DE L'AORTE

Le rétrécissement de l'aorte est habituellement congénital-, le rétrécissement acquis se lie à une aortite chronique ou à l'existence d'une tumeur.

C'est au point d'origine du canal artériel, par conséquent au-dessous de la sous-clavière gauche,que s'observe le rétrécissement congénital. Ce vice de conformation a pour résultat l'hypertrophie excentrique du ventricule gauche, et le développement d'une circulation collatérale considérable qui met en communication la partie de l'aorte située au-dessus du rétrécissement avec celle située au-dessous. Ces communications se font principalement par l'intercostale supérieure, la mammaire interne et l'épigastrique supérieure. Les sus et sous-scapulaires, toutes les intercostales, énormément dilatées, communiquent ensemble et sont visibles sur les côtés du thorax.

On trouve de même des artères dilatées au dos, en bas du scapulum et à Tépigastre. En même temps, la crurale, la poplitée et les artères des membres inférieurs présentent des pulsations très-faibles et quelquefois n'en présentent pas du tout.

La vie est compatible avec cette lésion ; cependant il arrive fréquemment que l'hypertrophie compensatrice devient insuffisante, la pléthore veineuse et toutes ses

ANEVRYSME DE L AORTE. 367

conséquences se déclarent, et les malades meurent comme dans les maladies du cœur.

Le traitement ne peut qu'être palliatif et doit tendre à augmenter la force du ventricule gauche et à diminuer la pléthore veineuse. Les médicaments indiqués à propos des affections des orifices du cœur | doivent être consultés.

ANEVRYSME DE L. AORTE.

L'anévrysme de Taorte est une tumeur constituée par la dilatation partielle, soit de toutes les tuniques de l'artère, soit seulement de la tunique externe avec rupture de la membrane moyenne et interne. Les divisions classiques en anévrysmes vrai , mixte externe et mixte interne, n'ont qu'un intérêt d'anatomie pathologique , parce que le même anévrysme peut offrir ces variétés de lésions aux différentes périodes de son existence. La communication de Tanévrysme avec l'une des oreillettes ou avec une grosse veine ne constitue pas une espèce à part: c'est la terminaison particulière de certains anévrysmes; l'affection prend alors le nom &' anévrysme artérioso-veineux .

QueL^uefois les anévrysmes de l'aorte ne déterminent aucune souffrance notable; les malades ne consultent pas; dans ce cas, la rupture prématurée de la poche anévrysmale et la mort subite, sont les premiers et derniers symptômes de la maladie. Mais, le plus souvent, des symptômes dus à la compression, au ralentissement et aux troubles de la circulation attirent l'attention du médecin, et l'examen vient confirmer par des signes physiques l'existence de l'anévrysme.

Les symptômes de compression varient avec le siège de l'anévrysme. L'anévrysme de V aorte ascendante déteTmine la compression du poumon el des grosses bronches, ainsi que la compression de l'oreillelte droite et de la veine cave supérieure : de là, une dyspnée notable, delà toux avec sifflement, la dilatation des veines de la têle,. du thorax et des membres supérieurs ; l'hydropisie limitée à ces régions ; et souvent des symptômes de compression du cerveau.

L'anévrysme de la crosse de l'aorte comprime les nerfs pneumo-gastrique, le plexus brachial, la trachée,, l'œsophage, le tronc innommé ou la sous - clavier e gauche, d'où résultent la dyspnée laryngée revenant par accès, et allant jusqu'à la suffocation par paralysie des muscles de la glotte ; l'enrouement, la raucitè de la voix et l'aphonie ; la toux avec sifflement, la dysphagie, l'inégahté, la petitesse et la suppression du pouls radial d'un côté, et des douleurs névralgiques s'irradiant dans l'un des bras.

L'anévrysme de V aorte thoracique fait naître de violentes douleurs dans le dos; la compression du poumon et de l'œsophage, l'impossibilité d'étendre la colonnevertébrale et quelquefois la paraplégie par suite de l'usure des vertèbres.

