CHAPITRE VIII

PELVI-PÉRITONITE

C'est une affection caractérisée par l'inflammation du péritoine du petit bassin. Longtemps décrite sous le nom de phlegmon péri-utérin, la pelvi-péritonite a été parfaitement établie comme affection distincte par les travaux de Bernutz; et, s'il est incontestable qu'il existe quelques cas rares d'inflammation siégeant dans le tissu cellulaire, il ne l'est pas moins que les affections si nombreuses décrites jusque dans ces derniers temps sous le nom de phlegmons péri-utérins sont de vraies péritonites circonscrites.

Étiologie. — Les causes auxquelles le plus souvent on peut attribuer le développement de la pelvi-péritonite sont en premier lieu l'état puerpéral (75 p. 100), ensuite l'état cataménial, puis la blennorrhagie, enfin les causes traumatiques, parmi lesquelles il ne faut oublier ni les excès de coït, ni l'emploi de l'hystéromètre et de la càutérisation au fer rouge. La pelvipéritonite est souvent symptomatique d'une affection de l'utérus ou du rectum.

Cette maladie présente plusieurs formes: les principales sont: la forme commune ou séro-adhésive, la forme bénigne, la forme purulente, la forme chronique cf emblée ; il y a encore une pelvipéritonite tuberculeuse et une pelvi-péritonite cancéreuse ; la pelvipéritonite hémorrhagique, admise autrefois par Bernutz, nous semble devoir constituer une variété de Vhématocèle.

I. Forme commune.— Elle est caractérisée par une inflammation de la séreuse avec fausses membranes et épanchement séreux. C'est la forme séro-adhésive. Son début est quelquefois brusque, quelquefois précédé pendant plus ou moins longtemps de douleurs dans le polit bassin, douleurs en rapport avec une affection utérine préexistante.

Le début ressemble à celui d'une péritonite de moyenne Jousset. 2° édit. t> jj 0){)

intensité : frisson initial, vomissements répétés, faciès grippe, pouls petit, serré, fréquent; diarrhée ou constipation ; douleur dans une des fosses iliaques. Chez quelques malades, les vomissements ont pu faire croire au début du choléra.

La douleur est vive ; elle augmente par le mouvement et la pression, par les grands mouvements de respiration ; elle contraint les malades à se tenir pliées en deux ; elle rend trèspénible la miction et la défécation. Bernutzla compare au point de côté pleurétique. Cette douleur siège le plus ordinairement dans l'une des fosses iliaques, quelquefois dans l'hypogastre. Si à ce moment on pratique le toucher, on ne constate ni tumeur, ni déviation utérines ; seulement on augmente beaucoup la douleur pelvienne.

Pendant les premiers jours, la douleur et le mouvement fébrile continuent; le pouls est petit et serré, avec une peau peu chaude comme dans la pleurésie. Après quelques jours, les symptômes généraux tombent, la douleur diminue, et on commence à sentir, dans un des culs-de-sac du vagin, une sorte d'empâtement, signe physique de la collection séro-fibrineuse qui constitue la lésion de la pelvi-péritonite.

Les évolutions que subit cette tumeur, les déviations qu'elle imprime à l'utérus sont, avec une douleur sourde, les symptômes de cette période de la maladie.

Signes fournis par le toucher et la palpation. — Au bout de quelques jours on perçoit un empâtement notable dans l'un des culs-de-sacvaginaux; à cet empâiement succède la sensation

d'une sorte de fluctuation obscure ; puis la possibilité de déterminer les contours d'une tumeur accolée à l'utérus, et située sur l'une de ses faces dont elle est séparée par un sillon C'est le plus souvent dans le cul-de-sac latéro-postérieur gauche que celte tumeur fait saillie; mais elle peut occuper un point quelconque de cette région. Le toucher fait reconnaître en même temps une déviation utérine en rapport avec le siège de la tumeur, déviation qui change et se modifie à mesure que la tumeur augmente ou diminue de volume.

Un peu plus tard, quand la maladie a fait des progrès, on

peut constater l'existence de la tumeur par la palpation hypogastrique. Cette tumeur présente les sensations déjà perçues parle toucher; elle occupe l'un des côtés de l'utérus, reste presque toujours clans la cavité du petit bassin, et dépasse rarement la branche horizontale du pubis, ce qui est un bon signe pour distinguer la pelvi-péritonite des abcès du ligament large.

Cette forme de la péritonite a une marche chronique avec des exacerbations. Les exacerbations surviennent à propos des règles, d'une fatigue, d'un excès vénérien. Les symptômes du début reparaissent, mais en petit, et la tumeur fait de nouveaux progrès. La métrorrhagie ou plutôt la ménorrhagie, la leucorrhée et les ulcérations du col accompagnent la pelvi-péritonite, mais la métrorrhagie est sous la dépendance immédiate de cette inflammation et imprime à la maladie un de ses caractères.

