PNEUMONIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

trois formes distinctes: forme commune, forme bénigne et forme purulente.

La forme catarrlude, admise par beaucoup d'auteurs, nous a semblé composée artificiellement de cas de bronchite grave, compliquée d'hépatisation pulmonaire et de pneumonie essentielle, survenue chez des personnes affectées de caLarrhe chronique; nous l'avons donc supprimée. Quant à la pneumonie chronique, caractérisée par l'organisation de l'épanchement fibrineux, nous croyons que, lorsqu'elle n'est pas la terminaison de la pneumonie de forme commune, elle est toujours symptomalique de tubercules, de bronchite chronique, avec dilatation des bronches, ou de tumeurs du poumon.

L'inflammation du tissu pulmonaire s'observe fréquemment comme lésion accessoire dans les bronchites essentielles et symptomaliques principalement dans le cours de la rougeole, delà fièvre typhoïde, delà grippe et delà phthisie pulmonaire. Cette inflammation est encore symptomalique de la goutte, du rlvunatisme, de la diathèse purulente, et de la fièvre intermittente.

L'expression de pneumonie bilieuse n'a pas de sens en dehors des erreurs du galénisme renouvelées par Stoll.

Anatomie pathologique. — Gomme il est nécessaire, pour l'interprétation des signes physiques, de connaître l'histoire des lésions, nous commencerons par l'anatomie pathologique. Laimnec a divisé l'inflammation du tissu pulmonaire en trois degrés : engouement, ou premier degré ; hépatisalion rouge, ou deuxième degré; hépatisalion grise, ou troisième degré. Nous signalons cette classification pour faciliter la lecture des auteurs, mais nous ne l'acceptons point, parce qu'elle est purement artificielle. Le premier degré, ou engouement pulmonaire, estime lésion de la bronchite grave; il correspond au râle sous-crépitant, et n'existe jamais dans la pneumonie essentielle dont le premier signe stéthoscopique est le râle crépitant II reste donc Vhépatisation rouge, qui est souvent jaune chez le vieillard ; Y hépatisalion grise, qui s'observe presque exclusive mont dans la forme purulente; et, enfin, V induration pulmo-

nuire et Yabcès, deux modes assez rares de terminaison de l'hépalisation.

L'hépatisation rougeest caractérisée par l'induralion, la friabilité et la rougeur du tissu pulmonaire. Si on déchire ce tissu, on le trouve granulé; sa dureté et sa friabilité l'ont fait comparer au tissu du foie, d'où le nom d'/*e pat ùation. Les granulations, qui apparaissent à la coupe, sont formées par les vésicules pulmonaires disfendues par des dépôts fibrineux. Quand ces dépôts contiennent des parties colorantes du sang, l'hépatisation est rouge; quand ils sont décolorés, elle est jaune; c'est ce qui a presque toujours lieu chez les vieillards. L'hépatisation pulmonaire est entourée d'un tissu plus ou moins œdématié, mais non engoué. La ligne de démarcation est nette; il n'y a pas décroissance graduelle entre le tissu hépatisé et le premier degré hypothétique des auteurs.

Hépatisation grise. — Elle succède à l'hépatisation rouge. Au degré le moins avancé) le tissu est sablé de points grisâtres, dus à la transformation purulente des dépôts fibrineux épanchés; la teinte grise se généralise de plus en plus et, au degré le plus avancé, devient entièrement grise; en même iemps, la friabilité augmente considérablement, elle tissu enflammé se déchire et s'écrase avec une extrême facililé. Si on racle, ou si on presse le tissu pulmonaire, ainsi hépatisé, on en extrait du pus véritable, plus ou moins mélangé de sang. Dans la terminaison par abcès, le pus se collecte et s'enkyste; il s'ouvre dans les bronches ou dans la plèvre par ulcération.