Les symptômes déterminés par l'anévrysme de Vaorte abdominale sont très-nombreux. Les douleurs névralgiques sont souvent intolérables : elles résultent de la compression du plexus lombaire. La dyspnéeest produite par l'extension de la tumeur vers le diaphragme; la con-. stipation, les vomissements, par la compression de l'estomac et de l'intestin ; llctère, par la compression du foie; la rétention d'urine, par la compression des reins et des» uretères. L'usure delà colonne vertébrale détermine des douleurs atroces et quelquefois la paraplégie.

ANEVRYSME DE L AORTE. 369

Signes physiques. Au début de la maladie, on peut souvent sentir, au lieu d'élection, un double battement. Ce double battement se perçoit avec l'extrémité du doigt dans un point très-limité. La vue constate directement le double soulèvement des téguments , surtout si on prend soin de se placer de manière que l'œil soit sur une ligne horizontale, en face de la lésion.

Dans un degré avancé de la maladie, la palpation permet de reconnaître une tumeur, habituellement puisât ive et réductible jusqu'à un certain degré. Cette tumeur irrégulièrement globuleuse, à large base, apparaît le plus souvent au côté droit du sternum et sous la clavicule. Les autres points où elle se montre ensuite sont, par ordre de fréquence, le côté gauche dans la même région qu'à droite ; à travers le sternum lui-même, usé par la tumeur; au cou, soit à droite, soit à gauche; dans le dos, le long de la colonne vertébrale, ou sous l'angle de l'omoplate gauche.

Quand la tumeur n'apparaît pas à l'extérieur, la. percussion permet de reconnaître son existence, elle donne lieu à une matité absolue.

]J auscultation donne, dans l'anévrysme de l'origine de l'aorte; un double battement, en sorte qu'il existe comme deux centres cardiaques. Ce double battement s'accompagne d'un double bruit; le premier, véritable bruit de diastole artérielle ; le second , simple transmission du deuxième bruit du cœur; aussi, le deuxième temps disparaît dans les anévrysmes de l'aorte abdominale; et il est remplacé par un bruit de souffle, quand il existe une insuffisance aortique. Le plus souvent, la poche anévrysmale donne elle-même lieu à un bruit de souffle double. Le premier, beaucoup plus fort et plus constant, est produit par l'entrée du sang, dans la cavité anormale; il correspond à la systole du cœur et à la diastole artérielle.

J0US8ET. n. — 124

370 ANEVRYSME DE L AORTE.

Le second plus faible, manque souvent; il correspond soit à la sortie du sang de l'anévrysme, soit à sa rentrée; par suite de la systole artérielle, il correspond à la diastole cardiaque. Mais il ne faut pas oublier qu'il y a des anévrysmes de l'aorte, sans aucun bruit de souffle.

Parmi les signes les plus certains, il faut compter ceux tirés du pouls. Quand la tumeur anévrysmale comprime la sous-clavière ou le tronc innominé, le pouls radial est beaucoup plus petit d'un côté que de l'autre, et même il peut manquer totalement. Le retard du pouls sur la systole du cœur est encore un signe d'une très-grande valeur. La compression de la tumeur fait quelquefois disparaître ce retard.

La marche de l'anévrysme de l'aorte est habituellement très-lente ; elle présente des périodes pendant lesquelles l'affection reste stationnaire, et d'autres d'accroissement rapide ; alors la tumeur devient douloureuse et augmente rapidement comme par une recrudescence de l'artérite. Lorsque la tumeur, après avoir usé les parois thoraciques, fait saillie au dehors, la plupart des phénomènes de compression cessent comme par enchantement et les malades éprouvent un soulagement marqué.

La terminaison de Tanévrysme de l'aorte est quelquefois la guérison. Les battements de la tumeur diminuent^ puis disparaissent ; la tumeur décroit lentement et finit par disparaître à peu près complètement.

Mais le plus souvent l'anévrysme se termine par rupture et par une hémorrhagie rapidement mortelle. La rupture peut être prématurée et avoir lieu à la suite d'un effort musculaire, d'une quinte de toux, d'un vomissement ; elle peut être le résultat de la gangrène ou de l'ai» tération de la tumeur.