Après une durée déjà considérable, la pelvi-péritonite atteint la période de cachexie. L'anémie, un état nerveux, une hystéralgie très-pénible, caractérisent cette période. A ce moment, les hémorrhagies sont plus abondantes encore, et surtout trèsdouloureuses. La tumeur est devenue dure, inégale, bosselée, et les déviations utérines sont définitives.

Quand la pelvi-péritonite doit guérir, les exacerbations ne se reproduisent plus ; les métrorrhagies cessent, le liquide se résorbe, la tumeur diminue, et bientôt il ne reste plus que des brides cellulaires qui maintiennent les déviations utérines, et qui sont souvent le siège de douleur persistante comme les anciennes fausses membranes pleurétiques.

Arrivées à la cachexie, ces malades sont très-exposées à devenir phthisiques ; on observe alors un phénomène particulier qui donne une physionomie toute spéciale à ces cas pathologiques. A mesure que la phthisie fait des progrès, les symptômes de la pelvi-péritonite s'amendent, les douleurs diminuent, les règles sont beaucoup moins fortes ; mais si au contraire l'affection de poitrine s'améliore, la pelvi-péritonite reprend toute son intensité, les douleurs et les hémorrhagies reprennent comme avant la phthisie; et, pendant toute la vie

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des malades, on observe une sorte de balance entre les deux affections.

Mais la forme séro-adhésive de la pelvi-péritonite peut, comme la pleurésie séreuse, se terminer par suppuration. Pendant un mouvement fébrile violent, la malade éprouve des douleurs excessives, en même temps que la tumeur prend un développement considérable. La maladie se conduit alors comme nous le verrons à propos de l'a forme purulente.

IL Forme bénigne. — Elle présente souvent des symptômes très-aigus et qui simulent assez bien ceux de la péritonite; puis tout se calme; on constate la tumeur inlra-pelvienne et les symptômes déjà décrits à propos de la forme précédente; mais, au bout de deux, trois ou quatre semaines, il survient une menstruation très-abondante qui enlève tous les symptômes et termine la maladie.

III. Forme ciibonique d'emblée.— Elle débute sourdement, et existe quelque temps sans arrêter la malade ; elle ne présente jamais cet appareil de symptômes qui pourrait faire songer à la péritonite. Une fois arrivée à la période d'état, elle ressemble beaucoup à la forme commune, présente les mêmes aggravations, la même marche et la même terminaison.

IV. Forme purulente. — Bemutz l'appelle pelvi-péritonite franche.

Celte forme survient habituellement après l'accouchement ou l'avortement, mais pas toujours; et, tout récemment, nous en avons vu un cas survenu à propos de la menstruation.

Le début de cette forme est brutal : un violent frisson, suivi d'une chaleur qui souvent dépasse 40 degrés, avec un pouls dur et fréquent, un faciès grippé, une douleur violente siégeant aux lieux habituels, des nausées et des vomissements marquent le début de cette forme.

Dans deux cas que j'ai vus en dehors de l'état puerpéral, la

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douleur était si intense qu'il fallut absolument la calmer par des injections de morphine; ces douleurs revenaient par accès, arrachaient des cris à la malade et ressemblaient aux douleurs d'accouchement; elles s'accompagnaient de ténesmes rectal et vésical, et étaient exaspérés par les besoins d'uriner et d'aller à la selle.

Dans les premiers jours, la péritonite a une grande tendance à se généraliser, et on peut dire que c'est là le plus grand danger de la forme que nous décrivons.

Le faciès reste mauvais; il existe des frissons erratiques, des sueurs ; puis la tumeur se manifeste, elle s'accroît beaucoup plus rapidement, et devient bien plus volumineuse que dans les autres formes de cette maladie.

Cet abcès donne au toucher et à la palpation les signes que nous avons déjà décrits, au moins quant à son siège, mais présente le plus souvent une fluctuation évidente.

Gomme tous les abcès internes, il s'accompagne d'un mouvement fébrile propre, et il est le siège d'un travail d'élimination. Ce travail peut être excessif et amener soit une péritonite générale, soit une augmentation de la tumeur. Mais ordinairement, et après un orage et une aggravation de tous les symptômes, l'aboès s'ouvre dans une des cavités voisines : péritoine, vessie, vagin, intestin, et quelquefois dans plusieurs de ces cavités, soit simultanément, soit successivement.

Pendant la période suraiguë de ces abcès, nous avons observé quelquefois des érysipèles malins et des accès pernicieux comme dans la diathèse purulente.

