupations et les émotions morales doivent être comptées au nombre des causes occasionnelles du diabète. Le froid humide, le refroidissement le corps étant en sueur, sont autant de circonstances favorables au développement de cette maladie.

Le diabète est dû à un accroissement considérable de

DU DIABETE. 127

la production du sucre par le foie et à la non-destruction de ce sucre produit en excès. Le sucre se mêle au sang artériel et est éliminé en partie parles urines. D'après les plus récentes expériences physiologiques, cette fonction glycogénique exagérée du foie serait sous Tinfluence de l'influx nerveux qui prend sa source dans cette partie des cordons de la moelle allongée, connue sous le nom de plancher du quatrième ventricule.

Traitement. — Le traitement du diabète est encore fort peu avancé. Beaucoup de médecins font consister toute la thérapie de cette maladie dans le régime. Le régime a certainement pour effet de diminuer beaucoup la production du sucre ; il a donc un effet palliatif dont on doit tenir grand compte tant que nous ne posséderons point de médicament capable de lutter plus efficacement contre la maladie. Le régime se résume en ces mots : abstinence de féculent et de matières sucrées. Pour remplacer le pain, on a fait un pain de gluten fort désagréable et dont les malades se fatiguent vite. Aussi aujourd'hui la plupart des médecins permettent un peu de pain trèscuit.

Le régime se compose de viandes, de poissons, d'œufs, de lait, de beurre, de fromage, d^ légumes verts, de fruits rouges, et même pour Trousseau de toute espèce de fruits, y compris le raisin. La boisson la meilleure est le vin rouge coupé d'eau et la bière fortement fermentée. D'après mon expérience personnelle, on ne doit pas abuser du vin pur, et surtout des alcools.

Après le régime, le grand cheval de bataille dans le traitement du diabète est l'usage des alcalins, et en particulier des eaux de Vichy. Nous ne voulons pas nier que, dans une certaine mesure, ce traitement ne soit pas avantageux aux diabétiques, surtout quand il est administré

128 DES CACHEXIES.

SOUS forme d'eau de Vichy, prise à la source. Seulement il ne faut pas oublier que les eaux de Vichy contiemaent de Varsenic, et que la théorie qui porte à prescrire des alcalins est une théorie fausse, puisqu'elle suppose que les alcalins ont la puissance de brûler le sucre chez l'homme vivant, tandis qu'il leur faut 95 degrés pour opérer cette décomposition !

Le traitement homœopathique du diabète est encore fort peu avancé. L'ensemble des symptômes indique natrvmi muriaticum, phosphori acidum, mercuriii^, ca/rbo vegetabilis et ledwm palustre. Ces médicaments correspondent assez grossièrement aux symptômes du diabète, et je n'en ai rien obtenu. Arsenicum qui, indépendamment des symptômes généraux, répond encore aux furoncles, aux anthrax el à la gangrène, m'a rendu de véritables services dans le forme commune, et spécialement inttùs et extra, dans le traitement des anthrax. Je donne à l'intérieur la 3* trituration, et je fais recouvrir l'anthrax d'une pommade contenant de 0 gr. 25 cent, à 2 grammes de la 2® trituration, mélangée à 4 grammes d'axonge.

Creosotum m'a rendu quelques services, mais je ne puis encore en préciser les indications. Je n'ai rien retiré du sulfv/r de carbone, qui cependant produit un diabète artificiel.

U azotate d'urane mérite une mention spéciale dans le traitement du diabète. Cette substance, qui produit du sucre chez les chiens, fait disparaître le sucre chez les diabétiques en l'absence de tout régime. Il y a même un certain nombre d'observations dans lesquelles la maladie a été complètement guérie. Les médecins qui ont employé l'azotate d'urane ont prescrit en général des doses fortes et croissantes des premières triturations décimales (Curie, Ozanam). Cependant il y a un bel exemple de guérison complète avec la 6® dilution (Love).

Nous citerons encore comme médicaments à étudier : lachesis, aranea tarentula et curare. Ces médicaments ont parmi leurs effets physiologiques l'excrétion d'urines chargées de sucre.

Définition. — C'est une maladie caractérisée par la présence dans l'urine d'albumine mêlée à des débris des tubuli, et par une tendance à la cachexie.

Cette maladie est distincte de l'albuminurie avec ou sans lésion rénale qu'on observe à titre de symptômes et d'affections symptomatiques dans, un grand nombre de maladies.

L'albuminurie symptomatique présente trois variétés : urines simplement albumineuses, urines contenant de l'hématoglobuline unie à l'albumine, urines albumineuses avec débris d'épithélium provenant de la membrane des tubuli.

1^ Urines contenant seulement de l'albumine. C'est un vice de sécrétion caractérisé par le passage de l'albumine du sang dans l'urine. Cette albuminurie, essentiellement transitoire, se montre dans une foule de circonstances.

Dans les expériences physiologiques, on détermine cette albuminurie en produisant la congestion totale ou partielle de la glande rénale : injection d'eau dans les veines; ligature de la veine rénale ; ligature d'une branche artérielle et congestion partielle du rein par circulation compensatrice. La piqûre du plancher du 4" ventricule produit une albuminurie simple ; il en est de même d'une

130 DES CACHEXIES.

nourriture exclusive avec Talbumine ou les substances albumineuses.

Les états morbides qui s'accompagnent de cette variété d'albuminurie sont : les oblitérations des veines rénales; certaines albuminuries de la grossesse ; l'albuminurie des maladies du cœur, lorsque la systole cardiaque devient insuffisante et que les reins sont soumis aune congestion veineuse consécutive. La congestion rénale qui se produit pendant la période des fièvres intermittentes et pendant la période algide du choléra détermine encore l'albuminurie simple. Enfin la pleurésie, la pneumonie, la bronchite capillaire, arrivées à leur période de résolution, jettent dans le torrent circulatoire des masses de fibrine qui sont excrétées sous forme d'albumine. C'est le même mécanisme qui produit l'albuminurie dans Y atrophie rmuculaire. Dans la phthisie, il y a albuminurie dans les cas où les sueurs se suppriment et où Yurée , évacuée habituellement par les sueurs, se transforme en albunaine et passe par les urines. On observe encore l'albuminurie dans la diathèse purulente. Elle peut apparaître d'une manière tout à fait accidentelle après une mauvaise digestion , lorsque les aliments azotés, transformés en albumine par un premier travail, ne subissent pas les transformations successives nécessaires pour la nutrition. 2® Albuminurie avec mélanges d'hématoglobuUne ; hé-' matinurie des Allemands ; albuminii/rie globulaire de M. Jaccoud. Cette albuminurie, due à une altération des globules du sang, qui perdent une partie de leur albumine en même temps que leur matière colorante, doit être distinguée avec soin de Yhématurie, dans laquelle le sang lui-même, avec ses globules intacts, passe dans l'urine. Cette variété d'albumine s'observe dans l'empoisonnement par l'hydrogène arsénié et par l'acide carbonique; elle est fréquente dans la fièvre scarlatine, et plus

MALADIE DE BKIGHT. 131

rare dans les autres fièvres éruptives. Nous la retrouverons dans la maladie de Bright.

