CHAPITRE IX

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

L'histoire des hémorrhagies intra-pelviennes et des tumeurs qui peuvent en être la suite est encore fort obscure aujourd'hui. Cependant, les faits réunis par les gynécologislcs français, et notamment par Bernutz et Goupil, sont maintenant fort nombreux. Ils ont été, de la part de Bernutz en particulier, l'objet d'un examen critique extrêmement minutieux (1) et qui permet, je crois, de tracer l'histoire clinique de ces hémorrhagies.

Division. — L'hématoccle présente quatre formes : hématocèle par rupture, hématocèle par rétention menstruelle, hématocèle ménorrhagique ou cataméniale et enfin la pseudo-hématocèle (de Trousseau).

I. Hématocèle par rupture. — Cette forme survient le plus souvent par suite de ruptures des veines tubo-ovariques ; d'autres fois par rupture de la trompe ou de l'ovaire lui-même. Elle est caractérisée par une douleur excessive siégeant dans l'une des fosses iliaques, par l'état lipothymique propre à toutes les hémorrhagies internes, et, si la mort n'est pas subite, par le développement très-rapide d'une péritonite foudroyante.

Dans cette variété, on ne trouve pas de tumeur à proprement parler, mais un ballonnement du ventre, dû à l'accumulation du sang et aux premiers symptômes de péritonite. C'est seulement dans les cas où la vie se prolonge suffisamment qu'il y a

(I) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, . XVII, art. Hématocèle.

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enkystement du caillot, formation de tumeur, et hématocèle dans le sens rigoureux du mot.

Les deux variétés suivantes sont celles qu'on observe le plus fréquemment et qui, à tous égards, offrent le plus grand intérêt pratique.

II. Hématocèle par rétention. — Bernutz appelle ainsi l'hémorrhagie qui se produit dans le petit bassin par suite de l'oblitération complète ou incomplète des voies par lesquelles le sang s'écoule de l'utérus au dehors pendant les règles. Dans la première catégorie, il range la persistance de l'hymen, l'oblitération du vagin et du col ; dans la seconde, les rétrécissements du col. Dans ces cas, le sang accumulé dans la cavité utérine refluerait par les trompes et s'épancherait dans la cavité péritonéale du petit bassin.

Nous serions porté à croire que dans les cas où l'oblitération du col n'est pas complète, il se fait une exhalation de sang dans le péritoine, comme il se produit une hémorrhagie nasale ou stomacale ou pulmonaire dans le cas de suppression des règles ; ce serait une véritable hémorrhagie vicariante.

Quant à l'opinion allemande renouvelée de la théorie de la pachyméningite et qui enseignerait que les fausses membranes précèdent l'hémorrhagie, que cette hémorrhagie est due à la rupture des vaisseaux de nouvelle formation développées dans la fausse membrane ; l'observation des symptômes n'est nullement favorable à cette théorie, puisqu'il faudrait que les signes de la pelvi-péritonite précédassent de longtemps ceux de l'hémorrhagie; ce qui n'est pas.

Quoi qu'il en soit, celte hémorrhagie a un début et une marche caractéristiques.

Après une suppression des règles plus ou moins longue, et au moment de Vépoque, survient une douleur aiguë clans un point de l'hypogastre avec tous les symptômes d'une péritonite violente : frisson,' mouvement fébrile intense, face grippée, vomissements, quelquefois incoercibles. C'est, comme dit Bernutz, un début dramatique. L'enkystement du sang a lieu frèsrapidement, et la tumeur peut quelquefois Ai re constituée au

bout de Lrenle-six heures. Cet enkyslement est dû à la péritonite occasionnée par le contact du sang sur la séreuse. Ce travail a pour résultat la production d'une sorte de diaphragme pathologique formé par les adhérences des anses intestinales, des organes génitaux et des parois abdominales. Bernutz appelle cette disposition diaphragme parce que cette cloison pathologique s'abaisse à chaque inspiration et pousse le sang dans les culs-de-sac vaginaux.