Lô lieuoii sefait l'ouverture de l'anévrysvme varie suivant k partie de l'aorte qui en est lé èiége. Souvent elle

ANEVRYSME DE L AORTE. 371

s'ouvre dans le péricarde, et la mort survient plutôt par compression du cœur que par hémorrhagie ; l'anévrysme peut encore s'ouvrir dans l'une des plèvres, dans le tissu pulmonaire corrodé et usé, dans les bronches et la trachée, dans l'œsophage, à l'extérieur.

L'anévrysme de l'aorte abdominale peut s'ouvrir dans l'estomac, dans l'intestin, dans le péritoine, et même dans la poitrine quand il a usé le diaphragme. On se rend facilement compLe des symptômes produits par ces terminaisons différentes. Nous ajouterons seulement que tantôt l'ouverture est très-grande et la mort subite ; tantôt l'ouverture est petite, el: la vie peut se prolonger plusieurs heures et même plusieurs jours.

Nous avons réservé pour une description à part les cas où l'anévrysme communique avec le système veineux. Cette communication peut se faire par l'ouverture de l'anévrysme dans l'artère pulmonaire, dans l'oreillette et le ventricule droits, dans la veine cave supérieure et dans la veine cave inférieure. Cette terminaison, qui n'est pas im^médiatement mortelle, mais qui perm.et au malade de vivre encore quelques semaines et même quelques mois, s'annonce brusquement par une syncope plus ou moins profonde. Quand l'anévrysme communique avec le cœur droit ou l'artère pulmonaire, il en résulte une pléthore veineuse générale, d'où naissent la cyanose, le gonflement et l'état variqueux des veines et l'œdème. Si on ouvre une veine, le sang s'écoule par un jet saccadé et présente une couleur plus rouge que celle du sang veineux. Cette terminaison détermine en outre un état de congestion des poumons.

Quand la communication a lieu avec la veine cave supérieure, les mêmes phénomènes ont lieu pour la partie supérieure du corps ; quand c'est la veine cave inférieure

372 ANEVRYSME DE L AORTE.

qui communique avec Tanévrysme , la pléthore veineuse ou l'œdème occupe la partie inférieure du corps. Indépendamment de ces symptômes, on observe un bruit de souffle continu, accompagné d'une sensation de frémissement ou trille, dont le summum d'intensité est au point de communication et qui se continue dans les grosses veines.

Enfin, très-fréquemment, les anévryses de l'aorte déterminent la mort par asphyxie , par oblitération d'une artère principale, d'où résulte la gangrène d'un membre ; ou, quand c'est la carotide qui est oblitérée, le ramollissement du cerveau; ils se terminent encore par la cachexie propre aux maladies organiques du cœur. Leur durée est habituellement de trois à dix ans.

Traitement. — Malgré l'extrême gravité de cette affection, nous ne devons pas perdre de vue qu'il y a des exemples authentiques de guérison complète par le traitement de Yalsalva, c'est-à-dh^e parles saignées etla diète, portées à ce point qu'elles amènent une faiblesse telle que le malade ne peut plus/^'^er la main de dessus son lit.

Je ne connais point de médicaments qui produisent un anévrysme chez l'homme sain et l'analyse des symptômes ne dis^Angue pas suffisamment ce qui appartient à l'aorte et au cœur. Nous sommes donc réduit, pour le traitement de l'anévrysme de laorte, aux renseignements chniques, qui eux-mêmes sont extrêmement pauvres.

Lachesis, lycopodiwin, carbo vegetabilis et pidsatilla ont donné quelques succès. Ce sont donc ces médicaments qu'il faudra prescrire suivant les indications de chaque cas particulier. '

ARTERITE. 373

ARTERITE.