3® Albumimorie avec lésion rénale. C'est une affection symptomatique ayant une certaine durée, et non plus un symptôme transitoire. On peut la reproduire expérimentalement en recouvrant les animaux d'un enduit imperméable et en les empoisonnant par l'arsenic, le mercure et le plomb. Dans ce cas, l'albumine, excrétée sous forme d'albuminate métallique, se sépare par la chaleur et par l'acide nitrique ; dans l'empoisonnement par le mercure, c'est souvent un composé plus oxygéné, la tyrosine, qui remplace l'albumine.

On peut observer cette troisième variété d'albuminurie dans le cours des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, du typhus, de la suette, de la diphthérie ; dans le cours et surtout «à la fin de toutes les diathèses, des maladies constitutionnelles et cachectiques , mais spécialement dans l'alcoolisme.

L'histoire clinique de V albuminv/rie essentielle ou maladie de Bright est encore fort incomplète; cependant nous pouvons, dès aujourd'hui, décrire quatre formes de cette maladie : forme bénigne , forme commune, forme maligne et forme anomale.

Forme commune. Elle débute par de la pâleur de la peau et des muqueuses, de l'anémie, et par la diminution des forces musculaires. Cet état, avec des troubles de* la digestion, se prolonge habituellement plusieurs mois avant d'éveiller l'attention des malades et du médecin, en sorte qu'il est difficile de dire s'il précède de longtemps l'apparition de l'albumine dans les urines. Des douleurs de tête habituelles, des vertiges, surtout l'augmentation de la soif et de la quantité des urines, enfin l'apparition de l'œdème palpébral et interpalpébral complètent la série de la première période de cette ma-

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ladie. L'urée présente alors les caractères suivants : L'urine est pâle, elle a perdu son odeur spécifique, et habituellement ne prend plus , par l'usage des asperges, cette fétidité si particulière ; elle mousse beaucoup ; sa densité, fortement diminuée, n'est plus que de 1010 ou même 1006. Cette urine est moins acide, elle ne dépose pas de sédiments d'uraté, les sels ont beaucoup diminué, surtout les chlorures. L'urée, qui, dans l'urine normale, atteint le chiffre de 30 grammes en vingt-quatre heures, se réduit jusqu'à 5 grammes. La quantité d'albumine perdue en vingt-quatre heures est extrêmement variable ; elle diffère de 2 grammes à 35 grammes. L'acide nitrique et l'ébuUition sont les deux moyens pratiques de reconnaître la présence de l'albuminurie dans l'urine. Ces deux moyens sont nécessaires pour éviter toute cause d'erreur ; en effet, des urines alcalines et chargées de phosphates précipitent par la chaleur sans contenir d'albumine, et le précipité se dissous par l'addition de quelques gouttes d'acide nitrique ; avec l'acide nitrique, les urates peuvent donner lieu à une opalescence prise pour de l'albumine ; ce trouble est causé par l'acide urique dégagé des urates par l'action de l'acide nitrique ; cet acide, moins*soluble que les urates, se précipite ; le précipité se dissous par l'ébuUition ou par l'addition d'une certaine quantité d'eau. Les précipités obtenus par l'acide nitrî?iue et par la qjialeur se redissolvent toujours à chuvd par un excès d'acide. L'examen microscopique permet de reconnaître, dans les urines de la maladie de Bright, des cellules épithéliales provenant des tubuli, des cylindres formés par des débris de cellules épithéliales moulés dans les tubes droits, des cylindres graisseux, granulo-graisseux , et enfin des cylindres hyalins ou séreux. La présence de l'élément graisseux ne se rencontre que dans la maladie de Bright confirmée.

La maladie, ainsi constituée par de Tanémie, de la faiblesse, des urines albumineuses, un œdème fugitif ou nul, quelquefois un peu de trouble de la vue et de vertiges, des épistaxis, peut se prolonger pendant plusieurs mois.

La 2® PÉRIODE est annoncée par rétablissement définitif des œdèmes et par leur augmentation progressive. Nous Tavons déjà dit, Tœdème de la maladie de Bright est mobile ; il débute souvent par la face, où il est plus marqué le matin, et il devient pathognomonique quand il siège sur les paupières ou sur les conjonctives. A cette période, Tœdème garde peu Timpression du doigt.

De semaine en semaine, le symptôme hydropisie acquiert plus d'importance, Tanasarque prend son siège principal aux membres inférieurs, remonte chaque jour, gagne le scrotum ou la vulve, et atteint bientôt un degré considérable.

Le malade perd son appétit et ses forces, il est pris souvent d'une diarrhée qui n'a aucun résultat avantageux sur la marche da l'hydropisie; souvent il s'y joint un catarrhe bronchique et des affections cardiaques diverses. Le malade ne peut plus marcher, il ne quitte plus le lit ou le fauteuil ; l'essoufflement prend une importance qu'il n'avait pas au début, et la maladie arrive à la 3® période.

3* PÉRIODE. — Les membres sont démesurément gonflés; la peau rouge, distendue, devient le siège d'une inflammation chronique sur lequel s'établissent des ruptures et des ulcérations par lesquelles le malade perd une quantité d'eau considérable. Malgré cette évacuation incessante, les membres diminuent peu ou ne diminuent point ; l'hydropisie remonte et se montre simultanément à 4a face et aux mains; tout le corps est infiltré. En

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même temps, les cavités splanchniques se remplissent d'eau : ascite, hydrothorax, hydropéricarde et œdème du poumon. La diarrhée vient encore affaiblir le malade; des hémorrhagies diverses, des taches ecchymotiques, des pétéchies, le muguet, annoncent la terminaison fatale, qui est quelquefois accélérée par une phlegmasie ultime. Souvent, dans les derniers jours, Thydropisie atteint le cerveau et ses membranes, et les malades périssent dans la somnolence et dans le coma. Notons encore des gangrènes ultimes qui frappent les parties œdématiées.

Pendant ce temps les urines continuent à présenter de l'albumine en quantité variable. Elles sont ellesmêmes plus ou moins abondantes. Il n'est pas rare d'observer dans les derniers jours une grande diminution ou même la disparition complète de l'albumine. Ordinairement les urines deviennent plus rares dans la dernière période. Nous n'avons point parlé des attaques apoplectiformes et éclamptiformes qu'on observe quelquefois parce que ces accidents se rattachent principalement à la forme maligne et à la forme anomale.

Forme bénigne. Elle est généralement décrite sous le nom de maladie de Bright aiguë. Nous l'appelons bénigne pour la distinguer de la forme grave, dont la marche est aiguë.

La forme bénigne débute par un mouvement fébrile intense, une douleur notable dans la région des reins et presque toujours un vomissement initial. Le même jour ou le lendemain, les urines, brunes et peu abondantes, contiennent de l'albumine en grande quantité et en plus • de l'hématoglobuline. Un œdème variable se montre à la face et plus spécialement aux paupières. Ce dernier symptôme manque quelquefois complètement; d'autres fois il atteint au contraire un haut degré d'intensité. Ce n'eat

plus un œdème mais une anasarque qui occupe tout le <îorps.