La tumeur formée par l'hématocèle est considérable, elle s'étend quelquefois du cul-de-sac postérieur du vagin jusqu'à l'ombilic. Elle ne change pas sensiblement de volume d'une époque à l'autre ; seulement elle s'abaisse de plus en plus dans le petit bassin, ce qui lui donne l'apparence de diminuer par en haut. Elle prédomine dans une des fosses iliaques, mais elle peut envoyer une prolongation dans l'autre, et elle s'étend toujours plus ou moins sur la ligne médiane. Le col utérin est refoulé en avant et en haut, vers le pubis ; le rectum est comprimé et dévié.

Cette tumeur a une consistance pâteuse ; plus tard, elle présente une portion dure, solide, d'une consistance analogue à celle d'un corps fibreux et une portion molle et fluctuante.

Les symptômes de péritonite se calment, une amélioration considérable se produit de jour en jour. Le pouls cependant reste fréquent et le faciès présente un aspect cachectique propre aux hémorrhagies. A l'époque suivante, tous les accidents peuvent reparaître, les vumissements et les douleurs reprennent toute leur intensité, la douleur augmente considérablement, et la mort peut alors survenir par suite de la généralisation de la péritonite. D'autres fois : le kyste sanguin devient le siège d'une inflammation suppurative, la fièvre des phlegmasies internes s'établit, et l'abcès, comme dans la pelvi péritonite supputée, peut s'ouvrir dans le péritoine, le rectum, le vagin ou la vessie. Alors la maladie se termine par une mort rapide (ouverture dans le péritoine), par la guérison (ouverture dans le vagin et le rectum), ou par un état de suppuration chronique et d'hccticité (ouverture trop petite ou située trop haut clans l'intestin,

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ouverture dans la vessie). De ces ouvertures, la plus favorable est celle qui se fait dans le vagin : cependant l'ouverture dans le rectum peut être suivie d'une prompte guérison. Ces terminaisons diverses ne se produisent quelquefois qu'au retour de la deuxième, troisième ou quatrième menstruation.

Dans des cas plus heureux, la terminaison a lieu par résorption du kyste sanguin, et ce travail régressif commence aussi pendant une époque et marche très-rapidement.

III. Hématocèle ménorrhagique. — Cette forme est de toutes la plus fréquente ; elle survient chez des femmes qui, pour une cause ou une autre, sont sujettes à des règles énormes, hémorrhagiques. Trousseau appelait ces hémalocèles, /ubaires, parce qu'il croyait que la muqueuse de la trompe était le siège exclusif de l'hémorrhagie. Bernutz professe, avec juste raison, que l'exhalation sanguine exagérée, productive de cette forme d'hématocèle, a sa source aussi bien clans la muqueuse utérine que dans la muqueuse tubaire, et que le sang reflue de l'utérus dans le péritoine.

Dans cette forme, les symptômes de péritonite sont beaucoup moins intenses, et dans quelques cas, ils sont si peu intenses, que Trousseau avait nié l'existence de l'inflammation du péritoine.

Pendant le cours d'une méirorrhagie il survient une douleur vive dans le petit bassin ; cette douleur s'accompagne d'un mouvement fébrile peu intense ; en même temps la métrorrhagie se suspend ou au moins l'écoulement du sang diminue considérablement. Souvent, au bout de quelques jours, les symptômes s'amendent tellement, que les femmes se croient guéries et espèrent reprendre leur vie habituelle. Mais les douleurs reparaissent, l'hémorrhagie externe revient en augmentant et se prolonge indéfiniment.

Comme dans la forme précédente, chaque époque calaméniale est l'occasion d'une recrudescence considérable et devient le point de départ des mômes accidents : augmentation de la tumeur, rupture du kyste dans le péritoine, etc.; et des mômes

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modes de terminaison : résorption, suppuration et évacuation dans les cavités voisines.

Dans les vingt-cinq observations que renferme la thèse d'Auguste Voisin, la plus grande durée observée pour la résorption de l'hématocèle est^ de huit mois. Velpeau a observé un cas dans lequel la résorption du caillot a demandé dix-huit mois, il y a des cas où cette durée est indéfinie et où la tumeur persiste toute la vie.