La mort arrive souvent dans cette période aiguë par la violence de la fièvre ou par une complication de péritonite. Si l'abcès s'est ouvert largement dans le rectum ou le vagin, la guérison est la terminaison habituelle. Celte guérison se produit quelquefois rapidement, mais le plus souvent elle n'a lieu qu'après un écoulement purulent qui dure plusieurs mois, quelquefois plusieurs années et quand la santé générale est complètement rétablie. L'ouverture par la vessie est moins favorable; il ne donne pas au pus un écoulement facile. Peutil permettre l'infiltration urineuse de l'abcès? Je ne l'ai pas

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observé. Si l'ouverture dans l'intestin se fait par une perforation trop étroite ou très-haut dans l'intestin, dans le caecum par exemple, le pus s'écoule difficilement ; la maladie est interminable, et les femmes tombent dans la cachexie et l'heclicité. Souvent cette suppuration provoque, en passant dans l'intestin, une diarrhée colliqualive qui affaiblit considérablement les malades, et contribue beaucoup à produire une fâcheuse terminaison.

V. Forme tuberculeuse. — Analogue à la pleurésie tuberculeuse, elle se dislingue de la forme chronique d'emblée, compliquée de phthisie, par ce seul signe : c'est que les métrorrhagies persistent jusqu'à la fin dans la pelvi-péritonite tuberculeuse, tandis qu'elles cessent [dans la pelvi-péritonite compliquée de»phthisie.

Traitement. — La pelvi-péritonite estuhe maladie dont l'histoire pathologique est encore trop récente pour avoir un traitement classique, un traitement assis sur une expérience clinique suffisante. C'est pourquoi nous soumettons les indications sub vantes au contrôle de nos confrères, et nous les engageons vivement à nous venir en aide pour compléter ce point de la thérapeutique.

Les indications pendant la période aiguë de la pelvi-péritonite se tirent de la violence du mouvement fébrile et de l'intensité de l'inflammation de la séreuse pelvienne. Aconitum, colocynthis eicantharis sont les trois médicaments qui conviennent le mieux à cette période de la maladie.

Aconitum est le médicament principal. Les allopathes euxmêmes le prescrivent dans ce cas, à la dose de 1 et de 2 gr. de teinture en vingt-quatre heures. Disons très-hautement que ces fortes doses n'offrent aucun inconvénient ; que beaucoup d'homœopathes ont l'habitude de ces doses et s'en louent sans restriction. Dans les cas très-aigus, nous n'hésitons point à prescrire 20 et 30 gouttes de teinture mère par vingt-quatre heures. Mais, dans les cas moins immédiatement menaçants, les dilutions basses (l'°,2ect 3e), nous ont toujours suffi. Quelle

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que soit la dose, l'aconit doit être continué tant que le mouvement fébrile persiste dans toute sa violence.

Les symptômes qui indiquent plus particulièrement l'aconit se tirent, nous l'avons dit, du caractère de la fièvre et de l'inflammation de la séreuse. Nous devons rappeler ici quels sont les caractères de la fièvre qui indiquent l'aconit. Au début, frisson avec pâleur de la face, suivi d'une chaleur violente, avec rougeur de la face, pouls grand et fréquent, soif excessive. Mais le symptôme le plus important, parce qu'il spécialise tout à fait l'aconit, est l'angoisse avec agitation, sentiment d'une mort prochaine, et état lipothymique. Ces derniers symptômes s'observent aussi bien pendant le frisson que pendant la chaleur.

Colocynthis est un médicament qui appartient exclusivement à la pratique de l'homœopathie dans le traitement de la pelvipéritonite.

Le Dr Ludlam recommande particulièrement ce médicament dans l'inflammation de cette portion du péritoine qui recouvre les ovaires, c'est-à-dire dans la pelvi-péritonite. Cette indication est tirée directement de la localisation de la coloquinte sur les ovaires et sur l'épididyme dans les expérimentations physiologiques. Richard Hughes rapporte que, dans un cas d'empoisonnement, on constata à l'autopsie que les intestins étaient collés ensemble par de la lymphe de récente formation. Ainsi les lésions, comme les symptômes, démontrent l'opportunité de l'emploi de colocynthis dans la pelvi-péritonite aiguë.

Les symptômes spéciaux qui doivent guider le médecin et fixer son choix sur la coloquinte sont : les douleurs excessives dans le ventre, surtout quand cette douleur porte les malades à se recourber en avant; la diarrhée; les ténesmes rectal et vésical ; les crampes dans les jambes.

