CHAPITRE III

ANÊVRYSME DE L'AORTE

L'anévrysme de l'aorte est une tumeur constituée par la dilatation partielle, soit de toutes les tuniques de l'artère, soit seulement de la tunique externe avec rupture de la membrane moyenne et interne. Les divisions classiques en anévrysmes vrai, mixte externe cl mixte interne, n'ont qu'un intérêt d'anatomie pathologique, parce que le même anévrysme peut offrir ces variétés de.lésions aux différentes périodes de son existence. La communication de l'anévrysme avec l'une des oreillettes ou avec une grosse veine ne constitue pas une espèce à part : c'est la terminaison particulière de certains anévrysmes; l'affection prend alors le nom d'anévrysme arlé?iuso-veineux.

Quelquefois les anévrysmes de l'aorte ne déterminent aucune souffrance notable; les malades ne consultent pas. Dans ce cas, la rupture prématurée de la poche anévrysmale et la mqrt subite sont les premiers et derniers symptômes de la maladie.

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Mais, le plus souvent, des symptômes dus à la compression, au ralentissement et aux troubles delà circulation attirent l'attention du médecin, et l'examen vient confirmer par des signes physiques l'existence de l'anévrysme.

^ Les symptômes de compression varient avec le siège de l'anévrysme. L'anévrysme de Y aorte ascendante détermine la compression du poumon et des grosses bronches, ainsi que la compression de l'oreillette droite et de la veine cave supérieure : de là, une dyspnée notable, de la toux avec sifflement, la dilatation des veines de la tête, du thorax et des membres supérieurs ; l'hydropisie limitée à ces régions ; et souvent des symptômes de compression du cerveau.

L'anévrysme de la crosse de l'aorte comprime les nerfs pneumo-gastrique, le plexus brachial, la trachée, l'œsophage, le tronc innommé ou la sous-clavière gauche, d'où résultent la dyspnée laryngée revenant par accès, et allant jusqu'à la suffocation par paralysie des muscles de la glotte; l'enrouement laraucité delà voix et l'aphonie; la toux avec sifflement; la' dysphagie; l'inégalité, la petitesse et la suppression du pouls radial d'un côté; et des douleurs névralgiques s'irradiantdans 1 un des bras.

L'anévrysme de Vaorte thoracique fait naître de violentes douleurs dans le dos ; la compression du poumon et de l'œsophage; l'impossibilité d'étendre la colonne vertébrale et quelquefois la paraplégie par suite de l'usure des vertèbres et de la compression de la moelle épinière.

Les symptômes déterminés par l'anévrysme de Vaorte abdominale sont très-nombreux. Les douleurs névralgiques sont

souvent intolérables : eUesrésultent de la compression du plexus lombaate. La dyspnée est produite par l'extension de là tumeur vers le diaphragme; la constipation, les vomissements, par la compression de l'estomac et de l'intestin; l'ictère, paria cornpression du foie; la rétention d'urine, par la compression des reins et des uretères. L'usure de la colonne vertébrale détermine des douleurs atroces et quelquefois la paraplégie.

Signes physiques. -An début de la maladie, on peut souvent Jousskt, 2« edit, , TT

t. II. — 24

sentir, au lieu d'élection, un double battement. Ce double battement se perçoit avec l'extrémité du doigt dans un point trèslimité. La vue constate directement le double soulèvement des téguments, surtout si on prend soin de se placer de manière que l'œil soit sur une ligne horizontale, en face de la lésion.

Dans un degré avancé de la maladie, la palpation permet de reconnaître une tumeur, habituellement pulsative, et rèductivc jusqu'à un certain degré. Cette tumeur irrégulièrement globuleuse, à large base, apparaît le plus souvent au côté droit du sternum et sous la clavicule. Les autres points où elle se montre ensuite sont, par ordre de fréquence , le côté gauche dans la même région qu'à droite; à travers le sternum lui-môme, usé par la tumeur; au cou, soit à droite, soit à gauche; dans le dos, le long de la colonne vertébrale, ou sous l'angle de l'omoplate gauche.

Quand la tumeur n'apparaît pas à l'extérieur, \z percussion permet de reconnaître son existence; elle donne lieu à une

matité absolue. ,

L'auscultation donne, dans l'anévrysme de l'origine de 1 aorte, un double battement, en sorte qu'il existe comme deux centres cardiaques. Ce double battement s'accompagne d'un daub e bruit: le premier, véritable bruit de diastole artérielle; le second, simple transmission du deuxième bruit du cœur. Aussi, le deuxième temps disparaît dans les anévrysmes de 1 aorte abdominale; il est remplacé par un bruit de souffle, quand d existe une insuffisance aortique. Le plus souvent , la p che anévrvsmale donne elle-même lieu à un bruit de souffle double. Le premier, beaucoup plus fort et plus conslun , est du t par 'entrée du sang dans la cavité anormale il corspm d à la systole du cœur et à la diastole artérielle. Le e e nd, Plus faible, manque souvent; il correspond soit

V de l'ànévrvsuie, soit à sa rentrée par suite de la

sortie du sang de 1 ane^ysn e cardiaque. Mais

systole artérielle; il correspond a la diastole card a ^q iî ne faut pas oublier qu'il y a des anévrysmes de 1 a'orte, .a,

aucun bruit-de souffle. compterceux tirés

Parmi les signes les plus certains, il la sous.

du pouls. Quand la tumeur anévrysmale comprime

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clavière ou le tronc innommé, le pouls radial esl beaucoup plus petit d'un côté que de l'autre, et même il peut manquer totalement. Le retard du pouls sur la systole du cœur est encore un signe d'une très-grande valeur. La compression de la tumeur fait quelquefois disparaître ce retard.

