PEL.VI-PÉRITONITE

C'est une affection caractérisée par rinflammation du péritoine du petit bassin. Longtemps décrite sous le nom de phlegmon péri-uterin, la pelvi-péritonite a été parfaitement établie comme affection distincte par les travaux de Bernutz; et, s'il est incontestable qu'il existe quelques cas rares d'inflammation siégeant dans le tissu cellulaire péri-utérin, il ne l'est pas moins que les affections si nombreuses décrites jusque dans ces derniers temps sous le nom de phlegmons péri-utérins sont de vrais péritonites circonscrites.

La pelvi-péritonite est le plus souvent symptomatique d'une maladie de l'utérus ou du rectum; d'autres fois, elle constitue une maladie esentielle développée à la suite d'une couche, d'un avortement, d'excès de coït et d'opérations pratiquées sur l'utérus.

La pelvi-péritonite présente plusieurs formes : forme commune, forme bénigne, forme purulente, forme chronique d'emblée.

Forme commune. — Son début est quelquefois brusque et caractérisé par une douleur vive dans le petit bassin et un mouvement fébrile bien accentué avec frissons, vomissements, diarrhée ou constipation. D'autres fois, le début est plus lent et le mouvement fébrile est précédé, pendant plusieurs jours, de malaise et de douleurs vagues dans le ventre.

La douleur est vive ; elle augmente par le mouvement et la pression, par les grands mouvements de respiration ;

4b4 MALADIES DE LA MATRICE.

elle contraint les malades à se tenir plies en deux; elle rend très-pénible la miction et la défécation. Bernutz la compare au point de côté pleuré tique. Cette douleur siège soit dans l'hypogastre, soit dans les deux fosses iliaques, soit dans une seule. Si à ce moment on pratique le toucher,on ne constate ni tumeur^ ni déviation utérines, seulement, on augmente beaucoup la douleur pelvienne.

Pendant les premiers jours, la douleur et le mouvement fébrile continuent, le pouls est petit et serré, avec une peau peu chaude comme dans la pleurésie. Après quelques jours, les symptômes généraux tombent, la douleur diminue, et on commence à sentir, dans un des culs-de-sac du vagin, une sorte d'empâtement, signe physique de la collection sero»fîbrineuse qui constitue la lésion de la pelvi-péritonite.

Les évolutions que subit cette tumeur, les déviations qu'elle imprime à l'utérus sont, avec une douleur sourde, les symptômes de cette période de la maladie.

Signes fournis par le toucher et la palpation. Au bout de quelques j ours on perçoit un empâtement notable dans l' un des culs-de-sac vaginaux ; à cet empâtement succède la sensation d'une sorte de fluctuation obscure, puis la possibilité de déterminer les contours d'une tumeur accolée à l'utérus et située sur l'une de ses faces. C'est le plus souvent dans le cul-de-sac latéro-postérieur gauche que cette tumeur fait saillie; mais elle peut occuper un point quelconque de cette région.

Le toucher fait reconnaître en même temps une déviation utérine en rapport avec le siège de la tumeur ; déviation qui change et se modifie à mesure que la tumeur augmente ou diminue de volume.

Un peu plus tard, quand la maladie a fait des progrès^ on peut constater l'existence de la tumeur par la palpation hypogas trique. Cette tumeur présente les sensations

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déjà perçues par le toucher; elle occupe Tun des côtés de l'utérus, reste presque toujours dans la cavité du petit bassin, et dépasse rarement la branche horizontale du pubis ; ce qui est un bon signe pour distinguer la pelvipéritonite des abcès du ligament large.

Cette forme de la péritonite a une marche chronique avec des exacerbations. Les exacerbations surviennent à propos des règles, d'une fatigue, d'un excès vénérien. Les symptômes du début reparaissent, mais en petit; et la tumeur fait de nouveaux progrès. La métrorrhagie ou plutôt la ménorrhagie, la leucorrhée et les ulcérations du col accompagnent la pelvi-péritonite ; mais la métrorrhagie est sous la dépendance immédiate de cette inflammation et imprime à la maladie un de ses caractères.