Cet ensemble de symptômes se maintient quelques jours; mais le plus souvent, à la fin du premier septénaire, la fièvre tombe, les urines deviennent plus claires et plus abondantes, Tappétit revient et les malades se rétablissent complètement. Il faut savoir néanmoins qu'exceptionnellement les symptômes convulsifs et apoplectiques peuvent se montrer dans la forme bénigne.

Forme maligne. Elle est caractérisée par un mouvement fébrile intense, des urines rares, sanguinolentes et albumineuses; mais principalement par des symptômes cérébraux auxquels on a donné à tort le nom à! intoxication v/rémiqice. Nous disons que l'explication de ces symptômes graves par la rétention de l'urée dans le sang est fausse et illégitime, parce qu'ils s'observent dans des cas où les urines coulent abondamment et où par conséquent il n'y a point de rétention d'urée dans le sang.

L'affection cérébrale la plus commune est Véclampsie, qu'il est inutile de décrire en ce moment ; qu'il nous suffise de dire qu'elte est toujours excessivement grave.

D'autres fois on observe une attaque apoplectiforme, sans convulsion, et les malades succombent dans le •coma. Cette forme de la maladie de Bright se complique souvent d'une inflammation aiguë du poumon, de la plèvre, du péricarde ou du péritoine, complications qui -enlèvent le malade.

Dans cette forme, l'anasarque est habituellement considérable, la quantité d'albumine rendue par les urines <est extrêmement variable; elle est souvent mélangée •d'hématoglobuline, surtout au début.

Forme anomale. Dans cette forme, l'hydropisie fait défaut ou est extrêmement légère et fugitive, l'albumine est peu abondante ; il n'y a point de mouvement fébrile et

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cependant les malades sont exposés aux accidents les plus graves.

Les plus fréquents de ces accidents sont les affections cérébrales, apoplexie ou éclampsie. Les malades sont enlevés subitement, alors qu'on les croyait à peine malades. D'autres fois ce sont des affections du cœur, des endocardites surtout, qui se terminent plus ou moins vite par la mort. Ces accidents graves ultimes peuvent survenir prématurément, ou au contraire être précédés pendant longtemps d'un état peu grave en apparence et caractérisé seulement par un affaiblissement progressif, de l'anémie et un peu d'albumine dans les urines.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. — Au début, le rciu est hyperémié, augmenté de volume, de couleur rouge foncé. Les cellules épithéliales des tubuli sont encore intactes; mais on rencontre déjà de petits cylindres fibrineux. Dans une seconde période, le rein est encore augmenté, mais il est beaucoup pâli et tend de plus en plus vers la couleur jaune. La substance corticale est fortement hypertrophiée et pâle, tandis que les pyramides ont une teinte rouge très-prononcée. Les canalicules urinifères sont énormément dilatés et présentent des renflements variqueux ; les cellules épithaliales sont en voie de transformation graisseuse; des masses composées de cellules épithaliales dégénérées, de graisse, de pigment, forment des cylindres qui obstruent les tubuli. Cette dilatation des canalicules oblitère les vaisseaux propres du rein et amène bientôt l'atrophie qui constitue la dernière période.

Dans cette période régressive, le rein est très-atrophié, sa surface est inégale, bosselée, coupée de tractus blanchâtre ; la substance corticale est le siège de cette atrophie et ne présente plus qu'une bande étroite qui entoure

les pyramides. L'examen microscopique montre qu'une partie des canalicules urinifères est oblitérée.

Dans la forme grave, le rein présente une congestion de la substance corticale du rein, portée au plus haut çoint.

Étiologik. — La maladie de Bright est fréquente dans les pays froids et humides ; elle sévit principalement de 30 à 50 ans, et plus souvent chez Thomme que chez la femme. Elle est héréditaire à un certain degré. L'abus des alcools est une cause prédisposante très-puissante» C'est plutôt la maladie des pauvres que des riches.

La grossesse est la cause la plus fréquente de la forme maligne de la maladie de Bright. Après la grossesse, vient l'action d'un froid prolongé.

Traitement. — Dans les formes à marche aiguë (formes bénigne et maligne), les médicaments principaux sont : belladona, cantharis et arsenicum.

Belladona est indiquée par le mouvement fébrile, la céphalalgie, les vomissements et l'imminence des symptômes cérébraux. Ce médicament m'a rendu des services considérables dans ces circonstances. J'emploie habituellement la 3® dilution en goutte. Quand les accidents convulsifs surviennent malgré belladona, j'administre œthusa cynapium de la même manière, et opivmi, quand la coma domine. Cantharis eX arsenicum sont indiqués par les urines sanguinolentes. Le ténesme, l'ardeur des urines, fait préférer cantharis, qu'il faut remplacer par arsenicum, après vingt- quatre ou quarante - huit heures. Helleborus a rendu quelques services dans ces cas, et quelquefois aconitum, quand le mouvement fébrile est intense.

Dans la forme commune, arsenicum, aurum mu/riatiev/m, nitri acidu/m, plvmbium, mercurius, répondent à

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Tensemble des symptômes. Arsenicimv et a/u/rum rmtriaticum, le premier surtout, comptent un certain nombre de guérisons de maladies de Bright.

Plumbum qui produit par Tempoisonnement chronique une image si parfaite de la forme commune devrait être expérimenté dans le traitement de cette maladie.

Digitalis, phosphorus, china, ferrum, sont indiqués par certaines complications.

Apis mcllifera n'a pas encore été suffisamment expérimenté.

Le rachitisme est une maladie caractérisée anatoniiquement par Thypergénèse des cartilages épiphysaîres et du périoste ; par le défaut d'ossification des tissus cartilagineux et fibreuX; produit de cette hypergénèse ; enfin par le ramollissement du tissu osseux dû à l'absorption des sels calcaires qui, dans l'état physiologique, donne à ce tissu sa dureté normale.

La lésion propre au rachitis qu'on a voulu vainement rattacher à une inflammation du tissu osseux, rappelle complètement le travail de la formation de ce tissu pour la réparation des fractures. Le rachitisme est donc, comme lésion, un trouble de la nutrition de l'os qui ramène ce tissu à la période cartilagineuse.

Une lésion analogue s'observe localement 4ans le cours des cachexies et en particulier dans la cachexie cancéreuse.

Le rachitisme se présente sous trois formes distinctes : la forme commune, exclusivement propre à la première

enfance ; la forme maligne ou ostéomalacie, et la forme bénigne, cette dernière fréquente surtout à Tépoque de la puberté, mais qu'on retrouve aussi dans Textréme vieillesse.