Si la pneumonie se réduit incomplètement et passe à l'état chronique, l'exsudat fibrineux se transforme en tissu conjonctif, qui se rétracte comme le tissu de cicatrice, d'où l'atrophie avec induration considérable du tissu pulmonaire et un état comparable à la cirrhose du foie ; c'est la sclérose du poumon. •

Examen micrographique. — Au début on constate la distension des capillaires par les globules sanguins agglomérés; le liquide infiltré contient des globules du sang et des cellules épithéliales;déjà il existe un exsudai intra-cellulaire etlesparois

des vésicules sont tuméfiées. Les parois des alvéoles sont le siège d'une multiplication cellulaire très-active; en même temps on rencontre clans l'exsudat des globules rouges et blancs et des cellules jeunes ; la présence des leucocytes a été constatée même dans ïképatisation rouge; seulement ils deviennent trèsnombreux dans l'hépatisation grise,

I. Forme commune. — Ses prodromes manquent souvent ; quand ils existent, ils sont ordinairement forts courts : du malaise, de la courbature, de l'inappétence ; la rougeur et la chaleur d'une joue, des vomissements bilieux, sont les plus ordinaires. Le début est constitué par l'apparition simultanée de trois symptômes : frissons, point de côté et toux grasse. Le frisson manque très-rarement ; il est ordinairement très-prononcé chez les petits enfants ; où il est quelquefois remplacé par des convulsions. Une chaleur forte (39-40 degrés), halitueuse, avec rougeur de la face, pouls grand, mou, fréquent, de 104 à 106, succède au frisson et caractérise le mouvement fébrile de la pneumonie. Le point de côté siège habituellement, mais non toujours, au-dessous du sein; il augmente par la respiration et par la toux, quelquefois par la pression; il manque très-rarement ; il peut être très-violent. La toux est grasse, facile, à moins que le point de côté ne soit très -douloureux; elle s'accompagne d'une expectoration d'abord claire, semblable à une dissolution de gomme, bientôt sanguinolente, composée d'un mucus visqueux, mélangé de sang en proportions diverses ; le sang est intimement combiné avec le mucus et ne sen sépare point comme dans l'hémoptysie. Sa quantité variable constitue les crachats rouilles, abricots, briques, etc. Ces crachais sont regardés comme un signe pathognomonique de la pneumonie ; cependant j'en ai observé de tout à fait semblables dans la congestion pulmonaire, symptomatique des affections du cœur. La dyspnée est généralement en proportion de l'étendue de l'inflammation du tissu pulmonaire, de la violence de la fièvre et de l'acuité du point de côté; elle est plus considérable chez les petits enfants que chez l'adulte. Une céphalalgie frontale intense, la soif, l'anorexie, une langue couverte d'un en- Jousset, 2e édit. "t. II— 17

duit blanc jaunâtre achèvent de caractériser la pneumonie à son début.

Quand cette maladie est abandonnée à elle-même, les symptômes que nous venons de décrire s'aggravent progressivement pendant deux ou trois jours ; c'est la période d'augmenté Ils restent ensuite stationnaires pendant un temps qui varie de deux à cinq jours : période d'état; puis subitement, au moment où le danger paraît le plus grand, quand l'intensité du mouvement fébrile et de la dyspnée inspirent, les plus vives inquiétudes, après une agitation et une anxiété suivies d'une épistaxis ou d'une sueur profuse, ou d'un nuage dans les urines, la fièvre cesse,le pouls tombe au-dessous de80. Le. tracé thermique de la pneumonie est caractéristique ; il s'élève sans oscillation et atteint dès la fin du second jour, son plus haut point 39« à 40o, il reste, presque sans variation à ce degré, et descend en quelques heures à37<>,5, 37o et même 36°;5;le malade s'endort ; puis il s'éveille en convalescence, avec la peau fraîche, le pouls descendant les jours suivants jusqu'à 50 et même 40 pulsations.

Les Allemands ont appelé l'ensemble des symptômes qui accompagnent la terminaison brusque de la pneumonie dêfervescence. En même temps que le mouvement fébrile cesse, la résolution de l'hépatisation s'annonce par l'apparition du râle crépitant redux; l'expectoration devient catarrhale et abondantes; la proportion d'urée qui, pendant la période d'état, avait été considérable, retombe à son niveau physiologique, en même temps que les chlorures reparaissent en grande quantité; l'appétit et le bien-être reviennent; le malade cesse de maigrir. Ajoutons cependant que, le plus souvent, la résolution de l'hépatisation ne suit pas une marche aussi rapide, et qu'on en retrouve encore des traces huit et quinze jours après la chute du mouvement fébrile.

La terminaison que nous décrivons arrive presque toujours le 7e jour ou le 9e jour, plus rarement le 1 ifl.