Cantkaris nous est surtout indiqué ici par Yusus in morbis. Les bons effets obtenus par l'emploi des vésicatoires, et l'action héroïque de la cantharide à dose homœopathique, dans le traitement de la pleurésie, devait évidemment indiquer ce médicament dans le traitement de la pelvi-péritonite. Les médecins homœôpathes ont aussi conseillé cantharis dans l'inflammation des ovaires : mais nous ne possédons point dans la matière

médicale de renseignements suffisants pour nous guider sur 1 emploi de ce médicament dans le traitement de la pelvi-péritonite. Aussi sommes-nous réduit ici à nous en fier à une expérience bien incomplète et qui ne peut suppléer aux connaissances positives de la matière médicale. Est-ce à la difficulté de bien saisir les indications de cantharis? Est-ce parce que ce médicament, en dépit de toutes les analogies, ne correspond pas bien à la maladie? Toujours est-il que je suis loin d'avoir obtenu de cantharis, dans le traitement de la pelvi-péritonite, ce que j'ai obtenu de ce médicament dans la pleurésie. Dans cette dernière maladie, cantharis constitue un moyen héroïque qui, presque toujours, suffit à la guérison de l'épanchement ; tandis que, dans l'inflammation du péritoine du petit bassin' son action m'a paru essentiellement infidèle. J'ai l'habitude de prescrire colocynthis et cantharis à la 3° dilution, 3 gouttes dans 200 grammes d'eau, une cuillerée toutes les deux heures.

Nous avons vu que dans le cours de la pelvi-péritonite, le mouvement fébrile, après avoir cédé plus ou moins complètement, était très-sujet à reparaître sous l'influence de l'évolution même de la maladie, ou sous l'influence de causes externes déterminées. Toutes les fois que la fièvre reparaîtra dans le cours de la pelvi-péritonite, il faudra revenir au traitement de la période aiguë et principalement à aconit.

Pendant la fièvre de suppuration, que cette fièvre soit le symptôme de la pelvi-péritonite franche, ou de la pelvi-péritonite adhésive, tournant à la suppuration, aconit, china et arsenic sont les principaux médicaments. Aconit correspond au type continu du mouvement fébrile, et le china au type rémittent ou intermittent. Dans ces cas, j'ai quelquefois observé de vérilables accès pernicieux, et je n'ai point hésité à prescrire le sulfate de quinine à haute dose, c'est-à-dire 1 gramme à 1 gramme 50, administrés 50 centigrammes toutes les vingt minutes.

China et arsenic ont encore été conseillés pendant la fièvre de suppuration. Je ne connais pas bien les signes qui permet lent de choisir entre le quinquina et le sulfate de quinine ; dans ma pratique je donne habituellement le quinquina pour continuer

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l'action du sulfate de quinine. Je prescris de 1 à 5 grammes de teinture mère à prendre en vingt-quatre heures.

Quant à arsenic, je n'ai pas eu à m'en louer dans la période aiguë de la suppuration. C'est au contraire un médicament excellent dant la pelvi-péritonite suppurée passée à l'état chro- * nique. Il soutient les forces des malades, favorise la reconstitution et devient d'un grand secours pour tarir la suppuration. Il faut, clans ces cas, le donner pendant des mois, avec une interruption de quatre jours tous les vingt jours. La première ou la deuxième trituration sont mes doses préférées. Les eaux minérales arsenicales, la Bourboule en particulier, agissent dans le même sens.

Dans la pelvi-péritonite chronique non suppurée, arsenic est encore un médicament important, parce qu'il combat avec avantage les ménorrhagies abondantes, qui sont pour les malades une cause incessante de dépérissement. Dans ce cas, je donne arsenic 3e trit., 10 centigr. par jour, en deux fois pendant l'intervalle des règles.

Hamameh's, thaspi, sabina, et les autres médicaments de la métrorrhagie, devraient être consultés si arsenic était insuffisant.

Il y a des moments où les douleurs sont si atroces, qu'elles arrachent les hauts cris aux malades. Dans ces cas, il ne faut pas hésiter à pratiquer des injections hypodermiques de morphine. Ces injections procurent la diminution des douleurs et quelques heures de calme qui constituent un véritable avantage, même au point-de vue curatif. Mais il ne faut pas abuser de ce moyen.

Les soins hygiéniques sont très-importants dans le traitement de cette maladie. Pendant la période aiguë, le repos le plus absolu est de rigueur. Pendant la période chronique, les malades doivent éviter la fatigue vénérienne en particulier ; elles doivent se rappeler que chaque époque menstruelle peut cire une occasion du retour de la maladie et garder un repos presque absolu pendant cdlo période.

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Une bonne alimentation, le séjour à la campagne, les eaux chlorurées sodiques, les bains de mer chauds, surtout s'ils sont additionnés d'eaux mères, aident très-puissamment au rétablissement et à la guérison complète de la malade.