Période prodromique. Forme comnnune. La maladie débute par de la tristesse, et le plus habituellement par une diarrhée persistante; Tenfant pâlit d'abord; il mai- ^it rapidement pt accuse bientôt un autre symptôme, c'est une douleur aiguë dans le système osseux, douleur qui est excitée par les mouvements et par le toucher. Aussi le petit malade reste immobile dans son lit, et loin de désirer qu'on le lève, il pousse des cris dès qu'on essaye de le prendre. Cette douleur acquiert quelquefois un tel degré d'intensité que la nourrice est obligée de lui donner le sein sans le lever et en s'inclinant sur son berceau.

Période de déformation. Avec les douleurs apparaissent les déformations osseuses, déformations dont le mode d'apparition varie suivant que l'enfant a ou n'a pas encore commencé à marcher.

Dans ce dernier cas, la déformation commence par le thorax et la tête, s'étend ensuite aux membres supérieurs et enfin aux membres inférieurs. On observe habituellement un ordre inverse chez les enfants qui ont commencé à marcher.

La déformation de la poitrine est très-caractéristique, elle consiste dans une saillie du sternum avec aplatissement des côtes sur la région latérale ; cet aplatissement s'étend de la 3® à la 9" côte, c'est la poitrine en carène. Après la 9® côte, la cage thoracique s'élargit brusquement pour loger les viscères abdominaux. En même temps, on constate à la jonction des cartilages et des côtes un gonflement articulaire qui constitue le chapelet rachitique. Cette déformation si curieuse delà poitrine s'explique par

140 DES CACHEXIES.

la pression atmosphérique pendant Tinspiration sur im squelette ramolli. L'élargissement de la base du thorai tient aux contractions exagérées du diaphragme pendant l'inspiration.

Le refoulement, et non, comme on Ta cru longtemps, l'hypertrophie du foie et de la rate , un développement considérable du tube gastro-intestinal, constituent la grosseicr du ventre chez les rachi tiques. Cette grosseur du ventre détermine une déformation du bassin caractérisée par Tévasement, l'élargissement du grand bassin et le rétrécissement du petit bassin. La pression continuelle exercée sur les fosses iliaques par les viscères abdominaux pendant l'inspiration déforme les surfaces osseuses ramollies par la maladie. Tandis que les ischions se rapprochent par un mouvement de bascule et tournent les cavités cotyloïdes en dedans et en bas.

La déformation de la tête consiste en une augmentation de volume du crâne avec agrandissement des sutures et des fontanelles; épaississement irrégulier des os du crâne et de la face; saillie des bosses frontales. Ces déformations sont dues à Tabsence de l'ossification des fontanelles et des sutures et au développement considérable du cerveau. Notons encore un retard considérable dans la dentition.

Déformation des membres et des jointures. Les avantbras présentent une courbure dans le sens de la face palmaire, les humérus peuvent être courbés dans le même sens ou dans un sens inverse. Aux membres inférieurs, la déformation des fémurs n'est qu'une exagération delà courbure naturelle; ils présentent une concavité en arrière et en dedans. La déformation des jambes se fedt souvent dans le même sens chez les enfants qui n'ont pas encore marché, alors les membres inférieurs représentent deux parenthèses. Quand le malade a marché, la dé

formation est très-variable ; quelquefois à courbure multiple, en Z; souvent à courbure en dedans, en sorte que les genoux se touchent dans la marche et que les individus sont cagneux.

L'hypergénèse du tissu épiphysaire et cartilagineux déforme les articulations qui sont très-grosses, en sorte que les membres présentent à chaque jointure une sorte de nœud; elles sont novses. En même temps, les jointures sont extrêmement mobiles et présentent une étendue de mouvement tout à fait anormal.

La déformation du rachis se produit habituellement lorsqu'un enfant, un peu moins souffrant, commence à se tenir habituellement assis dans son lit. Ces déformations sont constituées par l'exagération des courbures naturelles de la colonne vertébrale ; la portion cervicale, fléchie en arrière, raccourcit le cou et incline la face en haut ; la portion dorsale, incurvée en arrière et ordinairement à droite, constitue la gibbosité. La région lombaire, fortement ensellée, contribue encore au rétrécissement et à la déformation du bassin.

Les différentes déformations que nous venons de dé • crire peuvent être partielles et asymétriques ; quand les enfants ont marché avant le début de la maladie, elles commencent presque toujours par les membres inférieurs.

En même temps que les os ramollis par la maladie subissent des déformations si fâcheuses, un mouvement fébrile continue ; des sueurs profuses ; la^'diarrhée ; des urines abondantes et chargées d'une grande quantité de phosphate calcaire ; un catarrhe pulmonaire habituel ; une grande gêne de la respiration, surtout dans le rachitisme du premier âge ; un amaigrissement de plus en plus considérable ; une extrême facilité dans la production des fractures, et, au milieu de ces désordres, un appétit vorace

U2 DES CACHEXIES.

joint à une intelligence excessivement développée, constituent les autres symptômes de la maladie.

Période de cachexie. Arrivée à ce degré, le rachitisme peut se terminer par la mort ou par la guérison. Dans le premier cas on voit se développer un véritable état cachectique, les diarrhées, les sueurs profuses, les insomnies, épuisent de plus en plus les petits nialades qui suocombent habituellement à une complication thoracique.

Période de réparation. Si, ce qui arrive le plus souvent, les malades doivent guérir, la flè\Te et la diarrhée cessent, les douleurs des os disparaissent, l'amaigrissement diminue, Tapparence de la santé, la gaieté, la tendance au mouvement, reviennent; les os se consolident, mais gardent plus ou moins la forme vicieuse qu'ils ont contractée pendant la maladie.

Forme bénigne. Elle est caractérisée par l'absence des symptômes généraux et par une lésion habituellement très-limitée. Cette forme peut survenir à tout âge, c'est à elle que sont dus les asymétries du thorax et du bassin, le défaut d'aplomb et d^ rectitude dans les membres inférieurs, qui existent chc-. an grand nombre de personnes, en l'absence de tous autres signes de rachitisme; mais cette forme sévit plus spécialement chez la femme à Tépoquede la puberté et aussi à Toccasion des grossesses. C'est elle qui produit alors des déviations de la colonne vertébrale, que M. Guérin ne veut pas reconnaître comme étant de nature rachitique, parce qu'elles ne sont ni précédées ni accompagnées de déformation des membres inférieurs et du bassin.

Quand les jeunes filles ainsi atteintes par le rachitisme viennent à se marier et à avoir des enfants, la maladie se reproduit habituellement à chaque grossesse, et augmente chaque fois la déviation primitive ; ce qui distingue cette forme du rachitisme de celle qu'on a désignée sous le nom

d'ostéomalacie, c'est que la lésion osseuse ne se généralise jamais.

Forme maligne ou grave. Cette forme, caractérisée par la généralisation rapide de TafFection osseuse, par des symptômes généraux intenses, et par une mort relativement rapide, comprend non-seulement la plupart des faits décrits sous 1»3 lom à! ostéomalacie , mais encore un bon nombre des rachitiques du premier âge.