De nombreuses objections ont été faites sur l'existence de Tartérite. L'étude histologique des Yaisseaux a démontré que la membrane interne n'était point une séreuse, mais une membrane privée de vaisseaux et ayant quelque analogie avec le tissu cartilagineux. On a conclu de ce fait anatomique que l'inflammation de la membrane interne était une cbimère; que la coagulation du sang dans les vaisseaux était due, soit à des embolies (i), soit à une mofîcation inconnue du sang, qui le rendait beaucoup plus coagulable.

MaiS; comme l'observation démontre qu'au point où se fait l'oblitération, il existe toujours une inflammation artérielle, les médecins qui rejettent l'artérite ont décrit cette altération comme une lésion consécutive à la présence de l'embolie. Une opinion mixte s'est formée; elle reconnaît que l'oblitération artérielle est due tantôt à une artérite primitive, tantôt à une embolie, tantôt à une coagulation spontanée du sang. On a fait des études trèsminutieuses pour distinguer les caillots autochthones , c'està-dire développés sur place, des caillots migrateurs. On a aussi cherché à distinguer la suppuration véritable qui termine quelquefois la phlébite et l'artérite, d'une transformation puri forme des caillots. 11 nous suffira d'avoir exposé le résumé des travaux modernes sur ce point intéressant; nous ne pouvons pas en entreprendre la dis-

(1) On appelle embolie un débri librineux, ou même une portion osseuse d'une artère malade , ou encore un débri de valvule lancé dans la circulation et venant oblitérer une artère ou une veine. Quand c'est un caillot qui constitue Vembolie, on l'appelle caillot migrateur.

374 ARTERITE.

cussion dans un traité pratique . Nous allons décrire maintenant, en lui conservant provisoirement son ancienne dénomination d'artéiHte, l'affection des artères qui a pour résultat la formation d'un caillot obturateur et d une gangrène consécutive (1).

L'artérite est habituellement symptomatique de la goutte ou du diabète. Elle s'observe plus souvent dans un âge avancé, mais cependant il y a des cas de gangrène improprement appelée ^em/e, dans la jeunesse. La maladie débute habituellement par des douleurs qui suivent le trajet des vaisseaux et quelquefois par un mouvement fébrile mal caractérisé; la douleur, dans un grand nombre de cas, est excessive ; elle torture littéralement les malades. D'autres fois elle est nulle ou à peu près nulle ; le membre où se distribue l'artère malade est le siège d'un sentiment de fourmillement et d'une sorte d'insensibilité au toucher ; il se refroidit, et en même temps on constate la disparition des pulsations artérielles. La gangrène se montre alors ouvertement par une teinte bleuâtre qui frappe habituellement l'extrémité du membre. La région qui se gangrène est souvent le siège d'une sensation de brûlure; des phlyctènes se développent, et une gangrène sèche manifeste s'empare de toute la région qui est privée de la circulation artérielle.

La gangrène se limite plus ou moins promptement, et la terminaison heureuse est en rapport avec le rétablissement de la circulation collatérale. Dans tous les cas, que la gangrène soit limitée à une phalange ou à tout un membre, une inflammation ulcérative circonscrit la gangrène ; un sillon de plus en plus profond se creuse entre

(1) A l'article Aortique, on trouvera la description anatomique de l'artérite chronique ; au chapitre des Affections du cerveau, nous avons tenu grand compte de Vartérite chronique dans la pathogénésie des hémorrhagies et des ramollissements.

PHLEBITE. 375

la partie morte et la partie vivante, et le sphacèle est éliminé.

Le traitement de cette affection est encore fort pauvre au point de vue clinique. Les auteurs recommandent les mêmef> médicaments que dans la gangrène : arsenicum, china, lâches Is , carbo vegetahilis. Nous ne reviendrons pas sur les signes qui feront choisir un de ces médicaments de préférence aux autres , nous l'avons dit bien des fois; mais je recommande tout spécialement, dans le traitement de la gangrène des extrémités, secale cornutum. Ce médicament est indiqué par les symptômes suivants : sphacèle des extrémités avec sensation de fourmillement et de brûlure; douleur de crampe extrêmement violente. J'ai employé ce médicament avec uccès dans le seul cas où je l'ai administré.