Après une durée déjà considérable, la pelvi-péritonite atteint la période de cachexie. L'anémie, un état nerveux, une hystéralgie très-pénible, caractérisent cette période. A ce moment, les hémorrhagies sont plus abondantes encore, et surtout très-douloureuses. La tumeur est devenue dure, inégale, bosselée, et les déviations utérines sont définitives.

Quand la pelvi-péritonite doit guérir, les exacerba- .tions ne se reproduisent plus, les métrorrhagies cessent, le liquide se résorbe, la tumeur diminue, et bientôt il ne reste plus que des brides cellulaires, qui maintiennent les déviations utérines et qui sont souvent le siège de douleur persistante comme les anciennes pleurésies.

Forme béxigne. — Elle présente des symptômes souvent très-aigus et qui simulent assez bien ceux de la péritonite; puis tout se calme, on constate la tumeur intra-pelvienne et les symptômes déjà décrits a propos de la forme précédente; mais, au bout de deux, trois ou quatre se-

maines, il survient une menstruation très-abondante qui enlève tous les symptômes et termine la maladie.

Forme chronique d'emblée. — Elle débute sourdement et existe quelque temps sans arrêter la malade; elle ne présente jamais cet appareil de symptômes qui pourrait faire songer à la péritonite. Une fois arrivée à la période d'état, elle ressemble beaucoup à la forme commune, présente les mêmes aggravations, la même marche et la même terminaison.

Forme purulente. — Elle survient surtout, mais nonexclusivement, à la suite des couches et de Tavortement. Le début est violent et simule la péritonite ; la première période est bien plus rapide que dans la forme commune.

La lésion est un abcès interne qui présente les symptômes et la marche de toutes les suppurations internes. La malade éprouve de petits frissons et des sueurs profuses; la tumeur est fluctuante, elle s'accroît rapidement et présente l'une des terminaisons suivantes : à propos des aggravations qui reparaissent à des périodes irrégulières dans le cours des abcès internes, l'inflammation peut se généraliser et la malade succomber à la péritonite ; mais le plus souvent l'abcès s'ouvre dans une des cavités voisines : vagin, utérus, vessie, péritoine, et la mort ou la guérison suivent cette ouverture. La guérison si le pus s'écoule facilement au dehors ; la mort si le pus ne peut s'écouler ou s'il pénètre dans le péritoine.

D'autres fois l'abcès cesse d'être le siège d'un travail actif; le pus s'enkyste, et le malade tombe dans la période cachectique avec tous les symptômes que nous avons notés dans la forme l'.ommune ; et en plus une diarrhée colliquative qui affaiblit considérablement les malades et contribue beaucoup à produire une fâcheuse terminaison.

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Forme hémorrhagique. — Bernutz admet cette forme; elle est extrêmement rare, elle correspond à la pleurésie hémorrhagique et constitue une variété d'hématocèle périutérine.

Forme tuberculeuse. — Analogue à la pleurésie tuberculeuse, elle se distingue de la forme chronique d'emblée, compliquée de phthisie par ce seul signe : c'est que les métrorrhagies persistent jusqu'à la fin dans la pelvi-péritonite tuberculeuse, tandis qu'elles cessent dans la pelvi-péritonite chronique compliquée de phthisie.

Traitement. — Aconitum et cantliaris sont les deux médicaments du début. Il faut commeneer par aconitum et le continuer tant que le mouvement fébrile est intense. Cantliaris et peut-être ajpis meUifica sont les deux médicaments de la période d'état. Dans la période de cachexie, arsenicvmi est le médicament principal ; puis les médicaments de la métrorrhngie .

Les bains chauds, les cataplasmes sont de bons auxiliaires au début. Mais que le médecin soit sobre d'examen et surtout qu'il évite les cautérisations et les redressements, bons tout au plus à ramener la maladie à l'état aigu ou à faire transformer en pus l'épanchement sérofibrineux.

Traitement de la forme purulente et de la forme comifnune. Au début, il faut prescrire arsenicum et silicea. Il ne faut pas hésiter à ouvrir l'abcès quand il est le siège du travail d'élimination que nous avons signalé, et qu'on peut l'atteindre par le vagin ou par le rectum .

HEMATOCELE PERI-UTERINE.