Un mouvement fébrile intermittent ou rémittent, un amaigrissement rapide, des douleurs excessives, caractérisent le début de cette forme qui marche rapidement et se termine par la mort, souvent après quelques mois de maladie.

Dans rhistoire de Tostéomalacie telle qu'elle est tracée par les auteurs, on trouve encore des cas de rachitisme bénin, caractérisés par Tabsence presque complète de symptômes généraux, et des cas de rachitisme de forme commune, présentant pour caractère particulier une influence considérable de Fétat de grossesse, en sorte que la maladie devient tout à fait périodique, s'arrêtant plus ou moins dans Tintervalle des grossesses et reprenant sa marche à chaque nouvelle grossesse.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. — La lésiou du rachitismo est constituée au début de la maladie par Tépanchement d'un néoplasme sanguinolent, sous le périoste, dans le canal médullaire, entre les épiphyses et les diaphy ses, entre les lamelles du tissu compacte, dans les aréoles du tissu spongieux, le long des radicules des vaisseaux nourriciers ; en même temps, les sels calcaires des trabécules se résorbent et Tos se transforme à l'état de cartilage. Dans la période de réparation, toute cette substance s'ossifie de nouveau, et, comme dans le cal, le tissu osseux de nouvelle formation passe à Tétat à!éburnaUon.

144 DES CACHEXIES.

Étiologie. — Le rachitisme se développe principalement pendant la première dentition. Cependant il peut être congénital et se manifester à toutes les périodes de la vie. Mais, en dehors de la première dentition, c'est presque exclusivement chez la femme à Tâge de la puberté, et pendant les grossesses, qu'on observe cette maladie. Le rachitisme est manifestement héréditaire et la constmguinité est une condition favorable à. son développement. Des expériences précises faites sur les animaux ont démontré qu'une nourriture mal appropriée à l'âge de l'animal déterminait le rachitisme. Aussi cette maladie s'observe- t-elle souvent chez les enfants sevrés trop tôt, et nourris prématurément avec de la viande et du vin.

Traitement. — Un régime approprié, la position horizontale, l'habitation dans une pièce saine bien aérée et à plein soleil, des appareils orthopédiques convenables, constituent le traitement hygiénique du rachitisme.

Calcarea, qui compte parmi ses symptômes : les douleurs osseuses générales, l'amaigrissement considérable, la diarrhée habituelle, la chute des dents, l'ossification tardive de» fontanelles, est le médicament principal du rachitisme. Ce médicament compte un certain nombre de succès cliniques. Il en est de même dephosphori acidvm, pareillement indiqué par l'ensemble de ses symptômes; mais aucune médication ne compte autant de succès que Yhuile de poisson. Ce moyen est presque spécifique dans le rachitisme. Aussi croyons-nous devoir le conseiller, dès que calcarea et phosphori acidum tardent à faire paraître leur action curative.

Le scorbut est une maladie caractérisée : 1*^ par des hémorrhagies multiples ; 2** par la putridité et la destruction des gencives.

Le mot scorbut dérive du mot slave scorb, qui signifie maladie, d'où les Danois et les Flamands ont fait schorbect et scorbeck, maladie, ulcère de la bouche. La description de cette maladie manque complètement dans les anciens auteurs.

Cette maladie présente trois formes à étudier: la forme bénigne, la forme comrmme et la forme grave.

Forme commune. 1^^ période. — Le scorbut débute constamment par le sentiment d'une grande lassitude, accompagnée d'une certaine tristesse et d'une répugnance croissante pour le mouvement. En même temps, la face pâlit, les conjonctives et les caroncules lacrymales prennent une teinte jaune verdâtre. Si le malade veut marcher, il sent ses jambes ployer en même temps qu'il est pris d'une accélération très-notable de la respiration.

Bientôt après, les malades ressentent de la chaleur et des démangeaisons dans les gencives ; elles saignent facilement et deviennent fongueuses. Les dents se déchaussent et s'ébranlent ; l'haleine est déjà fétide.

Les taches scorbutiques se montrent alors principalement sur les membres inférieurs. Ce ne sont encore que de simples pétéchïes variables de grandeur et de couleur rouge bleuâtre ou tout à fait noire. Certains malades présentent dans cette première période quelques hémor-

140 DES CACHEXIES.

rhagies, mais peu abondantes et faciles à arrêter. Les malléoles sont le siège d'un œdème plus ou moins intense, mais qui disparaît pendant la nuit. On doit encore signaler dans cette première période des douleurs vagues dans les membres et des douleurs de pleurodynie.

Cependant les malades sont sans force ; ils conservent l'appétit et le sommeil et ils peuvent encore, quoique péniblement, se livrer aux travaux de leur profession.

2* PÉRIODE. — Les malades éprouvent une contraction des muscles fléchisseurs de la jambe et une roideur du jaret qui les empêche de marcher. Leur teint devient de plus en plus pâle et plombé, leurs forces diminuent considérablement et ils arriver] t promptement à un état Hpothymique permanent qui les oblige à garder la position horizontale. La putridité des gencives fait de grands progrès; elles s'ulcèrent profondément et se gangrènent ; les dents tombent ; les ulcères scorbutiques qui quelquefois ont commencé dès le début prennent alors une extension considérable. Ces ulcères fournissent une sanie sanguinolente; leurs bords sont livides, leur surface bourgeonnante; ils sont sujets à la gangrène. A mesure que la maladie augmente, ils deviennent le siège d'hémorrhagîes et de végétations énormes, fongueuses, qui s^accroissent avec une rapidité très-grande et se reproduisent à mesure qu'on les enlève. Les plaies et les contusions des malades dégénèrent rapidement en ulcères Scorbutiques. Aux taches pétéchiales de la première période se joignent de larges ecchymoses et de véritables héfnorrhagies sous-cutanées formant des tumeurs variables.

Des hémorrhagies abondantes et multiples caractérisent encore cette période de .la maladie, ce sont des épistaxis, des hémoptysies, des hématémèses, des mélaena, des hématuries.

DO aeOBBUT. 147

Les malades, toujours sans fièvre, conservent habituellement de l'appétit, beaucoup sont constipés ; quelques-uns sont en proie à une diarrhée dysentériforme, tous sont sujets à la syncope, un certain nombre périssent subitement lorsqu'ils veulent se lever ou quand on les expose au grand air.

Dans la 3° période, tous les synîptômes augmentent considérablement. Les malades restent constamment couchés; des ulcères nouveaux se produisent spontanément; les hémorrhagies se multiplient et épuisent les malades. C'est à cette époque qu'on observe les caries, le décollement des apophyses et des cartilages costaux, des gangrènes et des suppurations diverses. La gangrène se développe le plus souvent aux gencives et envahit des parties plus ou moins considérables de la face; elle se produit encore à la surface des ulcères. Quant aux suppurations, elles sont habituellement internes, et il est rare d'observer dans la période ultime du scorbut, des abcès superficiels. Seulement, à l'autopsie, on rencontre de vastes collections purulentes dans les cavités de la poitrine et de l'abdomen.