La marche de l'anévrysme de l'aorte est habituellement trèslente ; elle présente des périodes pendant lesquelles l'affection reste stationnaire, et d'autres d'accroissement rapide ; alors la tumeur devient douloureuse et augmente rapidement comme par une recrudescence de l'artéri te. Lorsque la tumeur, après avoir usé les parois thoraciques, fait saillie au dehors, la plupart des phénomènes de compression cessent comme par enchantement et les malades éprouvent un soulagement marqué.

La terminaison de l'anévrysme de l'aorte est quelquefois la guenson. Les battements de la tumeur diminuent, puis disparaissent ; la tumeur décroît lentement et finit par disparaître à peu près complètement.

Mais le plus souvent l'anévrysme se termine par rupture et par une hémorrhagie rapidement mortelle. La rupture peut être prématurée et avoir lieu à la suite d'un effort musculaire, cl une quinte de toux, d'un vomissement; elle peut être le résultat de la gangrène ou de l'ulcération de la tumeur

Le lieu où se fait l'ouverture de l'anévrysme varie suivant la partie de 1 aorte qui en est le siège. Souvent elle s'ouvre dans le péricarde, et la mort survient plutôt par compression du cœur que par hémorrhagie; l'anévrysme peut encore s'ouvrir dans une des plèvres, dans le tissu pulmonaire corrodé et usé, dans les bronches et la trachée, dans l'œsophage, à l'extérieur.

L anevrysme de l'aorte abdominale peut s'ouvrir dans l'esto-

ZlTZ Tr d3nS IePéritoine> ct dans la poitrine" and il a Use le diaphragme. On se rend facilement compte des ■ symptôme s produits par ces terminaisons différentes. Nous joute ons seulement que tantôt l'ouverture est très-grande e la mort subite ; tantôt l'ouverture est petite, et la vie p u se prolonger plusieurs heures et même plusieurs jours " Enfin, très-fréquemment, les anévrysmes de l'aorte détor-

minent la mort par asphyxie; par oblitération d'une artère principale, d'où résulte la gangrène d'un membre ; ou, quand c'est la carotide qui est oblitérée, le ramollissement du cerveau; ils se terminent encore par la cachexie propre aux maladies organiques du cœur. Leur durée est habituellement de trois à dix ans.

Anévrysme ar-térioso-veineux. — Nous avons réservé pour une description à part les cas où l'anévrysme communique avec le système veineux. Cette communication peut se faire par l'ouverture de l'anévrysme dans l'artère pulmonaire, dans l'oreillette et le ventricule droits, dans la veine cave supérieure cl dans la veine cave inférieure. Celte terminaison, qui n'est pas immédiatement mortelle, mais qui permet au malade de vivre encore quelques semaines et même quelques mois, s'annonce brusquement par une syncope plus ou moins profonde. Quand l'anévrysme communique avec le cœur droit ou l'arlère pulmonaire, il en résulte une pléthore veineuse générale, d'où naissent la cyanose, le gonflement et l'étal variqueux des veines et l'œdème. Si on ouvre une veine, le sang s'écoule par un jet saccadé et présente une couleur plus rouge que celle du sang veineux. Cette terminaison détermine en outre un elat de congestion des poumons.

Quand la communication a lieu -avec la veine cave supérieure, les mêmes phénomènes ont lieu pour la partie supérieure du corps; quand c'est la veine cave inférieure qui communique avec l'anévrysme, la pléthore veineuse ou l'œdème occupe la partie inférieure du corps. Indépendamment de ces symptômes, on observe un bruil de souille continu, accompagne d'une sensation de frémissement ou trille, dont le summum d-intensile est au point de communication et qui se continue dans les grosses veines.

Traitement. - Malgré l'extrême gravité de celle affection, nous ne devons pas perdre de vue qu' il y a des ^sauthenliques de guérison complète par e traitement d «a c'est-à-dire par les saignées et la diète, portées à ce point

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.qu'elles amènent une faiblesse telle que le malade ne peut plus lever la main de dessus son lit.

Je ne connais point de médicaments qui produisent un ané^ vrysme chez l'homme sain, et l'analyse des symptômes ne distingue pas suffisamment ce qui appartient à l'aorte et au cœur. Nous sommes donc réduit, pour le traitement de Fanévrysme de l'aorte, aux renseignements cliniques, qui euxmêmes sont extrêmement pauvres.

Lac/iesis, lycopodium, carbo vegetabilis et pulsatilla ont donné quelques succès. Ce sont donc ces médicaments qu'il faudra prescrire suivant les indications de chaque cas particulier.