Les évacuations critiques sont constantes. Les plus fréquentes sont celles des urines, où elles se caractérisent par des nuages

et des dépôts qui ont été très-bien étudiés par Martin-Solon ; viennent ensuite les sueurs et les épistaxis.

La pneumonie ne suit pas toujours cette marche, et sa durée dépasse souvent le 119 jour ; mais la description qui précède se rapporte à la maladie abandonnée à elle-même ; les divers traitements troublent cette marche naturelle et augmentent ou diminuent la durée de la maladie.

Le plus souvent, quand la maladie doit se terminer par la guérison, nous observons, sous l'influence du traitement homceopathique, une diminution progressive des symptômes : le point de côté est en général celui qui diminue le premier ; le pouls décroît chaque jour de 4, 6 et 8 pulsations ; la chaleur fébrile tombe dans la même porportion ; les nuits sont moins agitées ; il y a de courts instants de sommeil; (es crachats deviennent de moins en moins sanguinolents; etaprès trois, quatre et cinq jours de traitement, l'apyrexie est complète, la convalescence commence; la résolution de l'hépatisation pulmonaire suit pas à pas la décroissance des symptômes et se prolonge rarement au delà de quelques jours après la disparition du mouvement fébrile; la défervescence est exceptionnelle.

Quelquefois, soit que le traitement ait été nuisible, soit que la maladie ait une plus grande intensité, la pneumonie, après des alternatives de mieux et de plus mal, atteint le 14e, le 17e et même le 20 jour avant d'entrer en résolution. Dans ces cas, la pneumonie peut se terminer par la formation d'un d'abcès pulmonaire, et cependant guérir après l'ouverture de cet abcès dans les bronches ; mais ordinairement la durée de la maladie dépasse quatre semaines et peut se prolonger plusieurs mois. Les malades expectorent de temps à autre des quantités considérables de pus.

La pneumonie se termine souvent par la mort, au moins 20 fois sur 100 quand elle n'est pas traitée, et jusqu'à 30, 40, 50 et G0 pour 100 quand elle est soumise à un traitement perturbateur,

Quand la pneumonie, abandonnée à elle-même, doit se terminer par la mort, les symptômes, comme nous l'avons dit,

augmentent progressivement : vers le 7e jour, le pouls s'élève au-dessus de 120, la chaleur al teint et dépasse 40 degrés; la dyspnée est considérable; la mort arrive le 8° jour, mais le plus souvent le 9e ou le 10e, rarement plus tard. Le pouls devient petit, irrégulicr ; la face s'altère; la peau se refroidit, surtout aux extrémités ; l'expectoration se supprime, le râle s'établit; les malades tombent souvent dans un état demi-comateux, rarement dans le délire, et ils périssent asphyxiés ou un peu plus rapidementpar une syncope ultime. Quelquefois, pendant la période d'état, la pneumonie se termine par un métastase sur le cerveau. Les malades sont pris d'un délire violent, avec agitation, quelques-uns sortent de leur lit et cherchent à s'échapper; en même temps l'auscultation permet de constater tous les signes de la résolution commençante de l'hépatisation. Cet état est fort grave, il se termine habituellement par la mort après vingt-quatre, quarante-huit heures. Il peut cependant se prolonger et se terminer encore par la guérison.

Quelquefois les malades succombent après avoir éprouvé un grand mieux, à la suite d'une rechute dont tous les symptômes marchent très-rapidement.

Quand la pneumonie s'est terminée par la formation d'un abcès, la mort peut arriver par suffocation, quand cet abcès s'ouvre dans les bronches ; par l'extension de l'inflammation à la plèvre et l'ouverture de l'abcès dans cette cavité ; par une sorte de phthisie due à la longueur de la suppuration.

Les auteurs décrivent encore une terminaison par gangrène. Les signes de cette terminaison sont : ia prostration; la petitesse du pouls ; un faciès plombé ; des crachats diffluenls, noirâtres, exhalant, ainsi que l'haleine, une fétidité suigeneris. Les observations qui ont trait à cette terminaison se divisent en deux catégories ; dans l une, il s'agit évidemment de gangrène venant tardivement compliquer un abcès du poumon; dans l'autre la gangrène survient dès les premiers jours : il n'est pas démontré que les cas de celle dernière catégorie se produisent en dehors du diabète.