Le scorbut se termine souvent par la mort, quand les malades sont dans de mauvaises conditions hygiéniques. Cette terminaison arrive subitement par syncope, à la suite d'un mouvement brusque ou d'une hémorrhagie; d'autres fois elle a lieu plus lentement par l'épuisement des forces, après des hémorrhagies, la gangrène de la bouche et des dian'hées répétées. Un caractère très-remarquable de cette maladie, c'est que les malades conservent jusqu'à la fin l'intégrité des fonctions intellectuelles.

Quand les malades guérissent, la convalescence est longue, sujette à rechutes si les malades s'exposent de nouveau aux causes du scorbut; les convalescents res-

148 DBS CACHBXIBS.

tent longtemps faibles et anémiques; ils présentent des paralysies consécutives, et d'après Lind et Boerhaave, ils sont sujets à devenir phthisiques.

Forme bénigne. On Ta encore appelé scorbut local, parée qu'il est constitué la plupart du temps par Tétat fongueux des gencives. A ce symptôme caractéristique s'ajoute habituellement un certain degré de pâleur et d'aSaiblissement musculaire. Aujourd'hui que les conditions hy^énîques ont fait disparaître presque complètement le scorbut, nous n'observons guère que cette forme bénigne qui atteint isolément dans les grandes villes quelques individus fortement prédisposés. Cette forme n*a aucune gravité et guérit facilement.

Scorbut malin. Cette forme est caractérisée parla marche rapide de la maladie, par l'apparition prématurée de la gangrène, par un mouvement fébrile très-prononcé.

Dans les relations d'épidémie, on rencontre un certain nombre de cas de scorbut dans lesquels tous les accidents revêtent presque immédiatement un caractère de grande gravité; l'accident principal est une gangrène mortelle deâ lèvres et des joues. Boerhaave a signalé dans ce cas une fièvre qui revêt tous les caractères de la fièvre putride. Ce mouvement fébrile a ici un caractère distinclif d'autant plus considérable que dans la forme commune la maladie parcourt toutes ses périodes sans présenter de fièvre.

La forme maligne se termine presque constamment par la mort, après une durée qui varie de trois semaines à trois mois.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie des scorbutiques, on rencontre habituellement les signes de la mort par syncope, joints à ceux de la déflbrination du sang. Ainsi le ventricule gauche du cœur est vide et le sang diffluent. Le»

viscères présentent des hémorrhagies interstitielles et des épancheoients sanguins. Souvent des œdèmes; quelquefois des collections purulentes. Quand les malades sont morts dans la dernière période du scorbut, on constate encore des gangrènes, des caries, des décollements des épiphyses, et principalement des cartilages costaux. La rate , d'une couleur bleue-ardoise , est volumineuse et? ramollie ; les muscles poisseux ; la putréfaction extrème-i jnent rapide.

Les analyses de M. Andral ont démontré que la fluidité <iu sang chez les scorbutiques tenait à une diminution considérable de la fibrine, en même temps que les globules conservent leur proportion normale ; mais les analyses de MM. Becquerel et Rodier conduisent à des conclusions directement contraires. L'explication de cette différence nous est donnée par ce fait que les derniers expérimentateurs ont opéré sur des cas à la première période, tandis que M, Andral a analysé le sang de scorbutiques très-avancés. Il résulte néanmoins de ces analyses que l'altération du sang ne saurait être la cause du scorbut puisqu'elle n'apparaît que dans les dernières périodes.

Étiologib. — Un grand fait domine toute l'étiologie du scorbut, c'est la puissance des causes externes dans la production de cette maladie. Cette puissance est tello qu'on peut à volonté faire naître et faire disparaître le scorbut en soumettant de grandes réunions d'hommes à l'influence de cause déterminée. Nous ne voulons pas ■dire par là que le scorbut soit une maladie de cause externe; en effet l'histoire des épidémies nous enseigne que les hommes soumis aux causes du scorbut ne contractent pas tous la maladie en même temps, ni au même degré» Elle nous montre surtout que si certaines organisation^

150 DES CACHEXIES.

sont facilement atteintes par le scorbut, d'autres y résistent indéfiniment, d'où la nécessité d'admettre ici une prédi>sposition définie comme dans toutes les maladies. Seulement, dans le scorbut, les causes extérieures ont une puissance si grande, qu'elles absentes, la maladie n'éclate jamais, et qu'elles présentes, le scorbut se développe toujours. Parmi ces circonstances extérieures, celle qu'on rencontre en première ligne et qui joue le rôle de cause principale, c'est V abstine-iice de végétOAix frais. C'est la privation de végétaux frais qui engendre le scorbut pendant les longs hivers des pays septentrionaux ; c'était elle qui multipliait cette maladie pendant les longs voyages de Vasco de Gama, de Cartier et de Tamiral Ânson ; c'est encore la même cause qui agit dans les sièges prolongés; cette circonstance de l'absence des végétaux frais est tellement capitale dans l'étiologie du scorbut, que tous les médecins qui ont pratiqué sur mer et dans les pays où le scorbut est endémique, sont unanimes pour en reconnaître l'importance, et, de plus, tous s'accordent pour proclamer que le seul traitement véritablement eflBcace du scorbut est l'usage de végétaux frais, de fruits, et en particulier d'oranges et de citrons (1). La privation de viandes fraîches et l'alimentation avec des viandes ou des poissons salés ou fumés est la circonstance la plus importante après la privation des végétaux dans l'étiologie du scorbut. Viennent ensuite l'habitation dans d^ lieux obscurs, froids et humides; une température froide; des vêtements insuffisants ou constamment mouillés; l'abus des liqueurs alcooliques; un excès de travail ou un défaut d'exercice. La tristesse et le découragement ont aussi une influence fâcheuse sur le développement et la marche de la maladie.

* (1) Voy. Lind., p. 149, 170, 174, 178, 260, 270, 276, t. I; Bachstrom, Observai, drca scorhutum^ p. 15.

DfJ SCORBUT. 151

L'état de convalescence, surtout quand c'est la convalescence d'un scorbut antérieur, est une condition très-fevorable au développement de la maladie. L'action de l'hérédité et de. la contagion admise par plusieurs méd^ cins n'est nullement démontrée.

Traitement. — La, prophylaxie est toute-puissante dans les maladies engendrées sous l'influence de causes externes connues et puissantes; aussi une hygiène bieîl entendue a-t-elle fait pour ainsi dire disparaître le scorbut du nombre des maladies modernes. En se rapportant à l'étiologie, on constituera facilement le traitement prophylactique du scorbut. Nous rappelons seulement que quand on n'a pas pu se procurer de fruits ni de végétaux, on a obtenu quelques bons efiets des sirops de fruit, du vinaigre, de la bière et du cidre ou même de la composition qui porte le nom de vin antiscorbutique et qui contient les médicaments suivants : raifort savAjage, cochléa/ria, cresson et semence de moutarde.