Nous insisterons très-peu sur l'iiistoire de cette lésion, qui a été très -bien faite par Bernutz.

L'hématocèle péri-utérine est caractérisée par une accumulation de sang dans le petit bassin. Les sources de ces hémorrhagies sont très-multiples : rupture de varices utéro-tubaires ; rétention du sang menstruel et reflux du sang par les trompes; métrorrhagie avec exhalation de sang dans le petit bassin ou reflux par les trompes ; rupture d'une trompe de l'ovaire ; hémorrhagies symptomatiques d'une fièvre ou du purpura. On voit, par cette mention, combien doivent être variés les symptômes, la marche et la terminaison d'une lésion commune à tant d'affections différentes. Yoici les symptômes communs à toutes les hématocèles péri-utérines :

Une douleur vive, subite, siégeant dans le petit bassin et s'irradiant comme toutes les douleurs utérines ; les symptômes d'une péritonite plus ou moins aiguë, unis à ceux d'une grande hémorrhagie interne; la formation d'une tumeur péri-utérine.

Cette tumeur se reconnaît par la palpation et par le toucher. Par la palpation, on reconnaît dans l'hypogastre une tumeur habituellement bilobée, présentant un des lobes plus développé que l'autre; c'est le plus souvent le lobe de la fosse iliaque droite. Quand la tumeur dépend d'une hémorrhagie de Tovaire ou de la trompe, elle est médiane et s'élève quelquefois jusqu'à Tombilic.

Le toucher vaginal fait reconnaître la présence de la tumeur dans le vagin et le déplacement du col, qui est le plus souvent fortement appliqué contre le pubis; le tpu-

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cher rectal p^ermet de percevoir la présence du kyste sanguin en arrière de l'utérus.

La palpation et le toucher réunis donnent une sensation d'élasticité, rarement de véritable fluctuation qui permet de reconnaître que la tumeur est liquide.

Le spéculum donne peu de renseignements ; il montre souvent la muqueuse vaginale violacée. Les médecins qui distinguent une hématocèle siégeant dans le péritoine et une autre siégeant dans le tissu cellulaire, attribuent à cette dernière seulement la coloration violacée de la muqueuse.

Marche et dioi^ée. Dans un certain nombre de cas, la marche est foudroyante etlam-ortpeut être subite,oulamaladie durer tout au plus quelques heures. Dans une autre série de cas, les accidents marchent un peu moins rapidement; mais cependant la présence du sang détermine une péritonite aiguë qui se termine par la mort après trois ou quatre jours. Enfin, dans la variété qui est liée à un vice d'excrétion du sang des règles ou à une hémorrhagie concomitante de la menstruation, les accidents prennent l'allure des affections chroniques, avec un redoublement chaque mois à l'époque des règles. Ace moment, Thémorrhagie se reproduit, le kyste augmente de volume, et les symptômes de douleur et de fièvre reparaissent.

L'évacuation spontanée du sang par le vagin et surtout parle rectum est la terminaison la plus heureuse ; mais elle est assez rare, et les malades succombent, soit à Tépuisement, soit à la péritonite, soit à l'inflammation du kyste.

Traitement. — C'est celui des hémorrhagies : arnica est le médicament principal au début; plus tard, s'il y a inflammation de la tumeur, le traitement de la pelvi-péritonite sera mis en usage.

La ponction doit être rejetée presque absolument du traitement des hématocôles péri-utérines, et réservée pour les cas seulement où des accidents graves et un danger imminent justifient l'intervention chirurgicale.

Dans les cas où l'inflammation a transformé le sang en pus, la ponction devient alors indiquée.

AMÉNORRHÉE.

L'aménorrhée est constituée par l'absence complète ou incomplète des règles. Dans l'aménorrhée incomplète tantôt le sang revient chaque mois, mais se borne à une simple apparition; tantôt il n'apparaît qu'à de très-longs intervalles, deux ou trois fois par an; et dans ce cas l'écoulement peut être assez abondant.

L'aménorrhée est presque toujours un symptôme. Cependant elle peut exister indépendamment de tout autre état morbide déterminé et constituer une maladie.

L'aménorrhée essentielle présente trois formes : V aménorrhée absolue, V aménorrhée de forme commune et V aménorrhée bénigne ou accidentelle.