Dans des cas fort rares la pneumonie passe à Vétat chronique. Les malades se rétablissent incomplètement; ils conservent de

la toux, une expectoration catarrhale et une dyspnée habituelle.

Cet état persiste des mois et des années; il est compatible avec le retour d'un certain degré d'embonpoint, et les malades paraissent atteints d'un catarrhe . chronique. L'auscultation permet de reconnaître la persistance cle l'induration pulmonaire. Chez un certain nombre, une résolution lente, mais complète, produit une guérison définitive ; mais chez d'autres les bronches se dilatent, le tissu induré s'altère, se creuse des petites cavernes sans tubercules ; et les malades finissent par succomber à peu près comme les poitrinaires, quoiqu'en général l'amaigrissement ne soit jamais poussé aussi loin.

Signes physiques. — La percussion fait constater, dès le début de la maladie une résistance anormale sous le doigt qui percute et une matité relative, qui augmente en proportion des progrès de l'hépatisation pulmonaire. Le premier signe fourni par F auscultation est une certaine rudesse du bruit respiratoire, puis le râle crépitant et le souffle. Le râle crépitant se compose de bulles égales, petites et sèches, qui éclatent en bouffées à la fin de Tinspiration ; c'est un un bruit pathognomonique de l'inflammation du tissu pulmonaire. Jamais, à ce moment de la pneumonie, on n'entend de râles sous-crépitants, c'est-à-dire un râle humide, à bulles plus grosses et inégales. Cette erreur vient delà confusion faite, par certains auteurs, entre la pneumonie et la bronchite compliquée d'engouement pulmonaire.

Le souffle est le retentissement du bruit bronchique, transmis par le tissu induré du poumon ; il a toujours un timbre métallique plus ou moins prononcé ; il apparaît d'abord dans l'expiration. Le souffle bronchique s'accompagne toujours d'un retentissement de la voix, appelé bronchophonie.

Si la pneumonie guérit, on entend, au moment cle la résolution, un râle vésiculaire, humide, à bulles inégales, qui se mêle au souffle, devient de plus en plus abondant, humide et gros, remplace le souffle, puis disparaît graduellement. C'est le râle crépitant de retour. Si la pneumonie se termine par suppuration, un râlemuqueux, à bulles de plus en plus nombreuses,

vient se mêler au souffle. On a observé quelques cas dans lesquels tous les signes stéthoscopiques se sont bornés à Vabsence du bruit respiratoire et du retentissement de la voix. Ce fait, presque exclusif à la pneumonie des nouveau-nés et des vieillards, est encore inexpliqué.

IL Forme bénigne. — Elle est caractérisée par une marche plus rapide et une terminaison heureuse le 4° jour de la maladie.

Les symptômes sont les mêmes que dans la forme précédente et ne demandent point une description particulière ; aussi nous ne signalons cette forme qu'au point de vue de la valeur comparative des médications préconisées dans le traitement de la pneumonie.

III. Formé purulente. — Elle est caractérisée par une gravité excessive, par une marche rapide, et par la transformation purulente de l'exsudat et du tissu enflammé.

La forme commune peut se terminer par la formation d'un abcès ; et quand la mort survient, à la fin du second septénaire, par un commencement de suppuration du tissu hépatisé ; mais la forme purulente suppure d'emblée, et l'hépatisation grise est sa lésion constante.

Cette forme débute par des frissons qui se répètent quelquefois le second et le troisième jour ; un mouvement fébrile et un état de prostration plus considérable que dans la forme commune ; la dyspnée est aussi plus considérable, et cependant le malade n'en a pas conscience ; la face est souvent pâle, ou au moins une teinte subictérique se mêle à la coloration du faciès vultueux, propre àla pneumonie. Les crachats deviennent promptement diffluents et brunâtres, semblables à du jus de réglisse, à du jus de pruneaux ; la mort survient presque toujours le 6° jour, quelquefois le 7° ou le 8°, exceptionnellement le ¥ ou le 5° jour. La guérison est rare ; elle a lieu par la decroissance des symptômes, et présente les mêmes phases que la ffuérison de la forme commune. •

^auscultation ne présente rien de particulier les premiers