Les anciens médecins employaient assez fréquemment les acides minéraux dans le traitement du scorbut, par analogie avec les bons résultats produits par les acides végétaux, et aussi dans le but de lutter contre l'alcalinité et la fluidité du sang. Mais ici la théorie comme l'analogie reçoivent de la pratique un complet démenti, et jamais les acides minéraux n'ont eu de succès dans le scorbut.

Nous examinerons successivement les médicaments indiqués par Tensemble des symptômes et ceux qui répondent aux principales affections scorbutiques :

Les médicaments indiqués par la putridité des gencives et la tendance aux hémorrhagies, sont : phosphorus, mercurius, carbo vegetabilis, a/rsenicum, lachesis et natru/m mu^iaticum.

152 DES CACHEXIES.

Ces six médicaments contiennent dans leur pathogènesie l'affection scorbutique des gencives et les hémorrhagies multiples, seulement nous manquons d'observations cliniques sur leur emploi dans le scorbut.

Parmi ces médicaments, phosphores et mer(yuritùs sont les deux qui présentent le plus de symptômes analogues au scorbut.

Phosphorus présente au plus haut point la tristesse, la lassitude, la répugnance pour le mouvement; la faiblesse des jambes, l'accablement physique et moral qui marque le début du scorbut. Le prurit, le gonflement des gencives, qui s'ulcèrent et saignent continuellement, l'ébranlement des dents, sont encore des symptômes du phosphore. La dyspnée au moindre mouvement, les points pleurody niques, la roideur des jarrets, les taches livides, brunes, disséminées sur le corps et particulièrenaent sur les membres inférieurs, l'exhalation du sang par d'anciennes cicatrices, l'écoulement du sang continu par de petites plaies, des hémorrhagiespar toutes les muqueuses, complètent un ensemble de symptômes qui représentent assez fidèlement le scorbut lui-même.

Mercurius présente le tableau d'un scorbut avec des symptômes de putridité plus marquée. Le gonflement et l'ulcération des gencives s'accompagnent de productions pseudo-membraneuses, et, à un degré plus avancé, de gangrène plus ou moins étendue des parties molles et de carie des os. La bouche exhale toujours une odeur putride et est le siège d'une salivation abondante. Les ulcères scorbutiques se trouvent aussi en rapport avec les ulcères fongueux et saignants du mercure. Les hémorrhagies, quoiqu'elles soient encore très-marquées dans la pathogénie de ce médicament, le sont cependant moins que dans le phosphore.

Le oarho vegetàbilis, le natrum muriaticum et le lâche-'

^w? présentent dans leurpathogénie l'affection scorbutique des gencives et les hémorrhagies ; ils pourraient donc trouver leur indication dans certains cas particuliers,

Arsenicum répond principalement aux pétéchies et aux .ulcères scorbutiques; mais, nous l'avons dit en commençant, l'expérience clinique nous fait défaut pour préciser davantage l'indication dé ces médicaments •

Traitement des diverses affections scorJ^utiques. --^ Affections scorbutiques de la bouche. Quand les gencives sont gonflées, ulcérées et recouvertes d'un enduit pseudomembraneux, on les touche avec du jus de citron et à un degré plus avancé avec l'acide chlorhydriqye.

Si la putridité devient extrême, avec des points gangreneux, le quinquina et l'arsenic en poudre et en gargarisme sont indiqués ; enfin les caries nécessitent dans quelques cas l'intervention chirurgicale.

Les ulcères scorbutiques seront pansés avec de la poudre de quinquina ; peut-être que la poudre arsenicale rendrait des services dans les cas graves.

Les /idmorr/iag'ie^, quand elles sont un peu abondantes ei renouvelées, demandent un traitement local sur lequel nous reviendrons plus particulièrement en traitant du purpura hemorrhagica.

C'est seulement à la fin du siècle dernier qu'on a commencé à séparer le pu/rpura essentiel des pétéchies qui apparaissent comme symptômes dans un grand nombre de fièvres, et pendant la cachexie dans la plupart des maladies chroniques. Le purpura est donc une maladie

154 DES CACHEXIES.

essentielle, ayant pour caractère positif la présence de nombreuses pétéchies, et pour caractère négatif l'absence de Taffection gengivale. Ce caractère négatif dis* tingue le purpura du scorbuts

Le purpura se présente sous trois formes : 1® la formB bénigne on purpura simple; 2® la forme chronique; 3* la forme hé^norrhagique.

Forme bénigne. Cette forme est caractérisée par une éruption de pétéchies, sans hémorrhagies par les membranes muqueuses. Elle présente à étudier deux variétés : dans un premier degré, la maladie est constituée par une simple éruption ; dans un degré plus élevé, elle présente plusieurs éruptions successives.

r* VARIÉTÉ. — L'éruption est précédée de quelques jours de malaise, avec inappétence, céphalalgie et cotm^ bature; les symptômes s'accompagnent souvent d'un mouvement fébrile plus ou moins intense. Alors apparais^ sent les taches du purpura. Ce sont de petites ecchymoses sous-cutanées, de la grosseur et de la fornie d'une lentille, d'une couleur qui varie du rouge-sang au noir; elles siègent principalement aux membres et surtout aux mem» bres inférieurs; cependant on en a observé quelquefois sur les paupières, mais le fait est rare. Ces taches, étant formées par un petit épanchement sanguin, ne disparaissent pas sous la pression du doigt.

Il apparaît quelquefois, dans différents points des membres supérieurs, de petites tumeurs circonscrites très-dures, sans changement de couleur à la peau, et qui * se forment très-rapidement ; elles sont dues à de petites hémorrhagies du tissu cellulaire. La tendance aux extravasations sanguines est telle dans cette maladie, qu'une pression un peu forte sur une partie quelconque déte^ mine facilement la formation d'une ecchymose.

Dans la variété que nous étudions, l'éruption est complète dès les premiers jours de la maladie ; puis immédiatement le travail de résorption commence, les taches passent du brun au vert et au jaune et disparaissent comme toutes les ecchymoses. La durée de la maladie est tout au plus de deux septénaires.

2* VARIÉTÉ. — La seconde variété est constituée par des éruptions successives qui présentent la plus grande analogie avec l'éruption unique dont nous venons de don* ner le tableau. Ainsi, pendant la période même de résolution, le malaise, la courbature, le mouvement fébrile, reparaissent et de nouvelles taches se produisent auprès de celles qui sont déjà en voie d'absorption. La durée de cette variété se prolonge habituellement pendant plusieurs septénaires.

2^ forme. Purpura hemorrhagica. Verloff, qui donna la première description de cette maladie, l'appela maladie tachetée hémorrhagique. Elle est caractérisée par une éruption de pétéchies tout à fait analogue à celle du purpura, et de plus par des ecchymoses sous-muqueuses et par des hémorrhagies multipliées. Ces hémorrhagies et un mou- Tement fébrile presque constant, donnent à cette forme un caractère de gravité qui la sépare complètement du purpura simple.