Aménorrhée absolue. Dans cette forme les règles ne sont jamais venues et ne viendront jamais; la fonction manque complètement. Cet état s'accompagne de souffrances nombreuses et principalement d'une anémie plus ou moins considérable.

A l'âge ordinaire, les sens se développent, les signes extérieurs de la puberté se manifestent ; mais les règles n'apparaissent pas. Chez un certain nombre de malades les soufïrances qui précédent les règles se montrent chaque mois, et l'écoulement sanguin est remplacé par un flux leucorrhéique abondant. Chez d'autres, aucun trou-

AMENORRHEE. 461

ble périodique ne se produit du côté des organes génitaux. Le plus souvent ces femmes se développent bien, mais restent pâles, bouffies, sujettes aux douleurs d'estomac, et de tête, et profondément anémiques. Dans tous les cas que j'ai observés le sens génital faisait absolument défaul et la stérilité était complète.

Cette maladie, qui tient à l'absence de développement des ovaires, est complètement incurable; on peut néanmoins soulager les malades en combattant les symptômes les plus douloureux par un traitement approprié. Les indications de la chlorose se retrouvent ici pour la plupart.

U aménorrhée commune est bien plus fréquente. Elle peut se développer à propos de la suppression des règles par une émotion ou par un refroidissement ; souvent elle est due à un changement de climat ou à l'action consécutive des bains de mer ou des eaux thermales; mais, le plus souvent, elle s'établit dès le début de la puberté, sans cause apparente, et elle est presque toujours incurable.

Le symptôme le plus constant de l'aménorrhée est l'apparition d'un flux muqueux habituellement leucorrliteique ou d'une hémorrhagie supplémentaire. Ce flux muqueux et cette hémorrhagie reviennent périodiquement à la place des règles. Les hémorrhagies supplémentaires sont le plus souvent des épistaxis, des hémoptysies, (les hématémèses; puis plus rarement des hématuries ofi (les hémorrhagies par les points lacrymaux ou par la cicatrice omljilicale.

Quelquefois ces hémorrhagies sont trop fortes et finissent par amener un anémie profonde qui rapproche beaucoup cet état de la chlorose. La stériUté n'est point absolue dans cette former lie l'aménorrhée.

Traitement. — Pulsatilla, causticum, natrum muriaticum et sulfur, sont les principaux médicaments. Il faut y ajouter les bains de mer et certaines eaux minérales : celles de Saint-Sauveur m'ont procuré quelques succès. Une indication capitale se tire de l'existence d'hémorrhagies supplémentaires, qui, lorsqu'elles sont très-fortes, demandent un traitement particulier.

Aménorrhée bénigne ou aecidentelle . C'est celle qui survient à l'occasion d'une cause extérieure évidente : émotion, refroidissement, indigestion; elle guérit très-facilement. Les principaux symptômes sont des congestions vers la tête et la poitrine; quelquefois des hémorrhagies ou des phlegmasies; souvent un accès fébrile qui éclate au moment de la suppression. A l'époque suivante les règles reparaissent et sont beaucoup plus abondantes ; elles sont supplémentaires. Quelquefois, cependant, la guérison se fait attendre deux ou trois mois; alors à chaque époque la femme éprouve les souffrances de la congestion utérine.

Le principal médicament est aconitum; il suffit habituellement à calmer les accidents et à faire revenir les règles. Si la maladie se prolongeait, il faudrait choisir ^ntre pulsatilla, natrum muriaticum et causticum.

DYSMÉNORRHÉE .

* La dysménorrhée est une affection caractérisée par la rsortie difficile et douloureuse du sang menstruel.

Dans sa forme la plus simple, la dysménorrhée n'est pas autre chose que la colique menstruelle.