La maladie débute par du malaise, un sentiment d'anxiété et de courbature, remplacé bientôt par un mouvement fébrile, caractérisé principalement par un pouls grand, rebondissant, hémorrhagique ; alors apparaissent les taches; elles sont plus larges que dans \q purpv/ra svm/plex, mais affectent la même forme, la même coloration et le même siège. Ce qui, dès le début, caractérise le puv'pura hemorrhagica, c'est la présence d'ecchymoses sur la muqueuse buccale et quelques épistaxis. Les pétéchies ne

156 DES CACHEXIES.

précèdent pas toujours les hémorrhagîes par la muqueuse, quelquefois la maladie débute d'emblée par des épistaxis et les taches n'apparaissent qu'au bout de quelques jours.

Les hémorrhagies constituent le caractère dominant de la maladie arrivée à sa période d'état ; la plus fréquente de toutes est l'épistaxis qui se renouvelle plusieurs fois par jour. Abondantes, composées d'un sang encore très-riche, elles se font avec une certaine violence, ont tout le caractère des hémorrhagies dites actives et sont suivies d'une amélioration momentanée. Au commencement les accidents s'arrêtent avant que le malade soit trop affiiibli; mais, après une rémission de courte durée, les hémorrhagies recommencent avec plus de violence que la première fois, aux épistaxis s'ajoutent les hémorrhagies buccales et les hématuries, quelquefois des hématémèses et des mélsena; l'hémoptysie est infiniment plus rare. Le malade, épuisé par ces hémorrhagies multipliées, devient extrêmement faible; les muqueuses sont décolorées ; la peau pâle, diaphane, prend l'apparence de la cire ; des lipothymies et de véritables syncopes se produisent alors avec la plus grande facilité. Cependant le pouls conserve encore le caractère que nous lui avons assigné; il est rebondissant et souvent dicrote. Quelquefois la maladie semble s'arrêter encore pendant plusieurs jours; mais, si Tissu doit être funeste, cette rémission incomplète est remplacé par des accidents de plus en plus graves, les hémorrhagies sont continuelles ; le sang est pauvre, décoloré, et sans plasticité; les hémorrhagies ont revêtu à ce moment le caractère des hémorrhagies passives ; le pouls est devenu petit et dépressiblc, et le malade succombe soit dans l'état lipothymique, soit plus brusquement par une syncope ou par des accidents de suffocation déterminés par une apoplexie pul-

monaire ; quelquefois enfin, mais très-rarement, le malade meurt dans l'assoupissement et les convulsions causées par une hémorrhagie intra-crânienne . Les rémissions dont nous avons parlé, sont quelquefois assez marquées pour que la fièvre cesse tout à fait et pour que les malades commencent à prendre de la nourriture. Le retour des accidents est presque toujours annoncé par le retour du mouvement fébrile.

Quand la maladie doit se terminer par la guérison, les hémorrhagies s'éloignent, la fièvre diminue puis dispa-* raît tout à fait. Les pétéchies se résolvent en parcourant les mêmes phases que dans le purpura simple.

La marche de cette maladie est rémittente ; sa durée est de un à trois septénaires; habituellement, elle atteint son apogée du septième au dixième jour. Il faut savoir qu'elle peut se terminer brusquement par la mort, à toutes ses périodes.

Grave a décrit une variété de purpura dans laquelle les taches pétéchiales était remplacées par une éruption érythémateuse, rouge, arrondie, et analogue à celle du typhus fever; les autres symptômes étaient en tout comparables à ceux du purpura.

La convalescence est longue. Les malades restent anè^ miques pendant longtemps. Les rechutes sont faciles, mais nous n'avons pas de renseignements sur les'réci-^ dives.

Anatomie pathologique. — On trouve pour lésion les signes du genre de mort auquel le malade a succombé ; presque toujours, ce sont ceux de la syncope : on rencontre des hémorrhagies dans la plupart des viscères et quelquefois dans le cerveau, ce qui ne s'observe jamais dans le scorbut. Quant aux altérations du sang> elles varient avec la période de la maladie. Dans les premiers

158 DES CACHEXIES.

temps, il y a augmentation de la fibrine; plus tard la proportion d'eau augmente considérablement, la fibrine dimi* nue et finit même par disparaître complètement (Héraid).

3** Forme chronique. C'est le purpura cachectique des auteurs. Il est caractérisé par des éruptions successivea, des pétéchies, et, à une période avancée, par des hémorrhagies multiples.

Cette forme ne s'accompagne pas de fièvre ; elle sin»vient plus particulièrement chez les vieillards et cheeles fenmies soumises à des causes débilitantes. Sa durée est indéterminée. L'éruption se fait par des poussées irrégolières et présente du reste les mêmes caractères que dans les autres formes. Cette maladie est pendant longtemps compatible avec la vie, et ce n'est qu'après une tr&* longue durée qu'elle se complique d*hémorrhagies analogues à celles du purpura hemorrhagica . Cette nouvelle phase, pour peu qu'elle se prolonge, se termine rapidement par la mort.

Etiologie. — L'étiologie de cette maladie est fort obscure. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'elle est complète' ment différente de celle du scorbut. Nous signalerons avec les auteurs la vieillesse, l'affaiblissement de la constitution et les conditions hygiéniques débilitantes comme cause prédisposante du pu/rpura simplex. Quant au ptt^ pura hemorrhagica, nous l'avons toujours observé chea des enfants et chez des jeunes gens. La seule cause occasionnelle dont nous ayons constaté l'action est celle du refroidissement par des vêtements mouillés.

Traitement. — Phosphorus est le médicament principal dans cette maladie et doit être administré toutes les quatre heures ou même toutes les deux heures, Belladonar et surtout lachesis, Viennent après phosphortcs. Ferrum

perchloricum, tlaspic, mille folium, ont aussi été conseillés. Aconitum est indiqué tout à fait au début, quand les hémorrhagies sont actives et le pouls rebondissant. Secale comutwm, au contraire, convient à la dernière période et a donné alors des succès inespérés. On le prescrit à la 3* dilution.

Dans une maladie où les hémorrhagies constituent le danger principal, il ne faut pas hésiter à lutter contre ces hémorrhagies par des applications locales toutes les fois que ces applications sont possibles. Les injections avec le perchlorure de fer et le tamponnement avec de la charpie imbibée de ce liquide nous semblent les moyens les plus efiBcaces pour combattre localement les hémorrhagies du purpura. Ce sel doit être mêlé à Teau dans la proportion d'ui? dixième, sauf à augmenter la dose et même ^ Tem-» ployer à 40 degrés dans le cas d'hémorrhagie incoercible. Toutefois, il faut savoir que le perchlorure de fer à cette dose agit comme caustique et peut déterminer une destruction plus ou moins étendue des tissus sur lesquels il est appliqué.

G!est pour lutter contre les hémorrhagies qu'on prescrit de donner les boissons et les aliments froids; le malade doit garder la position horizontale pour éviter les syncopes.

Quant à TaUmentation, elle doit se composer de bouillon ou de potages si le malade peut digérer ces derniers» Quand le malade commence à s'affaiblir, on doit lui faire prendre une certaine quantité de vin et même d'alcooU

160 DES CACHEXIES.