La dysménorrhée n'est le plus souvent qu'un symptôme commun à beaucoup d'affections utérines. Les obstacles à la sortie du sang de l'utérus, rétrécissement du

DYSMENORRHEE. * 463

col, flexion de l'utérus, métrite chronique du col, engendrent les dysménorrhées les plus rebelles et souvent les plus graves. Il ne faut pas oublier, en effet, que dans ces cas d'obstacles à la sortie du sang, il peut y avoir accumulation de ce liquide dans l'utérus et reflux par les trompes dans le péritoine ; d'où hématocèle péri-utérine. La formation de caillots volumineux, de pseudo-membranes dus à des métrites, sont encore des causes de dvsménorrhée. Enfin, on rencontre des femmes et surtout des jeunes filles dont les règles sont extrêmement douloureuses, sans qu'on puisse saisir aucune cause mécanique ou autre de ces douleurs. Ce serait dans ce cas une dysménorrhée essentielle .

Les douleurs de la dysménorrhée reviennent par coliques, prédominent dans l'hypogastre ou dans les reins ; s'accompagnent, quand elles sont fortes, de vomissements, de refroidissements, de sueurs froides et de tendance à la lipothymie. Habituellement les douleurs disparaissent quand le sang s'écoule facilement; cependant, quelquefois elles durent tout le temps des règles.

Traitement. — Dans les cas où un obstacle mécanique est la cause de la dysménorrhée, il faut, si la chose est possible, faire disparaître cet obstacle ; la dilatation de la cavité du col par V éponge préparée consiitne souvent le meilleur traitement. Quand il n'y a point obstacle à l'excrétion menstruelle, ou quand cet obstacle ne peut être levé, on aura recours aux médicaments suivants : chamomilla, jjulsatilla, inagnesiacarbonica, nux vomicaet asperula.

Chamomilla est indiqué par des douleurs excessives, insupportables, avec grande agitation ; petits frissonnements et diarrhée ; accès d'évanouissement et sueurs. Le sang est rouge et en caillots.

Coffea convient dans des circonstances fort analoguesavec règles extrêmement abondantes.

Magnesia carbonica convient quand les règles sont en retard, et surtout quand l'écoulement du sang se suspend pendant les douleurs. Ce médicament m'a souvent réussi.

PulsatUla, règles en retard, douleur ayant le type des coliques utérines ; sang en caillot, refroidissement, pâleur, vomissements.

Nuœ vomica convient chez les liémorrhoïdaires et chez les femmes dont les règles sont trop fortes et en avance.

Asperula m'a rendu quelques services, mais je ne puis préciser ses indications.

Les applications et les boissons très-chaudes procurent habituellement un grand soulagement.

HYSTÉRAL.GIE.

L'hystéralgie ou utérus douloureux est une maladie rare, si on en sépare les douleurs nerveuses qui viennent, à l'époque de la cachexie, compliquer la plupart des affections de l'utérus.

Uutérus douloureux est une maladie de la classe des névralgies : elle est caractérisée par une douleur violente,, siégeant plus particulièrement d'un côté et dans la région inférieure. Cette douleur s'aggrave habituellement à l'époque des règles, mais elle existe aussi dans leurintervalle ; elle présente des redoublements réguliers ou irréguliers; elle s'irradie quelquefois dans les reins et. dans les cuisses; elle s'accompagne de sécheresse du vagin ou d'un écoulement leucorrhéique. Le toucher rencontre toujours sur le col, à droite ou à gauche, un point excessivement douloureux à la pression.

DEPLACEMENTS UTERINS. 46:3

L'hystéralgie se distingue de la dysménorrhée parce que la douleur n'est pas expulsive et ne ressemble en rien à une colique utérine; elle se distingue des douleurs qui accompagnent les affections organiques par sa vivacité, par son siège et par le point douloureux au toucher. Il ne faut pas oublier cependant qu'une véritable hystéralgie peut compliquer la cachexie utérine.

Traitement. — L' hystéralgie est une maladie d'une durée indéfinie et extrêmement rebelle à toutes les médications. Les médicaments principaux sont : belladona et ignatia; mais la thérapeutique homœopathique est encore fort peu avancée sur ce point, parce que les auteurs ont confondu la dysménorrhée et les crampes de matrice avec riiystéralgie. Nous indiquons donc les deux médicaments qui nous ont réussi dans une certaine mesure, et nous renvoyons au traitement des névralgies.

Les bains de mer, l'hydrothérapie, les bains de siège froids, ont donné quelques succès.

Les eaux de Plombières et surtout les eaux d'Ussat m'ont été fort utiles.